LOS PEELING QUIMICOS COMO ALTERNATIVA ACTUAL DE TRATAMIENTO (SEGUNDA PARTE) ACTUALIDAD DE LOS IMPLANTES FACIALES A NIVEL MUNDIAL
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- Francisco Pérez Pereyra
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1 ISSN LOS PEELING QUIMICOS COMO ALTERNATIVA ACTUAL DE TRATAMIENTO (SEGUNDA PARTE) ACTUALIDAD DE LOS IMPLANTES FACIALES A NIVEL MUNDIAL (SEGUNDA PARTE) LA ALIMENTACIÓN PARA PERDER PESO: DIETAS HIPOCALÓRICAS SALUDABLES CALIDAD DEL PLASMA RICO EN PLAQUETAS Y SUS FACTORES DE CRECIMIENTO CLUB DE REVISTAS Lipoatrofia Semicircular Suturas Estriadas Comparación del Dolor Secundario a Lipoaspiración Tradicional Versus Lipolisis Láser. Adiponectina, Insulina y Glicemia, en Individuos con Sobrepeso u Obesidad Sometidos a un Régimen de Alimentación Rico en Carbohidratos Complejos Volumen 01 - Número 02, 2010
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3 1 REVISTA DE LA ASOCIACIÓN CIENTIFICA COLOMBIANA DE MEDICINA ESTÉTICA Tabla de contenido Editorial 4 Alfonso Carlos Carvajal Gómez M. D. Revisión de tema 7 Los peeling químicos como alternativa actual de tratamiento. 7 Sandra Patricia Ramírez Naranjo M. D. Actualidad de los implantes faciales a nivel mundial. 18 Juan Carlos Salazar Giraldo M. D. La alimentación para perder peso: Dietas hipocalóricas saludables. 28 José R. Cabo Soler M. D. Estudios e investigaciones 36 Calidad del plasma rico en plaquetas y sus factores de crecimiento. 36 Luz Ángela Arboleda Núñez M.D. y Germán Lozano Escobar M.D. Club de Revistas 46 Desde A.C.I.C.M.E. 50
4 2 Para los autores Est Etica ACICME es una publicación periódica cuyo propósito es promover la divulgación de informaciones concernientes al campo de la estética médica. Está dirigida primordialmente a profesionales y trabajadores del área de la salud dedicados a la estética. El material que busca publicar Est Etica ACICME son las revisiones de temas actualizados del área especializada de la estética médica y fundamentados en medicina basada en pruebas, estudios e investigaciones científicas y tecnológicas e información de eventos de interés para el público objetivo de la revista. Los artículos publicados en Est-Etica ACICME deberán ser aprobados por el Comité Editorial o el Comité Científico, quienes evalúan el contenido, la calidad y la importancia del mismo; sin embargo, cada autor es responsable de las ideas, juicios, orientación y en general de todos los aspectos expresados en su artículo, incluidos los cambios de forma sugeridos por el Comité Editorial. Dicho comité no mantendrá correspondencia con los autores sobre las causas que hayan motivado su decisión. Est-Etica ACICME contiene las siguientes secciones: Editorial, Revisión de Tema, Estudios e Investigaciones, Club de Revistas, Programación de Eventos Académicos, Desde ACICME (Información institucional) y Novedades Editoriales. Los escritos enviados para su publicación deben ser inéditos, no haber sido enviados de manera simultánea a otros medios de comunicación ni estar aceptados para su difusión. En el caso de que se hayan publicado de manera parcial, debe constar en el texto del mismo. Los artículos deben estar en idioma castellano, escritos en Word, fuente Arial, tamaño 12 a espacio sencillo y no deben ser más extensos a 10 páginas. Para las imágenes debe indicarse el programa o formato en el cual son enviadas. El remitente deberá conservar copia de su escrito. La estructura del artículo deberá ser la siguiente: Título, resumen en español y en inglés, los cuales incluirán las palabras claves: mínimo 3 y máximo 10 y texto del artículo que deberá iniciar con una introducción y finalizar con las conclusiones. En los artículos de módulos clínicos la introducción definirá el problema, hará una reseña histórica breve y expondrá la importancia y frecuencia del fenómeno; a continuación se hablará de la patogénesis, manifestaciones clínicas, enfoque diagnóstico (Usando esquemas algorítmicos accesorios idealmente), manejo terapéutico (Si es del caso), complicaciones y conclusiones. Los artículos de investigación deberán presentarse en el formato IMRYD: Introducción, métodos, resultados y discusión. Finalizando con una conclusión. Los artículos de otro tipo se redactarán con una estructura lógica que permita su fácil comprensión, pero deberán contener introducción y conclusiones. En los agradecimientos serán mencionadas personas, empresas o instituciones que hayan colaborado de alguna manera en el trabajo que se publica, mencionando en qué ha consistido dicha colaboración. Las referencias bibliográficas deben ordenarse numéricamente siguiendo el orden de aparición en el texto. La citación deberá hacerse según las normas establecidas en el Index Medicus, en el caso de comunicaciones personales, citar el autor o autores y año de publicación del texto incluyéndolo al final de la relación alfabética. Las abreviaturas utilizadas deben ser internacionalmente reconocidas o explicar entre paréntesis su significado. En el caso de fármacos o productos, es ideal mencionar nombres genéricos. Si se hace necesario mencionar marcas y nombres comerciales deberá explicarse entre paréntesis el fabricante con su dirección. Las tablas, figuras e imágenes deben ser adjuntadas de manera independiente al texto. Las tablas deben enumerarse con caracteres romanos y deben estar tituladas. Las figuras e imágenes deben ir numeradas con caracteres arábigos y deben llevar texto del pie. El Comité Editorial se reserva el poder de decisión para publicar o no las figuras o imágenes dependiendo de la calidad mínima requerida. Los artículos deben ser enviados con mínimo dos meses de antelación al cierre de la edición de la revista a cualquiera de las siguientes direcciones: ACICME. Calle 4 sur 43 A 195. Bloque B. Oficina 141. Medellín, Colombia. Por vía internet a acicme@une.net.co Asunto: Revista Est- Etica ACICME.
