RED DE SOCIEDADES CIENTÍFICAS MÉDICAS DE VENEZUELA

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1 RED DE SOCIEDADES CIENTÍFICAS MÉDICAS DE VENEZUELA COMISIÓN DE EPIDEMIOLOGÍA Responsables: Dr. Saúl Peña Dr. José Félix Oletta López ASESORES CIENTÍFICOS Dr. Francisco Larrea, Dr. Luis Echezuría Marval, Dr. Rafael Borges, Dr. José Avilán R. Dr. Ángel Rafael Orihuela (Asesor científico invitado) NOTICIAS EPIDEMIOLÓGICAS Nº 2 (Extraordinario). 4 de abril de 2009 Enfermedad de Chagas, a 100 años de su descripción y descubrimiento del Tripanosoma cruzi 1

2 1. Introducción La confirmación de un nuevo brote de enfermedad de Chagas aguda adquirida por vía oral nos motivó a producir este número extraordinario de NOTICIAS EPIDEMIOLÓGICAS de la Red de Sociedades Científicas Médicas de Venezuela. Se trata esta vez, de 50 niños y 4 adultos de una escuela de la pequeña población costera de Chichiriviche del estado Vargas, a pocos kilómetros de Caracas. Esta forma de infección de la enfermedad de Chagas que fue originalmente descrita en 1934 por Salvador Mazza, y que fue considerada excepcional, hoy se expresa como una forma de infección importante en nuestro país, así como en Brasil y obliga a una seria reflexión sobre la manera como debemos abordar la promoción y la prevención de esta enfermedad metaxénica que se creía controlada en Venezuela, luego de 4 décadas seguidas de exitoso saneamiento ambiental y de la construcción de vivienda rural digna que sustituyó el rancho insalubre. Fue posible mediante la acción fecunda del programa de Vivienda Rural del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social construir mas de casas en comunidades menores de habitantes en todo el país y así se redujo la transmisión vectorial de la enfermedad. La situación actual es un nuevo reto de salud para la población urbana y periurbana y para el sistema de salud; ocurre cuando nos preparamos a conmemorar el centenario de la identificación del parásito por Carlos Chagas (22 de abril de 1909) (1,2) y los 90 años del descubrimiento de la enfermedad de Chagas en Venezuela por el Dr. Enrique Tejera Guevara (3) que además fue el primer ministro del MSAS. Carlos Chagas Enrique Tejera G. 2. Enfermedad de Chagas en Venezuela. Situación actual En Venezuela, la enfermedad de Chagas se considera como un problema de riesgo para aproximadamente 6 millones de personas, que viven en 198 municipios de 14 entidades federales, dentro de un territorio de Km2; que incluye, entre los estados más afectados, a Trujillo, Lara, Portuguesa y Barinas, debido a sus características geográficas de pie de monte, con zonas cafetaleras y viviendas de 2

3 bahareque y paja, que facilitan la infestación por triatominos como son el Rhodnius prolixus, Triatoma maculata y Panstrongylus geniculatus, vectores de la enfermedad. El principal vector intradomiciliario en Venezuela, es el Rhodnius prolixus que puede ser encontrado en 22 estados y en el Distrito Metropolitano. (4) La enfermedad de Chagas, ha disminuido como consecuencia de la aplicación de insecticida y el mejoramiento de las viviendas, de alrededor del 45% de ellas en los años cincuenta a menos del 10% en la década del noventa, sin embargo, la detección de un brote de Chagas agudo, por transmisión oral en el Distrito Metropolitano fundamentalmente urbano, plantea la necesidad de considerarla una enfermedad emergente, dado que en el país se desconocía hasta el momento, esta vía de transmisión. (4) Tripanosoma cruzi En el 2000, el índice de seroprevalencia fue de 8,3%; en los menores de 10 años fue del 1%. Los índices infestación a Rhodnius prolixus pasaron de un índice casa de 0,7% en 1990 a 5,2% en el 2000 (el más alto de la década). El índice de infección casa a Trypanosoma cruzi, pasó de 0,04 a 0,5% en 1990 y 2000, respectivamente. En este mismo año 2000, casas fueron investigadas por la presencia de vectores contaminados, de las cuales 859 fueron positivas para Rhodnius prolixus y 51 para Trypanosoma cruzi. En 2004, fueron examinadas casas, de las cuales 135 fueron positivas para R. prolixus y 26 para T. cruzi. Considerando la proporción de positivos del total de muestras examinadas, la seroprevalencia para T. cruzi fue de 8,1% en 2000 y de 5,8% en 2005 (5). En estudios de seroprevalencia realizados hasta 2003 en 11 estados, en individuos, revelaron 11,2 % de positividad para T. cruzi. Del total de individuos seropositivos, 38 de ellos, el 8,5 % fueron infecciones en menores de 10 años. (6) Los autores sugirieron la re emergencia de la enfermedad a juzgar por la transmisión detectada en la última década. 3

