focuss ENFERMEDAD HEPÁTICA POR DEPÓSITO DE GRASA Vanesa Bernal Unidad de Gastroenterología y Hepatología Hospital San Jorge Huesca

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1 ENFERMEDAD HEPÁTICA POR DEPÓSITO DE GRASA Vanesa Bernal Hospital San Jorge Huesca

2 OBJETIVOS Conocer el espectro de la enfermedad del hígado graso no alcohólico. Epidemiología e importancia. Identificar sus factores de riesgo y enfermedades asociadas. Racionalizar su manejo diagnóstico y los criterios de derivación a atención especializada. Conocer la importancia del médico de atención primaria en el manejo y tratamiento de estos pacientes.

3 DEFINICIONES Esteatosis: Definición histológica: acúmulo de grasa en el hígado superior al 5-10% de su peso o de los hepatocitos. Definición práctica clínica: diagnóstico ecográfico. Enfermedad hepática por depósito de grasa (EHDG): 1. Esteatosis no alcohólica: No existe consenso en la cifra límite, habitualmente < 20 g OH / día o 3 UBE/d en y 2 UBE/d en Descartar VHB, VHC y otras causas de enfermedad hepática. 2. Esteatohepatitis no alcohólica: Definición histológica: esteatosis + necrosis (degeneración baloniforme) + inflamación ± fibrosis. Definición práctica clínica: diagnóstico analítico (hipertransaminasemia)

4 Historia natural del hígado graso no alcohólico HÍGADO NORMAL ESTEATOSIS 20-25% población general 10-25% 10-15% CIRROSIS ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHÓLICA

5 EPIDEMIOLOGÍA 1ª causa de hepatopatía en Occidente (20-30% prevalencia)

6 EPIDEMIOLOGÍA 1ª causa de hepatopatía en Occidente (20-30% prevalencia) USA: HGNA en 39% de los casos diagnosticados de hepatopatía crónica. Francia, EHNA en 55% de hipertransaminasemias (dx histológico). España: HGNA en 25.8% (33.4%H; 20.3%M) (dx ecográfico)

7 DIAGNÓSTICO HGNA Diagnóstico de exclusión 1. Excluir otras causas de enfermedad hepática 2. Excluir consumo perjudicial de alcohol: > 20 g OH / día LA AUSENCIA DE ALTERACIONES ANALÍTICAS NO DESCARTA HGNA

8 DX DE HGNA: 1 º: Sospechar 1. FACTORES DE RIESGO Obesidad Hiperglicemia y diabetes Hiperlipemia Hipertensión arterial Síndrome metabólico Pérdida brusca de peso (Q) 2. ESCENARIO CLÍNICO FAVORABLE Hipertransaminasemia Hallazgo casual radiológico 3. CONDICIONES ASOCIADAS Lipodistrofia SOP Hipotiroidismo Alteraciones del metabolismo lipídico (abetalipoproteinemia, ) NPT y síndrome realimentación Fármacos: amiodarona, diltiazem, tamoxifeno, CTC, TARGA, ACA, VPA, AAS, Tóxicos Hepatomegalia

9 DX DE HGNA: 1 º: Sospechar 1. FACTORES DE RIESGO Obesidad Hiperglicemia y diabetes Hiperlipemia Hipertensión arterial Síndrome metabólico Pérdida brusca de peso (Q) 2. ESCENARIO CLÍNICO FAVORABLE Hipertransaminasemia Hallazgo casual radiológico 3. CONDICIONES ASOCIADAS Lipodistrofia SOP Hipotiroidismo Alteraciones del metabolismo lipídico (abetalipoproteinemia, ) NPT y síndrome realimentación Fármacos: amiodarona, diltiazem, tamoxifeno, CTC, TARGA, ACA, VPA, AAS, Tóxicos Hepatomegalia

10 Síndrome metabólico (IDF 2005):1+2 Obesidad Central Circunferencia Abdominal (especifidad étnica*): europeos: M > 94 cm; F > 80 cm Triglicéridos elevados Bajo nivel de HDLcolesterol Aumento de la TA Aumento de la glucemia en ayunas > 150 mg/dl (1.7 mmol/l) o tratamiento específico para dislipemia < 40 mg/dl (1.03 mmol/l) en hombres < 50 mg/dl (1.29 mmol/l) en mujeres O tratamiento especifico para dislipemia Sistólica : > 130 mmhg o Diastólica: > 85 mmhg o Tratamiento de la HTA diagnosticada anteriormente Glucemia en ayunas > 100 mg/dl (5.6 mmol/l) o Diagnóstico previo de DBT tipo 2 > 100 mg/dl, TTOG esta fuertemente recomendado pero no es necesario para definir la presencia del síndrome

11 SOSPECHA DE HGNA: 1 º: Sospechar 1. FACTORES DE RIESGO Obesidad Hiperglicemia y diabetes Hiperlipemia Hipertensión arterial Síndrome metabólico Pérdida brusca de peso (Q) 2. ESCENARIO CLÍNICO FAVORABLE Hipertransaminasemia Hallazgo casual radiológico Hepatomegalia 3. CONDICIONES ASOCIADAS Lipodistrofia SOP Hipotiroidismo Alteraciones del metabolismo lipídico (abetalipoproteinemia, ) NPT y síndrome realimentación Fármacos: amiodarona, diltiazem, tamoxifeno, CTC, TARGA, ACA, VPA, AAS, Tóxicos

