PREVALENCIA DEL CONSUMO EXCESIVO DE ALCOHOL APLICANDO EL TEST AUDIT-C EN UN CENTRO DE ATENCIÓN PRIMARIA

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1 REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POSTGRADO DE MEDICINA FAMILIAR UNIDAD DOCENTE ASISTENCIAL DE MEDICINA FAMILIAR LUIS SERGIO PEREZ PREVALENCIA DEL CONSUMO EXCESIVO DE ALCOHOL APLICANDO EL TEST AUDIT-C EN UN CENTRO DE ATENCIÓN PRIMARIA Trabajo Especial de grado presentado ante el postgrado de Medicina Familiar, Facultad de Medicina, División de Estudios para Graduados, La Universidad del Zulia, como requisito de aprobación para optar al título de especialista en Medicina Familiar Autor: Gabriel Enrique Lugo Gómez Médico Cirujano Asesora Académica y Metodológica: Dra. Flor María Ledesma Solaeche Profesora Asociado de LUZ Especialista en Medicina Familiar Doctora en Ciencias Médicas Maracaibo, Abril de 2010

2 PREVALENCIA DEL CONSUMO EXCESIVO DE ALCOHOL APLICANDO EL TEST AUDIT-C EN UN CENTRO DE ATENCIÓN PRIMARIA

3 PREVALENCIA DEL CONSUMO EXCESIVO DE ALCOHOL APLICANDO EL TEST AUDIT-C EN UN CENTRO DE ATENCIÓN PRIMARIA. Autor: M. C. Gabriel Enrique Lugo Gómez. Médico Cirujano C.I Telef.: / Asesor Académico y Metodológico: Dra. Flor María Ledesma Solaeche Especialista en Medicina Familiar Profesora Asociada LUZ Cátedra de Medicina Familiar C.I

4 Quienes suscriben, profesores de la Universidad del Zulia, integrantes del jurado designado por el Consejo Técnico de la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, para evaluar el Trabajo Especial de Grado titulado: PREVALENCIA DEL CONSUMO EXCESIVO DE ALCOHOL APLICANDO EL TEST AUDIT-C EN UN CENTRO DE ATENCIÓN PRIMARIA Presentado por el Médico Cirujano: GABRIEL ENRIQUE LUGO GÓMEZ, cédula de identidad V , finalizó estudios en la residencia universitaria de Postgrado de MEDICINA FAMILIAR, en la Unidad Docente HOSPITAL GENERAL DEL SUR, después de leído y discutido con el autor del trabajo correspondiente hacemos conocimiento el siguiente: VEREDICTO Que el trabajo presentado por el Médico Cirujano: GABRIEL ENRIQUE LUGO GÓMEZ, cédula de identidad V , reúne las condiciones necesarias para cumplir con el requisito exigido para optar al Título Universitario de: ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR Declarado por unanimidad "APROVADO" Maracaibo, Nueve (09) de Marzo de Coordinador C.I.: Miembro del Jurado C.I.: Miembro del Jurado C.I.:

5 DEDICATORIA A DIOS y a la Virgen, por haberme regalado el don de la vida, en el mejor hogar, la mejor familia y el mejor lugar, guiarme por el camino del amor y la bondad, haciéndome escoger esta gran especialidad MEDICINA FAMILIAR. A mi madre, Quien con su amor y paciencia oriento mi vida, enseñándome a crecer, logrando el éxito y la felicidad, este nuevo logro te pertenece. A mi padre, quien con dedicación, esfuerzo y enseñanza me ayuda a ser el hombre que soy hoy en día. A todos mis hermanos RAFAEL, MARCO, CARLOS, RUDELI, ERNESTO, JUANDI, VALENTIN Y VALENTINA, ocupan parte inmensa de mi corazón. A todos mis amigos y demás familiares quienes en los momentos más difíciles de mi vida, me apoyaron y brindaron herramientas para seguir adelante. A los tutores, por su comprensión, apoyo y dedicación en estos años de estudio, quienes nos motivaron a querer esta especialidad y creer en ella.

6 AGRADECIMIENTOS A la Dra. Flor Ledesma, quien con sus grandes conocimientos, entusiasmo, logró de este trabajo un hecho. A las Dras. Milagros Marmol, Yomely Quintero, Crissel Malavé, Rossana D Adossio y los Drs. Florenzo Cudde y Nerio Romero, quienes con sus consejos y enseñanzas estimularon en mí este nuevo estilo de vida, medicina familiar. A mis compañeros residentes, mil gracias nuevamente, me apoyaron y dedicaron parte de sus vidas y su corazón en ayudarme en no decaer y así salir adelante, no saben cuánto se los agradezco. A mi familia, y mis otros grandes amigos, que aguantaron conmigo estos dos años de esfuerzo y dedicación. Mil gracias a todos los que forman parte de mi vida y que día a día me hacen valorarla más, disfrutarla más, dedicarle más y entenderla más.

7 INDICE GENERAL Veredicto Dedicatoria Agradecimientos Índice General Índice de Anexos Índice de Tablas Resumen Abstract CAPÍTULO I El Problema. 13 Planteamiento del problema. 13 Delimitación del problema. 17 Objetivo general.. 17 Objetivos específicos. 17 Justificación e importancia. 17 CAPÍTULO II. Marco Teórico Conceptual Antecedentes de la Investigación Bases teóricas Marco teórico operacional. 34 CAPÍTULO III. Marco Metodológico.. 35 Tipo y diseño de la investigación. 35 Población de estudio Muestra y Muestreo.35 Criterios de inclusión...36 Criterios de exclusión. 36 Técnica de recolección de datos Validez 36 Medidas de Confiabilidad.37 Técnica de análisis de los datos 37 CAPÍTULO IV. ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS..,.38 Análisis de los resultados. 38 Discusión de los resultados.. 42

8 Conclusiones.45 Recomendaciones 46 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS..47 ANEXOS...52

9 INDICE DE ANEXOS Anexo 1: Red de causalidad Variables de estudio..53 Anexo 2: Esquema general del estudio.54 Anexo 3: Test AUDIT-C.. 55 Anexo 4: Guión de Entrevista telefónica Anexo 5: Formato de Recolección de datos. 57

