Venas en los Miembros Inferiores

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1 CAPÍTULO DOS Venas en los Miembros Inferiores Dr. Hilario Robledo INTRODUCCIÓN Las venulectasias en las pierna ocurren del 29-41% de las mujeres y del 6-15% de los hombres en los países desarrollados (en la Figuras 1.1 y 1.2, se detallan también, la incidencia por edades e incluso en la infancia y adolescencia). Los láseres se han utilizado para tratar venas de las piernas desde 1970, aunque los cirujanos láser no lograron resultados aceptables hasta el advenimiento de los láseres de colorante pulsado (PDL) en la década de En la década de los noventa, el desarrollo de láseres con mayor longitud de onda y anchuras de pulso más largas garantizaron un resultado consistente y sentaron un precedente del láser en el tratamiento de las ledsiones vasculares en los miembros inferiores. Como con otras indicaciones, el láser se basa en el principio de la fototermolisis. El láser ideal debe tener las siguientes características: 1. Una longitud de onda que sea mejor absorbida por la oxihemoglobina que por los cromóforos competentes; 2. Penetración en profundidad para alcanzar el vaso diana; 3. Una energía suficiente para dañar el vaso sanguíneo sin lesionar la epidermis; y 4. Una duración de pulso que coagule lentamente el vaso sin dañar al tejido adyacente. Figura 2.1 Incidencia de varices en mujeres y hombres 48

2 Figura 2.2 Incidencia de varices la infancia Evaluación del paciente Cuando están presentes venas varicosas troncales - patología de venas colaterales, las telangiectasias asociadas no pueden tratarse de forma satisfactoria sin aliviar la presión hisrostática subyacente. En los casos de incompetencia valvular de la vena safena interna y/o vena safena externa (15% incidencia combinada, 5% insuficiencia aislada de la vena safena externa), se debe recurrir a las técnicas quirúrgicas como la safenectomía tradicional (Müller - fleboextracción), técnica de Oesch, cura CHIVA o técnicas ablativas endovenosas mediante radiofrecuencia o láseres a través de fibras ópticas que pueden tener diferentes longitudes de onda y que estudiaremos más adelante. La flebectomía ambulatoria permite virtualmente el tratamiento de todas las venas varicosas, mientras que la escleroterapia-compresión puede utilizarse para tratar venas troncales varicosas y venas reticulares insuficientes. Sólo entonces deberían tratarse las telangiectasias con escleroterapia o con sistemas basados en la luz o láser. Sin embargo, en pacientes que tienen solamente telangiectasias aisladas sin problemas de aumento de presión en venas nutricias de mayor calibre, puede utilizarse primariamente la escleroterapia o el láser/ipl. Los médicos deben diagnosticar el origen del flujo retrógrado. El examen físico es necesario para determinar si als telangiectasias superficiales tienen su origen de una incompetencia venosa más profunda. Se debe tener el adecuado conocimiento de la anatomía básica del sistema venoso superficial y las herramientas para efectuar un diagnóstico. Los sistemas venosos superficiales incluyen la vena safena interna (magna), vena safena externa (parva), y el plexo venoso lateral subdérmico (PVLS). Los pacientes jóvenes presentan usualmente telangiectasias que se originan en el sistema venoso lateral-pvls. Cuando en la historia clínica se constatan antecedentes familiares de priemr grado con varices, se debe considerar el reflujo de la vena safena interna y/o externa. Expectativas del paciente 49

3 Además de un asesoramiento adecuado respecto a la posible aparición de efectos adversos como la despigmentación, matting (neotelangiectasias) e incluso la ulceración y cicatriz residual, los pacientes deben entender que la perfección no es posible, que siempre habrá venas y que quizás las venas de muy pequeño calibre pueden no resolverse. Una vez que el paciente entienda la naturaleza y el riesgo del tratamiento, deben tomarse en todos los casos fotografías digitales, esas imágenes son una herramienta indispensable para evaluar el progreso del tratamiento y de forma más importante para documentar la mejora al paciente. Con demasiada frecuencia, los pacientes pueden no reconocer la resolución parcial del cuadro. La comparación de las imágenes del antes y del después, aumentará el grado de satisfacción del pacente. Los pacientes deberían entender también que el tratamiento de las venas de las piernas no produce una satisfacción inmediata. Cuando se utilizan sistemas de luz pulsada o láser, los periodos óptimos entre cada uno de los tratamientos pueden ser de 8-12 semanas. Con frecuencia las telangiectasias finalemente mejorarán a pesar de que no existan signos de cambio en las primeras dos semanas. Herramientas diagnósticas (Datos Complementarios) Al igual que el resto de los médicos tienen conocimiento de los métodos utilizados para el diagnóstico de las enfermedades cardíacas, los médicos dedicados a este tipo de patología venosa (flebólogos) deben tener el conocimiento de las herramientas diagnósticas para detectar patología venosa de los miembros inferiores. El examen de un paciente con patología venosa de los miemrbos inferiores, como es lógico, debería comenzar con la realización de una historia clínica completa junto a la exploración física y detectar la presencia o no de dilatación varicosa dependiente del territorio de safnea interna y/o externa, lagos venosos, insuficiencia de venas reticulares, patología de venas colaterales, edema, alteraciones tróficas de la piel (lipodermatoesclerosis), varículas, venulectasias (venas mayores de 2 mm de díametros y o telangiectasias siguiendo su clasificación que se expondrá más adelante, siguiendo la clasificación de Duffy (lienales, arborizadas, racimo), conservación de los pulsos periféricos distales (pedio, tibial posterior). Como parte de esta exploración física se practica el test de Brodie-Trendelemburg que se expone en las siguientes figuras (2.3, 2.4, 2.5, 2.6 y 2.7): Figura 2.3 Test de Brodie-Trendelemburg 50

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5 El doppler manual es la herramienta más común y menos costosa para el diagnóstico del reflujo venoso que está directamente relacionado con la insuficiencia valvular del sistema venoso superficial. Las frecuencias óptimas para examinar los vasos superficiales (a menos de 2 cm de la supeficie de la piel) son de 8-10 MHz, mientras que los vasos más profundos requieren frecuencias de 4-5 MHz. La compresión manual en la panto-rrilla genera una señal audible de flujo. Cuando se libera la comopresión se sigue de un flujo retrógrado que cesa en un periodo de tiempo de segundo cuando las válvulas son competentes. Sin embargo, si las válvulas son incompetentes el flujo continua. (figura 1.8). La pletismografía mide la presión o los cambios de volumen. La foropletismografía es la variante más común que toma la venataja de la absorción de la luz por la hemoglobina para calcular el cambio en el volumen de sangre. Primero se le pide al paciente que realice dorsiflexión varias veces para permitir que los músculos de la pantorrilla vacíen el sistema venoso. El aparato mide entonces el cambio en el volumen en el tiempo según se rellena el sistema venoso. Cuando existe reflujo venoso, el relleno es rápido. Un tiempo de relleno inferior a 25 s indica una insuficiencia venosa significante. La ecotomografía en modo B con doppler color (duplex scan) muestra gráficamente la anatomía del 52

