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2 P DIAGNOSTICO Y PREVENTIVO D0120 Examinación Oral Periódica... $0 D0140 Evaluación Oral Limitada Centrada en el Problema... $0 D0145 Evaluación oral para paciente menor de tres años y asesoramento para el cuidador primario... $0 D0150 Evaluación Oral Comprensiva... $0 D0160 Evalución oral detallada y extensa enfocada en problema, por reporte... $0 D0170 Reevaluación Limitado, enfocado en problema (paciente establecido: no vista posoperativa)... $0 D0180 Evaluación Periodontal Comprensivo Paciente nuevo o establecido... $0 RADIOGRAFIAS / DIAGNOSTICO DE IMAGEN (interpretasion incluida) D0210 Intraoral-Completa (incluyendo Aletas Mordibles)... $0 D0220 Intraoral Periapical primera pelicula... $0 D0230 Intraoral Periapical, cada pelicula adicional... $0 D0240 Intraoral Pelicula oclusal... $0 D0270 Aleta Mordible Pelicula simple... $0 D0272 Aletas Mordibles 2 peliculas... $0 D0273 Aletas Mordibles 3 peliculas... $0 D0274 Aletas Mordibles 4 peliculas... $0 D0277 Aletas de mordida verticals D0330 Película panorámica... $0 D0340 Imagen cefalometrica... $0 D0350 Oral/Facial Imagenes (incluyendo intra y extraoral imagenes)... $0 EXAMEN Y ANALISIS D0460 Pruebas de vitalidad pulpar... $0 D0470 Diagnostico de moldes... $0 PROFILAXIS DENTAL D1110 Profilaxis Adulto... $0 Cada profilaxis adicional despues de 2 en 12 meses... $45 D1120 Profilaxis Niño... $0 Cada profilaxis adicional despues de 2 en 12 meses... $45 TRATAMIENTO TOPICO DE FLÚOR (Prosedimiento de oficina) D1203 Aplicación tópica del fluoruro, no incluyendo profilaxis Niño... $0 D1204 Aplicación tópica del fluoruro, no incluyendo profilaxis Adulto... $0 D1206 Barniz de flúor tópico; Aplicación terapéutica para pacientes con alto riesgo moderado de caries... $0 FSC-7760SP-0808-FeeSchedule(8.5X5.5)_Rev.2.indd 2 8/22/08 3:09:02 PM

3 OTROS SERVICIOS PREVENTIVO D1310 Consejo Nutricional para Control de la Enfermedad Dental... $0 D1330 Instrucción Oral de la Higiene... $0 D1351 Sellador por diente... $0 MANTENIMIENTO DE ESPACIO (aparatos pasivo) D1510 Mantenedor de Espacio unilateral...$100 D1515 Mantenedor de Espacio bilateral... $125 D1520 Mantenedor de Espacio movible unilateral... $135 D1525 Mantenedor de Espacio movible bilateral... $160 D1550 Recomendación de Mantener de Espacio... $0 D1555 Remover de mantenedor de espacio compuesto... $45 RESTAURACIÓN DE AMALGAMA (pulido incluido) D2140 Amalgama 1 superficie permanentes...$20 D2150 Amalgama 2 superficies permanentes... $30 D2160 Amalgama 3 superficies permanentes... $30 D2161 Amalgama 4 o más superficies permanentes... $45 RESTAURACIÓN COMPUESTO DE BASE MENTO DE RESINA DIRECTO D2330 Resina 1 superficie anterior...$20 D2331 Resina 2 superficies anteriores... $30 D2332 Resina 3 superficies anteriores... $30 D2335 Resina 4 o más superficies, incluyendo angulo incisal anterior... $45 D2390 Corona compuesto con base de resina, anterior...$70 D2391 Resina 1 superficie, permanente... $55 D2392 Resina 2 superficies, permanente... $65 D2393 Resina 3 superficies, permanente...$75 D2394 Resina 4 superficies, permanente...$85 RESTAURACIÓN DE INLAY / ONLAY D2510 u Incrustación Metal 1 superficie... $165 D2520 u Incrustación Metal 2 superficies...$255 D2530 u Incrustación Metal 3 o mas superficies...$255 D2542 u Onlay- metalica- dos superficies...$290 D2543 u Onlays- metalica- tres superficies...$290 D2544 u Onlays- metalica- cuatro o mas superficies... $310 CORONAS RESTAURACIÓN INDIVIDUAL SOLO D2710 Corona Resina (laboratorio)...$205 D2712 Corona ¾ base de resina compuesto (indirecto)...$205 D2720 u Corona resina con metal de calidad superior...$385 D2721 Corona resina con base predominante de metal...$385 FSC-7760SP-0808-FeeSchedule(8.5X5.5)_Rev.2.indd 3 8/22/08 3:09:02 PM