5 3 REVISTA DE LA ASOCIACIÓN CIENTIFICA COLOMBIANA DE MEDICINA ESTÉTICA DIRECTOR Alfonso Carlos Carvajal Gómez M.D. COMITÉ EDITORIAL Sandra Patricia Ramírez Naranjo M. D. Juan Carlos Salazar Giraldo M. D. Alfonso Carlos Carvajal Gómez M.D. COMITÉ CIENTÍFICO José Ricardo Cabo Soler M. D. (España). Juliano Alves Pereira M. D. (Brasil). Carlos Ríos Araújo M. D. (Brasi)l Sandra Patricia Ramírez Naranjo M. D. Juan Carlos Salazar Giraldo M. D. Alfonso Carlos Carvajal Gómez M.D. Norman Diego Pizano Ramírez M. D. Carlos Emilio Pizano Hincapié M. D. DISEÑO Y DIAGRAMACIÓN Publicista Andrés Felipe Ramírez Naranjo. Anfera Publicidad. PUBLICIDAD Grupo de Publicaciones A.C.I.C.M.E. Teléfono (Medellín). acicme@une.net.co IMPRESIÓN LITOBRASIL Est-Etica es una publicación oficial de la Asociación Científica Colombiana de Medicina Estética A.C.I.C.M.E. Distribución Gratuita. JUNTA DIRECTIVA A.C.I.C.M.E. JUAN CARLOS SALAZAR GIRALDO M. D. - Presidente. NORMAN DIEGO PIZANO RAMÍREZ M. D. - Vicepresidente. SANDRA PATRICIA RAMÍREZ NARANJO M. D. - Directora Académica. MARTHA ARANGO CORREA M. D. - Secretaria. GLADYS ARROYAVE ESTRADA M. D. - Tesorera. CARLOS EMILIO PIZANO HINCAPIE M. D. - Vocal. ALFONSO CARLOS CARVAJAL GÓMEZ M. D. - Vocal.
6 4 Editorial Desde su constitución en 1996, para la Asociación Científica Colombiana de Medicina Estética ACICME, la realización de eventos académicos y científicos ha sido una de sus actividades primordiales. Nueve congresos, dos jornadas de temas especializados, dos simposios, cinco cursos temáticos y siete promociones del Curso Superior de Medicina Estética: un programa de educación médica continuada que desde su inicio en 1998 ha formado más de 120 egresados, médicos provenientes de diferentes ciudades del país e incluso de países vecinos. Más que un inventario, este listado de eventos constituye un patrimonio académico y científico que ha conformado una verdadera escuela de medicina estética en el país. Dentro del contexto, no solo nacional sino internacional, de lo que ha sido el desarrollo histórico de la medicina estética desde su aparición en 1973 en Francia hasta el día de hoy, ACICME constituye un ejemplo de fidelidad a los principios que una agremiación científica como escuela debe tener. Asociaciones que manejan intereses diferentes a la ciencia y la academia como los económicos y los de poder individuales y de grupos, han llevado a que el norte de la especialidad se desdibuje. Las asociaciones científicas en donde no se da la oportunidad a la estructura democrática que permita renovar su grupo directivo, que organizan congresos y eventos académicos sujetos o los intereses de las empresas y casas comerciales, que han entrado en el negocio de la educación para aumentar el lucro y donde en algunos casos, dicho lucro es para beneficio exclusivo de quienes dirigen las asociaciones; son las directamente responsables de la estigmatización de la medicina estética como una propuesta poco seria dentro del contexto de las especialidades médicas, son las asociaciones que han propiciado que existan muy pocas escuelas de la especialidad. En medicina, tradicionalmente una escuela es el fundamento básico para la generación y transmisión de conocimiento, sin escuela, una especialidad está sin rumbo, desorientada y destinada al fracaso. La existencia de varias escuelas en una misma especialidad es a la vez una garantía de crecimiento de la especialidad, en la medida que el enfoque diferente y algunas veces encontrado de los conceptos y los conocimientos, enriquece la sana polémica epistemológica y da la oportunidad de que el conocimiento sea dinámico, cambiante y discutible pero demostrable mediante pruebas. Si no existen escuelas, esta dinámica no se logra y difícilmente puede ser considerada como escuela una agremiación que ostenta el título de científica o académica, aquella que solo busca el enriquecimiento material organizando eventos y cursos de formación de mala calidad y donde la balanza costo beneficio es el único argumento que esgrime. Ser médico estético no solo es saber aplicar sustancias para paralizar músculos productores de arrugas o para rellenar surcos, un médico estético tiene la fundamentación necesaria para saber
7 5 por qué lleva a su paciente a estos tratamientos y cómo funcionan, ser médico estético tampoco es saber programar un equipo de emisión láser y prometerle al paciente que con eso mejorará su piel. El médico estético que adquiere equipos de tecnología de punta porque es la tendencia de la moda y lo exige el mercadeo, sin buscar siquiera los estudios que demuestren científicamente que lo que va a prometer a sus pacientes está adecuadamente probado, se convierte en un obrero de las empresas que venden equipos. Dónde queda entonces el criterio profesional y científico del médico estético? La escuela, aporta elementos para que el médico que pertenezca a ella actúe con criterios científicos frente a casos puntuales como los expuestos anteriormente. La escuela a su vez tiene el compromiso de aportar actualización del conocimiento a sus alumnos, de propiciar el espacio para el debate y de estimular la investigación. El patrocinio de estas actividades, dado que generalmente proviene de empresas con intereses económicos, sigue siendo un punto crítico dado que mantener un equilibrio entre la forma como se obtienen y se presentan las pruebas y los intereses detrás de esos resultados puede ser difícil. Sin embargo, está también dentro de los principios de una escuela científica, inculcar y aplicar los principios éticos que garanticen la imparcialidad y la veracidad al presentar y divulgar sus conclusiones. ACICME, al cumplir 14 años desde su conformación ha tenido claro que ser escuela es uno de sus pilares fundamentales y este noveno Congreso Colombiano de Medicina Estética CONCOME 2010, evidenciará el estado de esa característica. ALFONSO CARVAJAL GÓMEZ M.D. DIRECTOR REVISTA EST-ÉTICA
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9 7 REVISIÓN DE TEMA LOS PEELING QUÍMICOS COMO ALTERNATIVA ACTUAL DE TRATAMIENTO SEGUNDA PARTE SANDRA PATRICIA RAMÍREZ NARANJO M.D. * * Médico y cirujano UPB. Medicina Estética y cirugía cosmetica U. John F. Kennedy, BsAs. Coordinadora académica ACICME. sandraramir@gmail.com RESUMEN A pesar de la aparición de la tecnología, siguen los peeling químicos siendo parte del arsenal de tratamiento del médico estético para tratar el envejecimiento cutáneo, el acné, las estrias, el melasma entre otros. Se hace un resumen concreto de la clasificación, indicaciones, normas de seguridad y marcas registradas de los agentes químicos disponibles. Palabras claves: Peeling químicos, ácido glicolico(ag), acido tricloroacético(tca), resorcina, fenol, hiperpigmentacion post inflamatoria, alfahidroxiacidos (AHA). ABSTRACT Despite the advent of technology, chemical peels continue to remain part of the arsenal of aesthetic medicine treatment to treat skin aging, acne, stretch marks, melasma among others. A summary is made specifically for classification, indication, safety regulations and trademarks of chemical agents available. Keywords: chemical peeling, glycolic acid (GA), trichloroacetic acid (TCA), resorcinol, phenol, post inflammatory hyperpigmentation, alpha hydroxy acids (AHA). CONCEPTOS BÁSICOS Y COMUNES DE LOS PEELING QUÍMICOS Debido a que todos los peeling químicos están basados en casi los mismos principios, hay varios conceptos básicos que se deben respetar en todos ellos. Preparación de la piel. Es uno de los conceptos más importantes en el tratamiento químico sea cual fuere el objetivo. Las siguientes son los beneficios que se logran preparando la piel con antelación: Refuerza el mantenimiento: Nos sirve además de sus ventajas directas, para hacer una prueba de adhesión al tratamiento. Es decir, comprobar si el paciente realmente cumplirá con las indicaciones que le daremos. Paciente que no cumpla con las normas de preparación de la piel, difícilmente se cuidará bien en el post - peeling. Habitúa al paciente a los tratamientos dermatológicos y nos da una idea de la capacidad de dicha piel de resistir ciertos productos, teniendo en cuenta que después del peeling la piel estará mucho más sensible. Penetración uniforme: La tretinoína al disminuir el estrato córneo de la piel, homogeniza su espesor, permitiendo que los productos penetren de una manera más uniforme en toda la cara. El uso de retinoico en crema diariamen- Artículo Recibido para publicación: Enero 14 - Aprobado: Febrero 10 de 2010