4 En el período , la tasa de mortalidad por esta enfermedad tuvo una tendencia al descenso, presentándose en una tasa de 3,4 por habitantes y en el 2006 una tasa de 2,5 por habitantes. La tasa más alta del período, se observo en el año 2000 con 3,6 por habitantes.(7) (Gráfico Nº 1) 3. Enfermermedad de Chagas por infección oral En diciembre de 2007 se presentó un brote de Chagas agudo en alumnos y maestros de una escuela pública en el municipio Chacao en Caracas. Se pudo identificar que el mecanismo de infección fue el de la vía oral, mediante el consumo de jugo de guayaba procesado artesanalmente en una vivienda de la parroquia San José de Caracas. Un brote similar parece haber ocurrido en el estado Guárico en un hogar de ancianos 3 años antes pero no fue bien documentado. En el brote de Chacao fueron investigadas 887 personas y 122 fueron confirmadas serológicamente. 12 fueron hospitalizadas por miocarditis aguda y un niño falleció por lo que la mortalidad fue muy baja, 0,81 % (8) si se compara con el brote de Santa Caterina, Brasil, ocurrido en marzo de 2005 que se acompañó de una mortalidad de 20 %.(9) Gráfico Nº 1 Fuente: MPPS Boletines Epidemiológicos Ponencia Central FMV. Diagnóstico del Sistema de Salud en Venezuela. Estudio de las Enfermedades Emergentes y Re Emergentes, Punto Fijo, Falcón 27 al 31 de octubre de La detección de un brote de enfermedad de Chagas agudo por transmisión oral en un estado fundamentalmente urbano plantea la necesidad de considerar la enfermedad como re emergente y ampliar las acciones de vigilancia en la lucha antichagásica a todo el territorio nacional, considerándolo como área endémica debido a las evidencias de colonización de domicilios y peridomicilios por triatominos con infección tripanosómica. (4) (10) Esta ampliación de actividades de vigilancia incluye alertar al personal de salud y a la población a estar atentos a la probabilidad de ocurrencia y por tanto al diagnóstico de enfermedad de Chagas agudo por diferentes formas de transmisión, que van mas allá 4

5 del mecanismo vectorial tradicionalmente descrito y que incluyen otras formas de transmisión vectorial como la oral a partir del consumo de alimentos contaminados con heces de triatominos infectados o por otras formas de transmisión no vectorial descritas (congénita, transfusional, ocupacional) y que incluye a toda la población, recién nacidos y embarazadas. (4) (10) 4. Brote Epidémico de enfermedad de Chagas aguda en Chichiriviche de la Costa. Estado Vargas. Chichiriviche de la Costa esta situada en el litoral occidental del estado Vargas a una distancia aproximada de 2 horas desde Caracas. Asentada originalmente al pie de la montaña ahora se extiende hasta la hermosa bahía de Chichiriviche. Esta bahía, se ha convertido en el centro de entrenamiento practico predilecto por los instructores de buceo, básicamente debido al relativo fácil acceso (carretera de tierra), la cercanía a la ciudad capital y su gran versatilidad en cuanto a buceo se refiere. Chichiriviche de La Costa tiene 823 habitantes, 441 varones y 412 hembras; su gente vive de la pesca y del turismo. En la escuela estadal Rómulo Monasterio no hay comedor, sino un Programa de Alimentación Escolar (PAE). 54 niños del turno matutino, entre 6 y 13 años enfermaron entre los días 2 al 4 de marzo. También enfermaron 4 adultos, (3 maestros) y la cocinera de la escuela que debió se atendida además por sufrir un aborto hace 2 días. Ninguno de los 48 niños del turno de la tarde enfermó, ni tampoco otras personas del pueblo Los síntomas fueron: fiebre, malestar general, vómitos constantes y debilidad corporal. Además edema facial y artralgias. Chichiriviche de la Costa. Estado Vargas, Venezuela El día 27 de marzo ocurrió la primera muerte en un niño de 9 años y el 30 de marzo falleció otro niño de 9 años, ambos en el Hospital de Pariata. Una niña de 12 años fue la tercera víctima mortal el 3 de abril. A uno de los niños que desarrolló cardiomegalia e insuficiencia cardiaca aguda se le realizó autopsia. 5