6 Figura 2.8 Doppler manual Figura 2.9 Pletismografía Figura Duplex scan - ecotomografía en modo B con doppler color sistema venoso en dos dimensiones superponiendo la señal doppler como un marcador en color. Se puede identificar el origen del reflujo, descartar la presencia de trombosis venosa tanto en el sistema venoso superficial como profundo, que contraindicaría una intervención sobre el sistema venoso superficial, con la alta resolución de las imágenes que hoy día se tiene, ver la morfología y funcionalidad del sistema valvular, alojar la fibra óptica en el/los cayados insuficientes en el caso de láser envodenoso - LEV, medición de flujos y tiempo de reflujo, que por mencionar lo más simplemente posible, el transductor se coloca sobre el vaso en cuestión mientras se aplica compresiñon distal en la extremidad, al igual se puede utilizar la maniobra de Valsalva para aumentar la presión hidrostática, incrementando el flujo cefálico. Cuando se libera la compresión, las válvulas funcionales deberían cerrarse y parar el flujo retrógrado. El reflujo venoso retrógrado mayor de 0.5 segundos revela un reflujo patológico en relación con incompetencia valvular. Creemos que este método diagnóstico es una herramienta fundamental en el estudio tanto preoperatorio de la patología venosa superficial de los miembros inferiores como en el seguimiento postoperatorio, quedando fuera del ámbito de este capítulo abundar sobre toda la metodología utilizada en esta prueba diagnóstica que ha relegado a otras más invasivas y con la posibilidad de efectos adversos, algunos de ellos severos, como la introducción de contrastes en el sistema venoso o mediante la utilización de radiaciones ionizantes. 53

7 Figura 2.11 Anatomía de venas tributarias del cayado de la safena interna Figura 2.12 Venas comunicantes conectas la venas en el mismo plano fascial. Las venas perforantes conectan una vena superficial con una profunda, cruzando el plano fascial Figura 2.13 Anatomía de la vena safena interna (magna) y unión safeno-femoral Figura 2.14 Anatomía de la vena safena externa (parva) y unión safeno-poplítea 54

8 Estrategia Terapeútica Selección del objetivo Figura Sistema venoso lateral subdérmico, es un sistema de pequeño calibre que se extiende por encima y por debajo de la rodilla en la cara lateral de la pierna. El flujo venoso es paradójicamente descendente a las venas perforantes de la rodilla Figura Algoritmo de tratamiento El éxito en el tratamiento de las varicosidades depende de una progresión lógica de las intervenciones. Las venas varicosas dependientes de la insuficiencia de los cayados safenos interno y externo, troncales - colaterales, perforantes y reticulares se deben eliminar, bien quirúrgicamente o a través de ablación endovenosa, seguida mediante la esclero-terapia en forma líquida o microespuma de las venas insuficientes remanentes, desde las más grandes a las más pequeñas. En los casos en que los vasos que no responden a la escleroterapia, que son demasiado pequeños para ser inyectados o que permanecen después de la escleroterapia, debe considerarse el tratamiento mediante láser o luz pulsada. Otra indicación clara para las fuentes de luz es el matting telangiectásico. Matting (neotelangiectasias - angioplasia distal) se refiere a venas múltiples diminutas de nueva formación que aparecen en los pacientes, con frecuencia después de la escleroterapia. Se presentan como un parche compuesto de venas numerosas con un diámetro menor de 0.2 mm localizado en el sitio del tratamiento. Aunque pueden resolverse en la mayoría de los casos espontáneamente (80-90%) a los 3-12 meses, producen insatisfacción de los pacientes especialmente si no han sido advertidos previamente. 55

9 Selección de los parámetros El gran desafío en el tratamiento láser de las venas en los miembros inferiores es que las venas varían ampliamente en tamaño y profundidad en la piel. Una vena que tiene un segmento superficial tratable puede cambiar repentinamente su curso a una profundidad fuera del rango de acción de los láseres. No tratar la longitud completa de la vena significa que las células endoteliales del segmento más profundo no tratado migrarán al segmento tratado para reparar el daño y de esta forma se produce la recanalización. Además, los vasos superficiales están conectados a las venas reticulares más profundas que con frecuencia requieren tratamiento adyuvante mediante escleroterapia. La elección de la longitud de onda y la duración del pulso deben relacionarse con los vasos tratados. En general, las longitudes de onda mayores permiten una mayor profundidad y las longitudes de onda más cortas tienen una menor penetrabilidad, al igual que la elección de la anchura de pulso, más largo en vasos de mayor diámetro y más cortos en vasos de menor calibre (ej.: telangiectasias superfiales de color rojo). Los spots - diámetros focales de mayor tamaño tienen una mayor penetración (concepto del volumen de tejido irradiado, menor dispersión) y optimizan la entrega de fluencia al objetivo. Otra ventaja de las longitudes de onda de la luz láser más largas es la naturaleza dinámica de los picos de absorción en función del tamaño del vaso y de la profundidad. Mientras que los picos de absorción de la hemoglobina en el rango de la luz verde (541 nm) que los infrarrojos ( nm) para los vasos superficiales, cuando el tamaño del vaso se aproxima a 0.5 mm de diámetro y 0.5 mm en profundidad, la absorción de la hemoglobina en el espectro infrarrojo es más importante. Selección del láser Láser KTP (fosfato de titanio y potasio ) El primer tratamiento con éxito en el tratamiento de las venas de las piernas se produjo en forma de láseres y fuentes de lus pulsadas. Inicialmente se eligió el láser KTP a 532 nm debido a la absorción favorable por la hemoglobina. Los cristales de KTP son seguros, convenientes y fácilmente disponibles para los fabricantes. Aunque estos dispositivos pulsado en milisegundos han demostrado su eficacia en el tratamiento de las telangiectasias faciales, las experiencias iniciales con spots pequeños y duraciones de pulso de 10 ms o menores fueron decepcionantes. Los resultados eran mucho mejores con spots más grandes de 3-5 mm y anchuras de pulso de ms con fluencias de julios/cm 2. Figura Insuficiencia del sistema venoso lateral subdérmico antes y después del tratamiento - combinado - esclerosis y láser. Las principales desventajas del láser de KTP son la penetración inadecuada y también su absorción por la melanina, ambas propiedades de la longitud de onda de 532 nm. Los pacientes con fototipos de piel altos o bronceados experimentan un alto riego de despigmentación. El enfria-miento de la piel es especialmente importante en estos casos para proteger la epidermis. Dadas estas limitaciones, el láser KTP pulsado está mejor indicado 56