10 8 LOS PEELING QUÍMICOS COMO ALTERNATIVA ACTUAL DE TRATAMIENTO REVISTA DE LA ASOCIACIÓN CIENTIFICA COLOMBIANA DE MEDICINA ESTÉTICA SANDRA PATRICIA RAMÍREZ NARANJO te al 0.1% por al menos dos semanas antes de un peeling de TCA 35%, reduce en cerca de 24 horas el período de reepitelialización, disminuyendo los riesgos de hipercromías ó infecciones. Disminuir el riesgo de hiperpigmentación postinflamatoria: Ningún peeling inflamatorio produce por sí mismo una hiperpigmentación postinflamatoria. Contrario a la creencia tan extendida, ésta no es tan rara en pacientes con piel caucásica, aunque sí lo es más común en los otros tipos. Tanto los AHA como el ácido retinoico dispersan los granos de melanina, aunque los AHA lo hacen en menor grado; este efecto parece ayudar medianamente en evitar la aparición de la pigmentación. El uso de agentes blanqueadores como la hidroquinona y el ácido kójico son altamente efectivos, siempre y cuando su uso se haga siquiera 30 días antes del peeling. Según el paciente, es el tipo de preparación a tener en cuenta, pues si presenta discromías o tendencia a la hiperpigmentación, podemos adicionar un despigmentador; la combinación depende del gusto de cada médico y el objetivo buscado, y tenemos una amplia gama de agentes a nuestra disposición, como el ácido retinoico, el A. glicólico, la úrea, el A. mandélico, el A. kójico, la hidroquinona, etc. Deben suspenderse uno o dos días antes del peeling. Post peeling: Los cuidados inmediatos post - peeling son diferentes según el método y se estudiarán en cada caso particular. En general, no se usarán ni tretinoína ni ácido glicólico. Los cuidados se diferencian en fase descamativa o fase de recuperación. Cuando la piel se recupera de una herida, incluyendo los peeling químicos, ésta lo hace mediante la migración lateral de las células epiteliales de las unidades pilosebáceas, por lo tanto, los sitios con más anexos se recuperan más fácilmente. Si la piel se mantiene seca durante el período de injuria y recuperación, se observa más dificultad en dicha migración. Sin embargo, cuando se habla de usar algún tipo de emoliente en éstos casos, cientos de fórmulas médicas aparecen casi de la nada. El uso de peróxido de hidrógeno 3%, yodo povidone 1% y clorhexidine 0.5% pueden retardar la cicatrización. Hay una multitud de productos a usar, como el aloe vera, vitamina E aceite, aceites vegetales, aguas de Àvene, de Avian, etc. Debido a todas estas diferentes opiniones, es difícil decidirse por la adecuada en el tratamiento del peeling químico. Sin embargo, la diferencia entre ellas no es muy significativa, exceptuando el riesgo de alergias en algunas de ellas. En cuanto al uso o no de antibióticos, están claras dos cosas: la primera, que depende de la profundidad del peeling y segundo, que la mayor parte de las reacciones alérgicas son debidas al uso de neomicina tópica sobretodo en preparaciones triconjugadas. Peeling repetitivos hay que tener en cuenta que si el segundo peeling se realiza antes de que la piel haya tenido oportunidad de recuperarse adecuadamente, éste penetrará mucho más profundamente aumentando el riesgo de complicaciones. Como regla general: Nunca repita un peeling al paciente que presentó o presenta eritema persistente con un peeling previo.la siguiente es una guía sobre la frecuencia de repetición de los peeling según su profundidad: Muy superficiales: Se pueden repetir incluso una vez por semana. Superficiales: Se pueden repetir cada dos a seis semanas, dependiendo del grado de necrosis de la piel.
11 9 LOS PEELING QUÍMICOS COMO ALTERNATIVA ACTUAL DE TRATAMIENTO SANDRA PATRICIA RAMÍREZ NARANJO REVISTA DE LA ASOCIACIÓN CIENTIFICA COLOMBIANA DE MEDICINA ESTÉTICA Medio: Se pueden repetir cada 3 a 6 meses. Anestesia: La sensación de disconfort asociado con los peeling químicos es completamente diferente a los otros tipos de quemaduras, sobretodo en aquellos mucho más profundos, que incluso pueden llegar a ser dolorosos. Como premisa, los peeling superficiales nunca llegan a necesitar de anestesia, pero hay que tener en cuenta que hay pacientes con baja tolerancia a éste tipo de estímulos; simplemente en ellos podemos elegir agentes menos sensibilizantes como los AHA. En el caso de peeling más profundos, se puede iniciar con la administración VO de AINES 1 hora antes del procedimiento. Algunos médicos acostumbran sedar levemente al paciente, haciendo el procedimiento más rápido pero a la vez, más costoso y más riesgoso. Siempre es importante saber hasta donde llegar, según la tolerancia del paciente. Si el peeling amerita anestesia, lo ideal sería sedación leve más bloqueo troncular facial con lidocaína sin epinefrina para evitar los efectos cardíacos de la Adrenalina que se sumaría al estrés del paciente. En los peeling químicos es mucho mejor no usar anestesia tópica, por varias razones, una de ellas es la poca duración del efecto por la alta vascularización de la cara; en segundo lugar, por la competencia de los agentes anestésicos con los agentes exfoliantes para la penetración ya que su composición es básicamente lidocaína con prilocaína y aceite (ricino). Hay que recordar que la piel se limpia para eliminar residuos grasos que impidan la absorción de los químicos. Además la oclusión aumenta la hidratación de la capa córnea e impide la acción del peeling. Como el espesor de la piel es diferente en la cara, la absorción de los químicos será irregular, dándonos mayor riesgo de efectos secundarios. Por otro lado, debemos tener en cuenta el efecto vasomotor (vasoconstrictor): La piel de la cara deja penetrar dos veces más rápido las sustancias que el resto del cuerpo. La piel de la cara tiene aproximadamente 500 cm2. Hace falta de 1 a 1.5 gr. de anestésico tópico por cada 10 cm2, es decir, 50 a 75 gr. en la cara. Se aceptan como seguros, 50 gr en todo el cuerpo. Aún no se sabe como se altera todo esto en presencia de un ácido, ya que la mezcla es básica (ph 9.4) y realmente NO se ha estudiado cómo reacciona con un ácido en la piel. Los anestésicos locales tópicos pueden producir metahemoglobinemia, por lo que no se puede usar por ejemplo, con derivados del fenol y la resorcina es hidroxifenol; es decir, por lo anterior, hay alto riesgo de usarlo con resorcina y fenol. Diferencia entre peeling en zonas faciales y no faciales: ( Fig. 8). Recordemos que la reepitelialización de la piel se hace a partir de las unidades pilosebáceas. Se ha demostrado que hay 3 veces menos unidades pilosebáceas en cuello y pecho que en la cara y 40 menos sobre el dorso de brazos y manos. Esto significa, que su recuperación es mucho más lenta en estas zonas. También hay que tener precaución con la aparición de cicatrices hipertróficas con cualquier tipo de trauma. En las áreas no faciales es preferible repetir varias veces un peeling superficial, por su más alta posibilidad de cicatrizar anormalmente.
