TRIPANOSOMIASIS AMERICANA

Transcripción

1 TRIPANOSOMIASIS AMERICANA Autor Marcelo Alonso 1) OBJETIVO PARTICULAR PARA LA ENFERMEDAD DE CHAGAS Que los veterinarios tengan conocimiento sobre esta enfermedad que además de infectar a los perros, actúa dentro de la cadena epidemiológica como zoonosis 2) INTRODUCCIÓN La Tripanosomiasis americana, también conocida como Mal de Chagas, o enfermedad de Chagas/Mazza (en honor a su descubridor, Carlos Chagas en Brasil en 1908 y al médico argentino Salvador Mazza que dedico su vida al combate de esta enfermedad) Es una enfermedad parasitaria, zoonotica, causada por un protozoario flagelado, el Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi, un hemo-histoparásito distribuido en el continente americano, entre animales silvestres y domésticos. La enfermedad de Chagas/Mazza en los seres humanos se sostiene porque no solo existe el parasito sino por que confluyen

2 factores socioeconómicos y bio-ecológicos desfavorables, permitiendo la domiciliación de los vectores de la infección, insectos hematófagos triatomíneos. Desde el punto de vista de Salud Pública, la importancia de la enfermedad de Chagas/Mazza está relacionada con éste ciclo doméstico, donde además de los seres humanos intervienen los también los animales que conviven con él, principalmente perros, gatos, etc. 3) SIGNOS CLÍNICOS Los signos clínicos se presentan bajo tres diferentes formas A) AGUDA B) INDETERMINADA C) CRONICA PUNTOS CLAVES FORMA AGUDA ANIMALES JOVENES Fiebre, anorexia y perdida ponderal Patologías Cardiacas Esplenomegalia y linfadenopatía generalizada Signos Neurológicos Signos digestivos La esplenomegalia y la linfadenopatía es casi una constante en los animales jóvenes. Muchos animales mueren en forma súbita y aquellos que no mueren de forma súbita por la insuficiencia cardíaca derecha posteriormente desarrollan Miocarditis aguda, con taquicardia, arritmias, pulso débil, mucosas pálidas. Posteriormente habrá insuficiencia cardiaca congestiva, ascitis, empato y esplenomegalia, finalmente colapso y muerte Los signos neurológicos incluyen debilidad muscular y ataxia de los miembros pélvicos y debilidad muscular. Los signos digestivo incluyen diarrea y vómitos El diagnóstico, en ésta fase se efectúa especialmente por la detección del parásito. FORMA INDETERMINADA Asintomática El animal infectado sólo presenta serología positiva, esta fase puede durar muchos años sin mostrar signos electrocardiográficos

3 FORMA CRÓNICA Miocarditis y dilatación cardiaca Neuropatías y Miositis El parasito tiene afinidad por el músculo cardiaco donde produce una miocarditis que lleva a la dilatación cardíaca. La enfermedad afecta al sistema nervioso dando neuropatías y miositis, el megaesófago puede tener este origen. 4) DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES MÁS FRECUENTES Por los signos cardiacos con todas las patologías cardiacas de los caninos, particularmente por las arritmias, las miocardiopatias y sus consecuencias como las insuficiencia cardiaca congestiva. Por los signos neurológicos con enfermedades infecciosas tales como el moquillo vírosico canino, toxoplasmosis, neosporosis, encefalopetía hepática, etc y con trastornos medulares de distinto origen. Por la miositis con aquellas de origen autoinmunes y también con las llamadas idiopáticas, particularmente con el megaesófago de origen indeterminado. Por la linfadenomegalia y organomegalia abdominal con enfermedades linfoproliferativas. 5) DIAGNÓSTICO POR MÉTODOS COMPLEMENTARIOS DIAGNÓSTICO PARASITOLÓGICO: INMEDIATO: HEMATOLOGÍA DIRECTA: Gota fresca o Parasitemia directa: Se usa para detección de Chagas agudo y congénitos (en humanos) con alta parasitemia. Se puede extraer sangre por punción digital o sangre venosa con anticoagulante. O bien un capilar heparinizado Se coloca entre porta y cubre y se lee al microscopio. Tiene una sensibilidad del 92% con 45 min. de lectura. Microhematocrito : Es sencilla, semejante a la gota fresca, más rápido y sensible., Se necesita menos volumen de sangre.. Igual sensibilidad con el Strout y un poco menos que el xenodiagnóstico en la fase aguda., Se utiliza para detección de agudos y para detectar Chagas congénito en humanos Strout o Macrométodo: Técnica simple y de buena sensibilidad en agudos Mayor de 95% de sensibilidad, se usa 5 cc de sangre no heparinizada. DIFERIDO