4 P D2722 u Corona- resina con metal noble...$385 D2740 Corona Porcelana/sustrato de cerámica... $450 D2750 u Corona Porcelana Metal Noble Fundido...$385 D2751 Corona Porcelana Fundido en metal No Noble Predominante...$385 D2752 u Corona Porcelana metal noble...$385 D2780 u Corona ¾ con base de metal de calidad superior...$385 D2781 Corona- ¾ con base predominante de metal...$385 D2782 u Corona- ¾ con base de metal de calidad...$385 D2783 Corona- ¾ porcelana/ceramica... $440 D2790 u Molde Corona Metal Noble Colado...$385 D2791 Corona predomina metal no noble...$385 D2792 u Corona molde repleto metal noble...$385 D2794 u Corona- Titanio...$385 D2799 Corona provisional- debe ser usado por 6 meses durante sanación... $125 OTROS SERVICIOS DE RECONSTITUYENTE D2910 Recementar Incrustación... $30 D2915 Recementación de modelo o prefabricado poste y base... $30 D2920 Recementar Corona... $30 D2930 Corona de acero inoxidable prefabricada Primaria...$100 D2931 Corona de acero inoxidable prefabricada Permanente... $105 D2932 Corona Prefabricada de Resina... $125 D2933 Prefabricado corona de acero inoxidable con ventana de resina... $125 D2934 Prefabricada corona estetica recubierta de acero inoxidable diente primario... $125 D2940 Relleno sedante... $0 D2950 Aumento del centro incluyendo cualquier perno...$70 D2951 Retención de clavija por diente (ademas de la corona)... $0 D2952 Poste y centro colado ademas de corona...$100 D2953 Cada adicional poste fabricado indirecto mismo diente... $10 D2954 Poste y Centro Prefabricados además de corona...$100 D2955 Remover el poste (no es en conjunción de terapia con el endodontista)... $0 D2957 Cada adicional poste pre-fabricado... $10 D2970 Corona temporal (diente fracturado)... $125 D2971 Adicional procedimiento para construir una nueva corona bajo la existente dentadura parcial...$95 D2980 Reparación de corona, por reporte... $0 PROTECTOR PULPAR D3110 Protector Pulpar Directo (excluyendo restauración final)... $0 D3120 Protector Pulpar (excluyendo restauración final)... $0 FSC-7760SP-0808-FeeSchedule(8.5X5.5)_Rev.2.indd 4 8/22/08 3:09:02 PM

5 PULPOTOMÍA D3220 Pulpotomía Terapéutica (excluyendo la restauración final)... $45 D3221 Recubrimiento directo de pulpa... $45 TERAPIA ENDODONTICA EN DIENTES PRIMARIOS D3230 Terapia de la pulpa (reabsorbible empaste) - anterior, diente primario... $55 D3240 Terapia de la pulpa (reabsorbible empaste) - posterior, diente primario (excluyendo restauracaion final)...$70 TERAPIA ENDODONTICA (incluye plan de tratamiento, procedimiento clinico y seguimiento de cuidado) D3310 Dientes de enfrente (excluyendo restauración final) (1 canal de raíz)... $175 D3320 Bicúspide (excluyendo restauración final) (2 canales de raíz)...$265 D3330 Muela (excluyendo restauración final) (3 canales de raíz)...$335 RE-TRATAMIENTO DE ENDODONTICO D3346 Re-tratamiento de la terapia previa de canal de raíz dientes de enfrente...$205 D3347 Re-tratamiento de la terapia previa de canal de raíz Bicúspide...$265 D3348 Re-tratamiento de la terapia previa de canal de raíz Muela...$420 APICOECTOMIA / SERVICIOS PERIRRADICULAR D3410 Apicoectomía/Cirugía Perirradicular dientes de enfrente...$205 D3421 Apicoectomía/Cirugía Perirradicular bicúspide, 1 raíz...$205 D3425 Apicoectomía/Cirugía Perirradicular Muela, 1 raíz...$205 D3426 Apicoectomía/Cirugía Perirradicular (cada diente adicional) D3430 Retrógrado relleno por raíz... $0 D3450 Amputacion de raíz- por raíz... $0 OTROS PROCEDIMIENTOS DE ENDODONCIA D3910 Procedimiento quirúrgico para aislar el diente con presa de goma... $0 D3920 Hemiseccion (incluido cualquier eliminación de raíz)... $105 D3950 Preparacion de canal y ajuste del preformado clavija o poste... $0 SERVICIOS QUIRÚRGICO (usualmente incluye cuidado de postoperatorio) D4210 Gingivectomía/Gingivoplástica por cuadrante...$100 D4211 Gingivectomía/Gingivoplástica por diente... $55 FSC-7760SP-0808-FeeSchedule(8.5X5.5)_Rev.2.indd 5 8/22/08 3:09:02 PM

6 P D4240 Procedimiento de colgajo gingival, incluye planeacion de raíz cuatro o mas dientes contiguos o espacios dentales por cuadrante... $135 D4241 Procedimiento de colgajo gingival, incluye planeacion de raíz uno o tres dientes contiguos o espacios dentales por cuadrante...$100 D4245 Posición apical de colgajo... $175 D4249 Alargamiento Clínico de Corona Tejido Duro...$205 D4260 Cirugía osea por cuadrante (incluyendo colgajo de entrada y cierre) cuatro o mas dientes consecutivos o delimitados por cuadrante... $500 D4261 Cirugía osea por cuadrante (incluyendo colgajo de entrada y cierre) de uno a tres dientes consecutivos o delimitados por cuadrante...$100 D4263 Injertar remplaso de gueso primer sitio en el cuadrante...$325 D4264 Injertar remplaso de gueso cada adicional sitio y cuadrante... $175 D4274 Distal o procedimiento cerca del punto de referencia (cuando no es ejecutado en conjunto con el procedimiento quirurgico en la misma area anatómico)... $135 SERVICIOS SIN quirúrgica periodonta D4341 Raspado periodontal Pulido radicular por cuadrante...