10 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1 Características de la muestra. Edad y sexo..38 Tabla 2 Distribución de la muestra de acuerdo al grupo de riesgo según el test AUDIT-C según sexo 39 Tabla 3 Distribución de la muestra de acuerdo al grupo etario según el grupo de Riesgo por el Test AUDIT-C.40 Tabla 4 Distribución de la muestra de acuerdo al grupo de riesgo por el Test AUDIT Según edad y sexo 40

11 Lugo Gabriel, E., PREVALENCIA DEL CONSUMO EXCESIVO DE ALCOHOL APLICANDO EL TEST AUDIT-C EN UN CENTRO DE ATENCIÓN PRIMARIA. (Trabajo Especial de Grado). Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. División de Estudios para Graduados. Postgrado de Medicina Familiar. Maracaibo. Venezuela, RESUMEN El consumo excesivo de alcohol es aquel que supera los límites del consumo moderado y aumenta el riesgo de sufrir enfermedades, accidentes, lesiones o trastornos mentales o del comportamiento para el bebedor y su entorno. Objetivo: Identificar la prevalencia del consumo excesivo de alcohol en pacientes de un centro de atención primaria. Métodos: Investigación descriptiva, transversal. Población de 4028, muestra aleatoria de 102 pacientes adultos ambos sexos, aplicación telefónica del AUDIT-C (Alcohol Use Disorders Identification Test-Versión Corta). Resultados: el 65% del sexo femenino, 54,9% del grupo de años. La prevalencia del consumo excesivo general fue 29,4% con un 33,8% en mujeres y 21,6% en hombres. Al relacionar sexo y grupo etario, en ambos sexos los pacientes de 60 años o más registraron mayor porcentaje (100% los hombres y 70% las mujeres), seguido por 31 a 59 años (21,7% los hombre y 15,2% las mujeres) y por último de 19 a 30 años (8,3% los hombre y 35,7% las mujeres). Conclusión: Hay una alta prevalencia de consumo excesivo en esta muestra representativa de pacientes. Son altas las cifras detectadas para el sexo femenino en el grupo más joven. En el sexo masculino se observó un incremento de la prevalencia con la edad. Palabras Claves: Atención Primaria, Problemas relacionados al uso de alcohol, AUDIT-C. Dirección Electrónica: gablugomez@gmail.com

12 Lugo Gabriel, E., PREVALENCE OF AT-RISK DRINKER USING AUDIT-C TEST IN A PRIMARY CARE CENTER. (Thesis paper). Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. División de Estudios para Graduados. Postgrado de Medicina Familiar. Maracaibo. Venezuela, ABSTRACT The excessive alcohol consumption is which exceed the limits of a moderate consumption and elevate the risk to suffer illness, accidents, injuries or mental disorders for the drinker and his environment. Objective: Identify the prevalence of at-risk drinkers in a primary care center. Methods: quantitative investigation with a descriptive cross-sectional design. A population of 4028, with a random sample of 102 adults of both sexes, telephonic application of AUDIT-C (Alcohol Use Disorders Identification Test - Short Version) was made. Results: 65% of females, 54,9% in the group of years. The prevalence of atrisk drinkers was 29,4% with 33,8% in women and 21,6% in men. Relating sex and age group, in both sexes the patients of 60 years or more registered more percentage (100% men and 70% women), followed by 31 to 59 years (21,7% men and 15,2% women) and finally the group of 19 to 30 years (8,3% men and 35,7% women). Conclusion: There is a high prevalence of at-risk drinkers in this representative simple. There is an elevated amount of at-risk drinkers detected for females in the youngest group. In males there is a growing prevalence while age is increasing. Key words: Primary care, alcohol related problems, AUDIT-C. Electronic mail: gablugomez@gmail.com

13 CAPÍTULO I EL PROBLEMA Planteamiento del problema: El consumo de alcohol es un problema de salud generalizado y común en toda sociedad. El alcohol entra a todos los tejidos del organismo y afecta la mayoría de las funciones vitales. Desplaza a los nutrientes normales y produce desnutrición. Sus efectos tóxicos dañan al hígado, producen gastritis erosiva aguda, pancreatitis y, a largo plazo miocardiopatía (1); es un factor de riesgo para accidentes, lesiones y alteraciones crónicas de salud; sin embargo, los problemas atribuidos al alcoholismo son subestimados (2). El consumo de alcohol es mayor en familiares de alcohólicos que entre parientes de no alcohólicos, sugiriendo un factor genético en su etiología (3,4). El alcohol no sólo perjudica al consumidor, sino también a quienes lo rodean, al feto en mujeres embarazadas, a niños y niñas, a otros miembros de la familia y a víctimas de delitos, violencia y accidentes por conducir en estado de ebriedad. (5) Se ha definido como problemas relacionados con el consumo de alcohol, a todas las limitaciones en el funcionamiento físico, psíquico o social de un individuo que puedan, razonablemente, ser causadas directa o indirectamente por el consumo de bebidas alcohólicas. Esta definición amplia y ambigua permite incluir desde los accidentes de tránsito hasta la cirrosis hepática, pasando por patologías tan diversas como el síndrome alcohólico fetal o la polineuritis (6). Se pueden considerar como una interacción compleja entre el agente (etanol), el huésped (bebedor) y el medio ambiente (físico, mental y sociocultural) (7). Por su parte, el consumo de riesgo se define como un patrón de consumo de alcohol que aumenta la probabilidad de consecuencias adversas para el bebedor o para los demás. Su importancia en salud pública radica en que este tipo de consumo conduce a un aumento de la morbimortalidad a pesar de que el individuo aún no haya experimentado ningún trastorno (8). Según la Organización Mundial de la Salud en el año 2002 los problemas relacionados con el consumo de alcohol contribuyeron con el 4% de la morbilidad total en el mundo. El alcohol ocupa el tercer lugar entre los factores de riesgo para la salud en los