6 Hasta el día 2 de abril, 16 niños fueron hospitalizados en la Guaira y Caracas. Hasta el día 3 de abril las autoridades sanitarias no ofrecieron información oficial acerca de la etiología de la enfermedad pero se supo que decretaron cuarentena del pueblo e iniciaron la búsqueda y recolección de vectores y estudios serológicos en los habitantes. el director Regional de Salud, Mauricio Vegas, confirmó que se trata de una contaminación por alimentos que ingirieron los niños y docentes. Fuente: Diarios El Nacional, El Universal, Últimas Noticias, Tal Cual. (2, 3 y 4 de abril de 2009) Una fuente del Instituto de Medicina Tropical confirmó hoy el diagnóstico de enfermedad de Chagas con vía de infección oral. Esperamos el Informe definitivo del Ministerio de Salud y Desarrollo Social. 5. Perspectivas sociales de la enfermedad de Chagas en América Latina El profesor Roberto Briceño León, ha continuado desarrollando su línea de investigación de los aspectos sociales de la enfermedad de Chagas. Su última publicación enfatiza que el proceso de transmisión de la enfermedad de Chagas ha estado históricamente relacionado con los patrones de ocupación territorial de los asentamientos humanos. En las áreas rurales puede ocurrir más fácilmente el encuentro del vector, los agentes patógenos y los seres humanos, por las condiciones de la vivienda y la pobreza existente en estas zonas. Los procesos migratorios permanentes o estacionales han jugado un papel igualmente importante en el transporte de los vectores y en la infección de la población en las zonas urbanas. En las nuevas fronteras agrícolas del Amazonas se han establecido nuevas áreas de transmisión de la enfermedad. La atención dada a los bancos de sangre ha permitido disminuir la transmisión tranfusional, pero la inmigración internacional ha cambiado la situación epidemiológica, pues en Estados Unidos y España viven miles de enfermos que habían sido infectados décadas antes y no encuentran adecuada atención. Los avances en el conocimiento y el control de la enfermedad son mostrados en el artículo, señalando las limitaciones existentes en cuanto al mejoramiento de las condiciones ambientales y de vivienda de los pobres. (11 ) 6. Perspectivas de salud internacional de la enfermedad de Chagas El Consejo Ejecutivo de la OPS en su 124ª reunión del 27 de noviembre de 2008, conoció el Informe de la Secretaría: Enfermedad de Chagas: control y eliminación.(12) Dicho informe admite que: el objetivo de eliminar la transmisión de la enfermedad de Chagas para 2010, fijado por la Asamblea de la Salud en su resolución WHA51.14, no se alcanzará, y la enfermedad se está propagando más allá de las zonas en las que inicialmente era endémica. En el presente informe se describe la situación actual de la enfermedad de Chagas, y en particular su reciente propagación en países no endémicos debido al gran aumento de la movilidad de la población. Se calcula que en todo el mundo hay entre 16 y 18 millones de personas infectadas por el parásito, de las cuales cada año mueren Hay transmisión local de la enfermedad de Chagas en la Argentina, Belice, Bolivia, Brasil, Colombia, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Guyana, Guyana Francesa, Honduras, México, 6

