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1 CASO CLÍNICO Ginecol Obstet Mex 2015;83: Pinzamiento de arterias uterinas por vía vaginal previo a legrado cervical en embarazo ectópico cervical: reporte de tres casos y revisión bibliográfica 1 1 Médico residente de cuarto año Ginecología y Obstetricia. 2 Ginecoobstetra. de los Reyes, México DF. RESUMEN El embarazo ectópico cervical es una presentación clínica rara y peligrosa debido a su alto riesgo de hemorragia masiva, con incidencia de 1:2,500 embarazos y relación estrecha con el antecedente de dilatación cervical, legrado uterino y técnicas de reproducción asistida. Los avances en la resolución ecográfica y en el mejor conocimiento de la fracción de la hormona gonadotropina coriónica humana permiten establecer el diagnóstico temprano y ofrecer un tratamiento conservador, con menores morbilidad y mortalidad materna y preservar la fertilidad. Para disminuir la hemorragia en torno de la zona de implantación se han reportado diversas técnicas asociadas con el legrado cervical. Casos clínicos: se reportan tres casos clínicos de embarazo ectópico cervical tratados con legrado cervical, pinzamiento previo de las arterias uterinas por vía vaginal (técnica Zea), de pacientes atendidas en el Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes. La técnica Zea es una opción efectiva para el control de la hemorragia obstétrica, incluidas las pacientes con diagnóstico de embarazo ectópico cervical, porque el volumen de sangrado es menor, es de fácil aplicación y preserva la fertilidad. La capacitación para poder aplicar esta técnica no requiere gran especialización o recursos de alta complejidad porque el material requerido es el que normalmente está disponible en las instituciones para la atención obstétrica. Palabras clave: embarazo ectópico, embarazo cervical, técnica Zea. Vaginal impingement of uterine arteries (Zea technique) prior to cervical curettage in cervical ectopic pregnancy: three case report and literature review ABSTRACT Cervical ectopic pregnancy is a rare and danger clinical presentation because it has high risk of massive bleeding. The incidence is reported in 1:2,500 pregnancies and has high relation with a history of cervical dilatation and curettage and assisted reproductive techniques. Advances Correspondencia 648

2 Castillo-Luna R y col. Pinzamiento de arterias uterinas por via vaginal previo a legrado cervical in ultrasound resolution and use of fraction of human chorionic gonadotropin allow early diagnosis and provide conservative treatment with decreased morbidity, mortality and fertility preservation. Various techniques have been reported associated with cervical curettage, to reduce bleeding at the implantation site. In this report three cases of cervical ectopic pregnancy managed with cervical curettage, prior vaginal impingement of uterine arteries (Zea Technique) at the Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes are described. The Zea technique represents an effective option in the control of obstetric hemorrhage, including patients diagnosed with cervical ectopic pregnancy in who the bleeding volume decrease after its placement. The Zea Technique is easy to apply and preserves fertility. The success of combining this technique with endocervical curettage for the management of cervical ectopic pregnancy is demonstrated. Training for performing this technique does not require highly specialized or highly complex resources since the required material is the usual every area of obstetric care. Key words: Ectopic pregnancy, Cervical pregnancy, Zea Technique. ANTECEDENTES El embarazo ectópico cervical es la implantación del óvulo fertilizado en el orificio cervical interno, por debajo de éste y dentro de la mucosa endocervical. 1-4 Es una presentación clínica rara y peligrosa debido al alto riesgo de hemorragia masiva. La incidencia reportada es de 1:1,000 a 1:18,000 embarazos. 2,5,6 Los factores de riesgo relacionados son: antecedente de aborto terapéutico, legrado uterino y cesárea, dispositivos intrauterinos, 3,6 enfermedad pélvica inflamatoria y fertilización in vitro. 2,5,7 La manifestación clínica más común es el sangrado transvaginal sin dolor abdominal; esta situación obliga al personal de atención médica a establecer el diagnóstico diferencial con amenaza de aborto, aborto espontáneo y enfermedad trofoblástica gestacional. 