14 países desarrollados, medidos en años de vida perdidos ajustados por discapacidad (9). En un documento publicado por la Organización Panamericana de la Salud en donde se resumen las evidencias en torno a los daños ocasionados por el consumo de alcohol, revela que, la Región de las Américas es la zona del mundo en la que el consumo de alcohol es el factor de riesgo con la mayor proporción relativa de mortalidad y años de vida perdidos por muerte prematura o discapacidad y es el primer factor de riesgo en lo que respecta a enfermedad y muerte prematura, siendo más importante aún que otros factores como el tabaquismo, la hipercolesterolemia, el sobrepeso, la desnutrición y los problemas de saneamiento, acarreando elevados costos para la sociedad (5). En la Encuesta Nacional de Salud de Estados Unidos, señala que la prevalencia nacional encontrada para consumo de alcohol fue de 51.6%; los menores de 44 años consumieron más alcohol y el porcentaje de consumo fue mayor en los hombres (63.6%) y en la raza blanca (54%) (10). En pacientes hospitalizados la prevalencia de alcoholismo es alta y oscila de 15 al 30%. En los servicios de urgencias 18% de los mayores de 16 años son bebedores, sobre todo los hombres (11). Cabe destacar que investigaciones apoyan el hecho de que el consumo de riesgo es común en los pacientes que acuden a los centros de atención primaria (12). La literatura señala que el consumo de alcohol es parte integral de la vida sociocultural de Venezuela; con herencia de la cultura española, indígena y africana, la sociedad venezolana acepta y alienta el consumo de alcohol, especialmente en hombres, justificándolo con cualquier motivo: acontecimientos familiares importantes (bodas, funerales) u ocasiones triviales (lavar el automóvil, pintar la casa, etc.) (13). Sin embargo, durante los últimos 12 a 15 años ha habido en Venezuela un progresivo aumento del consumo de alcohol en las mujeres, hasta el punto que un estudio encontró que el 25% de los pacientes ingresados con cirrosis en el Servicio de Gastroenterología del Hospital Universitario de Caracas son mujeres (13). En Venezuela, a pesar de no contar con encuestas epidemiológicas detalladas, según el anuario de mortalidad, para el año 2006: hubo 92 muertes en hombres y 8 en mujeres, para ese año, por trastornos mentales y del comportamiento debido al uso de alcohol, sin incluir las muertes por las complicaciones del consumo crónico como: desnutrición, cirrosis, hepatitis alcohólica, entre otras (14). La mortalidad relacionada con el alcohol es alta, y la tasa de mortalidad por cirrosis en Venezuela es casi dos veces mayor que la de los EE. UU. (19,4 frente a 11,6 muertes por

15 personas) (1). El consumo de alcohol per cápita en 1998 fue de 5,2 L/año, esto es, superior al comunicado en Chile, Colombia y México (15), y hasta hace poco se encontraba entre los 10 países del mundo con mayor consumo de whisky y champán (16). En la actualidad se calcula que 45% de los venezolanos son abstemios y que aproximadamente personas (3%) son dependientes del alcohol (17). Varios ensayos clínicos demuestran que el cribado y consejo (éste de unos 5 minutos de duración) son eficaces para reducir el consumo de alcohol y problemas relacionados con el mismo. Los profesionales de Atención Médica Primaria están en un medio idóneo para la detección y la prevención de estos problemas (18). En general para cribar el consumo de riesgo o perjudicial es importante evaluar la cantidad, la frecuencia y la intensidad de consumo de bebidas alcohólicas mediante instrumentos específicos diseñados para tal fin como el Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT) y el AUDIT-C (19). El AUDIT es un cuestionario autoadministrable de sólo 10 preguntas, el cual tiene probada validez y fiabilidad para la detección temprana tanto de consumo de riesgo como de dependencia alcohólica (19). Por otro lado, el AUDIT-C que incluye las 3 primeras preguntas del AUDIT ha demostrado tener valores de sensibilidad y especificidad muy adecuados (20). Los puntos de cohorte para el AUDIT-C son mayor o igual a 4 en hombres (sensibilidad de 86% y especificidad de 89%) y mayor o igual a 3 en mujeres (sensibilidad de 73% y especificidad de 91%) (21). Para la United State Preventive Services Task Force, es una recomendación grado B el cribado, el consejo médico y las intervenciones breves en los problemas relacionados con el consumo de alcohol en adultos, incluyendo mujeres embarazadas, en la atención primaria en salud (22). En conjunto, se estima que por cada personas cribadas, 25 darán resultado positivo como bebedores de riesgo y que después de la intervención para reducir el consumo, al cabo de un año, entre 2 y 3 casos habrán reducido el consumo de riesgo (23). Los problemas relacionados con el alcohol están muy extendidos en toda América Latina. Las tasas de dependencia del alcohol en varones latinoamericanos oscilan entre

16 5% en Argentina y 10% en Colombia, mientras que el consumo excesivo de alcohol va de 12% en Argentina a 26% en algunas zonas de Costa Rica y a 28% en Chile (7). En Venezuela, el problema del abuso de drogas tales como: el alcohol, el tabaco y otras sustancias que producen dependencia, se ha propagado en una magnitud asombrosa, encontrando desprevenidos a los gobiernos e instituciones encargadas de manejar el fenómeno, superando así su capacidad para responder con medidas eficaces. Es por ello, que actualmente existe en nuestro país un consenso entre las diferentes instituciones y organismos, sobre la necesidad de obtener información confiable para sustentar la toma de decisiones y evaluar el impacto de políticas y programas asistenciales y preventivos (24). A nivel de pacientes que acuden a Atención Médica Primaria no se dispone de suficiente información. Un estudio realizado en México con una muestra de 129 trabajadores de una Industria en Monterrey, se les aplicó el Test AUDIT y el CAGE, el 38,5% tenían un consumo ocasional de alcohol mientras que 46,5% fueron considerados dependientes (25). En otro estudio realizado en centro de atención médica primaria en Tía Juana, estado Zulia, con una muestra de 200 pacientes de ambos sexos entre 12 y 75 años de edad, arrojó como resultado que un 20% de los encuestados presentaban un consumo de riesgo de alcohol (26). Aunque hay un considerable número de investigaciones a nivel mundial poca atención ha sido puesta en centros de atención primaria en Maracaibo; en especial en La Unidad Docente Asistencial Luis Sergio Pérez, en donde hay una gran población atendida, y en donde se conoce poco sobre el número actual de pacientes con problemas relacionados con el consumo de alcohol. En consideración a lo anterior, en este estudio se plantea determinar la prevalencia del consumo riesgoso de alcohol, en pacientes que asistieron al centro de atención primaria, de 19 años y más, identificando la población con consumo excesivo y describiendo los factores demográficos de esta población.

