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2 e-higiene es la plataforma e-learning del Colegio Profesional de Higienistas Dentales de la Comunidad de Madrid. Todos los derechos reservados. Queda prohibida la reproducción total o parcial de este curso, por cualquier medio o procedimiento, sin contar con la autorización previa, expresa y por escrito del Colegio Profesional de Higienistas Dentales de la Comunidad de Madrid. Autor del contenido de este curso: Mª Teresa Carrión García. Colegio Profesional de Higienistas Dentales de la Comunidad de Madrid,

3 Curso e-learning Deglución Atípica. 1ª Edición Presentación: El curso Deglución Atípica está dirigido a higienistas dentales, como profesionales que tienen contacto con pacientes, niños y adultos, que, por el hecho de tener una maloclusión dental y necesitar tratamiento ortodóncico, pueden presentar esta alteración de la deglución. Esta patología está presente en la mayoría de los pacientes que presentan maloclusión dental, y, sin embargo, es todavía algo desconocida entre el personal de clínicas dentales. Es por ello que se considera necesario que los higienistas dentales conozcan aspectos de esta patología: qué es, cuáles son sus síntomas, cómo evaluarla y en qué consiste su tratamiento. Este curso les hará entender el funcionamiento de los órganos del aparato estomatognático, para comprender cómo se realizan de manera correcta las funciones orofaciales, entre las que se encuentra la deglución. Con estos conocimientos será sencillo aprender cómo evaluar los órganos y funciones orofaciales del paciente para detectar si presenta deglución atípica y recomendar el tratamiento adecuado para corregir esta patología: el logopédico. Es importante saber que el higienista dental u otro personal de clínicas dentales que realice este curso, estará capacitado con su realización para detectar un posible caso de deglución atípica, pero no para realizar el tratamiento, que corresponde al logopeda. La función del higienista dental en este trastorno será detectar una probable alteración en la deglución (deglución atípica o disfuncional) y derivar al paciente a un profesional de la logopedia, para que confirme el diagnóstico y programe el tratamiento. Así mismo, el higienista tendrá, junto al logopeda, la función de llevar a cabo una coordinación entre ambos tratamientos, informándose mutuamente de las actuaciones que se estén llevando a cabo con el paciente con el fin de mejorar su rehabilitación. El curso se compone de cuatro módulos, divididos en unidades didácticas. La evaluación consistirá en la resolución de un cuestionario tipo test en cada uno de los módulos. La tutora/formadora del curso resolverá las dudas que puedan surgir a los alumnos. Esperamos que este curso sea de vuestro agrado. Tanto el Colegio de Higienistas Dentales de Madrid como la tutora, Mª Teresa Carrión García, haremos lo posible para que así sea. 3

4 Contenidos: MÓDULO I.- ANATOMÍA DEL APARATO ESTOMATOGNÁTICO Y FUNCIONES OROFACIALES. Unidad didáctica I. Aparato Estomatognático o Sistema Orofacial. Unidad Didáctica II. Funciones Orofaciales. MÓDULO II.- DEGLUCIÓN ATÍPICA Y TRASTORNOS ASOCIADOS. Unidad Didáctica I. Maloclusiones Dentales. Unidad Didáctica II. Deglución Atípica. Unidad Didáctica III. Trastornos Asociados. MÓDULO III.- EXPLORACIÓN DE LOS ÓRGANOS Y FUNCIONES OROFACIALES. DIAGNÓSTICO DE LA DEGLUCIÓN ATÍPICA. Unidad Didáctica I. Entrevista inicial. Recogida de datos. Anamnesis. Unidad Didáctica II. Exploración anatómica y funcional de los órganos del sistema orofacial. Unidad Didáctica III. Exploración de las funciones orofaciales. MÓDULO IV.-TRATAMIENTO DE LA DEGLUCIÓN ATÍPICA Unidad didáctica I. Terapia Miofuncional Orofacial. Unidad didáctica II. Ejercicios de terapia miofuncional orofacial para la corrección de la deglución atípica. Unidad didáctica III. Casos Prácticos. 4

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6 MÓDULO II. Deglución Atípica y Trastornos Asociados. Unidad Didáctica I. Maloclusiones Dentales. 1. Conceptos previos Oclusión dentaria normal Versión y tipos de versiones Partes de los dientes. 2. Oclusión y maloclusión dental Definición Clasificación de las maloclusiones Etiología de las maloclusiones. 3. Tratamiento de las maloclusiones dentales: Ortodoncia y Terapia Miofuncional Tratamiento ortodóncico de las maloclusiones dentales Terapia Miofuncional Relación entre ortodoncista y logopeda. Unidad Didáctica II. Deglución Atípica. 1. Introducción. 2. Deglución atípica. Definición. 3. Etiología de la Deglución atípica. 4. Deglución normal. 5. Características de la deglución infantil. 6. Características de la deglución atípica Tipos de deglución atípica. 7. Deglución adaptada. Unidad Didáctica III. Trastornos Asociados. 1. Alteración de la respiración: Síndrome del Respirador Bucal. 2. Alteraciones de la masticación. 3. Hábitos de succión no nutritiva. 4. Bruxismo. 5. Síndrome de disfunción de la articulación temporomandibular (SDATM). 6. Incompetencia velar. 6

7 OBJETIVOS - Conocer los conceptos de oclusión y maloclusión dental, así como los tipos de maloclusión dentaria y los factores que pueden haber intervenido en su aparición. - Diferenciar las características de la deglución atípica de las de la deglución normal. - Identificar los factores etiológicos de la deglución atípica o disfuncional. - Conocer los conceptos de ortodoncia y logopedia y la relación entre ambas disciplinas en el tratamiento de la deglución atípica. - Adquirir conceptos básicos sobre el tratamiento ortodoncico: los tipos de aparatología ortodóncica, las partes que los componen y la función que cumplen. - Diferenciar los diversos tipos de deglución disfuncional y conocer las características de cada uno de ellos. - Relacionar el tipo de maloclusión dentaria con el tipo de deglución atípica o disfunción orofacial que pudo haberla causado. - Adquirir conocimientos sobre los trastornos asociados a la deglución atípica para aprender a identificarlos y asociarlos a esta disfunción. 7