12 10 LOS PEELING QUÍMICOS COMO ALTERNATIVA ACTUAL DE TRATAMIENTO REVISTA DE LA ASOCIACIÓN CIENTIFICA COLOMBIANA DE MEDICINA ESTÉTICA SANDRA PATRICIA RAMÍREZ NARANJO Precauciones de seguridad Siempre utilizar envases completamente diferentes para los agentes químicos, para no confundirlos a la hora de hacer el peeling y crear consecuencias desastrosas. Nunca pasar el frasco con ácido o el pincel por encima de la cara del paciente, por si de pronto gotea. en estos casos; por lo tanto, es necesario el uso de antibióticos profilácticos. Los miofibroblastos se encuentran en la capa profunda y al lesionarlos se crean cicatrices retráctiles; (Fig. 10) esto se ve principalmente en el borde mandibular inferior. Elevar al paciente siempre 45º, para disminuir el riesgo de caer a los ojos. (Fig. 9) NO es lo mismo usar un agente medio que varios superficiales. Mantener agua cerca por si hay necesidad de lavar rápidamente los ojos. No realizar peeling antes de cumplirse 6 meses de haber suspendido el ácido 13 cis retinoico. Nunca hacer un peeling en pacientes con historia de herpes simple, sin profilaxis adecuada. Luego del peeling, siempre se debe usar bloqueador solar. Las células de Langherhans se encuentran en las capas profundas que se destruyen con peeling al fenol o con TCA 35% con piel preparada, por lo que la infección es un riesgo a correr Tener en cuenta el ph y el grado de tamponamiento en los AHA. Es tan importante como la concentración. Las fórmulas magistrales son más baratas pero menos confiables que las comerciales. Esto es particularmente importante en el TCA, cuya molécula es inestable, pudiendo tener en una misma mezcla dos concentraciones completamente diferentes si ésta no se encuentra homogenizada. Las mezclas de sustancias es mejor hacerlas desde el laboratorio y no en la cara del paciente. Generalmente las reacciones químicas generan calor y empeoran la quemadura de la piel. No porque se genere mas inflamación, el resultado es mejor. Muchas veces es preferible ir despacio pero seguro.
13 11 LOS PEELING QUÍMICOS COMO ALTERNATIVA ACTUAL DE TRATAMIENTO REVISTA DE LA ASOCIACIÓN CIENTIFICA COLOMBIANA DE MEDICINA ESTÉTICA SANDRA PATRICIA RAMÍREZ NARANJO Los AHA NECESITAN ser neutralizados cuando han conseguido la profundidad deseada, generalmente eritema. Si no se hace, y conseguimos blanqueamiento de la piel, puede penetrar más de lo necesario y causar necrosis epidérmica. El TCA se inactiva solo mediante la precipitación de proteínas a medida que penetra. Si queremos evitar que siga penetrando, se diluye con agua. No es necesario el uso de sustancias alcalinas. El fenol con mayor concentración, penetra menos que uno de menor concentración. Por lo tanto es mas peligroso y de mayor cuidado, uno al 33% que uno al 88%. Esto se debe a que la precipitación de proteínas es tan severo, que no puede penetrar mas (Fig. 11); en cambio, el menos concentrado, al no precipitar tanto las proteínas se absorbe con mayor facilidad, generando toxicidad. Paradójicamente la dilución en agua del fenol hace que sea mayor su efecto. La resorcina es derivado del fenol y por lo tanto, un potencial tóxico bulbar y convulsivante, pero en menor intensidad. Irritante de mucosas, puede producir metahemoglobinemia, cianosis y muerte. Por eso, su uso debe ser con mucha precaución y monitoreo. Está presente en las fórmulas de Unna, Letesier y Jessner. En acné, el agente más recomendado es el ácido salicílico, por su acción queratolítica y antimicrobiana. Sin embargo, debemos evitar su uso en personas con alergias al ASA. En todos los pacientes, sobrehidratar en el post peeling. Si usamos fórmulas de TCA comerciales, diferenciar entre las americanas que usan concentraciones Masa/Volumen (M/V), de las europeas, que utilizan concentraciones Masa/Masa (M/M), siendo mucho mas concentradas estas últimas. NUNCA arrancar las costras de ninguno de los peeling químicos. Siempre deja cicatriz o HPPI. Si la descamación está muy lenta, hidratamos más y usamos aloe vera. Eritema persistente es igual a HPPI.(Fig. 12) Si estamos en presencia de eritema que no mejora, o costra que cae y deja eritema, iniciamos con esteroides no fluorados de forma tópica de inmediato. Retardan la cicatrización un poco, lo que hay que advertir al paciente, pero evitan o atenúan la HPPI. Dos semanas después, podemos iniciar depigmentantes no agresivos en la noche, y en el día seguir hasta completar dos meses aunque ya no haya señales de eritema. ALGUNAS MARCAS COMERCIALES CONOCIDAS EN COLOMBIA Las siguientes son algunas marcas registradas en el mundo, aunque pueden faltar algunas por omisión del todo involuntaria; hay que recordar que la experiencia de un colega no es defensa ante la ley, por lo tanto lo ideal es utilizar productos con registro INVIMA.
