Taller de Nutrición Enteral y Medicamentos: interacciones fármaco-nutriente

Transcripción

1 Taller de Nutrición Enteral y Medicamentos: interacciones fármaco-nutriente Farm. Mariela Suarez Jefa Farmacia Sanatorio de los Arcos Swiss Medical Group

2 El estado nutricional, la patología del paciente y la interacción alimento-medicamento pueden alterar la eficacia y efectos adversos de los medicamentos, así como el proceso natural de la nutrición, causando déficit o acumulación de algún nutriente. La falta de respuesta a un tratamiento, la aparición de síntomas inesperados o un deterioro clínico pueden ser la consecuencia última de una de estas interacciones.

3 La nutrición enteral, a través de la colocación de una sonda enteral (NSG,NSY, Gastro y yeyunostomia), es el método idóneo de soporte nutricional para pacientes con TGI funcionante para cubrir sus requerimientos diarios. El uso de esta vía para la administración de medicamentos es frecuente en la mayoría de estos pacientes.

4 La administración de NE conjuntamente con medicamentos puede ocasionar complicaciones como: 1. Obstrucción de la sonda 2. Mala tolerancia GI (nauseas, vómitos, diarreas, distensión) 60% de los casos 3. Interacciones NE con medicamentos o con la sonda 4. Desconocimiento de la tolerancia y biodisponibilidad del medicamento al administrarlo en yeyuno

5 Generalidades anatómicas para las Formas Farmacéuticas de Administración Oral Boca Mucosa bucal / Mucosa Sublingual / Mucosa Gingival Estomago Intestino Delgado Mucosa Intestinal/ Placas de Peyer /Ventanas de absorción Intestino Grueso Juan Irache Universidad de Navarra Farmacia y Tecn Farmaceutica

6 Generalidades anatómicas y Biofarmacéuticas Región S (m2) ph Tt Liq Tt sol Cav. Bucal Esófago Estomago Int. Delgado Int. Grueso 100 (4500) min 8 horas min horas Recto horas a 3 días Juan Irache Universidad de Navarra Farmacia y Tecn Farmaceutica

7 Formas Farmacéuticas de Administración Oral Mucosa Bucal Desventajas: baja superficie baja permeabilidad sabor PA aceptación y variabilidad Ventajas: buena vascularización sin efecto primer paso control del medio, localización y forma de dosificación CPs sublinguales CPs bucales CPs muco adhesivos CPs masticables Liofilizados Juan Irache Universidad de Navarra Farmacia y Tecn Farmaceutica

8 Formas Farmacéuticas de Administración Oral Estómago Ph variable motilidad regulada por alimentos baja absorción Grageas CPs dispersables CPs liberación inmediata o convencionales Juan Irache Universidad de Navarra Farmacia y Tecn Farmaceutica

9 Formas Farmacéuticas de Administración Oral Intestino Delgado 3 Regiones: duodeno, yeyuno, íleo Número elevado de microvellosidades, gran superficie ph ligeramente ácido o neutro Presencia de Enzimas CPs gastroresistentes CPs liberación sostenida Juan Irache Universidad de Navarra Farmacia y Tecn Farmaceutica

10 Formas Farmacéuticas de Administración Oral Intestino Grueso Flora bacteriana (400 especies diferentes) bacterias /g colon Presencia de Enzimas bacterianas CPs de liberación colónica Juan Irache Universidad de Navarra Farmacia y Tecn Farmaceutica

11 Clasificación de Formas Farmacéuticas Orales (FF) La forma farmacéutica (FF) es la presentación externa que se da a los fármacos para facilitar su administración a) Formas de Liberación Inmediata: Líquidas: Jarabes Soluciones, emulsiones y suspensiones bebibles Gotas orales otros: polvos y granulados para formar líquidos, tisanas, pociones

12 Clasificación de las Formas Farmacéuticas Orales a) Formas de Liberación Inmediata: Sólidas: Capsulas: blandas o duras Comprimidos: no recubiertos, recubiertos, otros: polvos, granulados,efervescentes, grageas, liofilizados Guia de Administración por SNG. Redactado por Iziar Martinez Lopez, Francesc Puigventos. Pere Mercé. Hospital Universitario Son Dureta Marzo 2003

13 Clasificación de las Formas Farmacéuticas Orales b) Formas de Liberación Regulada: Liberación Retardada: formas gastroresistentes Liberación Controlada: - Acción sostenida OROS - Acción prolongada microcápsulas - Acción repetida CPs con 2 núcleos

14 Formas Farmacéuticas para Administrar por SNG a) Formas líquidas: Son las más sencillas de manipular, administrar y presentan un bajo riesgo de obstrucción de la sonda. De forma general se prefieren las soluciones frente a los jarabes. Su tolerancia dependerá de los siguientes aspectos: Contenido en sorbitol: incrementa la Osmolaridad y es la causa de hasta el 50% de las diarreas en pacientes que reciben NE.

