GUIAS DE MANEJO CONSULTA ESPECIALIZADA DE CIRUGIA GENERAL

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1 Página 1 de 6 CDS GDM CG-10 GUIAS DE MANEJO CONSULTA ESPECIALIZADA DE CIRUGIA GENERAL JUNIO 2012

2 Página 2 de 6 CDS GDM CG-10 GUIA DE MANEJO VARICES EN MIEMBROS INFERIORES DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA Las venas varicosas son venas superficiales, dilatadas y tortuosas por falta de funcionamiento de las válvulas o hipertensión venosa. Aparecen inmediatamente debajo de la piel como vasos abultados, por lo general en forma de sacacorchos. Las venas varicosas pueden ser primarias o secundarias, y la distinción entre ambos tipos tiene una gran importancia a la hora de planear las estrategias de tratamiento. Entre el 5% y el 20% de todos los adultos tienen varices. En Estados Unidos es la séptima enfermedad crónica más frecuentes, aproximadamente nueve veces más habituales que la enfermedad arterial. El trastorno afecta más a las mujeres que a los hombres. FISIOPATOLOGÍA Existen dos tipos de varices: primarias y secundarias. Las primarias son las más frecuentes y aparecen en las venas superficiales, sin un componente de anomalías de venas profundas. Suelen aparecer en fases precoces de la vida o tras embarazos o traumatismos. Las varices primarias se deben a incompetencia valvular del sistema venoso superficial. Las varices secundarias se deben a un episodio anterior de trombosis de venas profundas o a la incompetencia de las venas profundas o del sistema perforante. Después de estos procesos, la sangre no puede avanzar a través del sistema de venas profundas (o de parte del mismo) y es desviada hacia las superficiales, que se dilatan. La presencia de varices secundarias puede dar lugar con el paso del tiempo a síndrome posflebítico. FACTORES DE RIESGO 1. Herencia: debilidad de la pared venosa, disfunción o agenesia valvular u otros factores genéticos pueden influir en el aumento de presión del flujo venoso que se produce desde el Sistema Venoso Profundo al Sistema Venoso Superficial.

3 Página 3 de 6 CDS GDM CG-10 Muchos estudios familiares demuestran esta relación entre genética y mayor frecuencia de desarrollo de varices. 2. Embarazo: el embarazo se asocia con la incompetencia valvular secundaria. En el desarrollo de las varices influyen de modo muy importante los cambios hormonales del primer trimestre (70-80% de las varices aparecen en este periodo) cuando todavía el útero no es muy grande. La progesterona creada en el cuerpo lúteo inhibe la contractilidad de la pared del útero y de la pared venosa. En el segundo trimestre a estos factores se suma la compresión que ejerce el útero grávido sobre las venas de la pelvis y del abdomen (20-25% de las varices aparecen e segundo trimestre). Más infrecuente es que las varices debuten al final del embarazo (1-5%). 3. Edad: La incidencia de varices aumenta con la edad, pero no se ha demostrado la relación entre ésta y la presencia de alteraciones anatomopatológicas en la pared venosa. 4. Ortostatismo prolongado: se ha demostrado mayor incidencia en los trabajadores que permanecen tiempo prolongado de pie (por ejemplo los docentes). 5. Otros factores: Estreñimiento, uso de ropas ajustadas, obesidad, sedentarismo etc. son factores de riesgo comúnmente asociados a las varices pero no demostrados en estudios aleatorizados. En definitiva, sobre un sustrato de herencia y situación hormonal, el aumento de la presión venosa (presión abdominal, ortostatismo ) produce los cambios patológicos. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Las manifestaciones clínicas varían con el número y la gravedad de las varices, y con su naturaleza primaria o secundaria. Algunos síntomas son comunes a las varices primarias y a las secundarias. Las quejas pueden ir desde preocupación por el aspecto estético de la pierna, hasta edema y dolor intenso. Las venas varicosas pueden estar simplemente dilatadas o aparecer bulbosas y con forma de sacacorchos. En los casos leves sintomáticos, el paciente se queja de sensación de peso, dolor y edema tras permanecer de pie mucho tiempo. En ocasiones existe prurito. Estos síntomas suelen aliviarse al elevar los pies. El prurito y el edema desaparecen durante la noche. En caso de varices secundarias, el dolor y el edema pueden aparecer tras períodos más cortos, poco después de ponerse de pie. Pueden observarse también cambios posflebíticos. Es posible la hemorragia por las varicosidades, ya sea espontánea o secundaria a algún traumatismo.