4 XENODIAGNÓSTICO HEMOCULTIVO INOCULACION A COBAYOS, RATAS, PERROS BIOLOGIA MOLECULAR POR PCR Xenodiagnóstico: 100% de sensibilidad en agudos., En crónicos en el 50% de los casos., Detecta 10 parásitos por ml., Se necesita un buen insectario muy controlado., Hemocultivo Detecta a partir de parasitemias de diez parásitos por ml. Es el Equivalente in vitro al xenodiagnóstico. Sensibilidad semejante. la última vez previamente centrifugar. Se observan los parásitos en movimiento en los tubos diagnosticados como positivos. SEROLOGIA Pruebas serológicas. Para la detección de los anticuerpos anti-t,cruzi, La reacción de hemaglutinación indirecta (HAI) consiste en modificar la membrana de los eritrocitos con el Ácido Tánico. Estos glóbulos rojos así tratados se comportan como partículas inertes capaces de absorber los antígenos parasitarios. Se realiza enfrentando el suero del paciente con una suspensión de hematíes previamente sensibilizados con antígenos citoplasmáticos. Si en el suero del paciente existen anticuerpos anti T. cruzi estos van a producir aglutinación específica En el suero pueden existir anticuerpos inespecíficos (heterófilos) que pueden dar resultados falsos positivos, por lo que siempre conviene realizar una prueba de heterofilia y eliminación de estos anticuerpos. Se considera presencia de infección, cuando los sueros son reactivos en diluciones mayores o iguales a 1/16. (Chagatest HAI Wiener-lab) Ensayo inmunoenzimático (ELISA) para la detección de anticuerpos contra el Trypanosoma cruzi La reacción de ELISA se basa en la formación de inmunocomplejos entre antígenos inmovilizados en un soporte y los anticuerpos presentes en el suero. Estos antígenos se obtienen por técnicas de ADN recombinantes a partir de proteínas específicas de los estadios epimastigotes y tripomastigotes del T. cruzi,.. Las muestras de suero se diluyen 1/30 en el soporte que contiene los antígenos. Si las muestras contienen los antígenos específicos estos forman un complejo con los antígenos y permanecen unidos al soporte. La fracción no unida se elimina por lavado con Buffer fosfatos ph 7, tras lo que se agrega anticuerpos anti-inmunoglobulina canis conjugada con peroxidasa Si se produjo la reacción en la primera etapa del proceso, se unirá el sustrato enzimático, ( peróxido de hidrógeno), liberará oxígeno que reacciona oxidando la tetrametilbencidina (TMB) al derivado tetraacilbencidina, el que es de color azul. Luego por agregado de ácido sulfúrico se reduce y pasa a un producto de color amarillo, cuya absorbancia se lee a 450 nm. La lectura de la absorbancia es proporcional a la concentración de Anticuerpo anti- T. cruzi presente en el suero Kit, Wiener Chagatest ELISA recombinante ) PRONÓSTICO

5 Reservado a malo 7) TRATAMIENTO Una vez confirmado el diagnóstico etiológico fehacientemente, puede instaurarse Un tratamiento específico tripanosomicida basado en 2 drogas fundamentalmente: Nifurtimox en dosis de 2 a 7 mg/kg cada 6 hs vía oral., durante unos 4 meses, (Lampit, Bayer, comprimidos por 120 mg) Benznidazol 5 mg/kg cada 24 hs vía oral por 2 meses. (Radanil, Roche, comprimidos de 100 mg) El tratamiento sintomático dependerá de los sistemas afectados. 8) AGENTE ETIOLOGICO El Trypanosoma cruzi es un protozoo mastigóforo perteneciente a la familia Trypanosomatidae. Está incluido en la sección stercorarios, junto con el grupo de trypanosomas cuyos estados infectivos se desarrollan en el tracto digestivo del vector y contaminan los huéspedes mamíferos a través de las heces. Los huéspedes vertebrados son insectos hemípteros de la familia Reduvidae, siendo de importancia sanitaria en nuestro país el Triatoma infestans (vinchuca). Morfología: en sus diversos huéspedes y en medio de cultivo el T. cruzi presenta tres aspectos morfológicos fundamentales: Tripomastigoto : Es la forma infectante. Tiene aspecto fusiforme de 20 µm de largo aproximadamente con un núcleo central y vesiculoso. Posee un kinetoplasto subterminal posterior del cual emerge una membrana ondulante que recorre al parásito y en cuyo borde libre lleva un flagelo que emerge por la extremidad anterior. Se lo encuentra en la sangre de los mamíferos y en el intestino posterior de los triatomíneos. No se multiplica, pero constituye la forma infectante para los mamíferos y es el diseminador de la infección por vía sanguínea.