15 Formas Farmacéuticas para Administrar por SNG Contenido en etanol: se debe de extremar su vigilancia en todos los pacientes, principalmente en población pediátrica. La osmolaridad del preparado, especialmente si la sonda es postpilórica. La osmolaridad recomendada es mosm/l. Si la FF tiene una osmolaridad superior, se debe disolver en 30ml de agua. Se pueden preparar formulaciones extemporáneas cuando la estabilidad del preparado lo permita.

16 Formas Farmacéuticas para Administrar por SNG: cual es la diferencia? b) Formas Sólidas: Comprimidos: Son FF de dosificación unitaria. Se utilizan cuando el PA no esta disponible en forma líquida. En algunos casos, la manipulación puede modificar sus características farmacocinéticas lo que condiciona o limita su uso. 1. Comprimidos Dispersables: se dispersan en agua formando una suspensión y se administran directamente.

17 Formas Farmacéuticas para Administrar por SNG b) Formas Sólidas: 2. Comprimidos con cubierta entérica: la cubierta protege al PA de su destrucción en medio ácido, previene la irritación gástrica y favorece la liberación del PA. 3. Formas Retardadas: se liberan lentamente para mantener unas concentraciones plasmáticas de fármaco constantes. Pulverizarlos destruye la FF de liberación lenta provocando toxicidad o pérdida del efecto en el tiempo.

18 Formas Farmacéuticas para Administrar por SNG b) Formas Sólidas: 4. Comprimidos Sublinguales: logran una absorción rápida del PA, evitan el primer paso hepático, dosis menores. Evitar NE, secreciones GI y vía oral. 5. Comprimidos masticables:mejor tolerancia y aceptación. 6. Comprimidos efervescentes: su forma permite la disgregación del comprimido para favorecer la absorción del PA o evitar efecto irritante del fármaco sobre la mucosa gástrica.

19 Formas Farmacéuticas para Administrar por SNG b) Formas Sólidas: 7. Capsulas Gelatina dura: Son FF sólidas (polvo, microgránulos de liberación retardada o con cubierta entérica) recubiertas por una envoltura de gelatina que, al contacto con las secreciones gastrointestinales, liberan su contenido. 8. Cápsulas de Gelatina blanda: contienen en su interior FF líquidas. 9. Grageas: son comprimidos que están recubiertos para evitar el efecto irritante en la mucosa, mejoran la estabilidad del PA y enmascaran sabores y olores desagradables.

20 Formas Farmacéuticas para Administrar por SNG c) Formas Inyectables: Son una alternativa posible y en algunas situaciones son preferibles a la manipulación de otra forma farmacéutica. El principio activo está ya solubilizado o en suspensión estable. Tener en cuenta los siguientes factores: Tipo de sal o éster. Excipientes que lo acompañan. Osmolaridad del preparado Posibilidad de provocar irritación gástrica. Equivalencia con la dosis oral

21 Fármacos Orales Sólidos: que hacer? Comprimidos recubiertos: Evitar triturarlos, aunque no está contraindicado en situaciones especiales. - Si la sonda llega a nivel gástrico: - se procederá a la sustitución terapéutica - se podría triturar y diluir el principio activo en 60-90ml de agua para mejorar la tolerancia gástrica. - Si la sonda llega a nivel intestinal: - se puede triturar la cubierta entérica.

22 Fármacos Orales Sólidos: que hacer? De liberación retardada: Sublinguales: Se disuelven en la boca bajo la lengua. No pueden pasarse por sonda ya que se perdería gran parte de su efecto y se debería ajustar mucho la dosis. -Comprimidos de liberación retardada: No deben triturarse, ya que la trituración produce pérdida de características de liberación y puede haber riesgo de toxicidad e inadecuado mantenimiento de los niveles de fármaco a lo largo del intervalo terapéutico. -Capsulas con microgránulos:las cápsulas con microgránulos pueden abrirse sin triturar el contenido. Se diluyen en agua y se administran.

23 Fármacos Orales Sólidos: que hacer? Grageas: No es aconsejable la trituración, pero a falta de alternativa pueden triturarse. -Cápsulas de gelatina dura (contenido en polvo): Abrir la cápsula, disolver su contenido en agua y administrar. En caso de inestabilidad y principios activos muy irritantes no es adecuado. -Cápsulas de gelatina dura (contenido de microgránulos de liberación retardada o con cubierta entérica): Las cápsulas pueden abrirse, pero los microgránulos no deben triturarse porque perderían sus características. La disponibilidad de la administración por sonda depende en gran medida del diámetro de los microgránulos y de la sonda.