17 Delimitación de la Investigación Cuál es la prevalencia del consumo excesivo de alcohol aplicando el cuestionario AUDIT-C, en la población atendida de ambos sexos, de 19 años o más, que acude a la Unidad Docente asistencial Luis Sergio Pérez? Objetivos de la Investigación: Objetivo General: Identificar la prevalencia del consumo excesivo de alcohol aplicando el test AUDIT-C en pacientes adultos de ambos sexos en la UDA Luis Sergio Pérez Objetivos Específicos: Identificar el número de pacientes con consumo excesivo de alcohol por AUDIT-C en la Unidad Docente asistencial Luis Sergio Pérez. Caracterizar por edad y sexo los pacientes con consumo excesivo de alcohol. Justificación e Importancia Según el último informe de la OMS, en el año 2002, los problemas relacionados con el consumo de alcohol contribuyeron al 4% de la morbilidad mundial. El alcohol ocupa además el tercer lugar, después del tabaco y la hipertensión, en la lista de factores de riesgo de salud en los países desarrollados y el quinto lugar a nivel mundial. El investigar el consumo de alcohol por parte de los médicos en general, y en especial el médico de familia, es un hecho importante porque, el consumo de riesgo, perjudicial y/o dependiente de alcohol, no sólo influye en la salud del paciente sino también en la dinámica familiar, en las relaciones interpersonales y familiares, en el desempeño laboral, entre otras cosas. El Médico de Familia tiene un alto nivel de autonomía para la identificación y el manejo de los problemas relacionados con el consumo de alcohol, por lo que es vital que, el Médico de atención primaria sea capaz

18 de detectar y estratificar los problemas relacionados con el consumo de alcohol en sus pacientes de una forma, rápida, sencilla y efectiva. Aplicando el test AUDIT-C en una muestra de pacientes que acuden la Unidad Docente asistencial Luis Sergio Pérez, unidad piloto en atención primaria en el estado Zulia, nos permitirá dar a conocer la aplicabilidad de esta prueba en este centro como método de cribado, su utilidad para el médico de atención primaria, identificar la prevalencia del problema en este centro, estratificar al paciente y realizar diagnóstico precoz, para así realizar intervenciones oportunas e integrarlas a la consulta de Medicina Familiar. Además, al conocer la prevalencia del problema, la utilidad y confiabilidad del cuestionario aplicado, se podrá informar a los médicos de familia y gerentes de la institución de atención primaria en salud sobre la problemática y, de esta manera se podrán programar estrategias más adecuadas para la detección, seguimiento y referencia de estos pacientes así como realizar programas de educación e intervención a la comunidad de los efectos perjudiciales sobre la salud y prevenir complicaciones bio-psico-sociales.

19 CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO Marco Teórico Conceptual: Antecedentes de la investigación: Se han realizado diversos estudios en varios continentes y países, similares al estudio que se llevará a cabo en esta investigación; en los que se toman diversos indicadores para la interpretación de los resultados; los cuales son citados a continuación. Morales, J y cols. (27) en su trabajo utilizaron el test AUDIT, en la población amparada por el Instituto Mexicano de los Seguros Sociales, para determinar la prevalencia de problemas relacionados con el consumo de alcohol en un estudio transversal donde se entrevistaron beneficiarios del IMSS, en las 36 delegaciones del país. Los resultados aportaron que la prevalencia de consumo problema de alcohol (riesgoso y dañino) fue de 12.8% (IC 95% ). El consumo fue mayor en hombres (22.2%; IC 95% ) que en mujeres (3.4%; IC 95% ). Concluyendo que la prevalencia de consumo de alcohol que constituye un problema para la salud, es elevada en la población beneficiaria del IMSS; planteando la necesidad de desarrollar políticas y programas de salud específicos, para disminuir este grave problema. Ya que es un trabajo hecho en Latinoamérica, es imprescindible tomarlo como referencia de este estudio por demostrar la alta prevalencia de los problemas relacionados con el consumo de alcohol. El trabajo de Segura, L y cols. (12) dio a conocer datos sobre el nivel de cribado e intervención en el consumo de alcohol en la atención primaria a través de cuestionarios a pacientes y a profesionales y la auditoría de historias, donde participaron 29 áreas básicas de salud en Cataluña seleccionadas aleatoriamente, 973 pacientes, 80 profesionales y 852 historias clínicas, encontrando una gran disparidad en los datos obtenidos de las 3 fuentes, en el cribado de consumo y el consejo se registran mucho menos en las historias de lo que los pacientes dicen recibirlo y de lo que los profesionales dicen hacerlo. Mostrando la importancia de dar a conocer a los médicos

20 de atención primaria un método útil y rápido para la detección de bebedores de riesgo de alcohol. En un documento presentado por la Organización panamericana de la Salud y adaptado por Monteiro, M. G. (5); se estableció como objetivos del mismo, resumir evidencias sobre los daños ocasionados por el alcohol y el manejo del consumo de riesgo o perjudicial en ámbitos de la atención primaria. También se describe la dependencia del alcohol y cómo tratarla, de tal manera que los profesionales de atención primaria puedan saber cómo actuar cuando tienen que derivar casos problemáticos a especialistas o cuando no existen servicios disponibles o accesibles para el tratamiento de los dependientes. Otro objetivo primordial es informar a los profesionales de la salud sobre los conocimientos actuales con respecto a la eficacia de diversas técnicas asistenciales para personas que consumen alcohol en forma riesgosa o perjudicial para su salud. Estas pautas están basadas en revisiones de las evidencias científicas existentes y en la experiencia del grupo de trabajo encargado de elaborarlas. Este documento nos sirve como herramienta para divulgar la información a los centros de atención primaria a la comunidad; para mejorar las actitudes y aptitudes del equipo de salud. Segura-García, L. en su publicación de Intervenciones efectivas en el tratamiento de los problemas de alcohol; toma al consumo de alcohol como un factor de riesgo para numerosos problemas físicos, dando a conocer diferentes intervenciones en los diferentes niveles de consumo (19). Contel, M. Gual, A. Colom, J. validaron el test AUDIT para su aplicación en castellano y Catalán, estudio importante para su mejor aplicabilidad en poblaciones de habla española, fácilmente aplicable y medible, con diferentes grados d sensibilidad y especificidad (28). En un artículo presentado en la revista; Alcoholism: Clinical and experimental research, realizaron un estudio para validar la aplicación del AUDIT-C en la población general, comparando cuestionarios de cribados con entrevistas estandarizadas en 337 hombres y 937 mujeres que acudieron a una clínica de atención primaria, resultando el Audit-C un test de cribado efectivo para la detección del consumo riesgoso de alcohol con puntos de cohorte mayor de 4 en hombres y mayor de 3 en mujeres (21).