8 INTRODUCCIÓN Puesto que la deglución atípica está relacionada con las maloclusiones dentarias, así como con los hábitos de succión no nutritiva o la respiración bucal es necesario conocer estos trastornos y saber relacionarlos entre sí para poder realizar una evaluación y un diagnóstico adecuados. Así mismo, es importante conocer conceptos como el de terapia miofuncional, ortodoncia y la relación entre ellas. En el siguiente módulo aprenderás estos conceptos esenciales para entender el trastorno de deglución atípica. La Unidad Didáctica III de este módulo está dedicada a los trastornos asociados a la deglución atípica, pero otro de los trastornos asociados son las maloclusiones dentales, que se explican con más detalle en la Unidad Didáctica I. Diversos hábitos disfuncionales, como la onicofagia, succión de chupete, de dedos, respiración oral, etc. se nombran en varias ocasiones dentro de este módulo, pues se pueden considerar trastornos asociados a la deglución atípica y factores etiológicos de ésta y de las maloclusiones dentarias. UNIDAD DIDÁCTICA I. MALOCLUSIONES DENTALES 1. CONCEPTOS PREVIOS Para entender la terminología utilizada en los contenidos de este módulo es necesario conocer ciertos conceptos, relacionados con la anatomía de la boca y los dientes. A continuación explicaremos los más importantes. 8

9 1.1. OCLUSIÓN DENTARIA NORMAL Es importante reconocer precozmente la cronología y secuencia de la erupción dentaria y los patrones de desarrollo normales de las arcadas dentarias, y controlar adecuadamente cada fase. Estas son las características de la oclusión normal en dentición temporal y permanente. Dentición primaria o temporal: Una vez que han salido los 20 dientes temporales, se establece la oclusión con las siguientes características: Los dientes superiores cubren en toda su extensión a los inferiores en los tres sentidos del espacio, guardando relación entre ambas arcadas. Los incisivos superiores cubren a los inferiores en 1 ó 2 mm. Es fisiológicamente normal que aparezcan espacios entre los incisivos, llamados diastemas. La disposición de los dientes en las arcadas óseas es más vertical con relación a la dentición permanente. En los dientes caninos, el superior ocluye en el punto de contacto entre el canino y el primer molar inferior. Se la denomina Clase I canina. Existen espacios por delante de los caninos superiores y por detrás de los caninos inferiores denominados espacios de primate, indicativos de un crecimiento óseo adecuado. Los molares superiores sobrepasan en sentido transversal en 1 o 2 mm a los inferiores y en su porción distal en la mayoría de los casos se relaciona con el inferior en el mismo plano plano pos-lácteo o terminal. Esta relación dentaria determina una interrelación de perfecto engranaje del resto de los dientes. A partir de los 6 años se inicia el recambio de los dientes, de manera que coinciden las dos denticiones, a esta dentición se la denomina dentición mixta, la primera fase se extiende aproximadamente entre los 6 y los 8 años. Empiezan a salir los primeros molares permanentes y se efectúa el recambio de los 8 incisivos superiores que erupcionan mas inclinados con respecto a las bases óseas de los temporales. En la segunda fase de la dentición mixta, de los 8 a los 12 años, se recambian el resto de dientes, que, generalmente, irán ocluyendo en normo oclusión, en ausencia de factores que los modifiquen. Cualquier alteración en estas relaciones determina la aparición de una maloclusión dentaria. Las características de la oclusión en dentición permanente se explican con más detalle más adelante, aunque adelantaremos algunas características: Los humanos tenemos 16 piezas dentarias en cada arcada. Estas se encuentran en posición de máxima intercuspidación (PIM), es decir, cuando las piezas dentarias tienen los máximos 9

10 contactos dentarios en posición de cierre, de manera que cada pieza dentaria articula con dos piezas antagonistas, excepto los incisivos centrales inferiores y los últimos molares superiores que articulan solamente con su pieza antagonista. (Observar esto en las siguientes fotos). Imagen 1 Imagen 2 Los incisivos superiores tienen mayor tamaño, por lo que resaltan sobre los inferiores cuando ocluyen con ellos. Las piezas dentales superiores están más distanciadas entre sí que las inferiores, por lo que se da el caso de que el canino superior está situado más atrás que el inferior, articulando con el canino inferior y el primer premolar inferior VERSIÓN Y TIPOS DE VERSIONES Más adelante, en la explicación de las maloclusiones dentarias hablaremos de versiones, por lo que también es conveniente conocer este concepto. Se denomina versión a la posición anormal de los dientes. Hay varios tipos de versión, según la dirección de desviación: 1. Vestibuloversión: Inclinación hacia el labio o hacia la mejilla. También denominada labioversión, o inclinación hacia el labio. 2. Palatoversión: Inclinación hacia el paladar (de los dientes superiores) 3. Linguoversión: inclinación hacia la lengua (de los dientes inferiores) 4. Mesioversión: inclinación hacia la línea media. 5. Distoversión: inclinación distal a la posición normal. 6. Supraoclusión: inclinación hacia fuera de la línea de oclusión. 7. Infraoclusión: inclinación más cerca de la línea de oclusión. 8. Giroversión: inclinación hacia la rotación en su propio eje. 9. Transposición: inclinación hacia la posición de otro diente. 10

11 1.3. PARTES DE LOS DIENTES Más adelante también se hará referencia a diversas partes de los dientes, por lo que es conveniente conocer algunas de ellas. Los elementos estructurales de las piezas dentarias son: Cúspides: Poseen una forma de pirámide cuadrangular cuya base se suelda al cuerpo del diente. Surcos: Constituyen una interrupción notable en la superficie dentaria. Están excavados en el esmalte aunque a veces pueden aparecer como una verdadera fisura, con tejido dentario en su fondo. Fosas: Son excavaciones irregulares, algo más profundas que los surcos. Depresiones: Son cavidades amplias y poco profundas que pueden o no estar delimitadas con respecto al resto de la superficie dentaria Rebordes Marginales: Son eminencias alargadas de sección triangular que aparecen en las caras oclusales o en las palatinas o linguales de los dientes con borde incisal. Aristas: Las aristas son la intersección de dos planos. Se encuentran delimitando las distintas facetas de una cúspide. Crestas: Se presentan las crestas como una prominencia del esmalte, alargada y notable. En la explicación de las maloclusiones dentales se hace referencia a las distintas cúspides de las piezas dentarias, que reciben su nombre por las caras de los dientes entre las que están situadas. Las caras de los dientes son: - Cara mesial. Situada hacia la línea media. - Cara vestibular. Hacia el lado o la mejilla. - Cara distal. Hacia el lado más alejado de la línea media. - Cara lingual (en los dientes inferiores). Hacia la lengua. - Cara palatina (en los dientes superiores). Hacia el paladar. El nombre que reciben las cúspides de las piezas dentarias está relacionado con las caras de los dientes entre las que están situadas. En la imagen se pueden observar los molares superiores e inferiores y sus caras. Imagen 3 11

