Trabajo de Investigación. Resumen. Summary. Introducción

Transcripción

1 Trabajo de Investigación Pauta de atención clínica en Ortodoncia para pacientes con fisura desde 3 años 6 meses a 14 años 11 meses. Parte 1: Indicadores de estructura y proceso. Guideline for Clinical Orthodontic in patients with cleft lip and palate from 3 years 6 months to 14 years 11 months. Part 1. Structure and process indicators. Revista Dental de Chile 2015; 106 (2) Autores: 1 Noemí Leiva Villagra. 2 Paulina Sciaraffia Rubio. 1 Ortodoncista Unidad de Malformación Craneofacial de la Universidad de Chile y Hospital Luis Calvo Mackenna. 2 Cirujano Dentista, Unidad de Malformación Craneofacial de la Universidad de Chile. Resumen La fisura palatina al ser una patología GES tiene una guía clínica y un cronograma establecido que debe ser llevado a cabo por un equipo interdisciplinario. Sin embargo, en la especialidad de ortodoncia hasta el momento no existe una pauta. El objetivo de este trabajo es presentar una propuesta de pauta de atención desarrollada para el tratamiento de ortodoncia del paciente con fisura, basada en la experiencia de casi 30 años que ha tenido la Unidad de Malformación Craneofacial de la Universidad De Chile en relación al tratamiento de niños, adolescentes y adultos con labio y paladar con fisura. En el presente trabajo se presenta la evaluación de indicadores de estructura y proceso que son los análisis necesarios para llegar al problema, planificar un tratamiento y evaluar el resultado. Palabras Claves: Paciente fisurado, pauta, ortodoncia. Summary Cleft palate as a GES pathology has a guideline and a timetable established that must be performed by an interdisciplinary team. However, in the specialty of orthodontics so far there is no guideline. The aim of this paper is to present a proposal for orthodontics care regimen developed for the treatment of patients with cleft, based on the experience of almost 30 years who has had the Craniofacial Malformation Unit of the University of Chile in relation with the treatment of children, adolescents and adults with cleft lip and palate. In this paper the evaluation of structure and process indicators that are necessary to get the problem analysis, planning treatment and evaluating the results is presented. Key words: Cleft palate, guideline, orthodontic. Introducción Se ha descrito la anatomía de las fisuras labio palatinas como una malformación congénita asociada a la hipoplasia de los procesos maxilares y a la falta de fusión de los mismos durante el desarrollo embrionario (1 3). Los estudios han indicado que la tasa de incidencia mundial es de 1 por cada nacidos vivos, en Chile se duplica la tasa mundial, esto es, 1.8 por cada nacidos vivos aproximadamente, lo que proyectado al número de nacimientos anuales, permite estimar alrededor de 452 casos nuevos cada año en Chile (1). Entre los factores que inciden en que un niño pueda presentar una anomalía congénita como ésta, se describen factores medio ambientales como el tabaco, alcohol, enfermedades febriles, enfermedades crónicas, vacunas, radiación, traumas, ingesta de algunas drogas, estrés, embarazo en edad avanzada (1) ; así también se asocia a factores genéticos (3). La clasificación de las fisuras se hace de acuerdo a las estructuras comprometidas: labio, encía, paladar óseo, velo; pudiendo ser unilateral o bilateral, completa o incompleta (4). La fisura Labio maxilo palatina unilateral es la más frecuente, presentando aproximadamente un 50% de la incidencia total, le siguen en frecuencia con igual porcentaje de incidencia (25%) la fisura de labio bilateral y la fisura palatina aislada (5). En Chile el tratamiento de las fisuras labio máxilo palatinas, se realiza en distintos centros clínicos del país, en hospitales públicos, privados e institucionales. Desde el año 2004 la malformación de fisuras de labio y paladar fueron incorporadas a las prestaciones GES Chile (1) (Garantías Explícitas de Salud), es decir, tienen resguardo de ser diagnosticadas, evaluadas y/o tratadas en un plazo de tiempo para todos quienes tienen este diagnóstico, implicando calidad y oportunidad de atención. Para rehabilitar a un niño con fisura se requiere la participación de un equipo interdisciplinario craneofacial