$70 D4342 Planeamiento de raices uno a tres dientes, por cuadrante... $30 D4355 Desbridamiento de toda la boca para permitir evaluación y diagnostico...$70 D4381 Envio de localidad de agentes antimicrobiano por medio control en el enfermo tejido cervicular, por diente, por reporte...$95 OTROS SERVICIOS PERIODONTICOS D4910 Mantenimiento periodontal (despues de terapia activa)... $90 D4999 Irrigación por cuadrante...$75 DENTADURA COMPLETA (incluye la atención pos-entregra acostumbrada D5110 Dentadura completa Maxilar...$525 D5120 Dentadura completa Mandibular...$525 D5130 Dentadura inmediata Maxilar...$580 D5140 Dentadura inmediata Mandibular...$580 DENTADURA PARCIAL (incluye la atencion pos-entregra acostumbrada) D5211 Dentadura parcial maxilar Base de Resina... $315 D5212 Dentadura parcial mandibular Base de Resina... $315 D5213 Dentadura parcial maxilar Marco de metal colado con resina... $500 D5214 Dentadura parcial mandibular - marco de metal colado con resina... $500 D5225 Dentadura maxilar parcial - Base flexible (incluidos ganchos, apoyos y dientes). $500 D5226 D5281 Dentadura parcial mandibular - Base flexible (incluidos ganchos, apoyos y dientes).$500 Removible unilateral dentadura parcial una piesa moldada de metal (incluido ganchos y diente)...$370 FSC-7760SP-0808-FeeSchedule(8.5X5.5)_Rev.2.indd 6 8/22/08 3:09:02 PM

7 AJUSTE HACIA LA DENTADURA D5410 Ajuste Completo de dentadura Maxilar... $45 D5411 Ajuste completo de dentadura Mandibular... $45 D5421 Ajuste parcial de dentadura Maxilar... $45 D5422 Ajuste parcial de dentadura mandibular... $45 REPARACIÓN COMPLETA HACIA LA DENTADURA D5510 Reparación de base de dentadura completa rota...$70 D5520 Reemplazo de dientes ausentes/rotos - dentadura completa (cada diente)...$70 REPARACIÓN PARCIAL HACIA LA DENTADURA D5610 Reparación de base de dentadura de resina...$70 D5620 Reparación de estructura de metal...$70 D5630 Reparación/reemplazo de gancho roto...$70 D5640 Reemplazo de dientes rotos- por diente...$70 D5650 Agregar diente a la dentadura parcial existente...$70 D5660 Agregar gancho a la dentadura parcial existente...$70 D5670 Reemplazo de todos los dientes y acrílico en molde de estructura de metal (maxilar)...$335 D5671 Reemplazo de todos los dientes y acrílico en molde de estructura de metal (mandibular)...$335 PROCEDIMIENTO DE RE-BASE DE LA DENTADURA D5710 Reparación de base de dentadura maxilar completa... $125 D5711 Reparación de base de dentadura mandibular completa... $125 D5720 Renovar base de dentadura maxilar... $125 D5721 Reparación de base de dentadura mandibular parcial... $125 PROCEDIMIENTO DE RE-ALINEAR DENTADURA D5730 Revistadura de dentadura maxilar completa (en consultario)...$70 D5731 Revistadura de dentadura mandibular completa (en consultario)...$70 D5740 Revistadura de dentadura maxilar parcial (en consultario)...$70 D5741 Revistadura de dentadura mandibular parcial (en consultario)...$70 D5750 Revistadura de dentadura maxilar completa (en labratorio))... $125 D5751 Revistadura de dendatura mandibular completa (en labrotorio)... $125 D5760 Revistadura de dentadura maxilar parcial (en labratorio)... $125 D5761 Revistadura de dentadura mandibular parcial (en labratario)... $125 OTROS SERVICIOS AMOVIBLE DE PRÓTESIS D5810 Dentadura completa interina (maxilar)... $480 D5811 Dentadura completa interina (mandibular)... $480 D5820 Dentadura parcial interina (maxilar)...$255 FSC-7760SP-0808-FeeSchedule(8.5X5.5)_Rev.2.indd 7 8/22/08 3:09:02 PM

8 P D5821 Dentadura Parcial interina (mandibular)...$255 D5850 Acondicionamiento de tejido (maxilar)...$100 D5851 Acondicionamiento de tejido (mandibular)...$100 ARREGLO DE DENTADURA PONTICO PARCIAL D6205 Pontico el compuesto de la resina indirecto no de be ser usado como temporal o provisional prótesis... $400 D6210 u Póntico lanzó metal noble (de oro)...$385 D6211 Póntico lanzó metal despreciable...$385 D6212 u Póntico lanzó metal noble...$385 D6214 u Póntico titanio...$385 D6240 u Póntico porcelana fundida a Metal noble...$385 D6241 Póntico porcelana fundida metal no noble...$385 D6242 u Póntico porcelana fundida con metal de calidad...$385 D6245 Póntico Porcelana/ Ceramica... $440 D6250 u Póntico resina con metal de calidad superior...$385 D6251 Póntico Resina con base predominante de metal...$385 D6252 u Póntico resina con metal de alta calidad...$385 ARREGLO DE RETENCIÓN PARCIAL DE LA DENTADURA INLAY / ONLAYS D6545 Retenciones Metal de calidad para protesis compuestas con resina ligado...