21 En el año 2005 se publico un artículo en donde se daban a conocer los factores de riesgo que inciden en el consumo de drogas en los estudiantes de arquitectura de la Universidad del Zulia. Maracaibo; a una muestra de 200 estudiantes, a quienes se les aplicó una encuesta elaborada por la autora de la investigación, evidenciando que el 55% de los encuestados consumían alcohol (24). Silva, J. en su trabajo publicado en Julio de 2008, de tipo descriptivo, transversal, realizado entre Noviembre 2005 y Julio 2006, en la Clínica Familiar San Mateo (Edo. Zulia), se seleccionó muestra no probabilística de 200 pacientes (100 para cada sexo) con edades entre 12 y 75 años, utilizando el test AUDIT, concluyó que aproximadamente un tercio de la muestra estudiada se ubicó en los tipos de riesgo moderado, alto y perjudicial. Además un porcentaje importante ya presenta daño asociado al consumo de alcohol incluso entre los de bajos riesgo (26). Bases Teóricas: Definición: Las adicciones se definen como el uso compulsivo de sustancia y la imposibilidad de controlar su ingesta pese a conocer los efectos negativos que produce. El alcohol es una sustancia legal, pero causante de una altísima morbimortalidad (29). El alcoholismo es una enfermedad caracterizada por problemas recurrentes asociados con el hecho de tomar alcohol. En 1935 Alcohólicos Anónimos definió como alcohólico a toda persona vencida por el alcohol y cuya vida comienza a ser inmanejable, básicamente la pérdida de control y el uso continuado de alcohol. (29). El consumo de alcohol se puede clasificar en 3 grandes grupos. 1.- El consumo de riesgo (riesgoso, en exceso, excesivo) es un consumo de alcohol que si bien aumenta las probabilidades de que la persona sufra consecuencias adversas (médicas, psiquiátricas, familiares, sociales, etc.), todavía no se han producido. 2.- Cuando ya se han producido dichas consecuencias pasa a ser considerado como consumo perjudicial. 3.- Cuando además de haber producido dichas consecuencias, el consumo de alcohol se ha convertido en una conducta adictiva, se considera dependencia del alcohol o alcoholismo (30).

22 El consumo de riesgo de alcohol supera los límites del consumo moderado (o prudente) y aumenta el riesgo de sufrir enfermedades, accidentes, lesiones o trastornos mentales o del comportamiento (31). El consumo de riesgo ha sido definido como un consumo casi diario superior a 40gr de etanol al día (más de 4 UBEs - en varones-) y superior a 24 gr de etanol al día (más de 2 UBEs - en mujeres-), equivalente a un consumo semanal superior a 21 UBEs para varones y a 14 UBEs para mujeres (32). Epidemiología: De acuerdo a la Encuesta Nacional Mexicana de Adicciones 2002 en los varones urbanos de 18 a 65 años de edad los patrones más característicos de consumo son el moderado alto (consumo mensual de cinco copas o más por ocasión) con 16.9% de los varones entrevistados y el consumo consuetudinario (consumo de cinco copas o más al menos una vez por semana) con un 12.4% Por otra parte el 9.3% de los varones urbanos entre 18 y 65 años de edad cumplieron criterios de dependencia al alcohol, mientras que el porcentaje de mujeres dependientes fue de 0.7% (33). En otra encuesta nacional mexicana de epidemiología psiquiátrica (34), se investigó la prevalencia del conjunto de los trastornos psiquiátricos en la población urbana en México y se encontró que por tipo de trastornos alguna vez en la vida los trastornos por uso de sustancias ocuparon el segundo lugar (9.2%) después de los trastornos de ansiedad (14.3%). En el análisis de trastornos individuales alguna vez en la vida la dependencia al alcohol se ubicó en el tercer lugar (5.9%), después de las fobias simples (7.1%) y los trastornos de conducta (7.1%). Sin embargo al analizar únicamente a la población masculina, la prevalencia de dependencia al alcohol fue de 11.5% alguna vez en la vida, situándola en el primer lugar entre los trastornos psiquiátricos individuales en este grupo (34).

23 Aunque no se han efectuado encuestas epidemiológicas detalladas y las estadísticas en cuanto a problemas de alcohol son escasas, los datos disponibles indican que los problemas relacionados con el alcohol son importantes. El consumo de alcohol por habitante en 1998 fue de 5,2 lt/año, esto es, superior al comunicado en Chile, Colombia y México (13). Venezuela ocupa el decimoctavo lugar entre los productores mundiales de cerveza y hasta hace poco se encontraba entre los 10 países del mundo con mayor consumo de whisky y champaña. Aproximadamente el 45% de los venezolanos son abstemios y que aproximadamente personas (3%) son dependientes del alcohol La mortalidad relacionada con el alcohol es alta, y la tasa de mortalidad por cirrosis en Venezuela es casi dos veces mayor que la de los EE. UU. (19,4 frente a 11,6 muertes por personas) (13). En Venezuela el alcohol no se considera una droga, siendo aceptado y justificado con cualquier motivo, actualmente el consumo por parte de las mujeres se ha hecho más frecuente, aunque sigue siendo relacionado con el género masculino (13). Un porcentaje importante de la población padece algún trastorno relacionado con el consumo de alcohol. En estudio realizado en una población indígena venezolana estimó, que el 86,5 % de los hombres y 75% de las mujeres tenían problemas de consumo de alcohol (35). Mientras que otro estudio en un centro de atención primaria del municipio Simón Bolívar del estado Zulia, se detecto que la prevalencia de los trastornos relacionados con el consumo de alcohol se encontraba según los grupos de riesgo, en un 72,5% de bajo riesgo (0 a 7 puntos), el 20% de moderado riesgo (8 a 15 puntos), un 2 % para el alto riesgo y un 5,5 % para consumo perjudicial o dependiente. (26) Otro estudio en una población rural, del estado Falcón, cuyo era determinar la efectividad de la intervención breve en bebedores de riesgo, determino que la prevalencia se ubico en 45,76% en el grupo de bajo riesgo, 30,77% en el grupo de riesgo moderado, 3,65% para el alto riesgo y 9,62% para el consumo perjudicial (36). El consumo de alcohol origina entre 15-20% de las consultas en atención primaria en España, con un costo social alrededor de millones de euros al año, debido a enfermedad, accidente laboral y absentismo, provocando unas muertes al año,

