PROTOCOLO SISTEMA DE GESTIÓN DOCUMENTAL INSTITUCIONAL CENTRO DE SALUD FAMILIAR DR. SEGISMUNDO ITURRA TAITO

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1 Página : 1 de 23 PROTOCOLO SISTEMA DE GESTIÓN DOCUMENTAL CENTRO DE SALUD FAMILIAR DR. SEGISMUNDO ITURRA TAITO

2 1. Introducción PROTOCOLO Página : 2 de 23 Cualquier proceso que involucre la atención clínica o se desarrolle en el ámbito asistencial, conlleva riesgos importantes que pueden disminuirse con la utilización de documentos que estandaricen adecuadamente los procedimientos críticos con el fin de reducir la variabilidad clínica. La gestión documental es el soporte básico en el sistema de gestión de la calidad en salud y en general para las distintas certificaciones ISO, OHSAS, Proceso de Acreditación de Prestadores Institucionales, procesos de auditorías, requerimientos legales, entre otros. Es por esto que la gestión documental, la cual considera el manejo de la documentación a nivel institucional, es significativa en todas sus etapas: determinación del mecanismo de soporte de la documentación ya sea electrónico o en papel, determinación de los requisitos mínimos de los documentos, de los procesos o procedimientos a documentar, la determinación de los responsables de la elaboración y aplicación de un proceso, las validaciones y posterior aprobación, difusión, actualizaciones, conservación y control. Una de las prioridades de nuestra institución, es el fortalecimiento del manejo de la documentación, ya que esta representa la memoria institucional, conserva el conocimiento, describe o estandariza procesos en la institución, apoya la orientación de los nuevos funcionarios, propende agilizar la búsqueda de la información no sólo para uso interno, sino como instrumento de apoyo y resguardo en la atención segura de los usuarios. 2. Objetivo Este Protocolo tiene por objetivo instruir a los miembros de los equipos de salud acerca de la elaboración y manejo de documentos institucionales, con el propósito de dejar claramente establecido el formato y conducto regular para la elaboración, revisión, aprobación y posterior difusión de los mismos, además de incorporar el mecanismo de soporte y control documental.

3 3. Alcance PROTOCOLO Página : 3 de 23 El Protocolo de Sistema de Gestión Documental Institucional se aplicara a toda la documentación que se elabore en el Centro de Salud Familiar Dr. Segismundo Iturra Taito (CESFAM SIT), Centro Comunitario de Salud Familiar Padre Hugo Cornelissen (CECOSF PHC) y Servicio de Atención Primaria de Urgencia (SAPU). El presente documentos deberá ser conocido y aplicado por todos los funcionarios de la institución que se vinculen con todas o algunas de las etapas del manejo documental. 4. Responsables de Aplicación Será responsabilidad del Responsable del Programa de Calidad, la difusión, implementación, aplicación, revisión o actualización cuando proceda y monitoreo del cumplimiento del Protocolo de Sistema de Gestión Documental Institucional. Será responsabilidad de los encargados de cada Ámbito del Estándar General de Acreditación para Prestadores Institucionales de Atención Abierta, cumplir y hacer cumplir el Protocolo de Sistema de Gestión Documental Institucional. Será responsabilidad del Director de la Institución aprobar o rechazar los documentos alineados al Sistema de Gestión Documental Institucional. Serán responsables todos los funcionarios de la institución, de dar cumplimiento al presente protocolo, de acuerdo a las responsabilidades asignadas, que involucren el manejo de los documentos: elaboración, validaciones, actualizaciones, revisiones o conservación en las distintas unidades. 5. Referencias Ministerio de Salud Estándar General de Acreditación para Prestadores Institucionales de Atención Abierta aprobados por Decreto Supremo Nº 18. Manual de Calidad Institucional, CESFAM Dr. Segismundo Iturra, Código: CAL 1.1, Edición 01, de Junio 2013.