10 para el tratamiento de telangiectasias faciales en fototipos de piel I-III. La técnica de tratamiento es dependiente. Se necesitan con frecuencia múltiples pases con el tiempo adecuado y enfriamiento entre los pases para lograr el punto final que es el espasmo del vaso o la coagulación intravascular, que están asociados con mejores resultados. Sin embargo, debe evitarse la superposición de los pulsos (ej.: dar un pulso seguido inmediatamente de otro en el mismo lugar), ya que puede dar lugar a la formación de surcos o alteraciones cicatriciales. Láser de colorante pulsado - PDL Figura Insuficiencia del sistema venoso lateral subdérmico antes y después del tratamiento - combinado - esclerosis y láser. El láser de colorante pulsado original a 585 nm y con una anchura de pulso de de 450 µs era correcto para el tratamiento de las manchas de vino Oporto que están compuestos de de vasos muy superficiales y diminutos de 100 µm, con una profundidad media de 0.46 mm, sin embargo los resultados no eran satisfactorios para el tratamiento de las telangiectasias de las extremidades inferiores. La anchura de pulso corta es eficaz sólo para el tratamiento de vasos superficiales muy finos de diámetro, menores de 0.1 mm de diámetro. Basados en la teoría de la fototermólisis selectiva, la duración de pulso ideal para la destrucción de venas de 0.1 mm a varios milímetros de diámetro está en el rango de 1-50 ms. La alta energía que se entrega en pulsos muy cortos produce la rotura de los vasos con púrpura y depósito de hemosiderina, que se denomina clínicamente como hiperpigmenatción a largo plazo. Polla y cols. utilizaron este láser para lograr solamente un aclaramiento del 75% en el 15% de las telangiectasias tratadas y hallaron poca o ninguna mejora en el 73% de los vasos. Como se esperaba, los vasos que respondieron fueron telangiectasias muy finas y superficiales. Además, el 50% de los pacientes experimentaron discromías. Sin embargo, cuado se utilizaba apropiadamente, los resultados podían ser favorables. En otro estudio, las telangiectasias superficiales de 0.2 mm o menores y el matting telangiectásico inducido por la escleroterapia fueron tratadas mediante PDL con anchura de pulso de 450 µm, spot de 5 mm y con una fluencia de J/cm 2, seguidas por compresión durante 72 horas. El 66% de las telangiectasias lineales de aclararon completamente dentro de los 4 primeros meses después de un solo tratamiento. Hubo hiperpigmentación transitoria en el 10% de los casos. El adevenimiento de los láseres de colorante pulsado con anchuras de pulso largas hicieron posible el tratamiento de telangiectasias finas y superficiales. Existen en la actualidad varios dispostivos que utilizan colorante de rodamina capaces de emitir pulsos con una duración entre 0.45/0.50 a 40 ms. Las longitudes de onda abarcan desde los 585 a los 600 nm, que tienen una mejor penetración para tratar vasos más profundos. Sin embargo, a estas longitudes de onda, la absorción por la melanina es aún significativa. El riesgo de discromías puede ser alto sin el enfriamiento epidérmico adecuado. Varios estudios con el PDL con anchura de pulso de 1.5 ms revelaron resultados variables. Un solo tratamiento con el PDL en vasos de hasta 1 mm de diámetro, utilizando el spot elípticos de 3x7 mm y con una fluencia de hasta 18 J/cm 2 obtuvieron un 67% de aclaramiento. En otro estudio utilizando un PDL a 595 nm, mostró unos resulatdos ligeramente mejores. Ambos estudios reportaron efectos secundarios incluyendo la formación de costras y despigmentaciín. Reicher mostró una mejor tasa de éxito cuando en el área tratada 57

11 Figura 2.20, 2.21, Telangiectasias ( 1 mm) - venulectasias (1-2 mm) en los miembros inferiores en los que se ha descartado o ya tratado las insuficiencias venosas troncales, colaterales, reticulares que han sido tratadas mediante láser de neodimio:yag de pulso largo. 58