1,2,8,9 El embarazo ectópico cervical puede detectarse en el transcurso del primer trimestre con el uso de la fracción de hormona gonadotropina coriónica humana (HCG). 3,8,10,11 El hallazgo ecográfico más confiable es la identificación de un saco gestacional con flujo peritrofoblástico o un embrión vivo dentro del cuello uterino. 8,12-14 Debido a su rara presentación, el tratamiento óptimo sigue siendo poco claro; sin embargo, la detección temprana permite ofrecer un tratamiento conservador, 6,15,16 del que se han descrito diversas variantes; se recurre a la histerectomía cuando el sangrado derivado de la zona de implantación del embarazo pone en riesgo la vida de la paciente. 3,7,14,17,18 Lo ideal es preservar la fertilidad y disminuir la morbilidad y mortalidad. 4,6,7,11 El objetivo de este trabajo es reportar tres casos clínicos de embarazo ectópico cervical tratados con legrado endocervical, con pinzamiento previo de arterias uterinas por vía vaginal (técnica 649

3 Ginecología y Obstetricia de México Volumen 83, Núm. 10, octubre, 2015 Zea) en el Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes. CASOS CLÍNICOS Caso 1 Paciente de 36 años de edad, sin antecedentes personales patológicos, primigesta, dos parejas sexuales, planificación familiar previa con hormonales orales y preservativo. Durante el inicio del control prenatal se estableció de manera fortuita el diagnóstico de embarazo cervical. Con ecografía transvaginal se detectó, a nivel cervical, un saco gestacional de 24 mm con un embrión de 11.7 mm y frecuencia cardiaca de 131 latidos por minuto. Al ingreso de la paciente al servicio de Urgencias se determinó que tenía un embarazo de 7.5 semanas de gestación, por fecha de la última menstruación. No refirió síntomas y en la especuloscopia se observó una masa de aspecto trofoblástico, que protruía a través del canal cervical de 4x4 cm, violácea, con hemorragia abundante posterior a la maniobra de Valsalva. Ante esa situación se decidió llevarla al quirófano, en donde se efectuó: pinzamiento de las arterias uterinas por vía vaginal y, posteriormente, legrado endocervical, que se realizó sin complicaciones. El sangrado fue de 600 cc antes del pinzamiento de las arterias uterinas y de 50 cc posterior a éste y durante el legrado endocervical. El tiempo total del pinzamiento fue de 20 minutos. La determinación de -HCG inicial fue de 74,548 mui/ml y 2 días poslegrado de 12,304 mui/ ml. El reporte histológico fue: restos embrionarios y vellosidades coriales, decidua compacta y endometrio con reacción de Arias Stella. Caso 2 Paciente de 37 años de edad, con mutación del gen del inhibidor del activador del plasminógeno-1 y de la metiltetrahidrofolato reductasa, Figura 1. Protrusión de masa a través del canal cervical externo de aspecto trofoblástico, acompañada de hemorragia activa (Caso 1). 2 embarazos, 1 aborto (espontáneo en el que se realizó legrado uterino instrumentado), 1 pareja sexual, planificación familiar previa con hormonales orales. Por infertilidad secundaria, el embarazo se logró mediante técnicas de fertilización in vitro. Durante el seguimiento ecográfico a las 5.4 semanas por fecha de la última menstruación se identificó, en el canal cervical, un saco gestacional de 3.6x10.6x12 mm, saco vitelino y nódulo embrionario de 0.26 mm (Figura 2a), con vitalidad, -HCG de 2,946 mui/ml. Se hospitalizó para tratamiento médico, se le administraron 3 dosis intravenosas de 50 mg/m 2 de metotrexato, alternadas con ácido folínico. A las 6.2 semanas se realizó una ecografía transvaginal que reportó un saco gestacional en el canal cervical, de 13.6x10.6x12 mm y un nódulo embrionario de 0.26 mm; se inyectó metotrexato intrasacular. Las determinaciones de -HCG realizadas los días posteriores a la aplicación de metotrexato fueron: 4,374-7,891 y 4,808 mui/ml. A las 6.6 semanas de gestación tuvo dolor cólico en el hipogastrio y a la especuloscopia se observó sangrado en el canal 650