24 siendo las causas más frecuentes la cirrosis y otras hepatopatías alcohólicas, los accidentes de tráfico, pancreatitis aguda, suicidios, cardiomiopatía alcohólica o neoplasias del tubo digestivo, violencia familiar, disfunción familiar, entre otras (37). La aparición en los últimos años de innumerables evidencias científicas, diversos instrumentos de detección y diagnóstico y nuevos fármacos y psicoterapias para el tratamiento del alcoholismo, ha aportado un enorme progreso tanto al conocimiento de dicha enfermedad como a la optimización de los resultados de su tratamiento. Sin embargo, algunas de dichas innovaciones no han llegado a ser totalmente conocidas por los profesionales y determinadas evidencias científicas, aunque prometedoras, son sólo preliminares y están pendientes de confirmación por otros estudios futuros (30). Manifestaciones clínicas: El consumo de alcohol incrementa el riesgo de provocar una amplia variedad de problemas sociales de una manera dosis dependiente, sin que existan evidencias de un efecto umbral. Para el bebedor, cuanto mayor sea la cantidad de alcohol consumido, mayor es el riesgo. Los daños causados por el consumo de alcohol a terceras personas abarcan desde molestias sociales menores, como permanecer despierto durante la noche, hasta consecuencias más severas, como deterioro de las relaciones matrimoniales, abuso de menores, violencia, delitos e incluso homicidios. En general, cuanto más grave resulte el delito o la lesión, tanto más probable que el consumo de alcohol haya sido el causante. La probabilidad de ocasionar daño a terceros es una razón poderosa para intervenir en los casos en que se advierta consumo de alcohol tanto perjudicial como de riesgo. El alcohol es causa de diversos tipos de lesiones, trastornos mentales y de la conducta, problemas gastrointestinales, cáncer, enfermedades cardiovasculares, trastornos inmunológicos, enfermedades óseas, trastornos reproductivos y daños congénitos. El alcohol incrementa el riesgo de estas enfermedades y lesiones de forma dosis dependiente, sin que existan evidencias que sugieran un efecto umbral. Cuanto mayor es el consumo, mayores son los riesgos. Una dosis pequeña de alcohol reduce el riesgo de contraer enfermedades cardíacas, aunque aún está en debate cuál ha de ser el tamaño de dicha dosis para que resulte beneficiosa para la salud. Tanto los estudios de mejor calidad metodológica como aquéllos que toman en cuenta posibles factores de influencia, no encuentran prácticamente riesgo si el nivel de

25 consumo alcohólico es bajo. Una buena reducción del riesgo se puede obtener tomando sólo 10g de alcohol día por medio. Por encima de 20g/día de alcohol, el riesgo de enfermedad coronaria aumenta. Ingerir grandes cantidades de alcohol en una sola ocasión aumenta el riesgo de arritmias cardíacas y de muerte súbita de origen coronario. El riesgo de muerte derivado del alcohol es un balance entre el incremento del riesgo de enfermedades y lesiones asociadas al alcohol y la disminución en el riesgo de enfermedad cardíaca que, en pequeña medida, es atribuible al alcohol. Este balance demuestra que, excepto para personas mayores, el consumo de alcohol no está exento de riesgos. El nivel de consumo de alcohol asociado al menor riesgo de muerte para mujeres menores de 65 años, es de cero o cercano a cero, e inferior a 5 gr/día de alcohol para mujeres de 65 años o más de edad. En los varones, el nivel de consumo de alcohol asociado al menor riesgo de muerte en menores de 35 años es cero, en edades medias es aproximadamente 5g/día y en varones de 65 años o más es menos de 10g/día. Reducir el consumo de alcohol o evitarlo por completo aporta beneficios a la salud. Todos los riesgos agudos se pueden revertir si se elimina el consumo de alcohol. Aún en el marco de enfermedades crónicas, como la cirrosis hepática y la depresión, la reducción o la suspensión del consumo de alcohol se ve asociada a una rápida mejoría de la salud. Por lo tanto, dado que el alcohol está implicado en una amplia variedad de problemas de salud física y mental de una manera dosis dependiente, los trabajadores de atención primaria de la salud tienen la posibilidad de identificar a aquellos pacientes adultos con consumo de riesgo o perjudicial. Más aún, como la atención primaria abarca el tratamiento de problemas físicos y mentales de diversa índole, se deben atender sus causas en relación con el uso de alcohol. Es particularmente importante reducir el riesgo de provocar daños a terceros (5). Diagnóstico: Existen diversos instrumentos de estudio para identificar el consumo del alcohol. La mayoría son muy sensibles para detectar problemas avanzados de alcoholismo, pero son menos confiables para identificar etapas incipientes del consumo de alcohol.

26 El Test CAGE (Chronic Alcoholism General Evaluation; Evaluación General del Alcoholismo Crónico) es un cuestionario sencillo, de cuatro preguntas, que permite detectar el alcoholismo (38). Se compone de cuatro preguntas: 1.- Ha tenido usted alguna vez la impresión de que debería beber menos? 2.- Le ha molestado alguna vez que la gente critique su forma de beber? 3.- Se ha sentido alguna vez mal o culpable por su costumbre de beber? 4.- Alguna vez lo primero que ha hecho por la mañana ha sido beber para calmar sus nervios o para librarse de una resaca? Se considera positivo si se responde afirmativamente a un mínimo de dos preguntas. Se trata de un cuestionario de cuatro preguntas, que pueden presentarse solas o camufladas en el contexto de una entrevista más amplia, para evitar el posible rechazo por parte del entrevistado. Aunque no se hace referencia en el trabajo original al tiempo sobre el que se debe investigar, Rodríguez-Martos (1986) en la validación española recomienda investigar un periodo de dos años (39). Es un test de cribaje para la detección pero el diagnóstico del alcoholismo debería basarse en otras pruebas y no tiene una adecuada sensibilidad para detectar consumo de riesgo, pero su uso se ha extendido gracias a su brevedad y facilidad de puntuación. Según sus autores 2 ó 3 respuestas afirmativas suponen un alto grado de sospecha y 4 afirmaciones son confirmatorias de alcoholismo. Otros consideran que con sólo 2 respuestas afirmativas ya se puede considerar alcoholismo (40). Su sensibilidad oscila entre 49 y 100% y su especificidad entre 79 y 100%, en función del punto de corte propuesto y de la gravedad del problema relacionado con el alcohol que se esté valorando. En la validación española, con un punto de corte de 2 (que es el más comúnmente aceptado) se obtiene una sensibilidad del 96% y una especificidad del 100%. El MALT (Münchner Alkoholismus Test) fue diseñado en 1977 por Feuerlein, para el diagnóstico de dependencia alcohólica. Se encuentra validado en España por Rodríguez-Martos y Suárez (1984) (39).

