Aspectos epidemiológicos. Dr. Carlos M. Ripoll-Marzo de 2008 PROVINCIA DE JUJUY

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1 Fiebre Amarilla Aspectos epidemiológicos Dr. Carlos M. Ripoll-Marzo de 2008 PROVINCIA DE JUJUY Ministerio de Salud Secretaría de Planificación y Políticas Sanitarias Dirección Provincial de Programas Sanitarios Dirección General de Epidemiología 1

2 La Fiebre Amarilla (FA) es una zoonosis aguda de origen viral de duración breve y gravedad variable, epidémica o endémica de una zona geográfica limitada y presente en zonas tropicales y subtropicales de América y África. La FA no está presente en el continente asiático. Es una enfermedad de notificación obligatoria por la vía más rápida (CIE 10 A95). La FA puede considerarse como la primera fiebre hemorrágica detectada en el hombre, asimismo fue la primera enfermedad humana en la que se involucró a un insecto como transmisor. En 1881 el científico cubano Carlos Finlay informaba a la Academia de Ciencias de su país que el mosquito Aedes aegypti transmitía la FA, se abría el camino para el estudio de otras enfermedades transmitidas por vectores. En 1901 Reed, Carroll y Agramonte demostraban que la FA era producida por un agente filtrable y ultramicroscópico, fue la primera evidencia que un virus podía ser causa de enfermedad humana. En 1906 Bancroft publicaba las primeras evidencias de que Aedes aegypti transmitía el Dengue y nuevos datos sobre FA, observaciones confirmadas en 1908 por Agramante en 1931 por Simmons. Producida por un arbovirus de la familia Flaviviridae, género Flavivirus denominado virus de la Fiebre Amarilla, se trata de viriones esféricos con diámetro promedio de 38 nm. Aglutina glóbulos rojos de ganso, pollo y de otros animales, se reproduce en cultivos celulares de mamíferos y artrópodos con efecto citopático. Existen numerosos antecedentes de FA en América, durante una epidemia en Barbados, ocurrida en 1750, se aplica por primera vez el término Fiebre Amarilla. Durante los siglos XVIII y XIX ocurrieron las mayores epidemias en América, Europa y oeste de África. Entre enero y junio de 1871 la ciudad de Buenos Aires sufrió una de las mayores epidemias de FA urbana con cerca de 14 mil muertos entre los 190 mil habitantes de la ciudad. La epidemia comenzó en el barrio de San Telmo y llegaron a registrarse más de 500 muertos por día, en su mayoría inmigrantes, sobre todo de origen italiano. La FA, como muchas las enfermedades causadas por Arbovirus, ocurre en dos contextos, uno selvático y otro urbano, la FA es una zoonosis, una enfermedad de animales que accidentalmente afecta al hombre, es Haemagogus transmitida a este por mosquitos selváticos (Sabetes y Haemagogus) o urbanos (Aedes aegypti). Una persona puede infectarse en la selva o monte por la picadura de mosquitos salvajes infectados y trasladarse a un pueblo o ciudad donde al ser picado por Aedes aegypti infectar a estos y originar el ciclo urbano de la enfermedad, para que esto pueda ocurrir la persona debe presentar viremia y los mosquitos deben ser receptivos al virus, circunstancia que está relacionada a la temperatura y humedad ambiente, las condiciones óptimas para la producción y extensión de la FA se dan durante la estación de lluvias. A temperaturas bajas los mosquitos pueden no ser nunca infecciosos. Se determinó la ocurrencia de FA en zonas montañosas hasta los 1400 metros de altura sobre el nivel del mar. Transcurre un período de alrededor de 14 días entre la llegada de un portador del virus a un área no infectada y el primer caso de la epidemia a que puede dar lugar, debe cumplirse el denominado período de incubación extrínseco, durante el cual el virus se reproduce en los mosquitos y alcanza las glándulas salivales para poder ser transmitido durante el proceso de alimentación con sangre, este período fue demostrado por Walter Reed en Aedes aegypti es un insecto es urbano, receptivo al virus, por sus hábitos domiciliarios está en frecuente contacto con las personas para alimentarse de sangre, su biología lo convierte en un vector muy efectivo. Solo la hembra del mosquito se alimenta de sangre, requiere de nutrientes presentes en esta para poder lograr la postura de huevos fértiles. Los reservorios selváticos del virus son principalmente los primates, aunque se demostró que varios animales pueden ser infectados. Los llamados monos aulladores (Alouatta caraya y otras especies) son uno de los principales Aedes aegypti Alouatta caraya reservorios salvajes. Otros primates involucrados son especies de Cebus, Callithrix y Aotus. El virus de la FA puede ser transportado con relativa facilidad y para su desarrollo en el vector se requiere una temperatura media de 24 a 25 C. 2