14 12 LOS PEELING QUÍMICOS COMO ALTERNATIVA ACTUAL DE TRATAMIENTO SANDRA PATRICIA RAMÍREZ NARANJO REVISTA DE LA ASOCIACIÓN CIENTIFICA COLOMBIANA DE MEDICINA ESTÉTICA Acido retinoico: Yellow Peel ( Mêne Moy ) : Es el único ácido retinoico que venía presentado como agente de peeling hasta hace 1 año; está acompañado de ácido kójico, pero sus concentraciones son desconocidas. Retises 5% (Sesderma) De aparición reciente en Colombia, se utiliza como sellante del peeling medio Nomelan ; se deja aplicado hasta el día siguiente. Ácido glicólico: Máscara (Mêne Moy): 25% de ácido glicólico pero en presentación de masa arcillosa. Lightening Peel (Mêne Moy): 50% de ácido glicólico + 10% de ácido kójico. Renophase (Dermophyjie): Es ácido glicólico al 80 y 85% parcialmente neutralizado con un aminoácido básico. Glico Peel S AG 14%+Cítrico 9% +A. Láctico 15% + Salicílico 9. Sweet Peel (García): Es un peeling de AHA en gel con dos máscaras (Vinil y alginatos) para el antes y después inmediatos. Glico Peel (Sesderma) AG 70 % parcialmente neutralizado. Glico Peel KH AG 34 % +Cítrico 10% + Láctico 9% + Kójico 3% + Salicílico 5% Glico Peel K Forte AG 33% +Cítrico 10% +Á. Kójico 10% +Á. Láctico 9% + A. Salicílico 5%
15 13 LOS PEELING QUÍMICOS COMO ALTERNATIVA ACTUAL DE TRATAMIENTO SANDRA PATRICIA RAMÍREZ NARANJO REVISTA DE LA ASOCIACIÓN CIENTIFICA COLOMBIANA DE MEDICINA ESTÉTICA Easy Phitic Peel (Skin Tech) Viene en combinación con A. Fítico + ácido glicólico + ácido láctico + ácido mandélico + ácido fítico Argipeel Sesderma Acido salicílico: Salipeel (Sesderma): Trae 30% de ácido salicílico. TCA: Máscara 20-30% (Mêne - Moy) New peel (Obagi): entre 30 y 50% Farmacia PAUTA DERMALIFE
16 14 LOS PEELING QUÍMICOS COMO ALTERNATIVA ACTUAL DE TRATAMIENTO REVISTA DE LA ASOCIACIÓN CIENTIFICA COLOMBIANA DE MEDICINA ESTÉTICA SANDRA PATRICIA RAMÍREZ NARANJO Only Touch Peel (Skin Tech) solución saponificada de AHA + TCA, asociada y concentrada a más de 40 %. Fenol: Fórmula de Baker - Gordon. Fenol USP al 88% New Derm. Es un peeling con fenol atenuado a una concentración entre 35% y 45%. Exoderm Es una fórmula de doce componentes que contiene fenol, resorcina, ácido cítrico, varios aceites (Oliva, sésamo y glicerina) y diluyentes (Jabón líquido, agua destilada) Molding Mask.: Fenol al 35%, aceite de onagra, aceite de crotón, aceite de argan, aceite de caléndula, aceite de parafina, aceite de rosamosqueta, polivinilpirrolidona, propilenglicol, glicerina líquida y agua destilada Lip Lid Formula De Skin Tech. Hecha únicamente para aplicaciones localiza das de fenol, como el área supralabial y los párpados. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Lawrence N, Brody H J, Colleman III WP, Hanke C W y Yarborough J M: Chemical Peeling. En Coleman II W P, Hanke C W, Alt T H y Asken S, editores: Cosmetic Surgery of the skin. Second Edition, St. Louis, 1997, Mosby. 2. Trauchessec J M y Vergereau R: Los Peeling. En Legrand J J, Bartoletti C A y Pinto R, editores: Manual Práctico de Medicina Estética, Buenos Aires, 1993, CAME. 3. Rubin M G, Manual of Chemical Peels, superficial and medium depth. Philadelphia, 1995, J. B. Lippincott Company. 4. Brody H J: Chemical Peeling and Resurfacing. Second edition, St. Louis, 1997, Mosby. 5. Brody H J: Thricloroacetic Acid Application in Chemical Peeling, Operative Technique Plast Recons Surg 2(2): , Cisneros J L, Marti M y Singla R: Peeling Profundo con Fenol e Intermedio con Acido Pirúvico, Medicina estética y Cosmiatría. Siglo XXI. 1: 33-37, André P y Evenou Ph: Los Acidos Alfahidroxilados: Aplicaciones Clínicas en Pigmentaciones Tipo Melasma, Medicina Estética y Cosmiatría. Siglo XXI. 11: 28-37, Soraires F et al: Peeling Facial con Alfahidroxiácidos de Permeación Aumentada, Medicina estética y Cosmiatría. Siglo XXI. 2: 33-36, Trauchessec J M: Teoría y Práctica de los Peeling. Medicina estética. SEME. 40: 11-21, 1996.
17 15 LOS PEELING QUÍMICOS COMO ALTERNATIVA ACTUAL DE TRATAMIENTO SANDRA PATRICIA RAMÍREZ NARANJO REVISTA DE LA ASOCIACIÓN CIENTIFICA COLOMBIANA DE MEDICINA ESTÉTICA 10. André P: Peeling con Fenol en la Zona Peribucal, Medicina estética y Cosmiatría. Siglo XXI. 6: 28-34, Roije R y Pizzamiglio R: Peeling: Molding Mask. En Bartoletti C A, editor: Medicina Estetica. Metodologie diagnostiche, preventive e correttive. Roma, 1998, Salus. 12. Piazza P e Ippoliti D: Trattamento delle Lesioni Pigmentate. En Bartoletti C A, editor: Medicina Estetica. Metodologie diagnostiche, preventive e correttive. Roma, 1998, Salus. 13. Serri R y Beretta D: Peeling: Acido Retinoico. En Bartoletti C A, editor: Medicina Estetica. Metodologie diagnostiche, preventive e correttive. Roma, 1998, Salus. 14. Miori L y Zerbinati N: Peeling: Acido Glicolico. En Bartoletti C A, editor: Medicina Estetica. Metodologie diagnostiche, preventive e correttive. Roma, 1998, Salus. 15. Raskovic D, Ippoliti D y Piazza P: Peeling: Resorcina. En Bartoletti C A, editor: Medicina Estetica. Metodologie diagnostiche, preventive e corerttive. Roma, 1998, Salus. 16. Labrini G: Peeling: Acido Tricloroacetico. En Bartoletti C A, editor: Medicina Estetica. Metodologie diagnostiche, preventive e correttive. Roma, 1998, Salus.
