Efectividad de los activadores y los aparatos miofuncionales en el tratamiento temprano de la clase II

Transcripción

1 Efectividad de los activadores y los aparatos miofuncionales en el tratamiento temprano de la clase II Iván Abril Gladys Castellanos Norkys Contreras Liliana Otero M. RESUMEN El tratamiento temprano de la maloclusión clase II división 1, continua siendo polémico para los ortodoncistas. Mientras algunos estudios sugieren esperar al tratamiento en la dentición permanente, otros defienden el uso de diversos aparatos para corregir esta maloclusión desde la dentición mixta temprana (1). Este artículo pretende realizar una revisión sistemática de la literatura, analizando dos de los aparatos más usados en el tratamiento temprano de la clase II, el aparato tipo Herbtz y el Frankel II. Después de una revisión de 150 artículos relacionados con la utilidad clínica del Herbtz, se seleccionaron 14 que reunían los criterios de inclusión y se analizaron los criterios de medición, los resultados obtenidos y los efectos adversos del uso de la terapia. Estos resultados fueron comparados con la literatura referente a la efectividad del aparato de Fränkel para estimular el crecimiento mandibular, restringir el crecimiento maxilar y/o provocar compensaciones dentoalveolares. Para este propósito se realizó una revisión de 123 artículos de los cuales se seleccionaron 10 artículos, según los criterios de inclusión y de exclusión. El resultado heterogéneo obtenido del análisis de estos estudios, puede originarse en la carencia de una prueba reina, que permita cuantificar el crecimiento mandibular individual en cada paciente. El análisis de la literatura sugiere que tanto el aparato de Herbst, como el Fränkel II, parecen ser efectivos en el tratamiento de maloclusiones clase II, pero se necesita de más investigación para determinar su efectividad clínica y cuantificar si el crecimiento mandibular y condilar obtenidos después del uso de cualquiera de estos dos aparatos, se debe a la terapia o al crecimiento individual de cada paciente. Descripción del Aparato de Herbst El Herbst es un aparato funcional fijo, que está diseñado para corregir la clase II debida a un retrognatismo mandibular. Este aparato fue diseñado y concebido por Emil Herbst y presentado en el Congreso Internacional Dental de Berlín en 1905, como un aparato que buscaba crear un salto de mordida. Sus brazos telescópicos bilaterales trabajan como una articulación artificial para forzar la mandíbula a una protrusión continua provocando un patrón de mordida diferente, que debe estimular el crecimiento mandibular. En Suecia (1979) Hans Pancherz, lo reintrodujo con una modificación, que pretendía producir un crecimiento condilar efectivo (2,3) En 1988 Mc Namara, le adiciona una férula acrílica con el propósito de evitar la excesiva vestíbuloversión de los incisivos inferiores (4). Al aparato de Herbst se le han atribuido efectos adversos en la articulación temporo-mandibular (ATM) (5,6), y en los tejidos periodontales (recesión gingival), por ser un aparato fijo que mantiene la mandíbula en una posición adelantada forzada, y por la pro-inclinación generada en los incisivos (7).

2 Descripción del Aparato de Frankel Rolf Fränkel dio a conocer su Regulador Funcional en 1966 mediante la publicación oficial del III Congreso Internacional de Ortodoncia. Este aparato cumple las características de los aparatos funcionales, porque al parecer produce el desarrollo transversal y sagital de la mandíbula, mediante el restablecimiento de la función muscular, mejorando en esta forma la relación intermaxilar en maloclusiones clase II. (8). El vestíbulo bucal es la estructura encargada de responder en forma primaria al estímulo biomecánico producido por las pantallas vestibulares. Los escudos vestibulares labiales inferiores actúan para restringir cualquier presión muscular aberrante que presione el área dento-alveolar, permitiendo el crecimiento en esa zona (9). Objetivo General Evaluar la efectividad del Aparato de Herbst y del Fränkel II en el tratamiento temprano de la maloclusión clase II. Objetivos Específicos Analizar si el aparato de Herbtz produce un crecimiento condilar efectivo. Comparar la significancia clínica de los cambios producidos con cada uno de los aparatos. Establecer la edad ideal para iniciar el tratamiento, y el tiempo de uso de los aparatos Determinar los efectos colaterales nocivos que pudieran ser producidos con el uso del Herbtz o del Fränkel. Evaluar el patrón de crecimiento que responde mejor al uso de estos aparatos. Determinar si los cambios producidos son de origen dental o esquelético. Revisar la estabilidad de los resultados obtenidos Materiales y Métodos Se realizó una búsqueda de artículos publicados en los últimos 6 años. De 273 artículos revisados, se seleccionaron 14 artículos para analizar y comparar los efectos producidos con la terapia del aparato de Herbst, 10 artículos para evaluar los resultados obtenidos con el uso del regulador de función de Fränkel tipo II y 10 artículos que comparaban los dos tipos de aparatos. Criterios de Inclusión Estudios con una muestra mínima de 6 pacientes. Estudios que emplearan instrumentos de medición adecuados (Imagen de Resonancia Magnética, cefalogramas, modelos o Electro-Miografías. Estudios retrospectivos, longitudinales y transversales. Criterios de Exclusión Estudios en animales Opiniones personales Presentaciones de casos. RESULTADOS Se debe tener en cuenta la dificultad que se presenta al intentar comparar los diferentes estudios debido a la variedad de criterios de medición utilizados en cada uno de ellos, las diferencias de edad, género y patrón facial entre una y otra muestra.