12 se eliminaba el reflujo venoso retrógrado de las venas reticulares. En este estudio las telangiectasias con un calibre de mm eran tratadas con un PDL de 1.5 ms y anchuras de pulso de nm. Se observó un aclaramiento total en los vasos de mm de diámetdo después de 4 tratamientos. Se produjo una despigmentación transitoria en el 50% de los pacientes Bernstein examinó la nueva generación de PDL a 595 nm y con anchura de pulso de hasta 40 ms. En los fototipos de piel I-II, tres sesiones con un interavalo de 6 semnas usando el spot de 3x10 mm y con uan fluencia media de 20.4 J/cm 2 produjo un 60% resultados moderados o mejores objetivamente, sin embargo la despigmentación permaneció siendo un efecto secundario significante, especialmente con fluencias altas. Láser Alejandrita de pulso largo Otros láseres pulsados han aprovechado con éxito el pequeño pico de absorción de la hemoglobina en el rango de nm. Estos incluyen al láser de alejandrita pulsados, diodos y los láseres de neodimio:yag de pulso largo. Las longitudes de onda más largas permiten una profundidad mayor para tratar venas de mayor calibre y con una relativa baja absorción por la melanina. Con la longitud de onda de 755 nm, los láseres de alejandrita son capaces de penetrar 2-3 mm desde la superficie epidérmica. Combinados con una duración de pulso de 20 ms, estos láseres han tratado telangiectasias con algún éxito. McDaniel y cols. reportaron un aclaramiento total del 63% después de tres tratamientos. Los vasos de tamaño medio (0.4-1 mm) responden mejor, seguidos por vasos mayores (1-3 mm). Los vasos más pequeños de 0.3 mm tuvieron una pobre respuesta, poniendo de manifiesto la necesidad de anchuras de pulso más cortas para alcanzar esos vasos de fino calibre. El parámetro óptimo en el estudio era una duarción de pulso de 5 ms y una fluencia de 20 J/cm 2. Otro estudio mostró el aclaramiento del 75% de dos tercios de todas las venas (0.3-2 mm) con un solo tratamiento utilizando un spot de 8 mm, anchura de pulso de 3 ms y con una fluencia d e60-80 J/cm 2. Se prudujo una hiperpigmentación transitoria en un tercio de las áreas tratadas. Láseres Diodo A nm (también desarrollados y comercialmente disponibles con una longitud de onda de 940 y 980 nm), los láseres de diodo son similares a los de alejandrita en su capacidad de profundizar, seleccionar venas reticulares mayores y emparejarse con el tercer pico de absorción de la hemoglobina de aproximadamente 900 nm con una interferencia relativamente menor con la melanina. Dierickx utilizando un láser basado en placas semiconductoras de 800 nm, observó un aclaramiento en dos tercios de las venas después de tres tratamientos con una anchura de pulso entre 5-30 ms y una fluencia de J/cm 2. La longitud de onda de 940 nm penetra 3 mm por debajo de la superficie de la piel y es capaz de alcanzar la mayoría de las venas con calibres de hasta 1 mm de diámetro cuando se utilizan fluencias de J/cm 2. Teóricamente, las venas rojas contienen proporcionalmente una mayor cantidad de oxihemoglobina y por tanto deberían responder más favorablemente. Kaudewitz y cols. reportaron resultados a corto plazo de más de un 50% de aclaramiento de vasos menores de 1 mm en el 76% de los pacientes y un % de aclaramiento en el 46% de los pacientes después de un solo pase con este láser. El mecanismo de este proceso no se ha determinado todavía. Basados en esta observación, a los pacientes se les podría asegurar que los resultados pueden mejorar con el tiempo y que tratamientos adicionales podrían ser innecesarios. Se observó hiperpigmentación transitoria y matting telangiectásico en algún paciente, pero se aclaró en menos de un año. Más recientemente, el equipo español del Dr. Mario Trelles utilizando un dispositivo de 800 nm produjo una tasa de aclaramiento del 70%. Utilizando parámetros agresivos con fluencias de hasta 336 J/cm 2, 50 ms de duración, 3 mm de spot (Nota: la nomenclatura de estos prámetros para un mayor entendimiento debería expresarse en las historias clínicas de la siguiente forma: Fluencia/Anchura de pulso/spot, en el caso anterior sería: 336/50/3) y una superposición de pulsos de 5-8, los investigadores vieron aclaramiento incluso en venas de hasta 3-4 mm de diámetro. Láser Neodimio:YAG de pulso largo El desarrollo de los láseres de nd:yag de pulso largo fue un hito emocionante en el tratamiento de las venas de las piernas. Su longitud de onda permite una mayor penetración y alcanzar venas de calibres relativa- 59

13 mente grandes, haciéndolo ideal para la destrucción de vasos grandes en la dermis media, se dice que tienen un alcance 3 mm, pero con estos láseres tenemos una buena y larga experiencia habiedo utilizado a lo largo de 14 años prácticamnte todos los existentes en el mercado (CoolTouch - Varia, Altus Medial - CoolGlide que posteriormente fue Cutera - CoolGlide Excel, CoolGlide Vantage y recientemente el CoolGlide Excel V con sus dos longitudes de onda nm; Candela - GentleYAG, GentleMax, GentleMax Pro; Cynosure - Apogee Elite, Cynergy; Laserscope - Lyra y recientemente hemos probado dos de construcción europea fabricados por Quanta y Fotona - XP Max), hemos podido obervar un alcance en profundidada y con efectividad de hasta 5-6 mm (tejido celular subcutáneo) para dañar vasos incluyendo venas reticulares en los miembros inferiores de 3 y 4 mm de diámetro con aclaramientos en este tipo de vasos mayor del 90% de los pacientes tratados con un solo tratamiento. El aclaramiento que hemos llegado a producir ha sido una media del 70-80% de los vasos de las piernas de 1-4 mm de diámetro en los paciente tratados, se facilitarán los protocolos de tratamiento en el apéndice de este capítulo junto a las instrucciones post-tratamiento y modelo de consentimiento informado que utilizamos en nuestras clínicas. Nosotros consideramos este láser el de mayor importancia y primera elección en el tratamiento de los vasos en los miembros inferiores, al igual que en el capítulo anterior se considera al láser de colorante pulsado el de elección en tumoraciones vasculares cutáneas. Comparando los láseres de Nd:YAG con el diodo de 810 nm y alejandrita de 755 nm, Eremia y cols. encontraron, al igual que nosotros, unos resultados mucho mejores con el neodimio:yag de pulso largo. Aunque el láser de Nd:YAG parece muy prometedor en el tratamiento de las venas en piernas, un estudio comparativo que igualmente compartimos en los pacientes que hemos tratado a lo largo de todos estos años, mostró todavía unos resultados superiores cuando se combina con escleroterapia dependiendo del diámetro de los vasos y/o anulando el reflujo de las venas feeding de mayor calibre junto a las técnicas ya mencionadas previamente para anular el reflujo venoso retrógrado de las venas troncales, en nuestro caso mediante láser endovenoso 940 o 1470 nm, escleroterapia mediante microespuma para las venas colaterales troncales o introducción de fibra óptica de 400 micras y tratamiento del resto de las venas mediante láser de neodimio:yag de pulso largo. Un estudio realizado por Levy y cols. mostró resultados prometedores con la combinación la escleroterapia con tratamiento mediante Nd:YAG. Sin embargo, este doble abordaje, que personalmente comparto y realizado de forma habitual, puede ser difícil para la mayoría de los practicantes o de los que se inician en estas técnicas. Evidencias recientes han mostrado que la formación de metahemoglobina aumenta la absorción de la longitud de onda de 1064 nm. El calentamiento de la hemoglobina produce reacciones oxidativas que forman metahemoglobina. La metahemoglobina tiene tres veces la absorbancia de la oxihemoglobina y trece veces mayor que la deoxihemoglobina. Esta información sugiere que en teoría podría ser beneficioso entregar la energía en trenes de pulso, mejor que disparar toda la energía en un solo pulso con el riego de sobrecalenta-miento del objetivo y daño del tejido adyacente. Cada micropulso que componen el pulso, podría generar metahemoglobina que actuaría como objetivo para el pulso subsiguiente. El modo multipulso de esta forma aumentará la eficacia mientras que preserva el tejido adyacente y reduciendo la sensación de dolor del tratamiento. Lo mencionado anteriormente tiene en nuestra opinión una base solamente teórica, ya que utilizando las dos formas de entrega, pulso único y pulso compuesto en varios micropulsos, produce la misma sensación de incomodidad al paciente e igualmente en nuestra experiencia el modo de entrega de pulso en meseta único con una buena distribución de la energía, necesita una menor fluencia para la obliteración del vaso, no queriendo dar la el nombre de la casa fabricante para que no pueda parecer que nos vinculamos a una de ellas. Lo que si hemos detectado, es que la incorporación de un cristal de zafiro refrigerado mediante una solución acuosa enfriada a 4-5º C produce una importante protección epidérmica disminuyendo la sensación de dolor en la entrega de los pulsos del sistema láser. También creemos que posiblemente el diámetro focal mínimo de un láser de neodimio:yag en los miembros inferiores debería ser de 3 mm. Las venas rojas superficiales y finas (menores de 0.2 mm) pueden responder mejor a los láseres de longitud de onda menor como el KTP o el láser de colorante pulsado. La alta fluencia que se necesita en los spots de 1.5 mm, en le caso del láser de Nd:YAG, tiene más probabilidad de ocasionar efectos indeseables. Láser Combinado Nd:YAG/PDL Teniendo en cuenta la formación de metahemoglobina, un dispositivo relativamente nuevo combina las dos longitudes de onda secuencialmente para tratar lesiones vasculares incluyendo las de los miembros 60