que intervenga en las distintas etapas del desarrollo, de dicho equipo también forma parte el Ortodoncista (6)(7), quien se incorpora al tratamiento integral en los primeros años de vida del paciente, cuando éste ya ha alcanzado cierto nivel de desarrollo dentario, es decir, a los 3 años de edad (2), ayudando a rehabilitar el complejo maxilofacial para así devolver funcionalidad, estabilidad oclusal y estética. La necesidad de tratamiento de ortodoncia en los pacientes con fisura tiene base en que presentan alteraciones de forma dentaria, de número, posición, forma de las arcadas y anomalías severas maxilares. Por lo tanto, posterior al estudio completo de cada caso, se individualiza el tratamiento según corresponda a los requerimientos esqueléticos, musculares y dentarios, poniendo especial énfasis en la severidad de las alteraciones anatómicas, funcionales, estéticas y psicológicas del paciente y Revista Dental de Chile 2015; 106(2) 25

2 evaluar estos diversos aspectos en cada etapa de crecimiento y desarrollo. Hoy en día no existe en Chile un protocolo ortodóncico de atención para el paciente con diagnóstico de Fisura de labio unilateral o bilateral, y/o fisura velopalatina. Es de gran utilidad contar con una pauta de ortodoncia para poder correlacionar la edad del paciente con el tratamiento requerido, con el fin de equiparar criterios para los profesionales que se dedican al área de la ortodoncia, principalmente quienes trabajan en los servicios asistenciales públicos en Chile, que no tengan experiencia en el tratamiento de esta malformación, o se encuentren aislados por distancia. Por lo tanto, se busca colaborar en la capacitación de ortodoncistas no especialistas en el manejo de estos pacientes, principalmente en la toma de decisiones y en los pasos a seguir en cada paciente de acuerdo a la anomalía que presente. Se presenta esta propuesta pauta clínica (Anexo), dirigida a especialistas en ortodoncia, con indicadores de estructura y de proceso confeccionada en base a la trayectoria de 30 años de la Unidad de Malformación Craneofacial de la Universidad de Chile (ex I.R.M.A.D.E.M.A), que incluye experiencia clínica y trabajo en el área de malformaciones cráneo faciales (3,8,9), adaptada a la realidad chilena, donde el ortodoncista podrá recopilar los datos necesarios para llegar al tratamiento según el tipo de fisura, rango etario, y anomalía dentoalveolar que presente el paciente. Se planificó para ser incorporada en la ficha clínica y definir el tratamiento por períodos de edad y así contribuir a la necesidad de guía clínica en el tratamiento de ortopedia y ortodoncia de pacientes portadores de fisura. La pauta se encuentra anexada en el trabajo. Se analizarán los siguientes puntos según rango etario: Indicadores de estructura: Análisis necesarios para llegar al problema y resultado: Ficha clínica numerada. Modelos de estudio con mordida en cera en oclusión (Nombre, fecha, número). Set completo de fotografías: Extraoral: rostro de frente y perfil. Intraoral: arcada superior e inferior, oclusión de frente, oclusión lateral derecha e izquierda. Set de radiografías: (sólo en Dentición Mixta y Permanente). Ortopantomografía y radiografías retroalveolares de grupos incisivos. Telerradiografía de perfil. Oclusal (Fig.1). Retroalveolares zona de fisura. Opcional: Cone Bean de maxilar superior. Ideal en casos de caninos retenidos en que en la ortopantomografía se observa cierto grado de ubicación radicular de las piezas adyacentes a la fisura, útil para clarificar la ubicación de las piezas supernumerarias en la fisura o adyacentes a ella. También es de gran ayuda para determinar la necesidad y el período de injertar la zona de la fisura. La radiografía oclusal es de gran utililidad para el dianóstico, principalmente permite observar la cantiada de hueso en la zona de la fisura, además de ser útil en el hallazago de supernumeriors. En la Fig. 1 se muestran a modo de ejemplo una serie de radiografías oclusales de diferentes pacientes con fisura uni y bilateral. Indicadores de proceso: Diferenciará qué tipo de alteración presenta el paciente en los tres sentidos del espacio, es decir, diagnóstico. Edad de paciente: en años y meses. En cada etapa de la dentición se debe realizar diagnóstico