4 Página : 4 de 23 Nilsa Mondaca A Norma de Elaboración y Control de Documentos Normativos, Hospital San Antonio de Putaendo, Código: SDANOR , Edición Primera, del 22 de Enero de Alfredo Bravo S Norma Elaboración y Control Documentos Normativos, Hospital Los Andes, Código: UACNOR2006-2, Edición Segunda, del 15 de Enero de Resumen extraído con fines educativos del Manual de estilo de publicaciones de la American Psychological Association. Edición Segunda. Editorial El Manual Moderno. México D.F. - Santafé de Bogotá Ministerio de Planificación Nacional y Política Económica (MIDEPLAN), Área de Modernización del Estado. Guía para la Elaboración de Diagramas de Flujo, Julio Definiciones y Terminología Calidad: Conjunto de características de una entidad que le confieren la aptitud para satisfacer las necesidades establecidas y las implícitas. Seguridad: Reducir o eliminar los riesgos vinculados a la prestación de servicios tanto para el usuario externo como para el interno. Gestión de la Calidad: Conjunto de actividades que determinan la Política de la Calidad, los Objetivos y las Responsabilidades que se implantan por medios tales como la Planificación, Control, Aseguramiento y Mejora Continua de la Calidad. Documento de carácter Institucional: Escrito aprobado por el director del Prestador Institucional. Protocolo: Documento elaborado para crear las estructuras del correcto desarrollo de procedimientos y procesos administrativos que guíen las prácticas clínicas y de gestión. Procedimiento: Documento que habitualmente está en directa relación a un Protocolo. Contiene las instrucciones detalladas para desarrollar cierta

5 Página : 5 de 23 técnica. Están basados en el consenso y la experiencia local, de carácter normativo local. Norma Técnica: Documento que contiene actividades obligatorias en relación a la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de un determinado problema o situación de salud. Es de carácter normativo, generalmente elaborado por la Autoridad Sanitaria o por un grupo de expertos convocados por ella basándose en la evidencia disponible. Guía de Práctica Clínica: Documento que considera las acciones adecuadas para cada momento de la historia natural de la enfermedad. Son recomendaciones útiles tanto para el profesional como para el usuario y generalmente no tienen carácter normativo. Basadas en una síntesis sistemática del conocimiento. Programa: Documento que contiene actividades, metas y modelo de evaluación en relación con determinada situación. Sus actividades están calendarizadas y basadas en el consenso de expertos. Reglamento: Conjunto de normas que regula el funcionamiento de un organismo, incluyendo los aspectos referidos a su organización. Manual: Definición de la forma de efectuar determinadas actividades en relación al uso de herramientas o equipos determinados. 7. Desarrollo Siendo uno de los objetivos que se pretende con la elaboración de documentos, la normalización de la práctica profesional, técnica y administrativa, debemos de comenzar por estandarizar los procesos de elaboración, aprobación, difusión, aplicación, revisión, conservación y control, que deben seguir todos los instrumentos escritos que se generen en la institución. Por lo cual todos los documentos Institucionales deberán realizarse de acuerdo a las instrucciones contenidas en el presente Protocolo.