$250 ARREGLO DE RETENCIÓN PARCIAL PARA LA DENTADURA CORONAS D6710 Corona compuesto de resina indirecto... $440 D6720 u Corona resina con metal altamente noble...$385 D6721 Corona resina predominantemente en base de metal...$385 D6722 u Corona resina con metal de alta calidad... $440 D6740 Corona porcelana/ cerámica... $440 D6750 u Corona porcelana fundida a Metal noble...$385 D6751 Corona porcelana fundida a Metal no noble...$385 D6752 u Corona porcelana fundida a Metal noble...$385 D6780 u Corona ¾ con metal de calidad superior...$385 D6781 Corona ¾ con base predominantemente de metal...$385 D6782 u Corona ¾ metal de calidad...$385 D6783 Corona ¾ porcelana/ceramíca de calidad... $440 D6790 u Corona completamente Metal Noble colado...$385 D6791 Corona completamente Metal no noble Predominante...$385 D6792 u Corona echo por completo noble el metal...$385 D6794 u Corona Titanio...$385 FSC-7760SP-0808-FeeSchedule(8.5X5.5)_Rev.2.indd 8 8/22/08 3:09:03 PM

9 OTROS SERVICIOS DE REPARACIÓN DE LA DENTADURA D6930 Recementación por Puente... $0 D6940 Interruptor de estrés... $180 D6970 Poste y muñon en adición del retenedor de dentadura póstiza parcial fija de fabricación indirecta...$100 D6972 Poste prefabricado y base en adicion de componer las retenciones parcial de la dentadura...$100 D6973 Reconstrucción de base para retenedores (incluyendo clavijas)...$70 D6976 Cada poste indirecto prefabricado adicional mismo diente... $10 D6977 Cada poste prefarbricado adicional mismo diente... $10 D6980 Compuesta dentadura parcial reparada por reporte... $0 EXTRACCIÓNES (incluye anesthesia local, si es necesario suturar, y atencion pos-entregra acostumbrada) D7111 Restos de la parte superior del diente dientes de leche...$70 D7140 Extracción, Diente Savendo o Expuesto Del Canal...$95 EXTRACCIÓNES QUIRURGICA (incluye anesthesia local, si es necesario suturar, y atencion pos-entregra acostumbrada) D7210 Remover diente erupcionado con colgajo Mucoperiosteo...$70 D7220 Extracción de diente retenido Tejido suave... $175 D7230 Extracción de diente retenido Parcialmente hueso...$205 D7240 Extracción de diente retenido Todo hueso... $310 D7241 Extracción de diente impactado completamente en hueso, poco común complicasiones quirúrgico... $310 D7250 Extracción Quirúrgica de raices de Diente Residuales... $175 OTROS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICA D7270 Reimplantes de Diente/Diente desplazado extraido estable...$340 D7280 Acceso quirúrgico de un deinte retenido...$70 D7283 Colocación del aparato para facilitar la erupción del diente impactado.$3 0 D7285 Biopsia de tejido oral Sólido (hueso, diento)... $175 D7286 Biopsia de Tejido Oral Suave... $175 D7288 Roce de biopsia Colección de muestra de transepiteliales... $65 ALVEOPLASTICA (preparacion quirúrgica de borde para dentaduras postizas) D7310 Alveoplastia en conjunto con extracciónes cuatro o mas dientes o espacios de diente, por cuadrente...$70 D7311 Alveoplastia no en conjunto con extracciónes- cuatro o mas dientes o espacios de diente- por cuadrante... $45 D7320 Alveoloplastia sin conjunción con extracciónes-cuatro o más dientes o espacios dentales por cuadrante...$70 D7321 Alveoplastia no en conjunto con extracciónes- uno a tres dientes o espacios de diente por cuadrante... $45 FSC-7760SP-0808-FeeSchedule(8.5X5.5)_Rev.2.indd 9 8/22/08 3:09:03 PM

10 P EXCISION QUIRÚRGICA DE LISIONES INTRAOSEAS D7450 Eliminación de quiste odontogénico o tumor benigno lesion diametro hasta 1.25 cm... $175 D7471 Remover exostosis maxilar o mandibular...$620 D7485 Reducción de Tuberosidad... $615 INCISION QUIRÚRGICA D7510 Incision y drenaje de absceso tejido suave intraoral...$70 D7520 Incisión y drenaje del absceso- tejido blando extraoral... $105 OTROS PROCEDIMIENTOS DE REPARACIÓNES D7960 Frenulectomia (frenulectomia/frenotomia) Procedimiento por separado...$100 D7963 frenuloplastia... $55 D7970 Exclusión de tejido hiperplashco por arco... $125 D7971 Encisión de pericoronal de la encía...$70 TRATAMIENTO COMPRENSIVO DE ORTODONCIA D8010 Tratamiento limitado de ortodoncia del dentición primario... $800 D8020 Tratamiento limitado de ortodoncia de transición del dentición... $800 D8030 Tratamiento limitado de ortodoncia del adolescente dentición... $800 D8040 Tratamiento limitado de ortodoncia del adulto dentición... $800 D8050 Tratamiento inteceptivo de ortodoncia del dentición primario...