14 Figura 2.23 y Venas reticulares en cara posterior de piernas. Se muestra fotografía antes e inmediatamente después del tratamiento mediante láser Nd:YAG, 1064 nm, en la que se observa el aclaramiento que ha ocurrido en las venas tratadas. Se deja como post-tratamiento cura oclusiva mediante pomada o lubricante oleoso (parafina), gasa vaselinada y medias de compresión clase II. inferiores (Cynergy, Cynosure Inc., Westford, MA, USA). El primer pulso de PDL, 595 nm, convierte la hemoglobina a metahemoglobina que absorbe más energía por por el pulso secuencial de Nd:YAG, 1064 nm. Esto permite la utilización de de fluencias más bajas en el láser de neodimio:yag, reduciendo el rigo de efectos adversos. Pequeños estudios e informes de casos han mostrado resultados prometedores, pero son necesarios estudios pros-pectivos randomizados a largo plazo que comparen los resultados obtenidos mediante esta secuencialidad de pulsos con otros láseres y con la escleroterapia. En nuestra experiencia, que llevamos utilizando este sistema desde su comercialización, hemos podido observar su eficacia en las manchas de vino oporto nodulares del adulto con este sistema dual (MPX - multiplex), sin embargo, los resultados obtenidos en el tratamiento de las lesiones vasculares en los miembros inferiores no han sido mejorados comparados con los sistemas tradicionales. Es posible que en telangiectasias, venas de menos de 1 mm de diáme- tro a menos de 1 mm de la superficie epidérmica puedan responder en un menor número de sesiones, pero los resultados en venulectasias (> 2 mm) y la venas reticulares (3-4 mm), venas de mayor calibre y más profundas, han sido desalentadores. Por otro lado es lógico, ya que el alcance del PDL en profundidad es limitado y de nuevo en nuestra opinión, no llegaría a convertir la hemoglobina en metahemoglobina en las venas de mayor profundidad en el caso de las lesiones en los miembros inferiores. Utilizamos este sistema, en los casos anteriores, de forma aislada y no combinada, es decir, láser de Nd:YAG para el tratamiento de venulectasias y venas reticulares, y el láser de colorante pulsado para el tratamiento de las telangiectaslias,venas menores de 1 mm de diámetro y matting telangiectásico, en estas aplicaciones se podría utilizar de forma combinada, es decir, en su modo patentado MPX, multiplex. Figura 2.25 y Venas reticulares en hueco poplíteo en paciente con fototipo de piel IV según la clasificación de Firzpatrick, tratadas mediante láser Nd:YAG a los 5 días del tratamiento. Se observa equímosis posterior y formación de alguna costra superficial (epidérmica) que se desprenderá sin cicatriz residual y sin alteración de la pigmentación a los 5-6 días (duración total días). Con láseres de longitud de onda de 1064 nm se pueden tratar con ésxito venas de 3 mm. de diámetro en pacientes con fototipos de piel oscura. 61

15 Figura 2.27, 2-28 y Venas reticulares, venulectasias y telangiectasias en cara interna de pierna derecha tratadas mediante láser Nd:YAG de pulso largo. Se muestran las tres fotografías ya que esta paciente presentaba insuficiencia de los cayados de las safena internas. Previamente al tratamiento descrito mediante láser percutáneo se practicó láser endovenoso de ambos miembros inferirores para oclusión y tratamiento del reflujo venoso retrógrado, de lo contrario, como ya ha sido descrito en este capítulo, el tratamiento realizado hubiera sido ineficaz. Los tratamiento venosos en los miembros inferiores deben relizarse diagnosticando y tratando primero la hipertensión venosa en el sistema venoso superficial de los cayados, venas troncales, perforantes, para tratar por último secuencialmente como en este caso, las venas reticulares, venulectasias y telangiectasias. 62

