Insuficiencia Cardiaca: visión desde Atención Primaria

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1 Insuficiencia Cardiaca: visión desde Atención Primaria Dr. Ignacio Morón Merchante Centro de Salud Goya. SERMAS Universidad Autónoma de Madrid 15 = 50 / 5 1

2 1. Definición de insuficiencia cardiaca La IC es un síndrome complejo en el cual los pacientes deben mostrar: Síntomas característicos de IC: - Disnea en reposo o durante el esfuerzo, fatiga, cansancio, edema maleolar Signos característicos de IC: - Taquicardia, taquipnea, estertores pulmonares, derrame pleural, elevación PVY, edema periférico, hepatomegalia Datos objetivos de alteración estructural o funcional del corazón en reposo: - Cardiomegalia, tercer ruido, soplos, alteraciones ecocardiográficas, elevación péptidos natriuréticos La respuesta clínica tras iniciar tratamiento específico es útil, pero no suficiente. ESC IC-FE Preservada vs. IC-FE Reducida Enfermedades o FR coexistentes IC con FE Preservada IC con FE Reducida HTA Diabetes Mellitus Infarto Miocardio Obesidad Enf.Pulmonar Crónica ++ 0 Apnea del sueño Diálisis crónica ++ 0 Fibrilación Auricular + (generalmente paroxística) + (generalmente persistente) 2. Algoritmo diagnóstico ICC 2

3 Cuándo remitir al especialista Para el diagnóstico inicial de I.C.: Ecocardiograma En menosde 2 semanasen casode: Sospechade IC con Infarto de Miocardio previo BNP >400 pg/ml ó NT-proBNP>2000 pg/ml En menosde 6 semanasen casode: BNP pg/ml ó NT-proBNP Para el tratamientode IC severa (NYHA claseiv), queno respondeal tratamiento, o queno puedeser manejadaen el domicilio En caso de IC por enfermedad valvular NICE 2010 NUEVO PROTOCOLO IC-6 (H.U. Puerta de Hierro Atención Primaria) Paciente en MAP Examen Físico ECG Rx tórax Sospecha de ICC de novo ** y 50% Criterios de Framingham** 1 BNP<300 pg/dl NT probnp BNP>300 pg/dl 2 Excluir otras causas ECOCARDIOGRAMA 3 * CRITERIOS DE EXCLUSION: Diagnóstico ecocardiográfico previo de IC **Criterios de Framingham criteria: 2 mayores o 1 mayor y 2 menores **Nuestroscriterios: al menos 1 mayor o 2 menores Aspectos Prácticos en Cardiología Clínica,

4 3. Pronóstico IC 4. Tratamiento IC: Objetivos Situación Recomendación Nivel Evidencia Tabaco Abstinencia absoluta B Alcohol <2 UBE (V), <1 UBE (M) B Abstinencia si miocardiopatíaalcohólica Vacunación antigripal Anual B Vacuna antineumocócica 1 vez en la vida B Ejercicio físico Aeróbico min/3-5 días a la semana B Obesidad Mantener IMC <30 C Ingesta de Sodio <2-3 g/día C Ingesta de líquidos < 2 L/día si hiponatremia(na <130 meq/l) C Medicación Herbolario Investigar cualquier medicación C Apnea Obstructiva Sueño Utilizar CPAP B Oxígeno Sólo si indicación por enfermedad pulmonar B Disfunción sexual Inhibidores 5-PPD en IC crónica estable C B Guía ICC. HFAS 2010 Aspectos Prácticos en Cardiología Clínica, Tratamiento Farmacológico IC 4

5 Tratamiento Farmacológico IC: Dosis Dosis usadas en ECA de IC (o C. Isquémica) Dosis de diuréticos en IC (aguda o crónica, FEP o FER) Fármacos No Recomendados en IC Beneficio No Demostrado Estatinas Inhibidores de Renina Anticoagulantes orales (excepto en FA) Probablemente Perjudiciales Glitazonas(TZD): empeoran IC y aumentan riesgo de hospitalización Antagonistas del calcio (excepto amlodipinoy felodipino): efecto inotrópico negativo AINE e inhibidores COX-2: retención de sodio y agua, empeoran función renal No añadir ARA II (o IDR) a IECA y Antag. Aldosterona: riesgo de IR e hiperkalemia Control de ritmo en FA 5

6 5. Causas y Precipitantes de IC Aguda Deterioro lento habitualmente Infecciones (incluye endocarditis infecciosa) Exacerbación de EPOC o Asma Anemia Insuficiencia renal Falta de adherencia al tratamiento (dieta y fármacos) Causas yatrogénicas (AINEs, Esteroides, interacciones) Arritmia,bradicardia, y alteraciones de la conducción no asociadas a cambios de ritmo brusco HTA descontrolada Hipotiroidismo o hipertiroidismo Abuso de alcohol o drogas Deterioro rápido habitualmente Taquiarritmia,bradicardia severa, trastorno conducción Síndromecoronario agudo (SCA) Complicación mecánica de SCA (ruptura de septo IV, ruptura cuerda mitral, IAM derecho) Embolia pulmonar aguda Crisis hipertensiva Taponamiento cardiaco Disección aórtica Cirugía y complicaciones perioperatorias Miocardiopatía periparto I.C. en AP: Conclusiones 1. La Insuficiencia Cardiaca (I.C.) es frecuente, y tiene un pronóstico peor que la mayoría de las neoplasias. Todos los Médicos de Familia debemos conocer sus fundamentos y manejo clínico 2. BNP y NT-proBNP, tienen utilidad para el diagnóstico y evaluación de los pacientes con sospecha de I.C. Valores normales descartan el diagnóstico. 3. Deben establecerse protocolos de derivación ágiles y accesibles a A.P. que faciliten el diagnóstico ecocardiográfico 4. El control de los Factores de RCV es la mejor estrategia para la prevención y tratamiento de la IC con F.E.Preservada I.C. en AP: Conclusiones 5. En I.C. con FE Reducida, siempre hay que intentar llegar a dosis completas de los fármacos (IECA y β-bloqueantes), y reintroducirlos las veces que sea necesario 6. Los IECAno están contraindicados en la mayoría de pacientes con insuficiencia renal: No iniciar tratamiento si K + > 5 mmol/l. Monitorizar Función Renal y K + :1-2 semanas al comenzar, y con cada cambio dosis 7. Cuando el paciente permanezca sintomático, debe ser remitido al especialista, para la indicación de terapias de segunda línea. 8. La muerte por IC no es un fracaso del médico. Debemos aprender a manejar la fase terminal 6

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