18 16 LOS PEELING QUÍMICOS COMO ALTERNATIVA ACTUAL DE TRATAMIENTO SANDRA PATRICIA RAMÍREZ NARANJO 17. Fintsi Y: Peeling: Exoderm. En Bartoletti C A, editor: Medicina Estetica. Metodologie diagnostiche, preventive e correttive. Roma, 1998, Salus. 18. ACICME. Manual de peeling químicos. Séptima edición. Octubre Extractos. 19. Francisco M Camacho. Medium-depth and deep chemical peels: Journal of Cosmetic Dermatology,Vol: 4No: 2 PG: , 2005, , : Hospital Universitario Virgen Macarena, Seville, Spain. 20. Philippe Deprez Textbook of Chemical Peels Superficial, Medium and Deep Peels in Cosmetic Practice. Jun REFERENCIAS IMÁGENES 1. Imagen original tomada de Wikipedia.es 2. Imagen original tomada de Atlas de Dermatología virtual. Modificada para fines educativos. D.R.A. 3. Cortesía Dr. Alfonso Carvajal G. 4. Foto de autor 5. Foto de autor 6. Foto de autor 7. Foto de autor 8. Foto de autor 9. Foto de autor 10. Foto tomada de Atlas de Dermatología. D.R.A. 11. Foto de autor 12. Cortesía Dra. Dina Gómez. mgurl= kipedia/commons/thumb/a/af/friedlie b_ferdinand_runge.jpeg/192pxfriedli eb_ferdinand_runge.jpeg&imgrefurl= Ferdinand_Runge&usg= GufUTp4Eo GPnzk7aci3gplP89NU=&h=255&w=192 &sz=9&hl=es&start=1&tbnid=hfvcote 4dIZ9ZM:&tbnh=111&tbnw=84&prev=/ images%3fq%3drunge%2bfenol%26gbv %3D2%26hl%3Des
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20 18 RESUMEN El envejecimiento y la pérdida de los contornos faciales son una de las preocupaciones principales de los pacientes que asisten a los servicios de Medicina Estética, lo que hace que los implantes faciales sean un tratamiento de elevado uso en nuestra especialidad y se hayan convertido en uno de los campos donde más se ha avanzado en los últimos años en la Medicina Estética mundial. En este artículo se efectúa una revisión de sus características, clasificación, técnicas de aplicación, indicaciones, efectos adversos y complicaciones. Palabras claves: Implantes faciales, implantes faciales líquidos, implantes faciales sólidos, colágeno, ácido hialurónico, etilpolisiloxano, polimetilmetacrilato, acidopolilactico, hidroxiapatita de calcio, poliacrilamida, politetrafluoroetileno expandido (eptfe). ABSTRACT ACTUALIDAD DE LOS IMPLANTES FACIALES A NIVEL MUNDIAL SEGUNDA PARTE JUAN CARLOS SALAZAR GIRALDO M.D.* * Medico y cirujano Universidad Nacional de Colombia. Especialización en Medicina Estética Fundación Universitaria Souza Marques RJ - Brasil. Presidente ACICME. bioestetica@une.net.co The aging and the loss of the facial contours are one of the main concerns of the patients that attend the services of Aesthetic Medicine, that makes facial fillers to be a treatment of high use in our specialty and have become in one of the fields where more have had advances in the last years world while in Aesthetic Medicine. This article is a revision of its characteristics, classification, techniques of application, indications, adverse effects and complications. Artículo Recibido para publicación: Febrero 4 - Aprobado: Febrero 25 de 2010 Key words: Facial fillers, injectable facial fillers, solids facial fillers, collagen, Hyaluronic acid, ethylpolysiloxane, polymethylmetacrylate, polylactic acid, Calcium hydroxylapatite, Polyacrylamide, expanded polytetrafluoroethylene (eptfe). En este segundo número del primer volumen de la revista EST-ÉTICA se da continuidad a la descripción de los demás implantes faciales líquidos, los implantes sólidos y sus posibles efectos secundarios. 3. POLIMETILMETACRILATO De origen y fabricación brasileña donde cuenta con registro sanitario, e incluso ya tiene registro en otros países del mundo. Son esferas de Poli Metil Metacrilato (PMMA) en promedio con 30 a 40 micras de diámetro, suspendidas en un coloide inerte compuesto por Carboxigluconato-hidro-láctico de magnesio. No absorbible, biocompatible, sin moléculas proteicas. No necesita refrigeración, pero se debe descartar luego de 6 meses de iniciada su utilización porque puede presentar riesgo de contaminación bacteriana. Viene en presentaciones de frasco de 20 cc. con 10 cc. de material en su interior y también en jeringas de diferentes volúmenes: 1 cc., 1,5 cc., 3 cc. y 5 cc., para mayor esterilidad y comodidad del médico que lo utilice. Tiene diferentes concentraciones: 5%, 10%, 20%, 30% para usar de acuerdo a la zona a tratar.
21 19 ACTUALIDAD DE LOS IMPLANTES FACIALES A NIVEL MUNDIAL JUAN CARLOS SALAZAR GIRALDO Histológicamente se encuentran en un inicio una reacción macrofágica importante. Luego, agregados granulomatosos, seguida de células gigantes multinucleadas que ocasionan una cápsula conjuntiva. La reposición volumétrica final se hace en parte por el implante en sí, y en una mínima parte por la reacción que ocurre a su alrededor. Se aplica a nivel subdérmico sin sobrecorrección, la técnica de aplicación ideal debe ser lineal retrógrada con tunelización previa. Se usa en arrugas primarias de bordes suaves profundas como surcos nasogeniano y mentogeniano y en contornos como nariz, pómulos, mentón y arco mandibular. La marca comercial reconocida es Metacrill (Actualmente disponible en Colombia sin registro INVIMA, el que está siendo tramitado). 4. ACIDO POLI L LÁCTICO Es un implante absorbible que contiene micropartículas de Acido Poli L Láctico (PLA) en una suspensión de metilcelulosa al 4,5 %, con características de biocompatibilidad, es biodegradable. Es un polímero sintético de la familia de los alfa hidroxiácidos. Es distribuido a nivel mundial y en nuestro país aún no está representado. Se usa en arrugas primarias de bordes suaves profundas y principalmente está indicado para el tratamiento de la lipoatrofia facial y para producir un efecto bioestimulante que mejore flacidez facial de tercio medio e inferior facial. Está contraindicado su uso en labios. Debe ser aplicado a nivel dérmico profundo (dermis reticular) o en el tejido celular subcutáneo. Se deben realizar al menos 3 a 4 sesiones cada 15 días, para obtener un buen resultado. En su comportamiento histológico se observa a los 3 meses una fina cápsula, con microesferas aun lisas rodeadas por macrófagos y células gigantes. A los 6 meses dichas microesferas se fisuran y están rodeadas por macrófagos y células gigantes y el PLA se disuelve por hidrólisis y por la acción de enzimas extracelulares. A los 9 meses no hay remanente de fibrosis cicatrizal. Por esta razón se considera un implante semipermantente biocatalizador. Su resultado es principalmente dado por efecto de bioestimulación en el tejido celular subcutáneo, más que por su efecto de reposición volumétrica. Puede presentarse edema en el 5% de los pacientes, que desaparece espontáneamente antes de tres días, eritema en el 10% de los pacientes con una duración máxima de una semana y hematomas hasta en el 28 % de los pacientes, que dependen en gran parte de la condición del paciente y de la técnica de aplicación. La marca comercial reconocida es Sculptra producido por Sanofi-Aventis que lo presenta en frascos de 5 ml. para restitución con agua destilada estéril. 5. HIDROXIAPATITA DE CALCIO Son microesferas de hidroxiapatita de calcio que generan efecto de reposición de volumén, suspendidas en un gel de polisacáridos (Carboximetilcelulosa), que una vez inyectado en el tejido es reemplazado por colágeno endógeno. Es un implante absorbible con una duración promedio de uno a dos años. Contraindicado para uso superficial y en labios. También genera un efecto de bioestimulación. Está indicado en defectos dérmicos profundos o subdérmicos como arrugas primarias de bordes suaves, cicatrices deprimidas, contornos faciales y lipoatrofia facial. Los efectos secundarios son edema, hematomas y hormigueo en la zona de inyección.