7 Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, la República Bolivariana de Venezuela y Suriname. Debido a la migración, el número de casos ha aumentado en Europa y los Estados Unidos de América, y este aumento plantea riesgos adicionales de transmisión a través de las transfusiones de sangre y los trasplantes de órganos. El riesgo de infección por T. cruzi está directamente relacionado con la pobreza. La migración de las zonas rurales a las ciudades que se produjo en Latinoamérica en los años setenta y ochenta modificó las características epidemiológicas tradicionales de la enfermedad de Chagas, convirtiéndola en una infección urbana que puede transmitirse por transfusiones de sangre. Las tasas de contaminación en los bancos de sangre de algunas ciudades del continente americano oscilan entre el 3% y el 53%, lo cual indica que la prevalencia de la sangre contaminada por T. cruzi puede ser superior a la del VIH y los virus de la hepatitis B y C en los bancos de sangre. El Informe resume los nuevos retos y las perspectivas de eliminación de la enfermedad de Chagas y reconoce que los países endémicos necesitan de forma urgente un apoyo coordinado a sus iniciativas subregionales de prevención y control, y las zonas no endémicas necesitan apoyo para sus programas nacionales y regionales. Dicho apoyo debe centrarse en: la vigilancia epidemiológica y sistemas de información sanitaria que abarquen los vectores, el número de casos y otros factores importantes para la transmisión, todos ellos a nivel comunitario; la prevención de la transmisión de T. cruzi a través de la transfusión de sangre y el trasplante de órganos en zonas endémicas y no endémicas; el desarrollo de pruebas diagnósticas para el tamizaje y el diagnóstico de la infección por T. cruzi y de nuevos medicamentos para mejorar el tratamiento; la prevención y control de la transmisión congénita y el manejo de los casos de infección congénita o no congénita, incluidas las estrategias de identificación de los casos, de diagnóstico y de tratamiento en los diferentes niveles de la atención sanitaria (por ejemplo, a través de la integración de la atención primaria de salud, de las comunidades o de otros mecanismos apropiados) que puedan aplicarse en países endémicos y no endémicos, y la investigación sobre el control de la enfermedad de Chagas. Bibliografía 1. Chagas, C. 1909: Nouvelle espèce de Trypanosomiase humaine. Bulletin de la Société de pathologie exotique. 2: Chagas, C. 1909: Nova trypanozomiaze humana. Estudos sobre a morfolojia e cíclo evolutivo do Schizotripanum cruzi n. gen. n. sp., ajente etiolòjico de nova entidade morbida do homem. Memòrias di Instituto Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 1(2):

8 3. Tejera E. La tripanosomiasis americana en Venezuela. Publicación e la Academia Nacional. Caracas. Tipografía Americana 1919 y Gaceta Médica de Caracas de Medicina 1919, 26: MPPS. (2007) Guía para el Diagnóstico, manejo y tratamiento de la enfermedad de Chagas en fase aguda a nivel de los establecimientos de salud. Dirección General de Epidemiología. Dirección de Vigilancia Epidemiológica. 1º Edición, dic disponible en: 5. Benítez J. (2006). Programa Nacional de Control de Chagas. Situación Caracas: Ministerio de Salud y Desarrollo Social. 6. Añez N, Crisante G, Rojas A, Díaz N, Añez-Rojas N, Carrasco H, Parada H, Aguilera M et al. (2003). La cara oculta de la enfermedad de Chagas en Venezuela. Boletín de Malariología y Salud Ambiental. Vol. XLIII (2) Ministerio del Poder Popular para la Salud. Anuarios de Mortalidad Venezuela. 8. Marques J, Mendoza I, Noya B, Suarez J A, Diaz Bello Z, Benchetrit Ch, Torres J, Naranjo L (2008) La enfermedad de Chagas Aguda. Por transmisión oral. Una nueva epidemia cardiovascular. Instituto de Medicina Tropical, Universidad Central de Venezuela. Presentación.ppt XLI Congreso Venezolano de Cardiología de julio de Secretaria de Estado da Saude de Santa Catarina. Diretoria de Vigilancia Epidemiologica, Brasil (2005) International Society for Infectious Diseases Oletta López JF, Torres C, Herice L. (2009) Situación de las enfermedades emergentes y re emergentes en Venezuela, Febrero Academia Nacional de Medicina. Caracas. En publicación. 11. Briceño-León R. (2009) La enfermedad de Chagas en las Américas: una perspectiva de ecosalud. Cad. Saúde Pública vol.25 supl.1. Rio de Janeiro. 12. Organización Mundial de la Salud. Consejo Ejecutivo EB124/17 124ª reunión. 27 de noviembre de Punto 4.14 Enfermedad de Chagas: control y eliminación. Informe de la Secretaría. 8