16 Luz pulsada intensa - IPL Los aparatos de luz pulsada intensa - IPL son dispositivos que emiten una fuente de luz no coherente, con una anchura de banda entre los nm. Están bombeados mediante una fuente de luz, una lámpara de flash que es capaz de entregar fluencias de hasta 90 J/cm 2 con anchuras de pulso que oscilan entre 2 y 100 ms, dependiendo del modelo. Una característica única de los IPL es su capacidad de utilizar filtros capaces de eliminar longitudes de onda inferirores para aumentar su selectividad, también disminuyen el total de la energía emitida. Están disponibles una variedad de filtros que generalmente van de los 560 a los 755 nm. Los filtros más útiles para las lesiones vasculares son los de 550 y 570 nm, filtros que entregan fundamentalmente luz amarilla, luz roja e infrarroja. El espectro de luz de banda ancha que emiten los IPL tiene la ventaja de las propiedades ópticas dinámicas de la hemoglobina así como en la variación del tamaño y la profundidad de los vasos. Como el tamaño aumenta de 0.1 a 1 mm y la profundidad de 0.3 a 1 mm, el pico de absorción d ela hemoglobina varía desde aproximadamente 600 a 900 nm. Por tanto, teniendo una amplia banda de luz de nm permite al clínico seleccionar los vasos superficiales y los profundos de forma simultánea, también hay que decir con la consiguiente dsimunución energética en ese reparto. Otra ventaja práctica de los IPL son los relativamente grandes tamaños de spots que facilitan el tratamiento. En cualquier caso, no es igual la densidad conseguida mediante un spot circular que por la de uno de forma rectangular, índice de reflexión y coeficiente de dispersión que se discutieron físicamente en el volumen anterior, además de la configuración de entrada de luz mediante el sistema de fibra óptica en el rectángulo de cristal de cuarzo o zafito, unifocal o bifocal. Los estudios iniciales han mostrado una tasa de éxito de hasta un 90% de aclaramiento en vasos menores de 0.2 mm y de un 80% en vasos de mm de diámetro. Los últimos estudios también han mostrado buenos resultados pero no han duplicado estos impresionantes resultados. Todos han reportado el bajo índice de efectos secundarios, con una despigmentación transitoria de hasta el 3% de los pacientes. Para los vasos menores de 0.2 mm, los parámetros útilies incluyen un pase simple con una duración de pulso de 3 ms y 22 J/ cm 2, o un pase doble de J/cm 2 entregado en 2.4 y 4.0 ms con un intervalo de 10 ms. Los vasos mayores, de mm pueden ser tratados mediante con fluencias de J/cm 2 con anchuras de pulso de 3-6 ms y con un intervalo entre los pulsos de 20 ms. Otro protocolo utiliza la versatilidad de los IPL mediante la combinación pulsos cortos y largos en un tratamiento simple. Utilizando fluencias de hasta 70 J/cm 2, el primer pulso se entrega con 2.4 a 3 ms y el segundo pulso con una duración de 7 ms y un intervalo entre ellos de ms. Basados en la teoría de la fototermólisis selectiva, los pulsos más cortos seleccionarán los vasos de menor calibre mientras que los pulsos más largos lo hacen en vasos de mayor calibre. Este protocolo ha permitido un aclaramiento del 74% en dos tratamientos con una tasa de despigmentación del 8%. TEMAS AVANZADOS: CONSEJOS DE TRATAMIENTO PARA CLÍNICOS EXPERTOS Escleroterapia versus láseres Mientras que las varicosidades se tratan mejor mediante técnicas quirúrgicas o procedimientos endovenosos, la escleroterapia permanece como el tratamiento de elección para las venas pequeñas de las piernas. Estudios comparativos recientes muestran todavía qu la mayoría de las telangiectasias de las piernas responden mejor a la escleroterapia necesitando un menor número de sesiones. Sin embargo los avances recientes en la tecnología láser han expandido la utilidad de los lásres y las fuentes de luz pulsada de tal forma que tanto el clínico como el paciente pueden seleccionar ahora el láser como el tratamiento de elección en ciertos casos. En la toma de esta decisión, la primera consideración es la contraindicación a la escleroterapia, como la predisposición del paciente a trombosis venosas, historia de alteraciones de la coagulación, hipersenbilidad a los esclerosantes y la gestación. También se debe tener en cuenta la predisposición del paciente. Muchos pacientes tienen fobia a las agujas y pueden preferir la incomodidad del tratamiento láser a la ansiedad de sufrir múltiples pinchazos transcutáneos. Otros prefieren los tratamientos mediante la útima tecnología sin tener en cuenta la clara ventaja de la escleroterapia en ciertos casos. Es la responsabilidad del médico acon- 63

17 sejar apropiadamente al paciente sopesando los riesgos y las ventajas de los dos abordajes. Se debe reconocer que como en todo tratamiento estético, el tratamiento para la eliminación de las venas no deseadas puede ser un proceso subjetivo y emocional. Como tal, la percepción de los pacientes de la calidad del tratamiento es de gran importancia para su satisfacción. Otra consideración es la propia preferancia del clínico. El éxito de la escleroterapia es una técnica muy dependiente, los principiantes tienen una curva de aprendizaje para llegar a ser expertos en la escleroterapia. También se puede elegir en lugar de enfocar el tratamiento solamente al láser referir al paciente a otros médicos expertos en escleroterapia. La decisión de ofrecer el tratamiento láser puede ser tambiín financiera al igual que una decisión técnica. Cuando se considera que la adquisición de un láser requiere una inversión inicial de miles de euros además de los costes de mantenimiento, comparado con la pequeña inversión en la compra del agente esclerosante, jeringas y agujas, el clínico puede estar limitado únicamente a la escleroterapia. El tamaño del vaso puede ser un un determinante importante. Los vasos muy pequeños, menores de 0.3 mm, como el matting telangiectásico, son muy difíciles de canalizar. Estos pueden ser excelentes candidatos para la terapia láser. Los vasos de mm responden bien a los láseres pero pueden ser tratados con la misma eficacia por escleroterapeutas experimentados. Aunque los vasos de mediano tamaño entre 1.5 y 3 mm responden moderadamente bien a los láseres, la escleroterapia es la primera elección de tratamiento. Los láseres tienen un papel muy limitado en vasos mayores de 3 mm de diámetro. El fototipo de piel del paciente puede limitar también la utilización de los láseres. Los fototipos de piel IV-VI tienen un gran riesgo de despigmentación con las fuentes de luz, estos pacientes deben tratarse mejor mediante escleroterapia. Debido a que la escleroterapia es el tratamient de elección en las telangiectasias de los miembros inferiores, haremos hincapié en los aspectos fundamentales de esta técnica más adelante en este capítulo. Figura Telangiectasias antes y en el momento de la inyección de un agente esclerosante Enfriamiento epidérmico El enfriamiento epidérmico es una parte integral del tratamiento mediante láseres, tanto para crioanestesia como para protección. Es particularmente de gran importancia cuando se tratan pacientes con fototipos de piel oscuros. La melanina epidérmica puede absorber la luz destinada a los cromóforos diana subyacentes, como la oxihemoglobina, que produce el daño epidérmico. Una forma de superar este problema es enfriar selectivamente la epidermis. Los dispositivos que están diseñados para enfriar la piel reducen el daño epidérmico y permiten la utilización de altas fluencias y el tratamiento de pieles oscuras. Todas la formas de enfriamiento implican poner un medio frío, habitualmente aire frío, aerosoles de criógeno, gel frío o el cristal de zafiro enfriado en contacto con la piel. Para asegurar un enfriamiento adecuado, se deben considerar varios parámetros independientemente del medio: duración de contacto, temperatura de la fuente de frío y la calidad del contacto. Existen tres modos clásicos de enfriamiento: pre-enfriamiento, enfriamiento paralelo y postenfriamiento. El pre-enfriamiento disminuye la temperatura de la piel previamente al pulso del láser. Debido 64