$950 D8060 Tratamiento interceptivo de ortodoncia de dentición...$950 D8070 Tratamiento comprensivo de ortodoncia de transición del dentición.. $1,600 D8080 Tratamiento comprensivo de ortodoncia del adolescente dentición... $1,600 D8090 Tratamiento comprensivo de ortodoncia del adulto dentición... $2,100 OTROS SERVICIOS DE ORTODONCIA D8660 Consulta de tratamiento de pre-ortodoncia... $0 D8680 Retención ortodoncia (eliminación de aparatos, construcción y colocación de retención[s])...$250 D8999 Cargos de records del ortodoncista...$275 TRATAMIENTO SIN CLASIFICACIÓN D9110 Tratamiento Paliativo (emergencia) del dolor dental procedimiento menor... $45 ANESTESIA D9210 Antestesia local no en procedimientos operatives o quirúrgicos... $0 D9211 Anestesia por bloqueo regional... $0 D9212 Anestesia por bloqueo de división trigemino... $0 D9215 Anestesia local... $0 FSC-7760SP-0808-FeeSchedule(8.5X5.5)_Rev.2.indd 10 8/22/08 3:09:03 PM

11 D9220 Sedación profunda/anesthesia gereral Cada 15 minutos adicional. $300 D9221 Sedación profunda/anesthesia general Cada 15 Minutos adicional.. $135 D9230 Analgesia... $45 D9241 Sedación consciente intravenoso/analgesia primeros 30 minutos...$240 D9242 Sedación consciente intravenoso/analgesia cada 15 minutos adicional... $105 CONSULTACIÓN PROFESIONAL D9310 Consulta (servicios diagnóstico proporcionada por un dentista o otro medico que no sea el dentista o medico... $0 VISITA PROFESIONAL D9430 Visita de Oficina observación (horas regulares) ningun otro servicio... $0 D9440 Visita de Oficina despues de horas habiles regulares...$95 SERVICIOS MISCELÁNEOS D9910 Aplicación de medicamento desensibilizador...$35 D9940 Guarda Oclusal por reporte...$250 D9951 Ajuste oclusivo (limitado)... $45 D9952 Ajuste oclusal complete... $125 D9972 Blanqueamiento external por arco bandeja para llevar a casa...$100 PROCEDIMIENTO COSMETICO D2610 Inlay porcelana/ ceramica 1 superficies...$510 D2620 Inlay porcelana/ ceramica 2 superficies...$535 D2630 Inlay- porcelana/ ceramica 3 o mas superficies...$570 D2642 Onlay, porcelana/ ceramica 3 superficies...$555 D2643 Incrustación de porcelana/cerámica-tres superficies... $600 D2651 Inlay compuesto de base resina 2 superficies... $400 D2652 Inlay compuesto de base resina 2 superficies...$420 D2662 Incrustación compuesto a base de resina-dos superficies...$365 D2663 Onlay compuesto de base resina 3 superficies...$425 D2962 Carilla labial (porcelana laminada) laboratorio...$590 # Lumineer... $600 Recementación de carilla labial... $80 D6010 # Colocación quirúrgico de implante en cuerpo : endoacero... $1,690 D6058 # Soporte de porcelana de estribo/corona de ceramica...$960 D6059 # Soporte de porcelana del estribo fundir a la corona de metal (metal de calidad superior)...$965 D6060 # Soporte de porcelana del estribo fundir a la corona de metal (base de metal predominental)... $915 FSC-7760SP-0808-FeeSchedule(8.5X5.5)_Rev.2.indd 11 8/22/08 3:09:03 PM

12 LI D6061 # D6062 # D6063 # D6064 # D6065 # D6066 # D6067 # D6068 # D6069 # D6070 # D6071 # D6072 # D6073 # D6074 # Soporte de porcelana del estribo fundir a la corona de metal (metal noble)...$930 Soporte de estribo colada con corona de metal (metal muy noble)...$925 Soporte de estribo colada con corona de metal (base de metal predominental)... $800 Soporte de estribo colada con corona de metal (metal noble)...$840 Implante soporte de porcelana/corona de ceramica...$955 Implante soporte de porcelana fundir a corona de metal (titanio, aleación titanio, metal muy noble)...$935 Implante soporte de corona de metal (titantio, aleación titanio, metal muy noble)... $910 Soporte de estribo de retención para porcelana/ ceramica FPD...$975 Soporte de estribo de retención para fundir porcelna a metal FPD ( metal muy noble)...$965 Soporte de estriba de retención para fundir porcelana a matel FPD (base de metal predominental)... $915 Soporte de estribo de retención para fundir porcelana a metal FPD (metal noble)...$930 Soporte de estribo de retención para colado de metal FPD (metal muy noble)...$950 Soporte de estribo de retención para colado da de metal FPD (base de metal predominental)...$860 Soporte de estribo de retención para colada de metal FPD (metal noble)...$925 D6094 # Soporte de estriba de corona (titanio)... $600 D6194 Soporte de estribo para retención de corona para FPD (titanio)... $500 u Se aplican cargos por metal a un máximo de $125 # Donde sea disponible FSC-7760SP-0808-FeeSchedule(8.5X5.5)_Rev.2.indd 12 8/22/08 3:09:03 PM