12 SOSPECHA DE EHGNA: 2º Qué hacer? Escenario clínico Hipertransaminasemia o Hepatopatía Factores de riesgo 1 Estudio básico de hipertransaminasemia 2 Aumento ALT ALT normal Observación MAP Control analítico anual

13 Algoritmo actuación ante hipertransaminasemia crónica (<250 Ui/L, >6 meses) focuss Nivel 1 Evaluar causas frecuentes de hipertransaminasemia Revisar consumo de Fármacos, tóxicos o drogas, incluyendo alcohol Evaluar posible higado graso Solicitar marcadores de VHB y VHC Cribado general de Hemocromatosis - Anamnesis - Exploración física -Hallazgos en los Análisis (AST/ALT, GGT, VCM) ECO abdominal HBsAg, Ac HBc Ac.VHC Metabolismo del hierro

14 DIAGNÓSTICO HGNA Laboratorio 1. Hipertransaminasemia leve-moderada (AST / ALT < 1; 90%) 2. Alteración del metabolismo del hierro en 20-60% 3. Fosfatasa alcalina ocasionalmente elevada, ANA, Ig A. 4. Tiempo de protrombina prolongado, hipoalbuminemia e hiperbilirrubinemia si evoluciona a cirrosis ÍNDICE HOMA: Glucemia (mmol/l) X Insulinemia (µu/l) (Si > 3 = RI) 22.5 LA AUSENCIA DE ALTERACIONES ANALÍTICAS NO DESCARTA HGNA

15 SOSPECHA DE HGNA: 2º Qué hacer? Escenario clínico Hipertransaminasemia o Hepatopatía Factores de riesgo 1 Estudio básico de hipertransaminasemia 2 Aumento ALT ALT normal Evaluar consumo OH 3 Observación MAP Control analítico anual

16 ALCOHOL: Cuánto es demasiado?

17 EVALUAR CONSUMO DE ALCOHOL Consenso: > 21 UE o > 14 UE a la semana 1 unidad estándar de alcohol = 10 gramos de alcohol 1 lata de cerveza 125 ml de vino (8% abv) 50 ml de vino/bebidas (alta graduación) (20% abv) 25ml de licor fuerte (40% abv)

18 SOSPECHA DE HGNA: 2º Qué hacer? Escenario clínico Hipertransaminasemia o Hepatopatía Factores de riesgo 1 Estudio básico de hipertransaminasemia Descartar otras causas Evaluar consumo OH Ecografía abdominal Biopsia hepática? Consulta especializada Aumento ALT ALT normal Observación MAP Control analítico anual

19 DIAGNÓSTICO HGNA Pruebas complementarias focuss NINGUNA TÉCNICA DIFERENCIA HGNA y EHNA Ecografía: No diferencia fibrosis de esteatosis Áreas focales sin esteatosis se pueden confundir con LOES hipoecoicas. Baja sensibilidad para esteatosis inferior al 33% Método de elección en caso de sospecha o cribado poblacional

20 DIAGNÓSTICO HGNA Pruebas complementarias NINGUNA TÉCNICA DIFERENCIA HGNA y EHNA focuss TAC/RMN: S 84% y E 99% para detectar esteatosis Elastografía de transición (Fibroscan)

21 DIAGNÓSTICO HGNA focuss Biopsia hepática: gold standard? 1. Hepatopatía crónica o cirrosis de origen no filiado sin FR 2. NALFD fibrosis score: Edad IMC IOG/DM AST ALT Plaquetas Albúmina < : predictor of absence of significant fibrosis (F0-F2 fibrosis) to 0.675: indeterminate score > 0.675: predictor of presence of significant fibrosis (F3-F4 fibrosis)

22 MANEJO DEL HGNA Y EL TTO? ATENCIÓN PRIMARIA AT. ESPECIALIZADA

23 4º: HGNA y MAP Medidas higienico-dietéticas durante 4-6 meses y reevaluar

24 TRATAMIENTO ESPECÍFICO NO EXISTE TRATAMIENTO ESPECÍFICO CON BENEFICIO PROBADO PARA EVITAR, RETRASAR O REVERTIR LA FIBROSIS Antioxidantes: vit E (800 UI/d) si NASH en no-dm (1ª línea)? Pioglitazonas en no diabéticos con EHNA probada en biopsia? DM: control adecuado más importante que el fármaco a utilizar. Sin DM c/s RI no han demostrado nada. Hipolipemiantes: fibratos si hipertg y NAFLD o estatinas si hipercolesterolemia. Ezetimibe?. Omega-3-PUFAs? HTA: losartán, telmisartán Cirugía bariátrica: en pacientes seleccionados SIN CIRROSIS Evitar consumo de alcohol o mínimo (hepatoprotector) Hepatology 2012,

25 CONCLUSIONES focuss El HGNA se asocia principalmente al síndrome metabólico El MAP debe conocer, identificar y tratar sus factores de riesgo La esteatosis es la forma más frecuente y de curso habitualmente benigno. La esteatohepatitis no alcohólica, puede progresar a cirrosis. La pérdida de peso progresiva y el ejercicio físico han demostrado beneficio claro. Tratamiento específico en EHNA no-dm?

26 Gracias por vuestra atención

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