6 Página : 6 de Formato de Elaboración de Documentos Institucionales 1. Tipo de Hoja: Carta. 2. Márgenes: 2,5 cm a cada lado (costado derecho e izquierdo), así como también en el borde superior. En la parte inferior debe quedar con un margen de 2 cm. 3. Tipografía: Verdana. 4. Tamaño de letra: Para la Portada: 16, en negrita y con mayúscula. Se registrará el nombre del Documento, seguido de Centro de Salud Familiar Dr. Segismundo Iturra Taito. Redacción del texto: Interlineado sencillo. 6. El texto debe comenzar con 1 tabulado de 5 cms, al igual que después de cada punto aparte. 7. Encabezado de Página: El encabezado tendrá estructura de tres columnas, las cuales corresponderán a los siguientes ítems: a. Ubicación: Primera columna izquierda. Escudo de la Ilustre Municipalidad de San Felipe, ubicado en el centro. Dimensiones: 1.6 cm de altura por 1.04 cm de ancho. b. Ubicación: Segunda columna. Nombre del Documento elaborado, el cual se debe escribir con letra mayúscula y en negrita, con letra tamaño 10. A su derecha deberá estar el logo institucional del CESFAM SIT, con dimensiones de 1.2 cm de altura por 1.25 cm de ancho. c. Ubicación: Tercera columna derecha. Cada ítem debe ir contenido en una fila Código: Se identificará con una serie de 3 a 4 siglas que indican las primeras letras, en mayúscula, de la unidad que elabora la norma (Ej: ENF: Enfermería, KIN= Kinesiología, etc.) o del Ámbito que corresponda a la Pauta de Cotejo del Manual del Estándar General de Acreditación; las segundas 4 letras mayúsculas, indican el tipo de documento (NOR= Norma, PROT= Protocolo, etc.), seguidos, en el caso de documentos que den respuesta a la Pauta de Cotejo, de las 2 a 3 primeras letras, en mayúscula, del ámbito aplicable (Ej: DP=Respeto a la Dignidad del Paciente, CAL=Gestión de la Calidad, etc.); seguidos de los números correspondientes a la característica a desarrollar. Junto a esto se registraran los 4 dígitos correspondientes al año de elaboración de la primera versión, seguidos de un guion y un número

7 Página : 7 de 23 correspondiente al correlativo de documentos elaborados por esa unidad o servicio. (Siglas de Codificación, Anexo n 1). Edición: Referente a número correlativo de versión o edición del documento elaborado. La cual se debe registrar en el formato: 01, 02, 03, etc. Fecha: Se debe registrar día, mes y año del momento en que el documento fue aprobado. Tanto en su primera edición como en las ediciones posteriores. Página: Formato correlativo a cada página y su total, incluido anexos. Vigencia: Periodo durante el cual se encontrara actualizado el documento elaborado. Se establece que la documentación Institucional se renovará cada de 3 años. Se indicará el año de aprobación del documento y el año de fin de la vigencia, separados por un guion. d. Ubicación: Línea inferior del encabezado Debe contener el nombre del Ámbito del Estándar General de Acreditación para Prestadores Institucionales de Atención Abierta, y entre paréntesis el código del ámbito y su característica en forma numérica. Tamaño de letra: 10, mayúscula y en negrita. Centrado. Ejemplo: PROTOCOLO Código : CAL 1.1 Edición : 01 Fecha : 26 Junio 2014 Página : 7 de Pie de Página: El pie de página, se visualizara sólo en la portada del documento y tendrá estructura de tres columnas, las cuales corresponderán a los siguientes ítems: a. Ubicación: Primera columna izquierda. Elaborado por, se debe registrar nombre, primer apellido e inicial del segundo apellido, más la profesión y el cargo desempeñado en la institución de la persona que elabora el documento. Si el documento fue elaborado por un equipo de trabajo, se registrará el Nombre del coordinador o representante del mismo. La persona que elabora, debe plasmar su firma.

8 Página : 8 de 23 b. Ubicación: segunda columna. Revisado por se debe registrar, nombre, primer apellido e inicial del segundo apellido, más la profesión y el cargo desempeñado en la institución, de la persona que revisa el documento. Si el documento fue revisado por un equipo de trabajo, se registrara el Nombre del coordinador o representante del mismo. De preferencia los documentos deberán ser revisados por el Responsable del Programa de Calidad Institucional. La persona que revisa el documento deberá plasmar su firma. c. Ubicación: Tercera columna derecha. Aprobado por Se debe registrar nombre, primer apellido e inicial del segundo apellido, más la palabra Director (a) La Aprobación de todos los documentos institucionales, será realizada por el Director de la Institución, quien deberá plasmar su firma. d. Ubicación: Línea inferior Debe llevar el día, mes y año en el cual fue gestionado el proceso de Elaboración, Revisión y Aprobación. Todo lo cual se debe escribir con letra tamaño 10 y centrado. Ejemplo: Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Ligia Iriarte I. Enfermera Responsable del Programa de Calidad. CESFAM Dr. S. Iturra T. Francisca Vergara S. Terapeuta Ocupacional Subrogante del Programa de Calidad. CESFAM Dr. S. Iturra T. Marcela Brito B. Directora Cesfam Dr. S. Iturra T. Fecha: 25 Junio 2014 Fecha: 30 Junio 2014 Fecha: 01 Julio Estructura del Documento: El formato tipo para la elaboración y desarrollo del Documento Institucional, de proceso o de gestión, deberá contener al menos los puntos presentados a continuación: Introducción. Objetivo General. Alcance. Responsables de Aplicación. Referencias. Definiciones y Terminología. Desarrollo. Registros.