13 LIMITACIONES Y EXCLUSIONES DE LOS DISEÑOS DEL PLAN SERIE 7 LIMITACIONES A continuación se detallan las Limitaciones aplicables a los servicios cubiertos incluidos en el Cuadro de prestaciones: Diagnóstico Radiografía de boca completa, placa panorámica, placa cefalométrica e imágenes orales y faciales: una cada dos años. Cobertura de radiografía de aleta de mordida: un máximo de una serie de cuatro (4) placas cada seis meses. Prevención El servicio de profilaxis se cubre dos veces en un período de doce (12) meses. Algunos ejemplos de situaciones en las cuales podría ser necesaria una profilaxis adicional dentro de un período de doce (12) meses para la salud dental del afiliado y que podrían cubrirse según la decisión del profesional tratante son: 1) Embarazo, 2) Terapia previa a la radiación ordenada por un oncólogo, 3) Hiperplasia gingival debido al uso de Dilantina u otros medicamentos, 4) Inflamación debido a sífilis o tuberculosis, 5) Gingivostomatitis menopáusica crónica, 6) Gingivitis inducida por leucemia o VIH. Tratamientos con fluoruro (Aplicación de tópico y esmalte de fluoruro). El límite de tratamientos de fluoruro tópico es de dos (2) tratamiento dentro de un período de 12 meses consecutivos. Servicios de restauración Coronas, incrustaciones y recubrimientos (inlays/onlays) Estos servicios se cubrirán cuando sea imposible restaurar la salud dental de un Afiliado por medio de un empaste según las normas de salud dental aceptadas profesionalmente (Ejemplo: las paredes bucales o linguales están tan fracturadas o deterioradas que no pueden sostener un empaste). El uso de materiales preciosos en la fabricación de coronas, incrustaciones y recubrimientos se considera opcional y se cobrará un cargo adicional por el metal. Endodoncia Los nuevos tratamientos de endodoncia (Códigos D3346, D3347 y D3348) se limitan a uno (1) por diente de por vida. Las apicectomías (Códigos D3410, D3421, D3425 y D3426) se limitan a una (1) por raíz de por vida. Periodoncia El raspado y alisado radicular (por cuadrante) y el desbridamiento total de la boca se cubren una vez cada doce (12) meses. El servicio de alargamiento de corona ( Código D4249) se limita a uno (1) por diente de por vida. Dentaduras totales y parciales Se cubrirá el reemplazo de un aparato existente siempre que éste tenga una antigüedad mayor de cinco años y no pueda ponerse en condiciones mediante un revestimiento, rebasado o arreglo. El agregado de piezas dentales y reparación de piezas existentes, la reparación de aparatos dañados debido al abuso del Afiliado, el revestimiento y rebasado de dentadura y el revestimiento de dentaduras completas o parciales se limitan a dos veces por año calendario. Puente(s) fijo(s), pónticos y coronas Se cubrirá el reemplazo de un aparato existente siempre que éste tenga una antigüedad mayor de cinco años, esté defectuoso y no pueda ponerse en condiciones. Los puentes fijos son una prestación cubierta cuando no se pueda reparar satisfactoriamente el arco con una dentadura parcial removible de acuerdo con las normas de práctica dental aceptadas profesionalmente. Si el Afiliado opta por un puente fijo en lugar de la dentadura parcial removible cubierta por el plan, el beneficio que le corresponde al Afiliado por la dentadura parcial se aplicará al costo que debe pagar el Afiliado por el puente fijo según se indica a continuación: Copago para puente fijo = UCR Costo del puente fijo UCR Costo de la dentadura parcial removible + el Copago de la dentadura parcial removible Nota: Las siglas UCR significan cargos corrientes, habituales y razonables en inglés. FSC-7760SP-0808-FeeSchedule(8.5X5.5)_Rev.2.indd 13 8/22/08 3:09:03 PM