27 Esta versión validada posee 3 ítems más que la versión original pero, según su autor, no influye en la validez ni hace necesario modificar los puntos de corte. Algunos autores lo consideran como uno de los test más interesantes para la investigación del alcoholismo. Consta de dos partes, el MALT objetivo (MALT-O) y el MALT subjetivo (MALT-S). El MALT-S es autoadministrado y consta de 27 ítems, puntuándose 1 las respuestas afirmativas y 0 las negativas. Explora los aspectos psicoconductuales referentes a una posible dependencia alcohólica a través del autoenjuiciamiento. El MALT-O es cumplimentado por el entrevistador a partir de datos de la anamnesis, exploración y laboratorio. Consta de 7 ítems, contabilizándose 4 puntos por cada respuesta afirmativa. Se considera que puntuaciones iguales o superiores a 11 son diagnósticas de alcoholismo y entre 6 y 10 sospecha de alcoholismo o de riesgo alcohólico, que incluiría casos de consumo perjudicial y formas incipientes de dependencia psicoconductual. Su sensibilidad es del 100% y su especificidad del 80%. INTERROGATORIO SISTEMATIZADO DE CONSUMOS ALCOHÓLICOS (ISCA): Este cuestionario, desarrollado por Gual y colaboradores (2001) (41), permite detectar precozmente bebedores de riesgo que acuden a las consultas de Atención Primaria, para ello se evalúa el patrón de consumo alcohólico semanal: regular e irregular. Consta de 3 preguntas, consumo de alcohol, frecuencia del consumo, variaciones entre días festivos y laborables. Los consumos se transforman en UBE. Instrumento heteroaplicado cuyos puntos de corte son: 28 UBEs semanales para varones y 17 para mujeres (valorando la situación en los casos entre 11 y 16). En 1982 la Organización Mundial de la Salud (OMS) diseñó un instrumento de tamizaje simple llamado AUDIT (Alcohol Use Disorder Identification Test) para identificar personas cuyo consumo de alcohol se haya convertido en un problema de salud, ya sea porque el consumo entrañe riesgos o daños a la salud, o bien dependencia. El AUDIT consta de 10 preguntas seleccionadas con base en su reproducibilidad y correlación con el consumo de alcohol. El AUDIT es un cuestionario frecuentemente utilizado y aplicado por su capacidad para medir el consumo problema de alcohol, dada su alta sensibilidad (92%) y especificidad (94%). En estudios de seguimiento se ha probado su capacidad predictiva de problemas médicos, trastornos sociales e incluso mortalidad, relacionados

28 con el consumo de alcohol. Existen diversos instrumentos de estudio para identificar el consumo del alcohol. La mayoría son muy sensibles para detectar problemas avanzados de alcoholismo, pero son menos confiables para identificar etapas incipientes del consumo de alcohol. En 1982 la Organización Mundial de la Salud (OMS) diseñó un instrumento de tamizaje simple llamado AUDIT (Alcohol Use Disorder Identification Test) para identificar personas cuyo consumo de alcohol se haya convertido en un problema de salud, ya sea porque el consumo entrañe riesgos o daños a la salud, o bien dependencia. El AUDIT consta de 10 preguntas seleccionadas con base en su reproducibilidad y correlación con el consumo de alcohol. El AUDIT es un cuestionario frecuentemente utilizado y aplicado por su capacidad para medir el consumo problema de alcohol, dada su alta sensibilidad (92%) y especificidad (94%). En estudios de seguimiento se ha probado su capacidad predictiva de problemas médicos, trastornos sociales e incluso mortalidad, relacionados con el consumo de alcohol (42). La identificación de un consumo problema de alcohol no deja de entrañar dificultades técnicas y éticas. Se ha señalado que un consumo moderado de alcohol puede ser saludable y proteger al individuo contra la cardiopatía isquémica. De esta forma, una política de salud pudiera estar orientada a promover un consumo moderado de alcohol (43). La disyuntiva se genera al establecer el punto de corte entre consumo moderado o consumo problema de alcohol. La escala de medición AUDIT permite identificar a los sujetos con un consumo de este tipo. Como toda prueba tamiz, no cuenta con una sensibilidad y especificidad de 100%, lo cual implica dejar fuera a individuos con problema en su consumo de alcohol o clasificar erróneamente como tales a sujetos sin un consumo de este tipo (44) el uso del AUDIT permite hacer comparativos los diferentes estudios de tamizaje poblacionales dirigidos a identificar sujetos con un consumo problema de alcohol (sea éste un consumo riesgoso o dañino). El AUDIT es el único instrumento que está diseñado específicamente para medirlo (45). El AUDIT-C Lo constituye las tres preguntas referentes al consumo de alcohol del AUDIT y es de utilidad para detectar el consumo de riesgo. Se ha comprobado, en estudios realizados en atención primaria que su sensibilidad se sitúa entre un 54-98% y su especificidad entre un 57-93%. El AUDIT-C ha sido comparado con el AUDIT, obteniendo resultados similares a la hora de detectar bebedores de riesgo que acuden a