3 Las áreas endémicas nunca se han extendido más allá de los 40 Norte y 35 Sur donde la isoterma no es inferior a los 20 C. Para que exista FA en un área determinada debe existir circulación viral, densidades adecuadas del vector y población susceptible que vivan en condiciones en las que tanto el virus como el hombre sean fácilmente accesibles al mosquito vector. La rotura de esta cadena basta para eliminar la enfermedad. La FA no puede seguir existiendo en una comunidad a menos que existan vectores (Aedes aegypti) en número suficiente. En una población inmune en alto grado a la FA es necesario un enorme número de vectores infectados para mantener el virus en circulación. La persistencia de la FA selvática se debe a la presencia de un alto número de vectores y reservorios vertebrados del virus en la naturaleza, se demostró la presencia de anticuerpos contra la FA en monos tití, varias especies de comadrejas, murciélagos, perezosos, armadillos, agutís, pacas, carpinchos y ratones. Los movimientos de estos animales son libres y contribuyen a que el virus se extienda por amplias zonas. Son varios los países de América que registran casos, todos los años, de Fiebre Amarilla selvática. El mapa siguiente muestra la distribución de La FA selvática endémica que comprende las áreas a siete estados y adicionaba 18 millones y medio de personas a las casi 30 millones en riesgo de padecer la enfermedad. BRASIL FA SELVÁTICA Verde: Area endémica Rojo: Area de transición Celeste: Sin riesgo El gráfico siguiente muestra los casos anuales y muertes (columna roja) de FA notificados a la Oficina Sanitaria Panamericana (OPS) en las Américas durante el período 1985 a En este período el año 1995 (524) registró el mayor número de notificaciones El gráfico siguiente muestra las notificaciones de FA, entre los años 1985 y 2007, de Perú, Bolivia, Brasil, Colombia y Venezuela, tres primeros aportan cerca del 80% de las notificaciones de FA en América de selva amazónica de las Guyanas, Venezuela, Colombia, Ecuador, Perú, Bolivia y Brasil. En el año 2002 el Brasil redefinió sus áreas de riesgo para FA selvática al determinar una zona de transición que ampliaba, hacia el este el área endémica y que se extendía por el sur hasta las fronteras con la República del Paraguay y la República Argentina, específicamente con las provincias de Misiones y Corrientes. Esta ampliación del área endémica brasilera incluía, en forma parcial, Peru Bolivia Brasil Colombia Venezuela La letalidad promedio de la FA, en personas no inmunes es del 20 a 30%, en áreas endémicas puede ser menor al 10%, sin embargo se registraron brotes con letalidad superior al 80%. En general, la letalidad en niños es mucho más baja. El mapa siguiente muestra los brotes ocurridos en América desde 1999 al 2004, el tamaño de los cír- 3

4 culos es proporcional a la cantidad de casos, puede observarse que ningún brote registró una letalidad inferior al 25%. Brotes de Fiebre Amarilla Febre Amarela Período PAHO Database comprometió sectores fronterizos con Brasil de Misiones y Corrientes (62 casos con 18 fallecidos) no se habían notificado casos de FA en Argentina. Las áreas con ambientes eco-epidemiológicos favorables para la transmisión selvática de FA en nuestro país comprenden a 5 provincias y 46 departamentos, con riesgo variable entre ellos. Las áreas en que podría establecerse el ciclo urbano son todas aquellas con presencia de Aedes aegypti. La movilidad poblacional incrementa el riesgo, especialmente en sectores limítrofes a zonas de transmisión. Casos Mortes Circul os Proporcionais aos Casos Los países, actualmente en riesgo, se muestran en rojo, las estrellas indican los que registraron brotes en el período El día 7 de enero de 2008 el Ministerio de Salud de Brasil elaboró una nota técnica informando un aumento, a partir de 2007, de la ocurrencia de epizootias en 80 municipios de nueve estados: Goiás, Tocantins, Minas Gerais, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Rio Grande do Sul, Piauí, Distrito Federal e Rio Grande do Norte, teniendo confirmación laboratorial para fiebre amarilla las epizootias ocurridas en el estado de Goias. Se confirmaron a febrero 32 casos humanos selváticos y un 50% de letalidad. En febrero de 2008 se confirman casos selváticos y fallecidos en Paraguay, así como la mortalidad de monos con aislamiento del virus de la FA en la provincia de Misiones, la posterior notificación de casos humanos y un fallecido en esa provincia cambia el cuadro epidemiológico de la región. Desde el último brote de FA selvática (1966) que La transmisión de persona a persona no existe. Actualmente el mayor riesgo se presenta en los habitantes de áreas con transmisión activa de la enfermedad o en aquellos que ingresan a estas sin vacunarse. La mejor medida de prevención de la FA es la vacunación. Como toda vacuna preparada con virus vivo atenuado tiene contraindicaciones: Se aplica en personas de 1 a 60 años, que no presenten algún tipo de inmunocompromiso, que no sean alérgicos al huevo y sus derivados, en las mujeres asegurarse que no estén embarazadas. En caso de que el riesgo de transmisión sea mayor que el de la probabilidad de efectos colaterales pueden ampliarse las edades, desde los 6 meses de edad (con precisa indicación médica) pero no antes de esa edad, y en mayores de 60 previa evaluación médica. Actualmente se está inmunizando a residentes en áreas enzoóticas y viajeros hacia las mismas. En caso de aparición de casos se pasará a vacunación masiva en los sectores de riesgo y con presencia de Aedes aegypti. 4

5 PARA MAYOR INFORMACIÓN DIRIGIRSE A LA DIRECCIÓN GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA DEL MINISTERIO DE SA- LUD DE LA PROVINCIA SAN MARTÍN 41 TELÉFONO: FAX: Correos electrónicos: cripoll@msaludjujuy.gov.ar amartínez@msaludjujuy.gov.ar PÁGINA WEB: 5