18 a la posibilidad de lesión por congelamiento de la epidermis, hay un límite en el grado de pre-enfriamiento seguro. El pre-enfriamiento protector se realiza mejor mediante anchuras de pulso menores de 5 ms y se entrega mejor a través de la pulverización de criógeno. El enfriamiento paralelo disminuye la temperatura de la piel al mismo tiempo que el pulso del láser. Con anchuras de pulso cortas, el tiempo de contacto limitado que proporciona el enfriamiento paralelo tiende a proporcionar una protección epidérmica pequeña. El enfriamiento paralelo es mucho más protector cuando es coincidente con pulsos mayores de 5-10 ms. Un medio común de enfriamiento paralelo es el zafiro enfriado. El spray de criógeno es menos apropiado al mismo tiempo que se dispara el láser ya que puede interferir con el haz de luz. El post-enfriamiento se utiliza principalmente para minimizar el dolor y el edema y puede servir para enfriar la piel del calor disipado de los grandes vasos posterior al calentamiento por el haz de luz láser. La temperatura de la piel puede también enfriarse mediante aire atmosférico enfriado a 4-5º C. El tiempo de enfriamiento por este medio puede ser de más largo que otros métodos, pero esto resulta en una penetración más profunda del efecto de enfriamiento. Consecuentemente, puede enfriarse la piel completa (enfriamiento en masa). Este medio no altera el haz de luz del láser, puede ser utlizado independientemenrte de la topografía de la piel y no requiere compresión de la misma, que puede ser importante en el caso del tratamiento de las lesiones vasculares. ESCLEROTERAPIA BÁSICA Con mucha frecuencia los médicos vemos en nuestras consultas pacientes con trastornos varicosos en las piernas. El tratamiento de los mismos puede ser gratificante tanto como para el médico como para el paciente. La escleroterapia puede mejorar la apariencia cosmética de los vasos sanguíneos aberrantes y beneficiar mucho la sintomatología que describen los pacientes, mediante la disminución del dolor, la quemazón y los calambres. La resolución de trastornos varicosos más grandes puede mejorar el riesgo de una secuela de posterior enfermedad venosa. La escleroterapia continúa siendo el estándar de oro en el tratamiento de la enfermedad de pequeñas venas de la extremidad inferior. La comprensión de las indicaciones, mecanismos y manejo del tratamiento es esencial. Este artículo revisa las cuestiones básicas del tratamiento escleroterápico de los vasos pequeños. Las venas varicosas y las telangiectasias afectan tanto a los hombres como a las mujeres. En los Estados Unidos, el 8.65% de los hombres y el 12.9% de las mujeres tienen venas varicosas. Las venas telangiectásicas se reportan en una tasa mayor de 28.9% en los hombres y 40.9% en las mujeres en los Estados Unidos. Estos vasos pueden ser no atractivos visualmente y también pueden ser sintomáticos. La enfermedad venosa contribuye a los cambios de dermatitis por estasis, alteración pigmentaria y edema de los miembros inferiores. Hasta la enfermedad venosa leve puede causar el síndrome de piernas sin descanso : y dolor. A veces, un paciente se queja de un solo grupo de venas que causan dolor. La escleroterapia puede ser muy efectiva para disminuir el dolor de las venas varicosas y telangiectásicas de las piernas. Muchos factores pueden afectar la predisposición individual a desarrollar venas varicosas. Se cree que la genética juega un papel mayor en el desarrollo de las varices y la incidencia familiar se reportó en un 15% a 40% de casos. Las varices ocurren menos frecuentemente en la población no blanca. El embarazo también afecta la incidencia de las várices y las trastornos varicosos aumentan con los embarazos múltiples. La dilatación de la pared de las venas y el volumen aumentado de la sangre durante el embarazo también puede aumentar la formación de nuevos vasos y aumentar el diámetro de los vasos existentes. De forma similar, las ocupaciones que requieren una caminata significativa, estar parado mucho tiempo o estar sentado durante períodos largos pueden contribuir a la reunión de los vasos sanguíneos de las extremidades inferiores y, por lo tanto, un aumento en las trastornos varicosos. Las enfermeras, los empleados de supermercados y los maestros, por ende, están entre algunos de los pacientes que suelen presentarse con varices para el tratamiento. El cruzado de piernas también puede causar el desarrollo de varices en el área de presión de una pierna sobre la otra. Instruir al paciente sobre este factor causal puede ayudar a disminuir varices ulteriores en la zona. Etiología 65

19 Varios factores contribuyen a la fisiopatología del desarrollo de los trastornos varicosos. El envejecimiento de los vasos juega un rol importante en la causa de estas condiciones, donde muchos de los mismos factores se ven en el envejecimiento de la piel. La íntima de un vaso sanguíneo se engrosa, se atrofia la lámina elástica y la adventicia se vuelve más fibrosa. Debido a que las trastornos varicosos suelen presentar daño endotelial como parte de su desarrollo, son por lo tanto susceptibles a la esclerosis. Además, las trastornos varicosos tiene una adventicia fibrosa y una capa elástica atrófica accesible al esclerosante. La hipertensión crónica puede llevar a una insuficiencia valvular y dilatación de los vasos. Los efectos hormonales por aumento del estrógeno durante el embarazo también contribuyen a la distensión de la pared de los vasos. Los antecedentes del paciente también deberían incluir el uso de terapia de reemplazo hormonal o agentes anticonceptivos orales, pero estos usualmente se usan en una dosis baja y estable con mínimos (si es que hay alguno), efectos notables en la distensión. Vin y Col., mostraron que los efectos del tratamiento de estrógenoprogesterona en el sistema venoso superficial es dosis dependiente. El tamoxifeno también puede causar un aumento en la hipercoagulación y debería anotarse durante la cita de consulta y revisarse con el paciente. Los factores físicos del cruzado de las piernas y la ropa ajustada pueden jugar un rol, causando presión en áreas puntuales y la obesidad u obstrucción pélvica por un tumor o ganglio linfático también puede causar presión sobre la vasculatura de la extremidad inferior. La incompetencia valvular puede ser causada por una disfunción genética o incluso por un número disminuido de válvulas. La tromboflebitis también está relacionada con la disfunción valvular. Agentes esclerosantes El concepto y propósito de un agente esclerosante en el tratamiento de los trastornos varicosos es sencillo. Los esclerosantes se inyectan en el vaso y afectan a la pared de la vena iniciando una lesión en la misma. Si la lesión causa un daño suficiente a la pared del vaso, éste se reabsorberá y fibrosará. Los agentes causan algún daño a la pared celular endotelial y también a algunas de las capas más profundas de la pared del vaso. Este daño más profundo es importante para el éxito de la escleroterapia y en la disminución de la incidencia de la recanalización. Hay tres tipos de esclerosantes: detergentes, agentes osmóticos e irritantes químicos. Los detergentes interactúan con los lípidos superficiales de las membranas celulares y causan la disrupción de las células endoteliales. Los detergentes son químicos con un grupo polar (hidrofílico) y uno no-polar (hidrofóbico). El grupo no-polar de la molécula detergente se alinea con la membrana celular de la célula endotelial debido a que el espacio interno de la membrana plasmática también es no-polar. Este emplazamiento reduce la tensión superficial de la membrana celular, lo cual lleva a la disrupción de la capa endotelial. De forma similar, los detergentes pueden interrumpir las capas más profundas de la pared del vaso también. Los agentes osmóticos causan deshidratación celular mediante la interrupción del balance hídrico de una célula y, por lo tanto, causando daño a las células del nivel endotelial. Los agentes osmóticos también interrumpen las capas murales no celulares del vaso, disminuyendo la posibilidad de recanalización [9]. Hay una relación entre la concentración del esclerosante y la profundidad del daño de la pared del vaso. Los irritantes químicos, la última clase de esclerosantes, tienen su efecto a través de varios mecanismos para dañar la pared del vaso. Un esclerosante ideal limpiaría todas las venas que fueran inyectadas, no tendría efectos colaterales y sería indoloro para el paciente; no obstante, no existe un esclerosante ideal perfecto. Ergo, es importante entender los puntos buenos y malos de cada agente esclerosante. Hay tres agentes esclerosantes más comúnmente usados en el tratamiento de pequeños vasos: solución salina hipertónica, tetradecil sulafato sódico y polidocanol. Se usan otros agentes para algunos de los vasos mayores, hay otros que ya no se usan y existen otros que se utilizan fuera de los Estados Unidos. La solución salina hipertónica viene como una solución de cloruro de sodio al 23.4%. Está aprobada por la US Food and Drug Administration (FDA) para uso como un abortivo, por lo que su uso en la escleroterapia es considerado off-label. Brinda un rápido desvanecimiento de los vasos y tiene un bajo riesgo 66