9 Indicadores. Anexos. Distribución. Tabla de Modificaciones. 9.1 Introducción Página : 9 de 23 No obligatoria, podrá realizarse una puesta introductoria y una justificación de los motivos que hacen necesario la elaboración del documento, dicha introducción debe redactarse en máximo 20 líneas. 9.2 Objetivo General Responden a la pregunta: Qué quiero conseguir con éste protocolo, norma o procedimiento? Marcan la situación, de forma general, que se espera tras la aplicación del protocolo. Se deben redactan comenzando con un verbo en infinitivo (determinar, demostrar, evaluar, relacionar, etc.) que indique la acción que se ha de llevar a cabo. Debe ser entendido por todos los involucrados en el mismo, como por todos los usuarios del Documento. 9.3 Alcance Referido a todos quienes tengan participación en el proceso determinado en el documento; delimita las condiciones en las que se aplica y las unidades o procesos a los que se emplea. Se deberá destacar en negrita el nombre del Centro Comunitario de Salud Familiar Padre Hugo Cornelissen y Servicio de Atención Primaria de Urgencia, cuando aplique directamente en ellos. 9.4 Responsable/s de Aplicación Todo funcionario de la Institución que tiene la responsabilidad de ejecutar las actividades descritas en el protocolo o de ejercer la supervisión de su cumplimiento, tal cual se describe a lo largo del documento. 9.5 Referencias Toda documentación, ya sea escrita o digital que permita la elaboración del procedimiento referido. Demostramos que nuestra forma de actuar tiene fundamento Científico y no nace de la tradición. Facilitamos a otros integrantes del equipo la consulta

10 Página : 10 de 23 del material que hemos utilizado como fuentes bibliográficas, Ej.: normas asociadas, sistemas computacionales, manuales o políticas, bases legales, normas básicas de archivo, documentación requerida para traslado y otros. Para generar la cita de un capítulo de un libro, monografía o sitio de internet, se deberán tener en cuenta las Normas A.P.A. (American Psychological Association). Ejemplo de citar en el texto una obra por un(a) autor(a): En un estudio sobre la influencia del trabajo sobre los estilos de ocio (Navarro, H., 2000) En el caso que se citen dos o más obras por diferentes autores(as) en una misma referencia, se escriben los apellidos y respectivos años de publicación separados por un punto y coma dentro de un mismo paréntesis. Ejemplo: En varias investigaciones (Ayala, 1994; Conde, 1996; López & Muñoz, 1999) concluyeron que... Elementos generales Publicaciones periódicas (revistas) Autor, A. A. (año). Título del artículo. Título de la revista, volumen, páginas. Publicaciones no periódicas (libros) Autor, A. A. (año). Título de la obra. Lugar de publicación: Editor o casa publicadora. Recursos electrónicos, Formato básico Autor de la página. (Fecha de publicación o revisión de la página, si está disponible). Título de la página o lugar. Recuperado (Fecha de acceso), de (URL-dirección). 9.6 Definiciones y Terminología Consiste en definir aquellos términos específicos o siglas utilizadas en el documento que puedan ayudar a los destinatarios a su correcto entendimiento y aplicación. 9.7 Desarrollo Se trata de hacer una descripción paso a paso de la técnica o el procedimiento que regula el documento.