14 LIMITACIONES Y EXCLUSIONES DE LOS DISEÑOS DEL PLAN SERIE 7 LI Si el Afiliado tiene dientes faltantes no reemplazados en ambos lados del mismo arco, se considerará como prestación cubierta una dentadura parcial removible. El Plan brinda cobertura por hasta un máximo de seis unidades para corona o puentes fijos en el mismo plan de tratamiento. A cada diente tratado con una corona y a cada diente reemplazado en un puente fijo ( póntico ) que formen parte del tratamiento se lo denomina unidad. Cuando un plan de tratamiento abarca más de seis unidades de coronas o puentes, se utiliza el término reconstrucción total de boca para describir el plan de tratamiento, y las unidades que superen las seis no se tomarán como servicio cubierto y el Afiliado deberá pagar la tarifa habitual y normal del proveedor participante. Derivación a odontología pediátrica Las derivaciones a servicios de odontología pediátrica de niños menores de seis años deben estar autorizadas previamente por el Plan. Las excepciones para discapacitados físicos o mentales o personas con patologías médicas, siempre que medie confirmación del médico tratante, podrán considerarse caso por caso con la aprobación previa del Plan Se aplican los límites previstos salvo que el proveedor participante a cargo de la atención pueda documentar que dichos servicios son necesarios para la salud dental del Afiliado de acuerdo con las normas de práctica dental aceptadas profesionalmente, en cuyo caso, dichos servicios serán cubiertos según se establece en el Cuadro de prestaciones que acompaña. EXCLUSIONES Los procedimientos odontológicos que se detallan a continuación quedan excluidos de esta categoría por el Plan de prestaciones: Prevención Los insumos utilizados para la higiene bucal, el control de la placa, las instrucciones de psicoterapia oral y el análisis químico de la saliva. Servicios de restauración Coronas, incrustaciones y recubrimientos (inlays/onlays) Las coronas, incrustaciones o recubrimientos con fines estéticos únicamente. El extravío, robo o daño de coronas, incrustaciones o recubrimientos debido al abuso, uso incorrecto o negligencia del Afiliado. Las coronas y los pónticos soportados por un implante dental. Los cargos correspondientes a técnicas especializadas referidas a dispositivos de precisión y personalización o caracterización de dichos aparatos. Periodoncia Los injertos de tejido blando. Dentaduras completas y parciales El reemplazo o la reparación de un aparato extraviado, robado o dañado debido al abuso del Afiliado. Los servicios de prótesis dental removible e insumos con fines estéticos únicamente. Las dentaduras implanto-soportadas, salvo que se detallen específicamente como una prestación cubierta en su Plan. Puentes fijos El reemplazo o la reparación de un puente extraviado, robado o dañado debido al abuso del Afiliado. Los pónticos posteriores en cantilever a extensión distal, que están sostenidos en el extremo frontal únicamente. Los puentes implanto-soportados, salvo que se detallen específicamente como una prestación cubierta en su Plan. Cirugía bucal La extracción de los terceros molares (muelas de juicio), dientes supernumerarios u otros dientes impactados que no tienen ninguna patología asociada. La extracción de dientes únicamente a los fines de la ortodoncia. Exclusiones generales El tratamiento brindado por alguien distinto al Proveedor participante o auxiliar odontológico bajo las órdenes de un Proveedor participante, salvo en el caso de un tratamiento de emergencia según se establece en la Constancia de cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) o cuando se hubiera obtenido autorización previa del Plan. Los costos correspondientes al tratamiento médico, recetas u otros cargos que no están relacionados directamente con los servicios odontológicos prestados. Los costos de hospitalización por cualquier procedimiento odontológico, incluidos todos los servicios hospitalarios, anestesia y medicamentos. FSC-7760SP-0808-FeeSchedule(8.5X5.5)_Rev.2.indd 14 8/22/08 3:09:03 PM

15 LIMITACIONES Y EXCLUSIONES DE LOS DISEÑOS DEL PLAN SERIE 7 Cualquier tratamiento odontológico que a criterio del Plan sea responsabilidad del programa de Compensación a trabajadores, del empleador, del plan de salud, y que deba pagarse a través de cualquier programa del gobierno federal o estatal, o que tenga como finalidad el tratamiento de lesiones causadas por un accidente automovilístico respecto del cual el Afiliado tenga derecho a percibir un pago según su póliza de seguro automotor, o en relación con servicios para los cuales corresponde el pago de beneficios a través de cualquier otro seguro. El tratamiento de tumores malignos, neoplasmas y quistes, salvo que se detallen específicamente como un servicio cubierto en el Cuadro de beneficios. El tratamiento de dolor o molestias miofaciales o de alteraciones de la articulación temporomandibular (TMJ, por sus siglas en inglés), incluida la corrección de oclusión o el