oclusal en los tres sentidos del espacio (transversal, sagital y vertical): pudiendo estar Normal o Alterada. A su vez, la alteración puede ser leve, moderada o severa. Se debe expresar en milímetros. Las anomalías dentarias más comunes que se encuentran en pacientes con fisura labio palatina son: múltiples dientes perdidos, hipodoncia, agenesia (generalmente los incisivos laterales superiores), dientes ectópicos, impactación, dientes supernumerarios, microdoncia, caninos y premolares maxilares transposición, retraso en el desarrollo, malformación coronaria y radicular, y múltiples dientes cariados (10). En dentición temporal se debe observar: 1. Existencia de una dentición temporal completa, y que los segundos molares temporales ocluyan. 2. Observar agenesias y/o dientes supernumerarios y su ubicación. 3. Identificar presencia de malos hábitos orales. En dentición mixta primera fase (aspectos básicos claros a observar): 1. Erupción y ubicación del primer molar definitivo: indicar si existe retardo en la erupción y la ubicación en los 3 sentidos del espacio, pudiento estar normal o alterada. 2. Evolución del grupo incisivo superior: indicar si existen giroversiones, trauma dentario por malposición, inclinaciones, anomalías de forma, erupciones ectópicas de los incisivos adyacentes a la fisura, agenesia de incisivos laterales y supernumerarios incluidos y/o erupcionando adyacente a los caninos, por último, indicar si existe desviación de la línea media dentaria. Los incisivos centrales pueden erupcionar en mal posición (palatoposición, palatoinclinación), giroversión, dislacerados y favorecen la mordida invertida. Los incisivos laterales, en la mayoría de los casos, se encuentran ausentes, malformados o atópicos. En dentición mixta segunda fase y dentición permanente evaluar: 1. Erupción en los sectores laterales (caninos y premolares). 2. Apiñamiento inferior. 3. Ausencia de dientes, ya sea por agenesia o extracción. 4. Posición de caninos superiores incluidos. 5. Evolución de segundo y tercer molar. 6. Desarrollo del tercio medio facial, pudiendo estar normal o con falta de desarrollo. Planificación del tratamiento. Generalidades. A saber, se indicará y realizará lo que sea necesario para corregir la alteración diagnosticada, pero siempre con la precaución de realizar movimientos dentarios con menor fuerza y controlados, por lo tanto, el avance del tratamiento es más riguroso en la zona de la fisura. Se indica la instalación de aparatos fijos y/o removibles según el requerimiento. En dentición primaria se debe favorecer el crecimiento maxilar, con la utilización de aparatología para descruzar la mordida y corregir la posición de la premaxila cuando se encuentre ectópica. En fisuras bilaterales, normalmente se necesita expansión simétrica bilateral que puede ser lograda de forma efectiva con una placa de expansión con o sin planos de altura si es necesario desbloquear la oclusión (7). Durante el período de dentición mixta, el objetivo es crear un espacio para los dientes permanentes así como la creación de condiciones favorables para el desarrollo del maxilar en tres dimensiones del espacio. Cuando la alteración es leve se utilizan aparatos removibles con planos de altura laterales (Fig. 2), en casos más severos de compresión maxilar (mordida cruzada bilateral) y mordida invertida, el tratamiento ortopédico consiste en la utilización de aparatología fija y removible 26 Revista Dental de Chile 2015; 106(2)

3 Fig.1: Serie de radiografías oclusales de diferentes pacientes. a) e) pacientes con fisura unilateral. f) h) pacientes con fisura bilateral. a) nótese la presencia de supernumerarios en la zona de la fisura. d) se observa fístula ósea a nivel de ápices en lado izquierdo. f) y g) nótese la agenesia incisivos laterales. h) presencia de los 4 incisivos. A B C D E F G H en combinación, ya que se puede requerir un plano de altura superior o inferior sólo para liberar la oclusión y permitir la indemnidad de los brackets en las piezas anterosuperiores, eliminando el trauma oclusal. Por lo tanto, el propósito de la insalación de un aparato removible con planos de altura, será modificar la relación de oclusión sagital de las arcadas dentarias liberando el maxilar. El mecanismo de acción se