3 Discusión El tiempo ideal para el inicio del tratamiento es aún objeto de controversia, pero existen dos tendencias. Pancherz recomienda iniciar durante el segundo pico de crecimiento, mientras que Wieslander sugiere iniciar durante el período de dentición mixta temprana, porque al parecer, en este momento se da una remodelación sutural que está relacionada con la maduración esquelética. Sin embargo, los instrumentos que existen actualmente para evaluar los estadios de crecimiento esquelético en el complejo craneofacial no son totalmente confiables y la predicción del crecimiento durante los picos de crecimiento tampoco puede ser medida exactamente. Por otra parte el tiempo de uso del aparato oscila entre los 6 y los 11meses (10,11), que generalmente van seguidos de una segunda fase de tratamiento. Sin embargo debido a la variabilidad individual es imposible determinar con anterioridad el tipo de respuesta que se obtendrá en cada paciente. En cuanto a los efectos que hacen referencia a la modificación del crecimiento maxilar y mandibular, se pueden destacar: Los promedios de restricción del crecimiento maxilar obtenidos con el aparato de Herbtz, varían desde 0.3mm hasta 1.2 mm. Con el uso del Fränkel II, solo un resultado fue favorable sobre la restricción del crecimiento maxilar, cuando se comparó con el continuo crecimiento que había tenido la base del cráneo.(12) Con el aparato de Herbtz se reportaron aumentos en la longitud de la rama desde 1 mm hasta 3.6mm (13,14). Sin embargo teniendo en cuenta la dificultad que representa la ubicación del punto Co, no es posible determinar si existe realmente un crecimiento de la rama, o si esta diferencia es originada por errores de medición en los diferentes estudios analizados. Al evaluar el crecimiento mandibular obtenido con el aparato de Fränkel, sólo un estudio reporta crecimiento de 3.23 mm en el grupo experimental y de 1.81 mm en el grupo control. En otros estudios el crecimiento no fue estadísticamente significativo. Aunque diversos estudios realizados con resonancia magnética nuclear reportan Crecimiento Condilar Efectivo, actualmente no existen trabajos que cuantifiquen el crecimiento que aparentemente se observa en esta zona (13,15). La corrección en la relación molar obtenida con el uso del aparato de Herbtz varia de 3.1mm a 6.1 mm que obedece a cambios dentales en su mayoría (37% esquelético y 63% dental). Los datos obtenidos en los diferentes estudios analizados, sugieren que la mayor parte de los cambios producidos en el Herbtz y en Frankel II, se deben a cambios dentales en su mayoría y en menor proporción a cambios esqueléticos. Los resultados varían significativamente de un individuo a otro dependiendo de su patrón facial de crecimiento (16). Un patrón de crecimiento horizontal que coincida con una forma facial braquicéfala, al parecer responde mejor al tratamiento con RF-2 (17,18). Por otra parte Tweed, no recomienda el uso del

4 aparato de Herbst en pacientes hiperdivergentes, aunque Pancherz asegura que este aparato no produce una rotación posterior indeseable. Sin embargo es necesario realizar otros estudios diseñados para determinar si existe realmente una rotación mandibular indeseable. En cuanto a los efectos colaterales producidos por el uso de cada uno de los aparatos, la mayoría de los estudios reporta un cambio significativo en la angulación del incisivo superior (palatoversión) y del inferior (vestíbuloversión), para el Fränkel II, en contraste con el aparato de Herbtz, donde se observa una Proinclinación de incisivos inferiores desde 0.5º hasta 9.5 Aunque el Herbst ubica la mandíbula en una posición anterior, los efectos producidos sobre la ATM, siguen aún sin definir, debido a la carencia de instrumentos de medición adecuados que permitan determinar si la lesión es producida por el Herbst o es preexistente. Otra de las variables evaluadas en este artículo fue la estabilidad. Según estudios a largo plazo, el cambio en la posición mandibular obtenida con el Hebtz y con el Fränkel, no es estable. Los estudios que comparan los dos aparatos, identifican al parecer, las mismas dificultades para concluir acerca de la efectividad clínica del Herbtz y el Fränkel como alternativas terapéuticas en la maloclusión clase II. Tulloch en (19), realizó una revisión sistemática de revistas Indexadas desde 1980 hasta 1987 y seleccionó 50 estudios que reportaban tratamiento temprano de la maloclusión clase II. La conclusión de su meta-análisis fue que debido a las múltiples variables que afectan el tratamiento: muestras pequeñas, débiles diseños de investigación, datos incompletos; fue imposible determinar si el tratamiento temprano puede modificar el crecimiento de los maxilares en los pacientes con este tipo de maloclusión. Righellis (1983) al comparar el craneomaxilar, los aparatos tipo activador y el Frankel, encontró un mayor aumento en la longitud mandibular para los pacientes tratados con Fränkel (20). En contraste Cura y col (1996), reportan cambios dentoalveolares y no esqueléticos, en la mayoría de pacientes tratados con craneomaxilar, con activador o con ambos. (21) En un artículo reciente de Proffit y Tulloch (22), se resalta la dificultad que existe para determinar si el tratamiento temprano de la maloclusión clase II, bien sea con aparatos tipo activador (fijo o removible), con craneomaxilares o con Fränkel pueden modificar realmente el crecimiento mandibular, y si es así cuánto y en cuales pacientes lo modifica?. En este mismo artículo los autores consideran la necesidad del tratamiento temprano y evalúan los resultados obtenidos en las dos fases del tratamiento de los pacientes que reciben este tipo de manejo. Al parecer no siempre se simplifica la 2ª fase (Ortodoncia correctiva) al realizar tratamiento temprano previo. Finalmente concluyen que decidir cuando es el momento ideal para iniciar el tratamiento resulta complejo, debido a la variabilidad individual, las diferencias en la respuesta al tratamiento y el conocimiento incierto acerca del crecimiento de cada paciente. CONCLUSIONES De acuerdo a los resultados observados en los estudios analizados, los cambios obtenidos con el aparato de Herbtz y con el Fränkel, se deben en su mayoría a efectos dentoalveolares. El crecimiento observado en la mayoría de los estudios evaluados no