equilibrio oclusal. Los procedimientos, restauraciones y aparatos para corregir malformaciones congénitas o del desarrollo. Los servicios e insumos que no se consideran necesarios para la salud dental de un Afiliado de acuerdo con las normas de práctica dental aceptadas profesionalmente. Los gastos dentales incurridos en relación con cualquier parte de los servicios odontológicos brindados con anterioridad a la fecha de entrada en vigencia de la cobertura o los gastos dentales incurridos como consecuencia de procedimientos odontológicos iniciados con posterioridad a la cancelación de la cobertura Los servicios y aparatos que alteran la dimensión vertical o alteran, restauran o mantienen la oclusión, entre otros, rehabilitación de boca completa, entablillado, aparatos o cualquier otro método. Aparatos para corregir y controlar los hábitos perjudiciales (por ejemplo, protrusión de la lengua y chuparse el dedo). COBERTURAS DE ORTODONCIA La prestación de ortodoncia del Plan cubre únicamente el tratamiento relativo a la ortodoncia básico para resolver la maloclusión y establecer una estética dental y facial óptima. El tratamiento de ortodoncia puede abarcar la dentición primaria, transitoria o permanente. Todos los servicios de ortodoncia deben ser prestados por un proveedor participante para quedar cubiertos por el Plan de prestaciones. Consulte la categoría Ortodoncia en su Cuadro de prestaciones para determinar cuáles de los procedimientos son servicios cubiertos y cuál es el copago correspondiente a cada uno de ellos. LÍMITES DE ORTODONCIA Las prestaciones en cualquier fase del tratamiento de ortodoncia están limitadas a un máximo de 24 meses. Cuando el tratamiento excede los 24 meses, es posible que el Afiliado deba pagar un cargo mensual por continuación del tratamiento según se establece en el contrato de Ortodoncia entre el Afiliado y el Proveedor. EXCLUSIONES DE ORTODONCIA Los servicios y procedimientos odontológicos que se detallan a continuación quedan excluidos de esta cobertura: Aparatos especiales (entre otros, aparatos cefálicos, aparatos ortopédicos, férulas de descarga, aparatos funcionales o expansores palatinos). Terapia miofuncional/atm: La terapia para el tratamiento de los trastornos de la articulación temporomandibular y la educación y terapia para tratar los casos de deglución anormal y postura incorrecta de la lengua. Ortodoncia quirúrgica: El tratamiento de ortodoncia conjuntamente con la cirugía ortognática. Cirugía ortognática: La cirugía para corregir la alineación de los maxilares. Tratamiento de paladar partido: El tratamiento de los problemas que comprenden surcos o huecos en el hueso que forma el techo de la boca. Terapia con aparatos de ortodoncia removibles: El uso de aparatología que permite que el Afiliado se retire el aparato de la boca y que se utiliza para sostener o mover y alinear los dientes. Tratamiento de desequilibrios hormonales: El tratamiento de desequilibrios hormonales que influyen en el crecimiento y en la capacidad de los dientes de moverse sin dañar las raíces. Tratamiento de ortodoncia iniciado antes de la cobertura: Un programa de tratamiento de ortodoncia que se inició antes de que el Afiliado se afiliara a este Plan de prestaciones. Tratamiento de casos de ortodoncia ya tratados: El tratamiento de problemas de ortodoncia que ya fueron tratados. El reemplazo o reparación de aparatos extraviados, robados, dañados o rotos, incluidos retenedores, aparatos fijos, bandas, alambres u otros materiales suministrados por el ortodoncista. Extracciones con fines de ortodoncia: La extracción de dientes con el fin exclusivo de corregir problemas de ortodoncia o debido a la falta de espacio eruptivo. Registros postratamiento: Rx, fotografías y modelos posteriores a los tratamientos de ortodoncia. FSC-7760SP-0808-FeeSchedule(8.5X5.5)_Rev.2.indd 15 8/22/08 3:09:03 PM

16 NOTA: ESTE ES SOLAMENTE UN BREVE RESUMEN DEL PLAN El Acuerdo de Suscriptor del Grupo deberá de ser consultado para determinar los términos exactos y condiciones de cobertura. La Evidencia de Cobertura le será enviada después de su inscripción. Si usted desea revisar la Evidencia de Cobertura antes de inscribirse, usted puede solicitar una copia llamando al Departamento de Servicio al Cliente al South Main Street Orange, CA Servicio al Cliente: FSC-7760SP (08/08) FSC-7760SP-0808-FeeSchedule(8.5X5.5)_Rev.2.indd 16 8/22/08 3:09:04 PM