12 2. OCLUSIÓN Y MALOCLUSIÓN DENTAL 2.1. DEFINICIÓN La oclusión dentaria es la íntima relación de contacto que establecen los dientes de ambas arcadas durante los movimientos mandibulares. La oclusión normal se produce cuando las piezas dentarias encajan de manera que existe un contacto máximo entre ellas. Cada pieza dentaria se articula con sus antagonistas lo que permite masticar adecuadamente. Cuando los dientes están cerrados, los incisivos superiores, de mayor tamaño y más separados, resaltan sobre los inferiores. Oclusión Normal Imagen 4 Imagen 5 La malposición dentaria es la posición anormal de uno o varios dientes. Esta malposición conlleva que las piezas dentarias superiores e inferiores no encajen y articulen de manera correcta, por lo que se produce una maloclusión dentaria. La maloclusión dentaria es una alteración de la oclusión. La unión entre los dientes superiores e inferiores es deficiente y la arcada superior no encaja con la inferior. La maloclusión afecta al aspecto de los dientes, dificulta los movimientos de la boca al hablar, masticar o tragar, además de que puede producir enfermedad periodontal y caries. 12

13 2.2. CLASIFICACIÓN DE LAS MALOCLUSIONES Las maloclusiones pueden clasificarse de diversas maneras: Clasificación etiológica Atendiendo a la causa que las provoca pueden clasificarse en dentarias, óseas y funcionales Dentarias: Tienen su origen en la malposición de los dientes, siendo normales las bases óseas (maxilar superior y mandíbula) Óseas: El defecto se encuentra en las bases óseas. Se deben a falta o exceso de crecimiento de los maxilares y a una malposición del macizo craneofacial Funcionales o musculares: Son debidas a alteraciones en la dinámica mandibular. Las alteraciones musculares conllevan una oclusión dentaria anormal Clasificación de Angle Angle, considerado el padre de la Ortodoncia, describió, a finales del siglo XIX, los distintos tipos de maloclusiones basándose en la relación del primer molar superior permanente con el primer molar inferior permanente. Consideró la posición de los primeros molares permanentes como puntos fijos de referencia de la estructura craneofacial. Para su clasificación, Angle no tuvo en cuenta las relaciones transversales ni verticales de los dientes, ni las anomalías de las bases óseas, sin embargo, hoy en día se sigue utilizando mundialmente su clasificación de las maloclusiones dentarias. Angle estudió las relaciones mesiodistales de las piezas dentarias basándose en la posición de los primeros molares permanentes. En base a estas describió los diferentes tipos de maloclusión, a los que llamó Clases. En la oclusión normal, denominada también normoclusión o neutroclusión, el primer molar superior articula con el primer molar inferior de forma que la cúspide mesiovestibular del superior encaja en el surco mesiovestibular del inferior Angle clasifica las maloclusiones en tres tipos: 13

14 CLASE I La relación de los maxilares es normal. La cúspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye en el surco mediovestibular del primer molar inferior. El primer molar superior encaja con el inferior, que esta un poco más adelantado. También se observa que la punta del canino superior está situada entre el primer premolar y el canino inferior. Los incisivos superiores e inferiores estarían en contacto y en una inclinación correcta. Entre el maxilar superior y la mandíbula existe una relación normal, solo los dientes pueden presentar alteraciones. Imagen 6 Imagen 7 Imagen 8 Imagen 9 Imagen 10 14

15 CLASE II La mandíbula se encuentra en posición distal con respecto al maxilar superior, es decir, hacia atrás. La cúspide distovestibular del primer molar superior está en oclusión con el surco mesiovestibular del primer molar inferior. Existe oclusión cuando los dientes inferiores se hallan en posición posterior respecto a los superiores. Dentro de la clase II, se distinguen la división 1 y la división 2: División 1. La División I de la Clase II de Angle es la oclusión donde se encuentra la parte inferior retruida (en posición posterior) respecto a la superior, creándose un resalte en los incisivos. El molar y el canino inferiores están retruidos respecto a la posición descrita en la Clase I. Puede ser de origen inferior, por retrusión de la mandíbula, superior, por adelantamiento del maxilar, o mixto. Los molares están en clase II y los incisivos superiores en labioversión acentuada, es decir, protuidos o inclinados hacia delante. Puede aparecer atresia (estrechez) en la arcada superior. En reposo la lengua suele encontrarse en posición baja. Durante la deglución, los músculos buccinador y mentoniano presentan una actividad anormal y la lengua se sitúa en posición de compensación. Este tipo de maloclusión suele ir asociada a malos hábitos orales (succión digital, respiración bucal, uso prolongado del biberón o el chupete, etc.) La clase II puede presentarse en ambos lados del arco maxilar o solamente en uno de ellos. Cuando es de un solo lado se denomina clase II subdivisión del lado afectado. División 2. Este tipo de maloclusión se da cuando la parte inferior está retruida respecto a la superior y los incisivos están inclinados hacia dentro o retro inclinados (en palatovesión). Los incisivos centrales superiores están girados hacia dentro (palatoversión) y los incisivos laterales superiores hacia afuera (vestibuloversión o labioversión). En este 15