11 9.8 Registros PROTOCOLO Página : 11 de 23 Definir toda la documentación necesaria para acreditar la realización de una determinada actividad, esto es el medio de prueba de un proceso. Los documentos de registro se podrán evidenciar a través de imágenes de los mismos y se podrán disponer en papel o formato electrónico. 9.9 Indicadores La evaluación es un paso necesario y consiste en la elaboración de un sistema de indicadores que facilite la evaluación y control del proceso, a fin de mediar resultados que conlleven a la mejora contínua del mismo. Un indicador de calidad es una medida cuantitativa que puede usarse de guía para controlar y valorar la calidad de actividades en la atención. Para que un indicador sea válido, debe de contener los elementos detallados a continuación, basados en Ficha Indicador Clínico de la Superintendencia de Salud: Título: Nombre del indicador. Debe reflejar directamente lo que se está midiendo. Descripción y Racionalidad: Resume la intención del indicador, qué se espera medir con él, su justificación y fundamentos para su utilización como medida de calidad. Puede justificarse aquí porqué se seleccionó el indicador frente a otros posibles indicadores que sean similares o afines. Dominio: Tipo de indicador estructura, de proceso, resultado, este último pueden ser de Efectividad (ej. Sobrevida), Seguridad (ej. Tasa de infecciones, Eventos centinela), Utilización / Acceso / Oportunidad (ej. Cobertura vacunación del personal, Tiempo de repuesta de exámenes) y de Percepción usuaria. Numerador: El número real de quiénes o cuáles exhiben una característica particular. Esta definición debe ser lo más acabada y objetiva posible. Denominador: Número total de posibles eventos o fenómenos. Los denominadores corresponden a la misma población específica de sujetos del numerador. Fuente de Datos: Especificar los registros u otras fuentes desde donde se obtendrán los datos para confeccionar el indicador. En ocasiones, por razones prácticas, puede ser recomendable implantar un registro específico, ya sea en papel o informático (Ej., una planilla Excel) donde recoger regularmente los datos requeridos por el indicador.

12 Página : 12 de 23 Muestreo recomendado: Especificar cuántas fichas, registros o casos se revisarán en cada período de análisis. Recuerde que el tamaño muestral debe permitir obtener resultados con una precisión (margen de error aleatorio) adecuada. Señalar además el tipo de muestreo a utilizar: aleatorio simple, estratificado, cortes transversales, u otro. Periodicidad: Se recomienda que las mediciones se realicen con una periodicidad mínima semestral. Esto se refiere solamente a la presentación de los resultados del indicador, y no necesariamente a la frecuencia con que se recolectan los datos, que puede ser diaria, semanal, mensual, etc. Umbrales/criterios de interpretación de los resultados: Indicar aquí cuál es el resultado bajo el cual se considera necesario revisar con mayor detalle la calidad del proceso o del resultado, y eventualmente introducir una intervención de mejora. En general umbrales de 100% no son realistas. Debe considerarse un porcentaje habitual de desviación del cumplimiento de las normas y protocolos, que no implica necesariamente menor calidad ni mayor riesgo para los pacientes. Área de Aplicación: Servicios, áreas o unidades del establecimiento en los que debe aplicarse el indicador. Responsables: Se refiere a los responsables de medir el indicador, recoger los datos, calcular los porcentajes, analizar sus resultados, etc. (no a quienes ejecutan los procesos evaluados). Anexos: Si es pertinente, adjuntar a la ficha del indicador cualquier registro Ad hoc que sea necesario para recoger los datos, por ejemplo, una pauta de supervisión, lista de chequeo, un formulario, etc. Referencias Bibliográficas: Si hubiere alguna literatura o norma que citar. Ejemplo, en el caso de Ficha Clínica Única: Nombre Descripción Dominio Numerador Denominador Porcentaje de entrega de Ficha Clínica Única solicitada desde Box de atención. Todo paciente que se atiende ambulatoriamente en la Institución debe tener Ficha Clínica Única disponible para su atención, cuando se solicite al menos 24 horas antes según lo estipulado por SOME. Indicador de resultado. Número de pacientes citados en la Institución que tienen ficha disponible para su atención, durante el primer semestre del año xxx. Número total de pacientes citados en la Institución, durante el primer semestre del año xxx.