22 20 ACTUALIDAD DE LOS IMPLANTES FACIALES A NIVEL MUNDIAL JUAN CARLOS SALAZAR GIRALDO Es importante que el paciente que tenga implantado hidroxiapatita de calcio lo advierta en estudios radiológicos pues se ha reportado la radio opacidad de este material que puede llevar a diagnósticos equivocados. La marca comercial reconocida es Radiesse producido por el laboratorio Bioform Franksville en Estados Unidos 6. POLIACRILAMIDAS Y POLIALQUILAMIDAS Implantes no absorbibles que históricamente nacieron en los años 90 en Rusia con el producto Formacryl, pero debido a la presencia de complicaciones renales y hepáticas producidas por la presencia de una concentración importante de un monómero tóxico en su composición, entraron en desuso. Posteriormente hacia el 2000 surgen nuevamente con la aparición en Rusia de un producto que ofrecía la seguridad de no tener monómero tóxico, y por lo tanto al recuperarse su posibilidad de uso y dado que es un tipo de implante de importante maleabilidad y de buenos resultados se retomaron en el mundo de los implantes faciales, surgiendo otras marcas que en la actualidad tienen reconocimiento mundial como son: Bioalcamid y Aquamid. Existen en la actualidad dos marcas comerciales reconocidas: Bioalcamid : Producido por laboratorios Polimekon en Italia. Constituido por un 3% de polialquilamida y un 97% de agua apirógena. Se comporta como una endoprótesis lo que puede hacerlo extraible después de ser implantado. Está indicado para arrugas primarias de bordes suaves, aumento de volumen de labios y para contornos faciales. Existe la posibilidad de usarlo en algunas indicaciones corporales por su comportamiento como endoprótesis, por ejemplo en algunas depresiones glúteas o en otras áreas corporales: Pectus excavatum, depresiones por celulitis, etc. Está contraindicado en arrugas primarias de bordes a pico, no se puede inyectar en mucosa, ni a nivel muscular. Como efectos colaterales presenta dolor, edema y eritema de dos o tres días de duración. Tiene 3 presentaciones: Lips, Face y Body. En un reporte de casos publicado en el journal americano de otorrinolaringología se presenta un caso de una mujer que en dos ocasiones presentó nódulos en labios posterior a la aplicación de Bioalcamid y el reporte histológico revelo presencia de granulomas con células gigantes, células epitelioides e inflamación crónica. Aquamid : Producido por laboratorios Contura en Suiza y Ferrosan S.A en Dinamarca. Poliacrilamida al 2.5 % y agua apirógena 97.5 %. Tiene las mismas indicaciones, contraindicaciones y efectos colaterales que el Bioalcamid. Tiene un elevado uso en Rusia y en Europa. IMPLANTES LÍQUIDOS DE ORIGEN NATURAL 1. COLÁGENOS Son productos absorbibles cuyo uso se mantiene aún principalmente en Estados Unidos. El colágeno tipo I es el más abundante en la piel y el hueso, por lo que se ha utilizado ampliamente como material de bioimplante, por las características similares del colágeno en las diferentes especies, lo que permite usarlo con un amplio margen de seguridad. Son básicamente tres las indicaciones del colágeno como implante: La corrección de arrugas finas o de bordes a pico, y surcos de poca profundidad, la corrección de ciertas cicatrices y el aumento de volumen de labios.
23 21 ACTUALIDAD DE LOS IMPLANTES FACIALES A NIVEL MUNDIAL JUAN CARLOS SALAZAR GIRALDO 1.1. Colágenos heterólogos. Los primeros estudios y trabajos relativos a la aplicación de colágenos heterólogos se concentró en la obtención de colágenos bovinos para ser inyectados en humanos y datan del año 1.977, realizados por los doctores J. Daniels y T. Knapp de la Universidad de Stanford. Posterior al surgimiento de los colágenos heterólogos bovinos se buscó otra fuente de colágeno animal en los porcinos por su similitud inmunogénica con los seres humanos, lo que hace innecesario la prueba de alergia previa, a diferencia de los colágenos bovinos donde es indispensable siempre la realización de pruebas de alergia previas. Dentro de las ventajas de los colágenos heterólogos tenemos que son de fácil manejo, el trauma producido por su aplicación es mínimo, los resultados se ven de manera inmediata, la incidencia de complicaciones es baja y el resultado estético es bueno. El hecho de que debe transportarse y almacenarse en nevera, que haya que realizar una doble prueba de sensibilidad, que su duración sea limitada y que su costo sea alto, además de la dificultad para la adquisición pueden considerarse desventajas. Las siguientes son las marcas comerciales de colágenos heterólogos bovinos y porcinos que aún tienen vigencia en algunos países del mundo, principalmente en Estados Unidos: Colágenos bovinos. (Siempre con prueba de sensibilidad previa) Zyderm y Zyplast : 95% de las fibras son colágeno tipo I y el 5% restante son del tipo III. Actualmente representado a nivel mundial por Allergan. Zyderm tiene dos referencias: Zyderm I (35mg/ml) y Zyderm II (65mg/ml). Zyplast ha sido sometido a un proceso de ligazón cruzada con glutaraldehido al % lo que le adiciona durabilidad al hacer al colágeno resistente a la acción de las colagenasas. El Zyderm I está indicado para arrugas muy finas y delgadas y su nivel de aplicación es la dermis papilar. El Zyderm II y el Zyplast, están indicados para arrugas más profundas, surcos y cicatrices deprimidas, entonces su colocación deberá ser en la dermis reticular. Existe una jeringuilla con 0.1 ml para realizar la prueba de sensibilidad previa que en todos los casos debe efectuarse. Deben almacenarse por debajo de los 20º centígrados. Koken : Producido en el Japón. Está aprobado por la F. D. A. Se presenta en cárpules de 1 ml. Existen tres concentraciones: Koken 2 (20 mg/ml), Koken 3.5 (35 mg/ml), Koken mg/ml. Existe una jeringuilla de 0.1 ml para prueba de sensibilidad Koken test Colágenos porcinos. (No requieren prueba de sensibilidad previa). Evolence : (35mg/ml). Derivado de tendones de porcinos, fabricado por Colbar Lifescience. Indicado para arrugas finas, surcos nasogenianos superficiales, cicatrices, labios, y algunos defectos de rinoplastia. Permacol : Derivado de piel de porcino, aprobado en USA, fabricado por Tissue science laboratorios, jeringas de 2.5 ml con 60 mg/ml. Se ha usado principalmente en labios. Surgisis : Proveniente de submucosa de porcino, aprobado en USA, fabricado por Cook Biotech, INC. Dos presentaciones: Surgisis y Surgisis ES (Doble espesor). Iguales indicaciones que los anteriores.