24 Fármacos Orales Sólidos: que hacer? Capsulas de gelatina blanda (contenido líquido): Contienen medicamentos líquidos para protección de la luz o la oxidación. Se puede administrar el contenido líquido por vía oral previa disolución de la cápsula de gelatina blanda en agua caliente. Formas orales de medicamentos antineoplásicos: No triturar. Al triturarlos se puede provocar el efecto aerosol de partículas tóxicas para quien las manipule. Principios activos con margen terapéutico reducido: Medicamentos como digoxina o difenilhidantoína, que al triturarlos aumentan su absorción y el riesgo de efectos secundarios por sobredosis.

25 Técnicas para la preparación y administración de Fármacos por SNG Triturar y disolver: El comprimido se machaca con mortero hasta reducción a polvo homogéneo. El polvo se introduce en una jeringa de 60ml (previa retirada del émbolo). Se añaden 10-30ml de agua templada y se agita. Se administra por la sonda. Lavar la jeringa con 30ml adicionales de agua y administrarlos por la sonda. No mezclar distintos medicamentos simultáneamente en la misma jeringa. Desleír, disolver o dispersar: El comprimido, sin necesidad de triturar, se puede introducir directamente en la jeringa de 60 ml (previa retirada del émbolo). Se añaden 10-30ml de agua templada y se agita. Se administra por la sonda. Lavar la jeringa con 30ml adicionales de agua y administrarlos por la sonda. No mezclar distintos medicamentos simultáneamente en la misma jeringa.

26 Técnicas para la preparación y administración de Fármacos por SNG -Comprimidos o Cápsulas de antineoplásicos: Procurar no triturarlos o manipularlos por el riesgo de inhalar aerosoles, en algunos casos pueden disgregarse y obtener una suspensión extemporánea de administración inmediata (Ej: busulfan). Si la trituración o la apertura de la cápsula es indispensable: Triturar dentro de una bolsa de plástico con precaución para evitar su rotura. Utilizar guantes, camisolín, cofia y barbijo en la zona de trabajo. Tras la trituración, el fármaco debe disolverse en agua y administrarse con jeringa.

27 Administración de Fármacos por SNG: Recomendaciones Utilizar de manera prioritaria FF líquidas (soluciones, suspensiones, elixires, jarabes, ampollas administradas de forma oral). En cualquier caso deben considerarse algunos factores antes de administrar una formulación líquida: - Cuando el PH < 4 se provoca aglutinación y obstrucción de la sonda. - Para evitar complicaciones (diarreas) derivadas de la administración de formulaciones líquidas con alta osmolaridad, (>600mOsm/Kg) podemos recurrir a diluir la solución en una cantidad adecuada de agua.

28 ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS POR SNG Recomendaciones Diferenciar si la sonda está colocada en estómago o en intestino Si la NE es continua, suspender la nutrición 15-30min antes de administrar la medicación. Si la NE es discontinua (bolo) administrar el fármaco 1hora antes o 2horas después. Limpiar la sonda pasando 30ml de agua antes de administrar el fármaco. Administrar los fármacos uno a uno sin mezclarlos, lentamente con una jeringa.

29 ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS POR SNG En el caso de utilizar FF orales sólidas debemos conocer cuales se pueden manipular para asegurar la eficacia, inocuidad y estabilidad: - Cápsulas sin cubierta entérica: Diluir con 15-30ml de agua. - Comprimidos: Se pueden pulverizar finamente y diluir con agua (15ml). - Cápsulas de gelatina dura: Dispersar el contenido en agua. Después de manipular un fármaco, la administración debe ser inmediata.

30 ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS POR SNG Recomendaciones Si es una forma farmacéutica liquida, diluirla en 60ml de agua para evitar problemas gastrointestinales o diarreas. Si la forma farmacéutica es sólida, triturar o abrir la cápsula y diluir con 15ml de agua. Finalizada la administración de los fármacos lavar la sonda con 30ml de agua. Administracion de farmacos por SNG

31 Interacción Medicamento - Nutriente Se define como la aparición de un efecto farmacológico, de intensidad mayor o menor de la habitual o prevista, que surge como consecuencia de la presencia o acción simultánea de los nutrientes y los medicamentos Interacciones Medicamento- Nutriente en Nutrición Enteral Jimenez Torres y col. Capitulo 24/

32 Clasificando según el mecanismo primario se distinguen dos tipos de interacciones: 1) nivel farmacocinético: LADME 2) nivel farmacodinámico: efectos adversos y respuesta farmacológica Las interacciones medicamento-nutriente en una alimentación oral o a través de una SNG puede ocurrir en cualquiera de los procesos LADME (inestabilidad química).