29 consultas de atención primaria (12). El punto de corte para la detección de bebedores de riesgo se sitúa 4 en hombres y 3 para mujeres (21). Estas medidas son puntos de corte extraídos de estudios epidemiológicos que comparaban el riesgo de sufrir problemas de salud con los consumos de alcohol relatados por las personas entrevistadas. Un consumo superior a 40 gr al día (en varones) doblaba su riesgo de padecer: enfermedades hepáticas (el 60% presentan alteraciones hepáticas al cabo de 10 años), hipertensión arterial, algunos cánceres y para sufrir una muerte violenta. En mujeres, el consumo superior a 24 gr de etanol al día, aumenta el riesgo de padecer enfermedades hepáticas y cáncer de mama (46). Sin embargo, algunos países como Australia proponen unos límites más restrictivos para un consumo de bajo riesgo de alcohol, limitado a 2 unidades de bebida estándar (20 gramos de alcohol) al día para hombres o mujeres adultos. Recomiendan además no tomar bebidas alcohólicas a los menores de 15 años, mujeres embarazadas, personas que hacen actividades de riesgo y personas que toman drogas ilegales. Consideran como personas de riesgo a los jóvenes, ancianos y personas que tienen antecedentes familiares de alcoholismo y recomiendan pedir consejo, al médico tratante, a las personas que toman medicamentos y a las que sufren algún trastorno médico o psiquiátrico que pudiera ser empeorado por el consumo de alcohol (47). El consumo de riesgo de alcohol es motivo de gran preocupación sanitaria y social, dado que su prevalencia, puede causar las mismas enfermedades médicas y psiquiátricas que el alcoholismo, lo cual supone un importante reto para la prevención de enfermedades médicas, trastornos mentales y del comportamiento, agresividad, violencia, suicidio y mayor vulnerabilidad hacia la dependencia de otras drogas (30). Laboratorio: Los marcadores biológicos de consumo excesivo de alcohol, pueden ser utilizados para la detección de pacientes con problemas relacionados con el consumo perjudicial de alcohol. Facilitan el abordaje de los pacientes que niegan o minimizan el consumo y también la intervención motivacional orientada hacia la reducción del consumo o hacia la abstención continuada de bebidas alcohólicas. Además permiten determinar la gravedad

30 física del consumo y monitorizar la evolución. También pueden utilizarse para detectar consumos excesivos en grandes grupos poblacionales. Actualmente no disponemos de un marcador biológico con una especificidad y sensibilidad suficientes, por tanto es más recomendable la utilización de una batería de marcadores (48, 49, 50). De todos modos los problemas que puede producir el consumo excesivo de alcohol en otras áreas sociofamiliares o psicopatológicas y la necesidad de una intervención terapéutica pueden aparecer antes de que los marcadores biológicos se muestren alterados. Volumen corpuscular medio (VCM): la elevación de este parámetro es el hallazgo hematológico que con más frecuencia se encuentra en pacientes con problemas relacionados con el alcohol. Parece estar relacionado con alteraciones que el alcohol produciría de forma directa en los eritroblastos (51). Requiere consumos de alcohol elevados (más de 60 gramos por día) durante periodos prolongados y de forma regular. En la mayor parte de los casos esta macrocitosis ocurre con niveles sanguíneos normales de ácido fólico y sin anemia (52). La sensibilidad de esta prueba se sitúa en torno al 20-50%, con una especificidad de 55-90%. Existen una serie de condiciones médicas, algunas frecuentes en pacientes alcohólicos, que producen o agravan esta elevación del VCM y que deben ser tenidas en cuenta a la hora de interpretar los resultados de unos análisis, estas condiciones son: déficit de vitamina B o ácido fólico (especialmente frecuente en pacientes alcohólicos), enfermedades hepáticas, tabaquismo y ciertos fármacos. El VCM requiere un periodo prolongado para normalizarse (esto es debido a la larga vida media de los eritrocitos (unos 120 días) una vez que se alcanza la abstinencia, por lo que no es un buen parámetro para medir la abstinencia a corto plazo (53). La GAMMA-GLUTAMIL-TRANSPEPTIDASA (GGT), es el parámetro biológico más utilizado hoy en día. Es un buen indicador del aumento de la actividad enzimática microsomal inducida por el alcohol. Dado que la GGT no es una enzima exclusivamente hepática (también se encuentra en el riñón, en el páncreas y en el intestino delgado) existen una serie de situaciones clínicas ajenas al consumo de alcohol que pueden aumentar sus niveles en sangre como son: enfermedades hepatobiliares, procesos

31 pancreáticos, insuficiencia cardiaca, diabetes, obesidad, tabaquismo, ciertos fármacos como las benzodiacepinas o los anticonceptivos (52). Los niveles de GGT responden a cualquier consumo sostenido, más que a consumos episódicos, de alcohol pero no se conoce con precisión la variabilidad individual de respuesta ante este fenómeno (54, 55). Existen estudios que encuentran diferencias en función del sexo, ya que para que la GGT se eleve se requiere consumo de 60 gramos/día de alcohol puro en las mujeres, mientras que para los hombres tendría que ser superior a 74 gramos/día (56). La GGT presenta una sensibilidad del 35-90% y una especificidad del 50-90% (57). Si la GGT se ha elevado por un consumo excesivo de alcohol, la abstinencia de bebidas alcohólicas produce una rápida disminución de la misma, normalizándose en torno a las 1-4 semanas (en función del nivel de alteración previo) pero presentando una caída en los primeros 5 días que es característica (57). Desde los años 90 se está utilizando la Transferrina Deficiente en Carbohidratos, un marcador más sensible y específico del consumo excesivo de alcohol. La ingesta crónica de alcohol induce una disminución de radicales de ácido siálico unidos a la transferrina, elevándose como consecuencia el punto isoeléctrico, lo cual se aprovecha para su detección mediante técnicas de separación, tales como la cromatografía en columna y posteriormente cuantificación por enzimo inmuno ensayo. Existen circunstancias ajenas al consumo de alcohol que también pueden alterar la transferrina deficiente en carbohidratos: enfermedades hepáticas avanzadas, embarazo, problemas congénitos y alteraciones genéticas. Para que la CDT aparezca alterada se requieren consumos superiores a 60 gramos por día durante al menos una o dos semanas (48), aunque los puntos de corte en población general varían en función del sexo. Para los hombres un consumo a partir de 55 gramos por día ya elevaba la CDT, mientras que para las mujeres basta un consumo de 15 gramos por día (56). Su sensibilidad para la detección de consumos excesivos de alcohol se sitúa en torno al 75-90%(la más elevada) y su especificidad en torno al %. Estos marcadores no han demostrado ser, ni por sí mismos ni en combinación, superiores a los cuestionarios de detección ya comentados, debido a su baja sensibilidad