24 22 ACTUALIDAD DE LOS IMPLANTES FACIALES A NIVEL MUNDIAL JUAN CARLOS SALAZAR GIRALDO 1.2 Colágenos Autólogos. Procesados a partir de tejidos del propio paciente. Existe una marca reconocida: Autologen : Procesado a partir de la propia piel del paciente por Collagenesis Inc de Massachusetts (U.S.A.). La piel se obtiene de sobrantes de cirugías, generalmente estéticas o se obtiene de piel suprapúbica o glútea. La piel puede conservarse congelada hasta por 5 años. Es enviado en jeringuillas de 1 ml. para ser aplicado en la dermis reticular. 1.3 Colágenos Homólogos. Procesados a partir de tejidos de cadáveres u otros pacientes donantes. Alloderm : Obtenido de piel de donantes que incluso pueden ser cadáveres. Producido por LifeCell Corporation en Texas (U.S.A.). Utilizado para aumento del volumen en los labios, relleno de surcos y arrugas, y para dermosustentación de tejidos flácidos. Para la elección del donante se siguen estrictamente las normas y protocolos establecidos por la American Association of Tissue Banks (AATB). Se coloca bajo la capa de dermis papilar a través de pequeñas incisiones, previa asepsia y anestesia local. Cosmoderm y Cosmoplast Fabricado por Inadem (USA) y aprobado por FDA. Actualmente representado por Allergan. Es un colágeno dérmico con crecimiento controlado en laboratorio. Existen: Cosmoderm I y Cosmoderm II para arrugas primarias de bordes a pico para usar en dermis papilar. Cosmoplast en arrugas profundas y labios para aplicar en dermis reticular media a profunda. Cymetra Producido por laboratorios Lifecell en USA. Dermis de cadáver micronizada y acelular. Indicado en cicatrices de acné y arrugas periorales. EFECTOS SECUNDARIOS EN LA APLICACIÓN DE IMPLANTES LÍQUIDOS La mayoría de los efectos adversos de los productos de implante son leves y transitorios, pero también pueden producir reacciones de mayor gravedad que requieren desde un tratamiento médico hasta la realización de cirugías correctivas. (Tabla 1). La reacción del tejido donde se ha inyectado alguno de estos productos puede deberse a la propia naturaleza del producto inyectado, Figura 5. Reacción precoz: Edema y eritema Figura 6. Reacción tardía: Granulomas
25 23 ACTUALIDAD DE LOS IMPLANTES FACIALES A NIVEL MUNDIAL JUAN CARLOS SALAZAR GIRALDO Precoces (hasta varios días post-tratamiento) Reacciones en el lugar de inyección Entema (Figura 5) Edema (Figura 5) Dolor Hematoma Prurito Infección Eritema hasta nódulos desfigurantes) Edema Dolor Pápulas Nódulos Hipersensibilidad Eritema (Figura 5) Edema (Figura 5) Dolor Nódulos no fluctuantes Tardías (de semanas a años post-tratamiento) Infección (atípica, por ejemplo micobacterias) Eritema Edema Dolor Nódulo Respuestas sistémicas a la infección Inflamación granulomatosa (desde cambios histológicos subclínicos) (Figura 6) Migración de los implantes Abscesos asépticos (Figura 7) Nódulos causados por distribución irregular del producto Hipersensibilidad Alteraciones de la coloración Enrojecimiento Blanqueamiento Hiperpigmentación Alteraciones de la coloración persistentes Necrosis tisular local causada por oclusión vascular Cicatrices persistentes Tabla 1. Tipos de reacciones adversas según su inicio.
26 24 ACTUALIDAD DE LOS IMPLANTES FACIALES A NIVEL MUNDIAL JUAN CARLOS SALAZAR GIRALDO aunque el procedimiento se realice correctamente. Sin embargo algunas reacciones son debidas a procedimientos y técnicas incorrectos a la hora de aplicar estos productos. Por ejemplo, la profundidad a la que se inyecta es importante (La inyección demasiado superficial de los productos de ácido hialurónico puede producir la aparición de nódulos pálidos, visibles en la piel). Otras reacciones dependen de la calidad y concentración del producto inyectado. Algunas reacciones se producen inmediatamente después del tratamiento, mientras que otras se pueden producir más tardíamente, tal y como se observa en la Tabla 1. Figura 7. Reacción tardía: Migración Abscesos asépticos IMPLANTES FACIALES SÓLIDOS 1. POLITETRAFLUORETILENO EXPANDIDO (eptfe). Es un derivado expandido, fibrilar y microporoso de un polímero, hecho por unidades repetidas de carbón firmemente unidas al flúor. Es un derivado del teflón. El tamaño de los poros varía entre 0.5 y 30 micras con un promedio de 22. Es hidrofóbico y debido al pequeño tamaño de sus poros, hacen que se invadan en forma limitada por tejido fibroso. El eptfe, es un material usado desde hace varios años en el campo médico como material de sutura en cirugía cardiovascular y cirugía general principalmente. En estética se viene usando como implante y como hilo de sustentación del sistema músculo aponeurótico dérmico para las diferentes formas de dermosustentación. Aprobado en 1995 por la FDA como material de implante subcutáneo (SAM), aunque no se ha aprobado específicamente como material de implante en arrugas de cara y en labios. Las marcas comerciales reconocidas son: Goretex y Gore sam : Producidos por WL Gore and Associates, Flagstaff, Arizona, U.S.A. Goretex son hilos de diferente calibre para sutura y dermosustentación y Gore Sam hilos de mayor diámetro, placas y prótesis preformadas para usar como implantes. Es biocompatible, inerte, inalterable, no absorbible, se fija a los tejidos, de fácil manejo y esterilización. Puede usarse como placas de diferentes tamaños y espesores fácilmente recortadas para lograr la forma y tamaños deseados; como hilos ovalados y redondos con o sin trócar de diferentes diámetros; como hilos de menor calibre que se disponen en haces de hiladas para lograr el diámetro deseado o como implantes prefabricados para mentón, nariz o zonas malares. Se indica para contornos faciales por medio de las placas, surcos y arrugas profundas, aumento y bordeado de labios. Siempre debe colocarse en hipodermis ya que su contacto con la dermis provoca irritación crónica de ésta y rechazo del material. Como complicaciones en su aplicación se puede presentar rechazo y extrusión cuando queda una parte del material en contacto con la dermis. Si no se corrige producirá induración y fístulas. Otros efectos adversos posibles son hematomas, equimosis, inflamación y edema.
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