realizará sobre la posición del maxilar y sus componentes, provocando un movimiento en cuerpo. Este objetivo se puede lograr mediante la instalación de placa removible de expansión con planos de altura y/o resorte(s) de protrusión con asa vestibular, con aparatos fijos como el de Mac Namara o un Hyrax modificado, asi como también el uso de aparatos extraorales como la máscara de tracción frontal. Cabe destacar que antes de colocar un aparato extraoral de tracción, las rotaciones de los incisivos deben estar solucionada (11). En la Fig. 2, se muestra a modo de ejemplo distintos dispositivos y técnicas utilizadas. Donde además se pretende mostrar la variedad de anomalías dentarias que pueden presentar estos pacientes. Tradicionalmente el tratamiento de ortodoncia durante el período de dentición permanente se lleva a cabo con el uso de aparatos de ortodoncia fijos, pero igualmente se puede requerir del uso de aparatos removibles. En el caso de la agenesia de un incisivo lateral, hay opciones de tratamiento diferentes. el tratamiento puede involucrar posicionar el diente canino al lado del incisivo central. Alternativamente, se puede incluir la creación de un espacio para una restauración protésica o un implante dental después de la finalización del tratamiento de ortodoncia activo. La decisión sobre el tipo de restauración depende de cada caso individual, en donde se debe evaluar la estabilidad oclusal, estética, línea media y expectativas del paciente. Después del tratamiento activo con el uso de aparatos fijos, se implementa el tratamiento de contención que implica el uso de placas removibles y/o realizar contención fija por lingual. 3 años a 3 años 11 meses 1. Corregir la compresión de la bóveda palatina, que se manifiesta en mordidas cruzadas, ya sea unilateral o bilateral. 2. Realizar la rehabilitación de las piezas dentarias ausentes y por caries (mantenedor de espacio), para favorecer el desarrollo vertical. Tener en cuenta que no se debería extraer dientes en la zona de la fisura antes de los 4 años 11 meses si están sanos. 3. Eliminación de malos hábitos orales. Tratamiento. Interconsulta si es necesario (kinesiólogo, fonoaudiólogo, y/o psicólogo). 4 años a los 9 años 11 meses Los objetivos en esta etapa serán: 4. Expansión transversal. 5. Estimular el crecimiento mandibular con aparatos de tipo funcional en pacientes que además presenten hipoplasia mandibular 6. Preparación ortodóncica para injerto óseo alveolar, donde las indicaciones previas al injerto óseo alveolar son (12) : Alinear y nivelar arcada dentaria, canino erupcionado o con 2/3 de formación radicular si no ha erupcionado y extraer supernumerarios de la zona de la fisura idealmente seis meses antes de realizar el injerto. 7. En relación a los primeros molares: El retardo de la erupción del 1º molar se debe solucionar. Tener esto en cuenta y determinar un tratamiento para solucionarlo. Normalizar la posición en sentido transversal. 8. En relación al grupo incisivo: Resolver la giroversión del incisivo central adyacente a la fisura. Resolver la situación de los supernumerarios: si se extraen o no. Las piezas supernumerarias y retenidas deben ser extraídos en caso que interfieran en el tratamiento de rehabilitación oral o quirúrgico. 9. En relación a la oclusión: Resolver la mordida invertida (solo si el problema es dentario y no por falta de desarrollo del 1/3 medio facial). Normalizar el resalte y el escalón. Reemplazar o no el diente ausente (generalmente el incisivo lateral): tomar la decisión en esta etapa de tratamiento si crear o mantener el espacio para el reemplazo o no realizarlo. 10. Control de no existencia de malos hábitos orales. 11. Controlar la estabilidad de los tratamientos realizados anteriormente, hasta que se inicie la siguiente etapa. Revista Dental de Chile 2015; 106(2) 27