20 de alergias. Sin embargo, provoca escozor e incomodidad al paciente. Como solución salina, puede causar una sobrecarga de fluido si se usan volúmenes significativos o si muchos vasos muy distales son tratados. La solución salina hipertónica es lo suficiente cáustica para causar el desprendimiento de la piel en el lugar de la inyección en algunos casos. Si se extravasa, puede ocurrir ulceración. No obstante, si se usa apropiadamente, funciona muy bien en el tratamiento de los vasos. La dilución correcta minimiza el riesgo de ulceración y de ramificaciones telangiectásicas. Para el tratamiento de los vasos más pequeños es importante la dilución del cloruro de sodio al 23.4% con solución salina normal a un 11.7%. En vasos muy delicados o en vasos en el área del tobillo, una solución de aproximadamente 6% de cloruro de sodio puede ser apropiada. La solución al 23.4% puede ser usada directamente en vasos reticulares y mayores. A lo largo de los años, se han usado diluciones con lidocaína y heparina. Una solución de dos partes de salina al 23.4% y una parte de lidocaína al 1% con epinefrina (resultando en un 15.6% salina / 0.33% lidocaína) ha sido empleada. Esta solución introduce un posible alergénico y otro agente que igualmente causa irritación. La solución salina normal puede ser usada para la dilución. La heparina también ha sido usada debido a que se cree que disminuye el riesgo de coagulación. Su inclusión, no obstante, introduce nuevamente otro agente con sus complejidades particulares a la mezcla, incluyendo el riesgo alérgico. El tetradecil sulfato sódico ha sido usado ampliamente en los Estados Unidos. En años recientes no ha habido ningún fabricante importante que lo haya producido. Está aprobado por la FDA si el fabricante sigue las guías de producción. Algunas compañías pequeñas están actualmente preparando la solución. Los efectos negativos incluyen la posible ulceración, pigmentación y necrosis y este agente puede ser doloroso en pacientes con tromboflebitis. También tiene el potencial de inducir anafilaxis. Las siguientes diluciones apropiadas para el tamaño del vaso minimizarán el potencial de efectos secundarios: venas telangiectásicas menores de 2 mm de diámetro (0.1%-0.3% concentración); venas varicosas de 2 a 4 mm (0.5%-1% concentración); y venas varicosas mayores (>4 mm) (concentración 1.5%-3%). El polidocanol no está aprobado actualmente por la FDA para el uso en los Estados Unidos, aunque se ha estado presentando para tal aprobación durante algunos años. Hay una extensiva experiencia con el polidocanol en Australia y también se usa en Europa. Debido a que es indoloro (esto es, sin el escozor provocado por la solución salina o el tetradecil de sodio), es bien aceptado por los pacientes. También ha disminuido el riesgo de la descamación y pigmentación de la piel. Las características negativas del agente son el desvanecimiento más lento de los vasos tratados y el riesgo de una reacción alérgica. Debido a este último riesgo, una dosis de prueba de 0.5% de solución debería inyectarse en un vaso antes de una sesión de tratamiento. Las soluciones deberían estar diluidas apropiadamente como sigue: 0.25% al 0.75% para telangiectasias, 1% para vasos de 1 a 2 mm y 2% de solución para vasos de 2 a 4 mm. Hay limitaciones de totales de dosis diarias con polidocanol basado en el peso del cuerpo (2 mg/kg/dia) y están detalladas en las líneas guía del fabricante. Sadick ha mostrado resultados comprables entre la solución salina hipertónica y el polidocanol. Se produce una solución que está compuesta de solución salina (10%), dextrosa (5%), propilenglicol y fenetil alcohol bajo el nombre de marca Sclerodex. Esta sustancia no está aprobada por la FDA, aunque está aprobada en Canadá. Tiene un uso limitado porque sólo puede ser utilizada en vasos muy pequeños, aquellos menores de 1 mm de diámetro. Tiene el riesgo de pigmentación, alergia y necrosis. El fabricante recomienda un volumen máximo de 1cc en cualquier lugar de inyección, con un total por sesión de no más de 10 cc. El morruato de sodio es una sustancia aprobada por la FDA que actualmente no es de uso frecuente y no está indicado en telangiectasias. Debe ser diluida para adecuar la concentración. Sus múltiples efectos colaterales potenciales limitan su uso (Ej., necrosis, hiperpigmentación, dolor, riesgo de embolia pulmonar, alergia y riesgo de anafilaxis). El oleato de etanolamina es de significación histórica en la escleroterapia como uno de los primeros agentes esclerosantes aprobados por la FDA. Sin embargo no es muy usado en la actualidad ya que es una solución viscosa con riesgo de reacción hemolítica. La glicerina cromada ha sido empleada en Europa pero no está aprobada por la FDA. Puede ser usada 67

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