13 Página : 13 de 23 Fuente de Datos Muestreo Periodicidad Umbral de cumplimiento Área de aplicación Responsable Anexos Referencias Bibliográficas Planilla Excel de manejo de SOME Total de fichas semestrales, con corte transversal. Semestral. Igual o Mayor al 80% SOME Jefe de SOME. Registro de Entrega y Recepción de Ficha Clínica Única. No Aplica Anexos Aquí se incluirán aquellos elementos o instrumentos que resulten imprescindibles, que puedan facilitar la comprensión o aplicabilidad del documento y que por su novedad o singularidad deban ser difundidos junto con el protocolo, como por ejemplo Flujograma de Proceso (Anexo n 2), Pautas de Supervisión, etc Distribución Todas las unidades que se involucren directa o indirectamente con el proceso, deban ejecutar el mismo y a las cuales se hará entrega del documento para que esté en su conocimiento y como respaldo de su ejecución a fin de resguardar la Calidad y Seguridad de los Procesos Asistenciales y Administrativos Tabla de Modificaciones El documento se actualizará de acuerdo a la evidencia científica disponible o de acuerdo al resultado de la evaluación periódica del mismo. En la tabla de modificaciones se registraran las actualizaciones de versiones del documento, señalando a grandes rasgos que se ha modificado. El formato para ello será el siguiente:

14 7.2 Etapa de Elaboración del Documento Página : 14 de 23 La elaboración del documento recae en el Encargado de Ámbito del Estándar General de Acreditación para Prestadores Institucionales de Atención Abierta. En aquellos casos en que el proceso es transversal, con múltiples responsables en su ejecución (por cuanto intervienen estamentos dependientes de diferentes jefaturas), las áreas involucradas definirán las responsabilidades en coordinación con el Responsable del Programa de Calidad. El encargado de la Elaboración, debe colocar su nombre en la carátula, junto a la fecha, para su posterior firma una vez revisado. 7.3 Etapa de Revisión del Documento Una vez elaborado el documento por el área funcional responsable, este deberá ser remitido al Responsable del Programa de Calidad para su revisión. Para tal efecto se agendara una reunión de revisión de documento entre el Responsable del Programa de Calidad y el responsable de la elaboración. Allí se verificará que el documento elaborado se ajuste a la estructura definida, y que contenga los contenidos mínimos solicitados. El encargado de la Revisión, debe colocar su nombre en la carátula, junto a la fecha, para su posterior firma. 7.4 Etapa de Aprobación del Documento Una vez finalizada la etapa de Revisión, el Responsable del Programa de Calidad enviará al Director de la Institución el documento para su Aprobación. El Director debe colocar su nombre en la carátula, junto a la fecha, para su posterior firma. El Responsable del Programa de Calidad adjuntara Memorándum que da por aprobado el documento (Anexo n 3) y entrega el carácter de Institucional. Este se emitirá sólo en la primera edición o al renovar el documento por término de vigencia. 7.5 Difusión e Implementación del Documento Cumplida la etapa anterior, el Responsable del Programa de Calidad enviará una copia del documento con su respectivo Memorándum Institucional, a cada Servicio o Unidad involucrada en el proceso, para ser guardado en el Archivador de Calidad.