16 caso, según la bibliografía consultada, también se le da el nombre de división segunda Deck-Biss. Hay casos en los que los incisivos centrales y laterales superiores se inclinan hacia el paladar y los dientes caninos superiores se hallan en posición vestibular, es decir, hacia fuera. El maxilar superior no es atrésico (estrecho) sino ancho, y la mordida es muy profunda. Imagen 11 Imagen 12 Imagen 13 Imagen 14 Imagen CLASE III En este tipo de oclusión, el surco mesiovestibular del primer molar permanente inferior está en oclusión anterior con la cúspide mesiovestibular del primer molar permanente superior. La mandíbula sobresale desproporcionadamente hacia adelante. El molar inferior y el canino están adelantados con respecto a la posición descrita en la Clase I. En ocasiones se asocia hiperplasia (crecimiento excesivo) de la mandíbula, mordida cruzada anterior y linguoversión de los incisivos superiores (posicionados hacia atrás) o mordida borde a borde. Puede darse en un solo lado o en ambos. Puede ser de origen inferior, por adelantamiento de la mandíbula, superior, por retrusión del maxilar, o mixto. 16

17 Imagen 16 Imagen 17 Imagen 18 Imagen 19 Imagen 20 Imagen 21 A. Oclusión normal o normoclusión. Clase I de Angle. B. Oclusión normal con malposición dental. C. Clase II de Angle. D. Clase III de Angle. 17

18 La clasificación de las maloclusiones de Angle es la más utilizada, aunque no siempre se cumplen los criterios de manera simétrica, por lo que podemos encontrarnos con una normoclusión o Clase I de un lado y una Clase II a nivel molar del lado opuesto. También se puede encontrar Clase I a nivel molar o a nivel de incisivos dependiendo de dónde se encuentren las líneas de desviación. El logopeda debe conocer todos estos tipos de maloclusiones para poder realizar un diagnóstico diferencial y ser capaz de relacionar la disfunción con la forma. La maloclusión debe ser tratada a nivel global, teniendo en cuenta tanto la formación ósea y maxilar como la muscular, además de las funciones implicadas Clasificación de Lischer La clasificación de Lischer relaciona la posición del maxilar superior y de la mandíbula. Lischer, en 1912, diferenció tres tipos de oclusión: 1. Neutroclusión. La relación anteroposterior, de delante a atrás, del maxilar superior y de la mandíbula es normal. Es equivalente a la clase I de Angle. 2. Distoclusión. Se produce cuando la mandíbula está en posición distal (hacia atrás) con respecto al maxilar superior. Este tipo equivale a la clase II de Angle. 3. Mesioclusión. La mandíbula está en posición mesial (hacia delante) con respecto al maxilar superior. La mesioclusión equivale a la clase III de Angle Clasificación por planos Plano troncal o frontal. Es el plano paralelo a la cara y sirve para observar las desviaciones de la línea media hacia uno u otro lado. Las asimetrías mandibulares y/o alteraciones en la articulación temporomandibular (ATM) pueden producir desviaciones en apertura de la boca. Las interferencias oclusales o los contactos desviados de la norma pueden producir alteraciones en el cierre de la boca. Algunos hábitos disfuncionales, como la masticación unilateral, pueden provocar disfunciones temporomandibulares y crecimiento mandibular desequilibrado. 18

19 Plano sagial. Es el plano anteroposterior de la cara y corresponde a una visión lateral. Se pueden observar las alteraciones anteroposteriores a nivel molar, canino e incisivo, tanto unilaterales como bilaterales. 1. A nivel molar las maloclusiones se clasifican según la clasificación de Angle. 2. A nivel de caninos se observa: a. Clase I. En la que la cúspide del canino superior encaja en el espacio situado entre el canino y premolar inferiores. b. Clase II. La cúspide del canino superior articula a nivel mesial en el espacio situado entre el canino inferior y el primer premolar. c. Clase III. En la que la cúspide del canino superior articula a nivel distal del mismo espacio interdentario inferior. 3. A nivel incisivo hay que tener en cuenta el concepto de overjet o resalte de las piezas superiores respecto a las inferiores, es decir, cuando los incisivos superiores están adelantados con respecto a los inferiores en el plano horizontal. De esta manera se pueden distinguir los siguientes tipos: a. Clase I. El overjet es de 1 ó 2 milímetros, lo que se considera normal. b. Clase II. El overjet es mayor de 3 milímetros. c. Clase III. El overjet es menor de 0 milímetros, con lo que aparece una mordida cruzada anterior. d. Mordida borde a borde. Cuando el overjet es de 0 milímetros, es decir, cuando los incisivos superiores e inferiores están al mismo nivel y chocan entre sí Plano horizontal. A nivel horizontal se tienen en cuenta las variaciones que pueden existir en el overjet de la piezas superiores respecto de las inferiores. De esta manera se distinguen: 1. Mordida normal. Cuando los dientes superiores cubren a los inferiores. 2. Mordida cruzada o hacia la lengua. Se produce cuando los dientes superiores entran por dentro de los inferiores, es decir, cuando el overjet es menor de 0 milímetros. 19

20 3. Mordida en tijera o cruzada bucal. se da cuando los dientes superiores sobrepasan a los inferiores, es decir, cuando el overjet es mayor de 3 milímetros Plano vertical. Se refiere a la visión a frontal pero a nivel dentario. De esta manera se distinguen: 1. Mordida abierta. En la que los dientes superiores e inferiores no contactan entre sí, es decir, no hay resalte vertical (overbite). 2. Mordida profunda o sobre mordida, en la que los dientes superiores sobrepasan a los inferiores. Imagen 22 Mordida cruzada Imagen 23 Mordida borde a borde Imagen 24 Mordida abierta Imagen25 Sobremordi Clasificación en sentido transversal En oclusión normal los molares superiores deben sobrepasar en una cúspide (en la mitad de su diámetro) al inferior, es decir las piezas dentales superiores están más hacia el exterior (hacia mejilla y labios) que las inferiores Denominamos mordida cruzada cuando el molar inferior está situado más hacia el exterior que el superior. Denominamos mordida en caja cuando el molar superior está completamente desplazado hacia el exterior respecto al inferior, es decir, lo normal sería que estuviera en la mitad de su diámetro pero aquí lo hace en su totalidad. 20