4 Castillo-Luna R y col. Pinzamiento de arterias uterinas por via vaginal previo a legrado cervical cervical activo; por esto se trasladó al quirófano para pinzamiento de las arterias uterinas, con técnica Zea y, posteriormente, legrado endocervical, sin complicaciones. El sangrado fue de 450 cc antes del pinzamiento de las arterias uterinas y de 50 cc posterior a éste y durante el legrado endocervical. El tiempo total del pinzamiento fue de 2 horas. La determinación de -HCG 3 días después del legrado fue de 1,743 mui/ml. El reporte histológico fue: vellosidades coriales del primer trimestre. Caso 3 Paciente de 34 años de edad, primigesta, 1 pareja sexual, sin planificación familiar previa. Por infertilidad primaria, el embarazo se logró mediante inseminación artificial humana; durante el seguimiento ecográfico, a las 6.2 semanas por fecha de la última menstruación se identificaron, en el canal cervical, 2 sacos gestacionales: uno de ellos de 0.73 cm, cercano al orificio cervical externo, con embrión de 0.5 cm y frecuencia cardiaca de 125 lpm. El otro embrión midió 0.88 cm y se encontraba cercano al orificio cervical interno, sin saco vitelino ni eco embrionario. (Figura 2b) A su ingreso al servicio de Urgencias la paciente se refirió asintomática, sin modificaciones cervicales, con determinación de -HCG inicial de 11,521 mui/ml. En el quirófano se le realizó pinzamiento de las arterias uterinas, con técnica Zea y, posteriormente, legrado cervical, que trascurrió sin complicaciones. El sangrado fue de 20 cc durante el procedimiento quirúrgico. El tiempo total del pinzamiento fue de 20 minutos. La determinación de -HCG tres días posteriores al legrado fue de 1,632 mui/ml. El reporte histológico fue: vellosidades coriales del primer trimestre. Para efectuar el pinzamiento de las arterias uterinas con técnica Zea deben seguirse las mismas maniobras descritas para su realización en la hemorragia obstétrica, 20 siguiendo Figura 2. A. Saco gestacional a nivel cervical, con bordes regulares y esbozo embrionario en su interior (Caso 2). B. En torno al canal cervical se observan 2 sacos gestacionales, uno de ellos (derecha) con embrión de 0.5 cm con vitalidad (Caso 3). los actos protocolarios de asepsia y antisepsia, excepto colocar de manera inicial la sonda Foley. Después de pinzar ambas arterias uterinas por vía vaginal se realizó el legrado del canal cervical, con legras de Sims en sentido horario hasta negativizar los restos ovuloplacentarios. Enseguida se retiraron las pinzas de anillos rectas (que sujetaban los labios anterior y posterior cervicales) y se aseó el área quirúrgica. Previo al retiro de una pinza de anillos curva, se verificó la hemostasia y posteriormente se retiró la pinza del lado contralateral, sin que hubiera sangrado activo. No se requirieron maniobras adicionales después del retiro de ambas pinzas de anillos curvas. El tiempo de estancia intrahospitalaria de todas las pacientes, posterior a la intervención quirúrgica, fue de tres días y ninguna requirió transfusión de hemoderivados. El seguimiento 651

5 Ginecología y Obstetricia de México Volumen 83, Núm. 10, octubre, 2015 posterior se efectuó en la consulta externa, seis semanas después del alta hospitalaria se realizó otra ecografía ginecológica y determinación de -HCG. A la paciente del caso 1 se le detectaron dos miomas de 8 mm en la cara anterior y posterior del cuerpo uterino, el resto no experimentó alteraciones anatómicas por ecografía, las tres pacientes reportaron -HCG negativa. DISCUSIÓN El diagnóstico de embarazo ectópico cervical es realmente una excepción y por ello mismo requiere atención inmediata para no afectar la capacidad reproductiva y poner en riesgo la vida de la paciente por hemorragia masiva. 7,11 En los primeros años de su registro la prevalencia reportada fue de 1:18,000 gestaciones, en la actualidad se informan 1:2,500. Este incremento se asocia con las técnicas de reproducción asistida. 2,3,15 Resulta en 0.1% de los embarazos obtenidos mediante fertilización in vitro y corresponde a 3.7% de las gestaciones ectópicas obtenidas por este mismo método. 5,8,9 El factor de riesgo más importante es el antecedente de dilatación y legrado, reportado en 70% de los casos; 7 sin embargo, la cesárea previa, síndrome de Asherman, dispositivos intrauterinos, miomatosis uterina, enfermedad pélvica inflamatoria, endometritis, embarazo cervical previo, embarazo múltiple y tabaquismo también se han relacionado. 