5 es clínicamente significativo si se compara con el crecimiento de un paciente sin tratamiento (Control). No se puede determinar si los cambios obtenidos con el uso del aparato de Herbtz y con el Fränkel, se deben al crecimiento individual de cada paciente o al efecto intrínseco del aparato. Al parecer la respuesta a este tipo de terapia, depende del patrón de crecimiento de cada paciente. Generalmente todos los pacientes que reciben tratamiento temprano para la maloclusión clase II, necesitan una segunda fase de tratamiento con ortodoncia correctiva. REFERENCIAS: 1. Kim, Graber, Viana Orthodontics and temporomandibular disorder: A meta-analysis. Am J Orthod May 2002; Vol. 121:5. 2. Pancherz, Ruf, Kohlhas Effective condylar growth and chin position changes in Herbst treatment. A cephalometric roentgenographic long-term study. Am J Orthod 1998; 114:4. 3. Ruf, Hansen, Pancherz. Does orthodontic proclination of lower incisor in children and adolescents cause gingival recession?. Am J Orthod 1998; 114: Howe, R.P.. The Herbst appliance: an alternative design using a bonded splint. J. Clin. Orthod. 1982; 16: Ricketts. Clinical implications of the temporomandibular joint. Am J Orthod 1996; 52: Roth. Temporomandibular paindysfunction and oclusal relationship. Angle Orthod. 1973; 43: Ruf, Hansen, Pancherz. Does orthodontic proclination of lower incisor in children and adolescents cause gingival recession?. Am J Orthod 1998; 114: Croft, Buschang, English, Meyer. A cephalometric and tomographic evaluation of Herbst treatment in the mixed dentition. Am J Orthod 1999; 116:4. 9. Samir E. Bishara B. and Ziaja R. Review Article. Am J. Orthod. 1989: Konik, Pancherz, Hansen. The mechanism of Class II correction in late Herbst treatment. Am J Orthod 1997; 112: Pancherz. The Herbst appliance its biologic effects and clinical use. Am J Orthod 1985; Jan (1-20). 12. Fränkel R, Fränkel C. Orofacial orthopedics with the function regulator. Am J. Orthod Croft, Buschang, English, Meyer. A cephalometric and tomographic evaluation of Herbst treatment in the mixed dentition. Am J Orthod 1999; 116: Nelson, Hansen, Hägg. Class II correction in patients treated with Class II elastic and with fixed functional appliances: A comparative study. Am J Orthod 2000; 118: Breman, Pancherz. Efficiency of early and late Class II Division 1 treatment. Am J Orthod 2002; 121: Rushford C. Gordon B. Skeletal and dental Changes following The use of the Fränkel Functional Regulator. British Journal of Orthodontics. 1999: Cardiff R. Treatment changes in children treated with function regulator of Fränkel. Am J. Orthod 1983 Apr Perillo L. Johnston Jr. Ferro A. Permanence of skeletal changes After function regulator (FR-2) treatment of patients with retrusive Class II malocclusion.. Am. J. Orthod : Tulloch JFC, Proffit WR, Phillips C. Influences on the outcome of early

6 treatment for Class II malocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997; 111: Righellis EG. Treatment effects of Frankell, activator and axtraoral traction appliances. Angle Orthod 1983;53: Cura N, Saraç M, Ozturk Y, Surmeli N. Orthodontic and orthopedic effects of Activator, Activator- HG combination, and Bass appliances : A comparative study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996:110, Proffit W, Tulloch C. Preadolescent Class II problems: Treat now or wait? Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002; 121:560-2.