33 Interacción Medicamento Nutriente: LADME 1) Liberación: considerar viscosidad, inestabilidad química, incompatibilidad física al incorporar fármacos a la NE. 2) Absorción: Son las más frecuentes, dependen de sus propiedades físico-químicas: solubilidad, lipofilicidad, tamaño molecular y las propiedades del medio como el contenido intestinal (ph, viscosidad), y la integridad y funcionalidad del intestino (superficie absortiva, flujo vascular, velocidad de tránsito).

34 Interacción Medicamento - Nutriente 3) Distribución: un alimento puede desplazar al medicamento de su unión a proteínas plasmáticas (principalmente de la albúmina). Fármacos básicos : imipramina,lidocaina y propanolol se unen a la alfa1glicoproteina. 4) Metabolismo: el hígado metaboliza los medicamentos. Algunos nutrientes pueden ser inductores o inhibidores enzimáticos, o afectar el flujo sanguíneo hepático. Un potente inhibidor enzimático es el contenido en flavonoides del zumo de pomelo. 5) Excreción: las dietas hiperproteicas producen aumento del flujo sanguíneo renal y de la filtración glomerular, favoreciendo la eliminación renal de medicamentos.

35 Incompatibilidades Fármaco nutrición enteral Izco, Creus y col. Incompatibilidades fármaco-nutrición enteral: recomendaciones generales para su prevención. Izco, Creus y col. Farmacia Hospitalaria Las incompatibilidades que se pueden presentar durante la administración de Fármacos y Nutrición Enteral se clasifican en: Físico - químicas Farmacéuticas Fisiológicas Farmacológicas Farmacocinéticas

36 Incompatibilidad Físico-quimica Este tipo de incompatibilidad se produce cuando al combinar la NE y un fármaco ocurre un cambio físico de la solución enteral o de la FF administrada. Estos cambios físicos, pueden ser la formación de un precipitado o cambio en la viscosidad, lo que puede provocar la oclusión de la sonda, dificultad en la absorción del fármaco y/o nutrientes o inactivación de los mismos. ( Ej: Incomp. por PH) Si no existe alternativa para esa forma farmacéutica, se recomienda que ésta se administre 1 hora antes o 2 horas después de la nutrición enteral con el fin de minimizar el riesgo.

37 Incompatibilidad Farmacéutica Se produce cuando es necesaria una manipulación del fármaco que puede provocar un cambio en la eficacia o tolerancia del mismo. Debemos tener en cuenta que al manipular el medicamento estamos alterando su comportamiento en el organismo. Ejemplo: Triturar un fármaco con cubierta entérica o de liberación sostenida produce ruptura de la cobertura por lo que el principio activo se liberará y absorberá de golpe produciendo irritación gástrica o destrucción del PA o una sobredosificación al principio del tratamiento y una infradosificación al final del intervalo terapéutico. Recurrir a otra via, otra FF, otro Fármaco

38 Incompatibilidad Fisiológica Existen ocasiones en que el fármaco o algún componente de la formulación da lugar a alteraciones gastrointestinales como puede ser diarrea, distensión abdominal, que provocan una intolerancia al soporte nutricional. Las causas pueden ser: -Elevada osmolaridad (<1000 en duodeno y yeyuno). -Elevada cantidad de sorbitol en la formulación puede causar aerofagia y distensión abdominal hasta provocar espasmos o diarreas. Recurrir a otra marca comercial, otro fármaco, otra via u otra FF.

39 Incompatibilidad Farmacológica Ocurre cuando el fármaco, por su mecanismo de acción, produce una alteración de la tolerancia a la NE o cuando ésta interfiere con la eficacia de los fármacos administrados.estas incompatibilidades se manifiestan clínicamente como: -Diarrea: causada por exceso de fármacos procinéticos empleados para incrementar la tolerancia de la nutrición enteral; laxantes -Disminución de la motilidad: fármacos con actividad anticolinérgica (antiparkinsonianos, antihistamínicos o antidepresivos tricíclicos), opiáceos. -Náuseas: antiparkinsonianos, opioides, citostáticos. -Antagonismo entre el medicamento y el fármaco: Vit K de la NE y anticoagulantes orales.