21 Clasificación a nivel anterior En normo oclusión los incisivos superiores han de tapar 1/3 de los inferiores. Si los superiores tapan más lo denominamos sobremordida (pueden llegar a tapar los inferiores completamente). Si los superiores no tapan a los inferiores lo denominamos mordida abierta. En sentido transversal, consideramos normal que los incisivos superiores están avanzados ligeramente respecto a los inferiores pero debe existir contacto entre ellos. Denominamos mordida cruzada cuando el inferior está por delante del superior. Hablamos de resalte u overjet cuando el superior está más avanzado que el inferior sin haber contacto entre ellos. Otra entidad que no se refleja en el esquema es la mordida borde a borde. La observamos cuando los bordes incisales (las puntas) de los incisivos superiores e inferiores coinciden. MALOCLUSIONES Y PERFIL FACIAL La Clase I se corresponde con el perfil facial ortognático, la Clase II con el retrognático y la Clase III con el prognático. Imagen 26 21

22 2.3. ETIOLOGÍA DE LAS MALOCLUSIONES Los factores que pueden originar una maloclusión dental son diversos. La persistencia de estos factores durante el crecimiento del niño ocasiona un peor pronóstico de la maloclusión. La etiología de las maloclusiones se debe a muchos factores Factores hereditarios. Algunas anomalías dentarias y trastornos maxilofaciales de origen hereditario son las agenesias (falta de algún diente por ausencia en su formación), dientes supernumerarios, macrodoncia (aumento del tamaño de los dientes), microdoncia (reducción del tamaño de los dientes), laterales conoides (dientes muy pequeños con forma afilada), rotaciones (anomalía en la posición), prognatismos mandibulares (mandíbula adelantada), biprotusión (maxilares grandes y adelantados), atresias (falta de desarrollo de alguno de los maxilares), etc. Normalmente estas patologías están asociadas a otros factores Factores generales. Esqueléticos: los dientes entran dentro de los maxilares, por lo que cualquier anomalía en el volumen o la posición de estos podría causar una maloclusión. Musculares: Cualquier modificación en el equilibrio de mejillas, labios y lengua podrá producir una alteración. Dentales: la desproporción entre el tamaño dentario y el de los maxilares también puede provocar una maloclusión Factores locales. Anomalías en el número de dientes, por falta de dientes que no se han formado (agenesia) o por existencia de mayor número de dientes (dientes supernumerarios). Anomalías del tamaño: microdoncia, que suele acompañarse de diastemas (huecos entre los dientes) o macrodoncia, que suele acompañarse de apiñamiento. Anomalías en la forma. Morfología distinta a las piezas del mismo grupo. Puede ser producida por traumatismo en la dentición temporal. Pérdida prematura de dientes. Cuando hay una pérdida de dientes temporales o permanentes, los dientes adyacentes se moverán ocupando un espacio que no les corresponde, provocando así una alteración en la oclusión. Tejidos blandos: la inserción baja del frenillo labial puede producir un diastema. Caries: se puede producir una maloclusión si se producen caries interproximales (entre los dientes) ya que el espacio que queda es menor. Traumatismos: fractura mandibular, presencia de quistes y traumas también producen maloclusiones. 22

23 Factores ambientales o hábitos disfuncionales. Respiración oral o bucal. Al realizar este tipo de respiración el aire no pasa por las fosas nasales, por lo que el paladar se eleva y se estrecha, lo que provoca maloclusión por el contacto existente entre el techo del paladar y el suelo de las fosas nasales. Imagen 27 Deglución atípica o disfuncional. En la primera fase de la deglución la lengua empuja los dientes o se interpone entre ellos, lo que produce inclinación de los dientes superiores o inferiores, dependiendo de la parte que empuje la lengua. Imagen 28 Succión digital: Las consecuencias de este hábito dependerán de algunas variables, como pueden ser la intensidad con la que se realice el hábito, la frecuencia con la que se realice (todo el día, solo por la noche ), la duración (desde cuándo realiza el hábito), el patrón morfogenético o los dedos que se succionan y la posición que tengan. Como consecuencia de este hábito los dientes superiores pueden inclinarse y los inferiores retroinclinares, produciéndose una mordida abierta anterior. También se produce incompetencia labial y estrechamiento del arco superior. Imagen 29 23

24 Succión labial. La succión del labio suele provocar anomalías en los labios, la piel y la mucosa, produciéndose efectos como la inclinación de los dientes superiores y deficiente sellado labial. Este hábito suele ir acompañado de succión digital o interposición lingual. Imagen 30 Succión del chupete. Produce anomalías similares a la succión digital. Imagen 31 Los hábitos de succión no nutritiva (HSNN) prolongados, disfunciones orales como la respiración bucal y las disfunciones linguales y labiales, son factores etiológicos involucrados en el desarrollo de las maloclusiones. 24

25 3. TRATAMIENTO DE LAS MALOCLUSIONES DENTALES: ORTODONCIA Y TERAPIA MIOFUNCIONAL La ortodoncia es una especialidad de la odontoestomatología que se ocupa del estudio del crecimiento de las estructuras craneofaciales y del tratamiento de las posibles desviaciones que se salen de la norma. Con la ortodoncia se busca tanto la estética de la boca del paciente como la salud del aparato bucodental, intentando colocar de manera alineada las piezas dentarias. Para ello se estudia la posición de los dientes, las maloclusiones que aparecen cuando estos no encajan adecuadamente entre sí, y si es conveniente intervenir con aparatología para colocarlos en su sitio. Existen varios tipos de ortodoncia: Preventiva, cuando el tratamiento va dirigido a prevenir la maloclusión, por ejemplo, utilizando mantenedores del espacio. Interceptiva, cuando se pretende eliminar malos hábitos, por ejemplo, el uso de rejillas para evitar la protusión lingual. Curativa, cuando se trata la oclusión ya avanzada. Se pueden clasificar los tratamientos ortodóncicos en diferentes tipos, según la aparatología usada, así, la ortodoncia removible usa aparatos removibles, la fija utiliza aparatos fijos, la funcional usa aparatos funcionales, la elástica utiliza aparatos elásticos y la quirúrgica precisa de la cirugía para corregir la maloclusión. A partir de los 10 años, con la dentición permanente, es cuando se empiezan a utilizar aparatos ortodóncicos, sobretodo fijos, aunque la edad depende de la gravedad de la alteración que presente el paciente y de la opinión de cada ortodoncista. La corrección de la alineación de los dientes sigue el mismo proceso a cualquier edad, aunque el adulto a veces necesita de mas de un tratamiento ya que sus estructuras orofaciales son más sólidas. Visitando al ortodoncista en edades tempranas podemos prevenir alteraciones orofaciales y males mayores. Un logopeda hará una valoración de las estructuras y funciones orofaciales, pudiéndose evitar en muchos casos las alteraciones en la oclusión dental si se tratan las disfunciones orofaciales a tiempo. 25