15 Página : 15 de 23 Será responsabilidad de cada Jefe de Unidad la difusión interna en sus equipos de trabajo, mediante la estrategia que se estime conveniente (reuniones, trípticos, etc.). El documento original aprobado quedará en el Archivador del Responsable del Programa de Calidad. Los documentos institucionales y como medio de difusión, se encontrará a la vez, publicado en página web de la Dirección de Salud Municipal: link Instrumentos de Gestión, luego Círculo de Calidad, posteriormente en Gestión Implementación Acreditación, ingresando en logo del Centro de Salud Familiar Dr. Segismundo Iturra Taito, con nombre de usuario: iturra y contraseña: 316, encontrándose los documentos en los Ámbitos correspondientes. 7.6 Etapa de Actualización Las modificaciones de los documentos en algún punto del proceso definido, será responsabilidad del encargado de su Elaboración o su Subrogante, en caso de no contar con el primero. Cada vez que se actualice un documento debe volver a pasar por las etapas de Revisión y Aprobación, con sus respectivas firmas. Las modificaciones implican cambio de edición, las cuales no requieren un nuevo Memorándum Institucional, manteniendo la vigencia de la primera edición. Una vez cumplida la vigencia, se procederá a la revisión del proceso completo, lo cual será responsabilidad del encargado de su Elaboración o su Subrogante, en caso de no contar con el primero. Cada vez que se realice cambio de vigencia de un documento, este deberá pasar por las etapas de Revisión y Aprobación con sus respectivas firmas. La nueva vigencia se reflejará en el encabezado vigencia. Los documentos actualizados por caducidad de su vigencia, requieren un nuevo Memorándum Institucional. 7.7 Manejo de documentos en los Servicios o Unidades (Soporte documental) Cada unidad y servicio definido como punto de verificación y que sean atingentes a los procesos documentados, dispondrán de un archivador exclusivo para los documentos institucionales de Calidad, el cual será identificado como Gestión de Calidad. Dicho archivador sólo mantendrá la documentación vigente y su última edición aprobada, las cuales serán copias del original que se mantendrá en los

16 Página : 16 de 23 archivadores del Responsable del Programa de Calidad, quien además resguardará las ediciones anteriores y será el responsable de mantener cada archivador de los servicios o unidades en orden y actualizado. 7.8 Control Documental El Responsable del Programa de Calidad debe contar con un registro donde se monitoreen los términos de vigencia y los cambios de ediciones que se harán a cada documento. Este registro recibirá la denominación de Listado Maestro, debiendo contener: Ámbito, Código, tipo de documento, título, edición, fecha de elaboración, vigencia, fecha de revisión, fecha de actualización, Disposición/Punto de Verificación y responsable de la elaboración del documento. (Anexo n 4). Su manejo será centralizado en la Oficina del Responsable del Programa de Calidad. 8. Registros No Aplica. 9. Indicadores No Aplica.

17 10. Anexos PROTOCOLO 10.1 Siglas de Codificación Unidad que Elabora: DIR: Dirección. MED: Médica. ENF: Enfermería. ODON: Odontológica. MUJ: Unidad de la Mujer. KINE: Kinesiología. NUT: Nutrición. SMEN: Salud Mental. SSOC: Servicio Social. SEST: Sala de Estimulación. EST: Esterilización. VAC: Vacunatorio. CLIN: Clínica de Tratamiento. FARM: Farmacia. IRA: Sala de Infecciones Respiratorias Agudas. ERA: Sala de Enfermedades Respiratorias del Adulto. CCR: Centro Comunitario de Rehabilitación. SOME: Servicio de Orientación Médica y Estadística. ESTD: Estadística. SAPU: Servicio de Atención Primaria de Urgencia. TIC: Tecnología de la Información y Comunicación. GES: Garantía Explicita en Salud. SGEN: Servicios Generales. Tipo de Documento: PROT: Protocolo. PROC: Procedimiento. NOR: Norma Técnica. GUI: Guía Clínica. PROG: Programa. REGL: Reglamento. MAN: Manual. SIST: Sistema. INFO: Informe. PLAN: Plan. Página : 17 de 23