3-5,17 El mecanismo por el que se atribuye a las técnicas de reproducción asistida su incidencia, es por el rápido transporte del óvulo fecundado hacia el canal endocervical debido a un endometrio no receptivo. 5,17 La principal manifestación clínica es el sangrado vaginal sin dolor; después de un periodo de amenorrea, 4 solo un tercio de las pacientes tiene dolor tipo cólico. 2,5,9,11 Mientas más alta sea la implantación, mayor es la posibilidad de hemorragia debida a erosión por el trofoblasto. 15,16 El examen con espéculo permite observar el incremento de volumen del cérvix, llegando a tener una longitud mayor a la del cuerpo uterino (en reloj de arena). En embarazos mayores a nueve semanas se observan, a través del orificio cervical externo, membranas o tejido trofoblástico. 10,11 Con el examen bimanual se corre el riesgo de provocar hemorragia; pero cuando se realiza se palpa el orificio cervical externo parcialmente abierto. 2,11,14 La ampliación del uso de la ecografía de alta resolución, ultrasonido Doppler y la determinación de -HCG han permitido establecer el diagnóstico temprano, con mayores posibilidades de indicar un tratamiento conservador exitoso, con disminución significativa de la morbilidad y mortalidad. 1,3,10,16,18 La ecografía transvaginal con vejiga llena permite localizar y medir la masa o saco gestacional. 3 El hallazgo ecográfico más confiable de embarazo cervical es la identificación de un saco gestacional redondo u ovoideo, con flujo peritrofoblástico o un embrión vivo dentro del cuello uterino (que se considera signo patognomónico) (Figura 3). 2,5,12,13 Al presionar suavemente sobre el cuello uterino con la sonda ultrasonográfica, el saco gestacional no se desliza, se observa el signo ecográfico en reloj de arena (cuello uterino agrandado cuyo tamaño es igual o mayor que el fondo uterino) (Figura 4). 5,14 La resonancia magnética permite la localización exacta del embarazo y su relación con el cuello uterino cuando no se tiene certeza diagnóstica. 2,17 El régimen terapéutico depende de las necesidades de la paciente en relación con la paridad, edad y condiciones hemodinámicas. 15 La premi- 652

6 Castillo-Luna R y col. Pinzamiento de arterias uterinas por via vaginal previo a legrado cervical concentraciones de -HCG mayores a 10,000 mui/ml, actividad cardiaca embrionaria y longitud cráneo caudal mayor a 10 mm, 11 tamaño del producto de la gestación mayor de 4 cm, incremento rápido de las concentraciones de -HCG (>50%/48 h) antes o después de la aplicación de metotrexato. 10,16 Figura 3. En el canal cervical se observan 2 sacos gestacionales. El que se localiza en la parte inferior e izquierda no tiene esbozo embrionario; sin embargo, el superior derecho tiene un saco gestacional redondo, bordes bien definidos, con esbozo embrionario en su interior y al modo M ecográfico tuvo una frecuencia cardiaca de 132 latidos por minuto. Figura 4. Signo en reloj de arena (el tamaño cervical es mayor al del fondo uterino). sa es no retrasar el tratamiento al establecer el diagnóstico. 9 Se han descrito factores de mal pronóstico con respecto a la respuesta del tratamiento médico: edad gestacional mayor a nueve semanas, aplicación de más de 1 dosis de metotrexato, 15 La prescripción de metotrexato, a dosis no definidas en la bibliografía (generalmente siguiendo un esquema de 1 mg/kg de peso), es efectiva (en dosis única o multidosis) incluso en 80-90% de los casos (por cualquiera de sus vías de administración intravenosa e intramuscular) cuando se combina con inyección intrasacular de cloruro de potasio o metotrexato. 6,8,15,17 El tratamiento conservador puede disminuir la mortalidad en 100% y la necesidad de histerectomía en 91% de los casos. 11 Hoy día se recurre al tratamiento quirúrgico luego de la ausencia de respuesta con la quimioterapia, en situaciones de emergencia o ante factores de mal pronóstico En general, el tratamiento quirúrgico conservador es la dilatación y el legrado del canal endocervical; sin embargo, este procedimiento se asocia con hemorragia masiva 4,5,7 debido a la cantidad predominante de tejido fibroso con escasa cantidad de músculo liso en el cuello uterino, 8,12 por lo que se han reportado diversas técnicas asociadas con el legrado endocervical, como: taponamiento con sonda Foley, colocación de cerclaje y de prostaglandinas a nivel local, hemostasia local con suturas locales o previa embolización de arterias uterinas. 2-4,6,8,17 Otra técnica descrita es la remoción del embarazo ectópico por histeroscopia, con y sin tratamiento previo con metotrexato sistémico; la hemostasia se efectúa con los dispositivos de coagulación del histeroscopio. 18 Las intervenciones quirúrgicas radicales, como la ligadura de las arterias uterinas o hipogástricas 653