26 Se deben tener en cuenta una serie de signos para consultar a un ortodoncista: 1. Cuando se produce una alteración en la alineación de los dientes. 2. Cuando aparecen molestias durante la masticación. 3. Cuando hay dificultad para mantener el sellado anterior de los labios, por respiración oral o por protrusión de los dientes hacia delante. 4. Cuando hay problemas de pronunciación asociados a un cierre dentario insuficiente. 5. Cuando hay alteración en la forma de la cara o desproporción entre los maxilares TRATAMIENTO ORTODÓNCICO DE LAS MALOCLUSIONES DENTARIAS. La ortodoncia utiliza varios tipos de aparatatología ortodóncica para tratar las maloclusiones dentales. A continuación se explican los más utilizados: Aparatos fijos. Van adheridos sobre los dientes y la persona que los usa no puede quitárselos. Pueden combinarse con otros tipos de ortodoncia y se pueden realizar todo tipo de movimientos. Utiliza fuerzas continuas, que son más peligrosas para el diente, por lo que se necesita un gran control por parte del ortodoncista. Los elementos utilizados en aparatología fija son: Bandas. Son elementos metálicos con forma de anillos colocados sobre los molares. Brackets. Son elementos metálicos o de cerámica que se colocan adheridos a los dientes. Sirven para sujetar el arco, que es el elemento activo. Arcos. Se sitúan sobre los brackets. Ligaduras. Sujetan el arco al bracket. Elásticas. Complementan los desplazamientos dentarios. Imagen 32 Arco, brackets y elásticas. Banda Imagen 33 Imagen 34 26

27 Aparatos removibles. Estos aparatos se pueden sacar de la boca y colocarse cuando se quiera, por lo que realizan una acción intermitente. Son unas placas de acrílico apoyadas en los dientes, en la encía, el arco dentario superior y en el paladar. Se puede diferenciar entre placas activas y placas pasivas. Las placas activas son las que tienen acción sobre las piezas dentarias y se componen de estos elementos: base de acrílico, elementos de retención y elementos activos. Con estas placas no se pueden realizar todo tipo de movimientos dentarios y utilizan fuerzas menos peligrosas para el diente que los aparatos fijos. Imagen Aparatos funcionales. Son aparatos, removibles en su mayoría, que ejercen acción sobre músculos y huesos y, secundariamente, sobre las piezas dentarias. Estos aparatos modifican la función de los músculos masticatorios y de la cara favoreciendo el adecuado desarrollo de los maxilares. Es decir, pretende corregir y armonizar el desarrollo de la boca y, por tanto, también el de la cara. Imagen 36 Aparato con rejilla palatina Imagen 37 Aparato posicionador lingual Extraorales. Crean fuerzas especiales que dirigen el crecimiento de la cara y de los maxilares. Evitan desplazamientos de los dientes y los dirigen hacia posiciones mejores. Deben llevarse siempre, incluso cuando se hace deporte. Se componen de anclaje extraoral, mentonera y máscara facial. Imagen 38 27

28 Linguales. Son aparatos fijos colocados en la cara palatina o lingual de los dientes. Imagen Retenedores. Se colocan cuando ha terminado el tratamiento activo. Mantienen los dientes en su posición correcta hasta que el hueso y las encías se adapten al cambio. Deben llevarse en la boca, mantenerse limpios y manejarlos con cuidado, ya que son fáciles de perder y romper. Imagen TERAPIA MIOFUNCIONAL La terapia miofuncional es la disciplina que se encarga de reeducar y rehabilitar los trastornos de la respiración, masticación, deglución y habla. Es la disciplina que se encarga de prevenir, valorar, diagnosticar y corregir las disfunciones orofaciales que pueden interferir, tanto en la producción del habla como en la estructura de los dientes y las relaciones maxilares. Los logopedas son los encargados de la intervención, siempre y cuando estén especializados o tengan conocimientos sobre este campo. Los objetivos de la terapia miofuncional son los siguientes: Explorar la musculatura y las funciones orofaciales básicas (respiración, masticación y deglución) para detectar posibles alteraciones. Definir las alteraciones estructurales y funcionales que se encuentren desde un punto de vista cualitativo y hacer un diagnóstico miofuncional. Realizar un plan de intervención individualizado y adaptado a cada caso, que incluirá ejercicios, eliminación de hábitos y toma de conciencia de los nuevos patrones adquiridos. Coordinar la intervención funcional con la intervención que realiza el ortodoncista. Entre ambos especialistas se decidirá la manera de intervenir, valorando conjuntamente la evolución de cada caso. 28

29 Las técnicas utilizadas por la terapia miofuncional no se limitan al tratamiento de las alteraciones de la deglución y su relación con las maloclusiones dentales, también se utiliza para tratar las alteraciones de la respiración, masticación y deglución asociadas a síndromes o malformaciones que afectan al aparato dentario y a músculos de la expresión no relacionados directamente con las funciones orofaciales. Algunos campos de intervención del especialista en terapia miofuncional son los siguientes: Discapacidades cognitivas, como el síndrome de Down, que llevan asociadas alteraciones musculares y morfológicas a nivel bucodentario. Trastornos degenerativos y de origen neurológico, relacionados con disfunciones de tipo orofacial, en los que pueden verse alteradas funciones básicas como la respiración, la masticación y la deglución. Parálisis cerebral infantil. Es necesaria la intervención del logopeda, utilizando técnicas de terapia miofuncional, desde edades tempranas para corregir patrones inadecuados de masticación, deglución y respiración y así mejorar la alimentación. Trastornos, síndromes, traumatismos o enfermedades en las que esté alterada la funcionalidad de la musculatura orofacial RELACIÓN ENTRE ORTODONCISTA Y LOGOPEDA La mayoría de las maloclusiones dentarias están causadas por alteraciones de la respiración, la masticación y la deglución. Algunos malos hábitos, como la succión digital, la onicofagia o el mordisqueo labial o de objetos, o parafunciones como el bruxismo, causan alteraciones en la posición de los dientes. En casos como estos se debe realizar un tratamiento conjunto, del logopeda, para eliminar disfunciones y malos hábitos, y del ortodoncista, para corregir la posición dental. A pesar de ser conocida la relación entre forma y función y los beneficios de la terapia miofuncional en el tratamiento de las disfunciones orofaciales y, por tanto, de las maloclusiones dentarias, no todos los ortodoncistas recomiendan el tratamiento logopédico como complemento al ortodóncico. A veces esto ocurre porque no conocen profesionales que se dediquen a la terapia miofuncional, otras veces porque piensan erróneamente que las correcciones estructurales realizadas por la ortodoncia serán suficientes, o no disponen de medios materiales y personales para realizar este tipo de tratamientos. Hay tipos de maloclusión que pueden prevenirse si se detectan y tratan a tiempo las alteraciones en las funciones orofaciales. Otras veces puede reducirse el tiempo de tratamiento ortodóncico que precise cada paciente y evitarse recidivas en dicho tratamiento, es decir, evitar que puedan volver a aparecer alteraciones tanto en la función como en la estructura después de realizar el tratamiento ortodóncico. 29