18 Página : 18 de 23 Ámbitos de la Pauta de Cotejo del Manual del Estándar General de Acreditación: DP: Respeto a la Dignidad del Paciente. CAL: Gestión de la Calidad. GCL: Gestión Clínica. AOC: Acceso, Oportunidad y Continuidad de la Atención. RH: Competencias del Recurso Humano. REG: Registros. EQ: Seguridad del Equipamiento. INS: Seguridad de las Instalaciones. APL: Servicios de Apoyo Laboratorio Clínico. APF: Servicios de Apoyo Farmacia. APE: Servicios de Apoyo Esterilización. APA: Servicios de Apoyo Anatomía Patológica. API: Servicios de Apoyo Imagenología. APK: Servicios de Apoyo Kinesioterapia Flujograma de Proceso Un diagrama de flujo es la representación gráfica de flujo de un algoritmo o de una secuencia de acciones rutinarias. Se basan en la utilización de diversos símbolos para representar operaciones específicas. Siempre empieza con un inicio y un fin aunque dentro de los mismos puede haber otro inicio y otro fin de una sub-etapa. Las acciones previas a la realización del diagrama de flujo consisten en Identificar las ideas principales a ser incluidas. Deben estar presentes cada uno de los actores participantes en las distintas etapas del proceso. Identificar y listar las principales actividades/subprocesos que están incluidos en el proceso a describir y su orden cronológico. Construir el diagrama respetando la secuencia cronológica y asignando los correspondientes símbolos. Asignar un título al diagrama y verificar que esté completo y describa con exactitud el proceso elegido. En un flujograma de Bloque podemos incorporar una columna de observaciones, detallando etapas o situaciones a considerar.

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20 Página : 20 de MINISTERIO DE SALUD ILUSTRE MUNICIPALIDAD DE SAN FELIPE DIRECCION DE SALUD MUNICIPAL CESFAM DR. SEGISMUNDO ITURRA TAITO MBB/ MEMORANDUM Nº / San Felipe, Fecha. DE: SRA. MARCELA BRITO BÁEZ DIRECTORA CESFAM DR. SEGISMUNDO ITURRA TAITO A: DISTRIBUCIÓN MAT: APROBACION DOCUMENTO En conformidad a la Implementación del Sistema de Gestión de Calidad en nuestros establecimientos: Cesfam Dr. Segismundo Iturra y Cecosf Padre Hugo Cornelissen, tengo a bien aprobar el Documento Institucional xxx. Vigencia xxx-xxx Lo anterior, con la finalidad de dar amplia difusión, seguimiento a su implementación y correcta ejecución. Sin otro particular, le saluda cordialmente, Distribución: MARCELA BRITO BÁEZ DIRECTORA CESFAM DR. S. ITURRA T.

21 Página : 21 de Listado Maestro Ámbito Código Tipo de Documento Título Edición Fecha de Elaboración Vigencia Fecha de Revisión Fecha de Actualización Disposición Punto de Verificación Responsable

22 Página : 22 de 23 Flujograma Etapa de Elaboración, Revisión, Aprobación, Publicación e Implementación y Manejo de Documentación Institucional Inicio Elaboración: Encargado de Ámbito Revisión: Responsable del Programa de Calidad en reunión con Encargado de Ámbito Documento Institucional Revisado Conforme? No Si Aprobación: Director de la Institución Difusión a través de Memorándum Institucional: Unidades Servicios *Original en Oficina de Responsable del Programa de Calidad Fin

23 11. Distribución PROTOCOLO Dirección CESFAM SIT. Responsable del Programa de Calidad. Subdirección Médica. Coordinadora Unidad de Enfermería. Coordinadora Unidad de la Mujer. Coordinadora Unidad Odontológica. Coordinadora Unidad de Nutrición. Coordinadora Unidad de Salud Mental. Coordinadora Unidad de Servicio Social. Coordinadora Unidad de Farmacia. Coordinadora Unidad de SOME. Coordinadora GES. Coordinadora CECOSF. Coordinadora SAPU. Coordinadora Gestión Participación Social. Página : 23 de Tabla de Modificación Edición N Motivo del Cambio Fecha Aprobación Primera Elaboración del Documento Junio 2013 Segunda Readecuación del formato en Estructura. Incorporación de Etapa de Elaboración, Revisión, Aprobación, Publicación e Implementación, Actualización y Manejo de Documentación Institucional. 03 Julio 2014