4 10 años a 14 años 11 meses 1. Resolver el apiñamiento inferior: con o sin extracción. 2. Solucionar espacios: por agenesia o por extracción. 3. Centrar línea media dentaria superior. 4. Resolver completamente, siempre que el, caso no se quirúrgico: La mordida invertida dentaria. La mordida cruzada. La mordida abierta dentaria. Ubicación de caninos definitivos. Control de evolución de 2º y 3º molares con examen radiográfico. Fig. 2. Serie de fotografías intraorales a modo de ejemplo de posibilidades terapéuticas. En el primer grupo, se muestra a un paciente de 5 años 3 meses de edad, presenta fisura unilateral derecha. Se observa mordida invertida y oclusión vis a vis en los sectores laterales. El tratamiento se está realizando con aparato superior removible con tornillo central de expansión y planos de altura laterales para liberar el maxilar. En segundo grupo, se muestra a 2 pacientes en dentición mixta segunda fase, en donde la necesidad de utilizar plano de altura para liberar al maxilar y proteger la los braquets en los incisivos sueperiores puede ser resulta mediante planos laterales en el aparato removible o la instalar un plano inferior. En el tercer grupo, se muestra un paciente con fisura unilateral donde se utilizó Hyrax modificado en combinación con multibraquets. En el cuarto grupo, se muestra un paciente con dentición permanente con multibraquets y una fotografía de un Hyrax modificado para un paciente con fisura unilateral, nótese la posición de la premaxila. 28 Revista Dental de Chile 2015; 106(2)

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6 Comentarios finales En el tratamiento del paciente con fisura es importante seguir una pauta estándar de atención según la etapa en la cual se encuentra, y poder definir el tratamiento preventivo, interceptivo, de tratamiento como tal y quirúrgico al cual debe ser sometido el paciente. De esta forma se Bibliografía 1. Ministerio de Salud. Guía Clínica Fisura Labiopalatina Santiago de Chile: Minsal; Pérez-González A, Arce A de LA, Dosal MRP, Valdez DHG. Tratamiento ortodóncico y quirúrgico en pacientes con fisura de paladar primario bilateral con premaxila prominente. Cir Plástica. 2007;17(2): Cauvi D, Leiva N. Etiopatogenia y tratamiento de las fisuras labio-maxilo- palatinas. 1.a ed. Santiago de Chile; Ford A. Tratamiento de las fisuras labio palatinas. Rev Medica Clínica Las Condes. 2004;15(1): Sepúlveda Troncoso G, Palomino Zúñiga H, Cortés Araya J. Prevalencia de fisura labiopalatina e indicadores de riesgo: Estudio de la población atendida en el Hospital Clínico Félix Bulnes de Santiago de Chile. Rev Esp Cir Oral Maxilofac. febrero de 2008;30(1): American Cleft Palate-Craniofacial Association. interviene a tiempo y se pueden aumentar las posibilidades de un pronóstico favorable, considerando que al comenzar en forma temprana el diagnóstico y tratamiento, se obtienen mejores resultados a futuro. La pauta que se presenta, puede ser considerada también como base para Parameters for the evaluation and treatment of patients with cleft lip/palate or other craniofacial anomalies. Cleft Palate Craniofac J. 1993;30(1):4. 7. Evans CA. Orthodontic treatment for patients with clefts. Clin Plast Surg. abril de 2004;31(2): Agurto P, Leiva N, Castellón L, Morovic CG. Rehabilitación Integral del Paciente Fisurado. Rev Dent Chile. 2011;102(2): Leiva N, Cauvi D, Beltrán S, Barrios U. Comparación en modelos de estudio de la longitud anterior del maxilar superior de niños con hendidura labial unilateral y fisura velopalatina operados con respecto a la medida determinada por Korkhaus. Acta Odontológica Venez. 2012;50(4). 10. Haque S, Alam MK. Common dental anomalies in cleft lip and palate patients. Malays J Med Sci MJMS. abril de 2015;22(2): Cudzilo D. Orthodontic treatment of patients realizar nuevos estudios y/o estadísticas de los pacientes con fisura que son atendidos a lo largo del país, en cuanto a diagnóstico de la anomalía dentomaxilar que presentan, con lo cual se daría pie para mejorar la pauta recién propuesta. with a cleft lip and palate - standard procedures at the Warsaw Institute of Mother and Child. Dev Period Med. 2014;18(1): Castellón L, Uribe F, Leiva N, Agurto P, Fariña R. Protocolo Ortodóncico-Quirúrgico para Injertos Alveolares Secundarios en Pacientes Portadores de Fisura Labioalveolopalatina. Rev Chil Ortod. 2007;24(2): CORRESPONDENCIA AUTOR Dra. Paulina Sciaraffia Rubio paulina@sciaraffia.net Dirección postal: Dublé Almeyda 2020 dpto. 301, Ñuñoa, Santiago, Chile. Dra. Noemí Leiva Villagra leivanoemi@yahoo.com Dirección postal: Clínica Odontológica U. de CHile. Av. La Paz 750, Independencia, Santiago, Chile. 30 Revista Dental de Chile 2015; 106(2)