30 Por estos motivos es necesario que logopeda y ortodoncista mantengan contacto continuo sobre la exploración, diagnóstico y evolución de los pacientes que atiendan e intercambien opiniones sobre cada caso. El logopeda necesita saber qué tipo de aparatos está usando el paciente y para qué se usan, si debe llevarlos todo el día o no, la duración del tratamiento de ortodoncia, los cambios de aparatología que se produzcan, etc., y el ortodoncista deberá conocer datos de la evaluación del logopeda, el tipo de ejercicios que se llevan a cabo y los objetivos que se pretenden alcanzar con ellos, la duración del tratamiento y la evolución del paciente, etc. Además, es recomendable no dar el alta logopédica definitiva hasta que haya terminado el tratamiento ortodóncico, ya que pueden producirse cambios estructurales en los órganos orofaciales o cambios en los aparatos ortodóncicos utilizados que pueden afectar a los resultados obtenidos con el tratamiento miofuncional. Por lo tanto es aconsejable mantener la fase de seguimiento hasta que termine el tratamiento ortodóncico, realizando las revisiones con la frecuencia que se considere oportuna (una sesión mensual o bimensual podría ser suficiente). 30

31 UNIDAD DIDÁCTICA II. DEGLUCIÓN ATÍPICA 1. INTRODUCCIÓN Durante los primeros años de vida la manera de deglutir es diferente a la que se realiza en la edad adulta. Cuando la deglución infantil perdura en edad adulta podemos hablar de deglución atípica. La deglución atípica está relacionada con las maloclusiones dentales, sobretodo con la mordida abierta, en la que los dientes superiores no llegan a contactar con los inferiores. La preocupación por evitar las recidivas de la maloclusión en pacientes con deglución atípica generó el interés y el estudio de esta patología por parte de los ortodoncistas. Estos, junto con los logopedas, elaboraron planes de tratamiento con ejercicios para disminuir la presión de la musculatura contra las estructuras óseas, basándose en la creencia de que si se mejorara el tono de los músculos faciales y las funciones orofaciales se realizaran correctamente no surgirían recidivas en el tratamiento ortodóncico. Las atipias en la deglución también preocupan a la medicina, concretamente por el hecho de que pueden producirse aspiraciones con riesgo de pulmonía y/o neumonía, que pueden provocar incluso la muerte. 2. DEGLUCIÓN ATÍPICA. DEFINICIÓN La deglución es una acción motora automática, en la que actúan músculos de los aparatos gastrointestinal y respiratorio. Por otra parte, atípico es lo que se aleja de lo normal, lo que no es típico. Por lo tanto la deglución atípica sería un tipo de deglución incorrecto, debido a un movimiento inadecuado de la lengua y/o de otras estructuras que participan en el acto de deglutir durante la fase oral.de la deglución. La deglución atípica consiste en la postura y uso inadecuados de la lengua en el acto de la deglución. La deglución atípica puede definirse como la presión anterior o lateral de la lengua contra las arcadas dentarias durante la deglución (Zambrana y Dalva, 1998). En este tipo de deglución la lengua, en estado de reposo, se sitúa en posición baja y adelantada, por lo que al deglutir realizará un movimiento de proyección anterior contra las arcadas dentarias. Si deglutimos saliva de 600 a 1000 veces al día, además de la deglución de demás alimentos líquidos, blandos y sólidos, se ejercen muchísimas presiones contra los dientes que acaban por alterar el equilibrio óseo causando las maloclusiones dentales y alteraciones orofaciales. La lengua juega un papel muy importante en el establecimiento de la oclusión dentaria, en la que también intervienen los dientes y los labios. 31

32 3. ETIOLOGÍA DE LA DEGLUCIÓN ATÍPICA Las causas de la deglución atípica pueden ser múltiples y variadas. Normalmente se cree que la deglución atípica es la consecuencia de uno o varios factores que han incidido sobre la evolución de las praxias estomatológicas durante la infancia, impidiendo la maduración adecuada y la adquisición de patrones musculares adultos. Estos factores pueden ser: Hereditarios. Responden a patrones de tipo óseo y/o a patrones de conducta heredados. Relacionados con la alimentación. Dificultad en el cambio de líquido a sólido o para abandonar la lactancia materna. Hábitos parafuncionales como consecuencia de falta de maduración a nivel orofacial: succión de dedos, labio, uso del chupete y biberón hasta edades avanzadas Presencia de respiración bucal, frenillos linguales y/o labiales cortos, amígdalas hipertróficas, etc. Varias de estas causas pueden darse de forma simultánea. Puesto que los movimientos deglutorios se repiten alrededor de 2000 veces al día es fácil darse cuenta del alcance que tienen estas disfunciones y la importancia que tiene la corrección de la deglución atípica. Las maloclusiones provocadas por esta disfunción serán más severas y más difíciles de corregir cuanto más persista el hábito en el tiempo. Puesto que la deglución atípica tiene características similares a la deglución infantil, se puede deducir que el origen de esta patología es una falta de maduración de la función de deglución Los principales factores que favorecen la permanencia de la deglución con patrones infantiles son: Malos hábitos orales. Respiración bucal. Malformaciones faciales. Características genéticas estructurales. Hipertrofia de amígdalas. Factores emocionales, psicoafectivos, etc. 32