7 Ginecología y Obstetricia de México Volumen 83, Núm. 10, octubre, 2015 y la histerectomía, se realizan cuando la hemorragia pone en riesgo la vida de la paciente. 2,17 Todos los procedimientos quirúrgicos tienen la probabilidad de hemorragia incontrolable que requerirá histerectomía; 9 sin embargo, con la implementación de los tratamientos conservadores la histerectomía por embarazo ectópico cervical disminuyó de 89 a 21%, aproximadamente. 16 En la actualidad no existe consenso acerca del mejor método quirúrgico para el tratamiento del embarazo ectópico cervical, debido a la falta de evidencia sustentada en grandes series de casos clínicos; sin embargo, puede considerarse que la alternativa ideal es el método que ofrezca una solución eficiente, con regresión rápida de la -HCG y del volumen cervical que permita la recuperación en un tiempo óptimo, conserve la capacidad reproductiva sin incrementar los costos hospitalarios y evite una trasfusión sanguínea. 5,7,11,18,19 El pinzamiento de las arterias uterinas por vía vaginal (técnica Zea) se describió inicialmente en para disminuir la hemorragia postparto. Su fundamento de aplicación es que actúa a manera de torniquete que comprime las arterias uterinas por vía vaginal, contiene la pérdida hemática proveniente del útero o a nivel cervical. Este estudio comunica tres casos recientes de embarazo ectópico cervical tratados con legrado cervical con pinzamiento previo de las arterias uterinas por vía vaginal 20 en el Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes. Se demuestra el éxito de la combinación de esta técnica con el legrado cervical para la atención médica de esta rara presentación de embarazo ectópico. CONCLUSIONES La detección temprana del embarazo ectópico cervical se asocia con disminución de la morbilidad y con preservación de la fertilidad, y el mejor pronóstico posible para la paciente. La atención médica de las pacientes con embarazo ectópico cervical sigue basándose en las pocas revisiones existentes, sin contar hasta el momento con referencias obtenidas de estudios con significación estadística, debido a la baja prevalencia de esta entidad clínica. De entre las múltiples alternativas conservadoras debe elegirse la adecuada de acuerdo con la disponibilidad de recursos del centro hospitalario en el que se labore con individualización de cada caso considerando el estado clínico de la paciente, el deseo de fertilidad y las complicaciones que cada técnica confiere. El pinzamiento vaginal de las arterias uterinas (técnica Zea) representa una opción efectiva para el control de la hemorragia obstétrica, incluyendo a las pacientes con diagnóstico de embarazo ectópico cervical ya que se observa disminución del volumen de sangrado posterior a su colocación; es una técnica de fácil aplicación y preserva la fertilidad. Esta técnica permite efectuar un procedimiento quirúrgico en centros hospitalarios que carecen de recursos elementales para atender estos casos. La capacitación para realizar esta técnica no requiere de alta especialización o recursos de alta complejidad porque el material requerido es el habitual de toda área de atención obstétrica. REFERENCIAS

8 Castillo-Luna R y col. Pinzamiento de arterias uterinas por via vaginal previo a legrado cervical 11. AVISO PARA LOS AUTORES Ginecología y Obstetricia de México tiene una nueva plataforma de gestión para envío de artículos. En: podrá inscribirse en nuestra base de datos administrada por el sistema Open Journal Systems (OJS) que ofrece las siguientes ventajas para los autores: Subir sus artículos directamente al sistema. Conocer, en cualquier momento, el estado de los artículos enviados, es decir, si ya fueron asignados a un revisor, aceptados con o sin cambios, o rechazados. Participar en el proceso editorial corrigiendo y modificando sus artículos hasta su aceptación final. 655

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