4 Página 4 de 6 CDS GDM CG-10 DIAGNOSTICO: EXAMEN FISICO. Se procede en primer lugar a la inspección, con el paciente de pie y descalzo, se observa cuál de los sistemas superficiales importantes está dilatado, es decir si las várices corresponden a vena safena interna y colaterales o a safena externa; si hay aumento de volumen de uno o de los dos miembros inferiores; si hay manchas ocres en los segmentos distales de las piernas; si hay presencia de dermatitis, cicatrices o úlceras. Mediante la palpación se puede detectar endurecimiento del subcutáneo (hipodermitis), si hay aumento de temperatura en la vena dilatada o si ella se presenta indurada (tromboflebitis). La percusión nos sirve como test funcional valvular y constatando si la onda percutánea se trasmite endovenosamente. Test de exploración venosa Estos test sirven para investigar el funcionamiento valvular y la presencia o no de patología venosa profunda. Test de Brodie Trendelemburg. Sirve para explorar la normalidad de la válvula ostial, es decir la válvula que está situada en la desembocadura de la vena safena interna en la vena Femoral y consiste en lo siguiente: a. Con el paciente acostado elevar la pierna varicosa y vaciar las venas varicosas, b. Colocar una ligadura elástica en la raíz del muslo ocluyendo la vena safena, c. Poner de pie al paciente y observar las venas de la pierna. Si no hay llene venoso de arriba hacia abajo, después de 17" las venas empiezan a llenarse de abajo hacia arriba como consecuencia del retorno sanguíneo normal; si en este momento, se retira la ligadura y el llene venoso de arriba hacia abajo es instantáneo, las várices tendrían su origen en insuficiencia de la válvula ostial. Test de Perthes. Sirve para averiguar la presencia o no de patología venosa profunda, a) con el paciente de pie se coloca una ligadura elástica supracondílea que ocluya la vena safena interna y se invita al paciente a caminar; si el paciente camina sin dolor ni molestias, una o dos vueltas en la sala de examen y las várices desaparecen, significa que el sistema venoso profundo está indemne; si por el contrario, el paciente al caminar acusa molestias y dolor en la pierna examinada, es señal de que el sistema venoso profundo está enfermo u obstruido.

5 Página 5 de 6 CDS GDM CG-10 Test de la percusión Consiste en palpar a distancia la onda que crea la percusión sobre una vena, generalmente la percusión se efectúa en el segmento más distal (v.g. maléolo int.) y la palpación se hace a nivel de rodilla (cara interna), normalmente la onda percutoria no debe palparse más allá de 7 cm de tal manera que si uno percutiendo en maléolo palpa la onda en rodilla, es señal de que las válvulas de la vena safena están insuficientes. Aún más: si percutimos en muslo y palpamos la onda en la pierna es señal de que las válvulas están invertidas y la insuficiencia es total. AYUDAS DIAGNOSTICAS Doppler Dúplex Color Scan: Examen realizado mediante la introducción de un sistema de códigos de color que identifican la dirección del flujo sanguíneo, facilitando la visualización de vasos dentro de complejas estructuras anatómicas y la de vasos con flujos muy bajos. Este análisis además de mostrar el espectro Doppler, ofrece una imagen del área del vaso en tiempo real. Por su gran facilidad para diferenciar entre los tejidos sólidos y líquidos es ampliamente utilizada en el análisis de la circulación sanguínea, ya que con sus transductores de alta resolución es posible estudiar el vaso, sus contornos, su calibre, así como observar trombos e identificar placas de ateromas y tipificarlas. En el sistema venoso el Doppler Dúplex Scan Color ofrece prácticamente el 100% de precisión diagnóstica, desplazando técnicas tales como la Flebografía Nuclear, la Flebografía Radiológica, el Doppler Continuo y la Pletismografía. TRATAMIENTO Prevención: Con el objetivo de evitar la formación de várices, especialmente en personas que tienen Factores de riesgo, se recomiendan los siguientes hábitos: Evitar el uso de calzado con tacón alto o demasiado plano, o ropa muy ajustada. Realizar duchas calientes en las piernas, seguidas de duchas frías, alternando unos minutos de calor con otros de frío.

6 Página 6 de 6 CDS GDM CG-10 Realizar una dieta balanceada, pobre en calorías y rica en fibras. Evitar una permanencia prolongada de pie sin moverse o estar sentado durante mucho tiempo con las piernas cruzadas. Hacer breves caminatas. Realizar masajes, con las piernas en alto, desde el tobillo hasta la rodilla. Evitar los ambientes con altas temperaturas. Elevar las piernas al mediodía durante media hora, aproximadamente. Practicar ejercicio físico. Tratamiento médico El tratamiento va dirigido a mejorar la hipertensión venosa y evitar así que aumente la destrucción tisular. La elastocompresión evita que la vena se distienda conteniéndola, disminuyendo el dolor y el edema. Las medias de elastocompresión, también contienen las várices superficiales, ayudando además al retorno venoso, a progresar hacia el sistema venoso profundo, a través del cuál, la sangre retorna al corazón. Tratamiento quirúrgico El uso cada vez mayor de las venas superficiales de la extremidad inferior ha hecho más conservadora la intervención de las varicosidades. Queda destinado a los procesos de varicopatía severa en los miembros inferiores con importante insuficiencia circulatoria de las venas BIBLIOGRAFIA 1. SURGERY, Basic Science and Clinical Evidence, Norton Jeffrey, et al-principles of Surgery, Sixth Edition,Schwartz. 2. Lecciones de Cirugía. Patiño