33 3.1. MALOS HÁBITOS ORALES Angle, considerado el padre de la ortodoncia, dijo en 1890 que los hábitos de labios y lengua son comunes, poderosos y persistentes, capaces de causar y mantener la maloclusión. Son difíciles de eliminar, y, de no lograrlo, fracasan los tratamientos. 1. Succión digital y labial. Los hábitos de succión de dedos, chupete, biberón o labios son en principio reflejos, aunque con el tiempo se convierten en estímulos aprendidos y condicionados. Cambiar y/o eliminar estos hábitos es una tarea difícil que depende de factores como la edad, el tiempo de persistencia del hábito, las causas o motivos de persistencia y la motivación del paciente para cambiarlo. Con este hábito suele afectarse la zona anterior de la oclusión, presentándose alteraciones esqueléticas y malformaciones que serán más graves cuanto más tiempo se mantengan los hábitos. En la succión del pulgar: La lengua se sitúa en posición adelantada y baja, por debajo del dedo. No se produce el cierre labial y, por la falta de función el labio superior queda corto e hipotónico, mientras que el labio inferior y el músculo mentoniano se encuentran hipertónicos por la acción de compresión del pulgar que realizan. Como consecuencia aparecen trastornos esqueléticos como: mordida abierta anterior, paladar atrésico, hipodesarrollo de la mandíbula y proyección del maxilar superior. Para eliminar este hábito es importante determinar los factores a los que está asociado (factores emocionales, de placer ), lo que ayudará a establecer el tratamiento adecuado, el cual puede dividirse en dos partes: Enfoque psicológico, para solucionar el problema, además de tratamiento logopédico y ortodóncico para normalizar las funciones orales y la oclusión. Enfoque ortodóncico, a través de aparatos para solucionar la maloclusión junto con terapia miofuncional. Lo más habitual es la succión del dedo pulgar aunque hay niños que introducen el dedo índice, el meñique o incluso cuatro dedos a la vez. Estos otros hábitos no producen tantas alteraciones en la cavidad oral, pero ensanchan la lengua, que se sitúa por debajo de los dedos y ocasionan deglución con interposición lingual lateral y sigmatismo lateral. 33

34 2. Succión labial. En el hábito de succión y/ mordida del labio inferior se coloca el labio entre los dientes, lo que perjudica el desarrollo mandibular y propicia la aparición de la mordida de clase II. 3. Succión lingual. A veces se succiona la punta de la lengua hacia atrás contra el paladar duro, lo que provoca ensanchamiento lingual y sigmatismo lateral. Otras veces la succión se produce hacia delante y hacia atrás como si se succionara un objeto, hábito que puede presionar la arcada dentaria superior. 4. Onicofagia. La onicofagia o hábito de morderse las uñas distorsiona la mordida y altera la armonía de las funciones orofaciales, aunque en menor medida que la succión digital. La mayoría de las veces suelen utilizar el mismo lado de la boca para hacerlo. 5. Succión del chupete y el biberón. El uso del chupete es un tema muy discutido. La succión es una necesidad del bebé, que se sacia a través de la alimentación materna y el biberón, además, realizada de manera correcta, estimula la musculatura facial y favorece la armonía en el crecimiento de la cara. La succión estimula el crecimiento de la mandíbula hacia abajo y adelante, por lo que suele ser utilizada para favorecer el crecimiento mandibular en los niños con retroprognatismo (con mandíbula retraída). Cuando la succión se realiza de manera correcta, la lengua realiza movimientos de delante a atrás, llevando el objeto succionado (pezón, biberón ) y la saliva hacia dentro de la cavidad oral. Cuando el movimiento correcto de succión es sustituido por el de lamer, la oclusión dentaria se distorsiona. En este tipo de succión la lengua empuja el objeto hacia fuera de la cavidad oral, sin llegar a expulsarlo, manteniéndose ésta en una posición baja. La utilización de tetinas redondas favorece la práctica de este tipo de succión, ya que el bebé puede proyectar la tetina fuera de la boca sin que ésta llegue a caerse. Esto no ocurre con las tetinas ortodóncicas, que al ser proyectadas con el movimiento lingual, suelen caerse, por lo que muchos niños suelen rechazarlas. 34

35 Cuando un niño succiona de manera correcta, ejercita y cansa la musculatura orofacial, por lo que los niños que usan el chupete antes de dormir, puesto que ya han cansado la musculatura, dejan de usarlo durante el resto de la noche. Otra diferencia entre estos dos tipos de tetinas es que las redondas suelen ser de un solo tamaño, independientemente del tamaño del paladar, mientras que las ortodóncicas suelen adaptarse a los cambios del crecimiento, estimulando todo el paladar, y no solo la zona central. El aro que sostiene la tetina debe tener la concavidad hacia dentro, para encajar contra los labios durante la succión. Los aros con forma convexa o plana pueden provocar eversión labial (labio invertido). Los aros demasiado grandes tampoco son recomendables, pues a veces llegan a tocar y tapar los orificios de la nariz, dificultando la respiración. La succión con chupete o biberón de tetina ortodóncica no perjudica la formación de los maxilares, siempre que se realice de manera correcta y durante un tiempo determinado. 6. Alimentación pastosa prolongada Los cambios en la alimentación son importantes para una adecuada maduración de las funciones orofaciales y para un crecimiento facial armonioso. Es necesario que el bebé experimente consistencias y texturas diferentes en su alimentación, para que su propiocepción oral sea estimulada. El aprendizaje de la masticación comienza cuando salen los primeros dientes, aunque antes el bebé ya intenta machacar alimentos más consistentes realizando presiones de la lengua contra el paladar duro. Es recomendable alimentar al bebé con variedad de alimentos de texturas y consistencias diferentes, aunque no se deben sustituir las comidas por alimentos pastosos como potitos, yogures o biberón, cuando el niño ya es capaz de masticar, ya que con esta práctica la masticación se simplifica y no se realiza una adecuada estimulación oral. A la hora de la comida se debe disponer de tiempo para que pueda realizarse correctamente. Las prisas y la falta de tiempo hacen que se abuse de los alimentos pastosos y no se estimule de manera adecuada la zona oral. 35

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