40 Incompatibilidad Farmacocinética Ocurre cuando la administración del fármaco por SNG da lugar a alteraciones en sus propiedades farmacocinéticas (LADME) Casos y mecanismos principales en la Absorción: 1. Cambios en el PH gastrointestinal: la presencia de NE aumenta el PH (2.5 y 3.5), provocando cambios en la absorción de fármacos (saquinavir). 2. Situación distal de la sonda: si la sonda es transpilorica o yeyunostomia debemos considerar una nueva vía de adm. 3. Efecto en la velocidad de vaciamiento gástrico y motilidad intestinal: se modifican los parámetros farmacocinéticos.

41 Incompatibilidad Farmacocinética 4. Adsorción de los medicamentos o quelación de los mismos: ejemplos: Tetraciclinas y Calcio, Ciprofloxacina y cationes de la dieta; fibra y digoxina; fenitoina y NE ( complejacion) 5. Patologia subyacente, Farmacoterapia y nutrición enteral: gastroparesia, íleo paralitico y diarrea. Diferentes fármacos pueden disminuir el vaciado gástrico provocando destrucción de fármacos susceptibles en el estomago (sales de potasio, L- dopa, metoclopramida, psicofármacos, antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos, fenotiazinas, analgésicos opiáceos)

42 Efecto del estado nutricional sobre la Cinética de los medicamentos La presencia de malnutrición y estados carenciales en un individuo pueden modificar la respuesta a los medicamentos. Al igual que la desnutrición, la obesidad puede estar asociada a cambios farmacocinéticos de los medicamentos.

43 Complicaciones de la Nutricion Enteral Las complicaciones de la nutrición enteral no son muy frecuentes y no son graves. Se pueden minimizar con un correcto uso de la sonda y una administración adecuada de la fórmula o medicación. Ocurren generalmente al inicio de la nutrición enteral. Se clasifican en: Mecánicas Gastrointestinales Infecciosas Metabólicas

44 Complicaciones de la Nutricion Enteral Mecánicas: Obstrucción de la sonda Causas relacionadas con el Fármaco: -Partículas de alta viscosidad que sedimentan obstruyéndola. -Uso de fármacos triturados en vez de disueltos -Cambios en el ph intraluminal del enfermo -Mala limpieza de la sonda

45 Complicaciones Mecánicas de la NE Recomendaciones Guia Pediátrica para la Administración de Fármacos por Sonda de Alimentación Lilian Gomez Lopez- Sergio Pinillos Pison SENPE con el apoyo Abbott Medidas para prevenir la oclusión de la sonda Elegir la FF adaptada al tamaño, material, calibre de la sonda y al tiempo de administración. Las sondas de menor calibre son más confortables para el paciente pero se obstruyen con más facilidad. Cuidar adecuadamente la sonda (sobre todo en el lavado). Administrar la NE de forma protocolizada. Vigilar posibles interacciones medicamento-nutrición enteral que puedan modificar las características físicas de la fórmula, aumentando su viscosidad y originando complejos insolubles. Evitar la mezcla de varios fármacos en la sonda. Asegurarse de la completa dilución de los comprimidos. Evitar la administración de bebidas carbonatadas junto con la NE ya que se forman grumos.

46 Lista de Medicamentos: Recomendaciones -Calcitriol (Calcitriol Roche ): cápsula de gelatina blanda: Vaciar el contenido de la cápsula con ayuda de una jeringa, y añadirlo a 10-15ml de agua -Carbamazepina (Tegretol ): comprimido recubierto: Desleír en agua, disolver y administrar inmediatamente. Interrumpir la NE 2 h antes y 2 h después de la administración del medicamento ya que disminuye la absorción por adherencia a la sonda. Utilizar si es posible la alternativa en jarabe. -Ciclofosfamida (genoxal): gragea: Se puede triturar, disolver y administrar inmediatamente, usar con precauciones de citostáticos. Alternativa: Fórmula magistral (suspensión extemporánea) -Clopidogrel (Iscover ): comprimido recubierto: Triturar el comprimido, disolver y administrar inmediatamente. -Didanosina (Videx ): comprimido masticable: Dispersar el comprimido en 30 ml de agua y administrar inmediatamente -Hierro sulfato (Siderblut ): comprimido de liberación gradual: Alternativa: hierro gotas. -Valproato de sodio (Depakene ): comprimido recubierto: Alternativa: Depakene solución.

47 Conclusiones Las interacciones fármaco-nutrientes son complejas y dependen de muchas variables. Es importante que los trabajadores de la salud tomen en cuenta situaciones de este tipo frente a la falta de respuesta o empeoramiento clínico imprevisto. El Farmacéutico tiene el conocimiento necesario para colaborar con el cuidado del paciente en esta área.