6 Epimastigoto: estado replicativo en el intestino medio del triatomineo y en medio de cultivo, es de aspecto fusiforme, mide 20 µm de largo, con un kinetoplasto localizado por delante del núcleo y presenta una corta membrana ondulante y un flagelo libre. Amastigoto: es la fase replicativa intracelular del mamífero, es esférico, inmóvil, mide aproximadamente 2 µm, por lo tanto es más pequeño que las dos fases anteriores. Aparentemente aflagelado al microscopio de luz, pero en la ultraestructura se observa que posee un corto flagelo no emergente y se reproduce o multiplica por fisión binaria Huésped intermedio obligatorio: Triatomídeos. Reino: Animalia, Phylum: Artrópada Clase: Insecta, Orden: Hemiptera, Familia Reduviidae, Generos: Triatoma, Pastrongylus, etc. La Vinchuca es un insecto suctopicador de unos 20mm hasta 1.5 cm de tamaño, posee cinco estadios larvarios y un ciclo ninfal de hasta 6 meses hasta llegar a adulto, viven aproximadamente 16 a 24 meses, son de hábitos nocturnos, corren y vuelan torpemente, su picadura dura unos 20 y es indolora, aunque puede producir reacción alérgica local, las hembras ponen hasta 30 huevos por vez, con un altísimo porcentaje de eclosión. Se alimentan de sangre humana, de animales

7 domésticos domiciliarios, (mascotas) peridomicilarios (cabras, cerdos, gallinas, bovinos, caballos, comadrejas), y silvestres (comadrejas, tatus, murciélagos, etc. Obrando de reservorios de los tripanosomas Ciclo evolutivo: los insectos Triatomíneos se infectan al ingerir sangre que contiene tripomastigotos. Luego en el intestino medio del insecto vector los parásitos se multiplican por fisión binaria como epimastigotos. Al cabo de 15 a 30 días en el intestino posterior se transforman en tripomastigotos. Cuando el insecto infectado pica al mamífero, emite deyecciones o deposiciones con tripomastigotos metacíclicos que atraviesan la piel por el sitio de la picadura o por las mucosas. Los Tripomastigotos penetran en las células del sistema reticuloendotelial y se transforman en amastigotos, los cuales se van a multiplicar por fisión binaria, inundando a la célula que termina por romperse y salen a la circulación nuevamente como tripomastigotos pudiendo diseminarse por todo el organismo. Finalmente, los Tripomastigotos son ingeridos por los triatomas y así el ciclo se reanuda (Atias, 1998).

8 8) SISTEMAS AFECTADOS patogenia El ciclo biológico se inicia cuando un vector hematófago ingiere sangre de un animal parasitado, el parásito en este momento se encuentra como forma infectante: como tripomastigote metacíclico, en el intestino medio se transforman en epimastigotes y se multiplican intensamente, para luego volver a la forma de tripomastigote pasando a las heces del insecto, éste suele defecar mientras se va alimentando, depositando en el sitio las formas infectantes del parásito (tripomastigote), el agente etiológico tiene la capacidad de penetrar a través de las mucosas intactas, piel y folículos pilosos, (ayudados por el rascado y consecuente lesión en el sitio de picadura), la ingestión del vector también es muy importante en la transmisión en el caso de los perros y en especial de los gatos, que por su costumbre de cazar pueden ingerir al vector en forma directa o bien a un roedor silvestre infestado, Enseguida el parásito invade células del sistema reticulo endotelial residente (histiocitos de la dermis, células de Langherans ), prolifeando ahora como amastigotes y pasan a los linfonódulos locales y por vía linfatica se cree pasan a otros órganos tales como hígado, bazo, médula ósea, pulmones, cerebros y especialmente musculo liso viceral y estriado cardiaco, al romper las células del huésped son liberados nuevamente al torrente sanguíneo como tripomastigote, causando fiebre en la fase aguda de la enfermedad. El curso puede hacerse crónico causando desnervacion del musculo cardiaco y liso de algunos segmentos del aparato digestivo dando cardiomegalia, mega esófago y megacolon.

9 Ó también podría ser: el agente etiológico tiene la capacidad de penetrar a través de las mucosas intactas, mucosa digestiva, piel y folículos pilosos, enseguida invade células del sistema retículo endotelial residente (histiocitos de la dermis, células de Langherans, macrófagos residentes ), proliferando ahora como amastigotes y pasan a los linfonódulos locales y por vía linfática se cree colonizan a otros órganos tales como hígado, bazo, médula ósea, pulmones, cerebros y especialmente músculo liso visceral y estriado cardiaco, al romper las células del huésped son liberados nuevamente al torrente sanguíneo como tripomastigote, causando fiebre en la fase aguda de la enfermedad. El curso puede hacerse crónico causando desnervacion del músculo cardiaco y liso de algunos segmentos del aparato digestivo dando cardiomegalia, mega esófago y megacolon. 9) EPIDEMIOLOGIA Se registraron tasas muy elevadas de infestación por t. cruzi en distintas regiones geográficas de Latinoamérica: hasta un 50 % en perros y 29% en gatos, superando incluso a la hombre. Estos porcentajes se detectaron en donde el vector hematófago predominante era triatoma infestans, pero los números se reducen drásticamente o son nulos cuando son otros los hematófagos vectores (triatoma brasilenses, dimidiata, maculata, sordida, panstrongylus, etc ) 10) PREVENCIÓN No se encuentran aun disponibles vacunas contra la enfermedad para seres humanos ni para animales. La prevención radica fundamentalmente en el control del vector triatomidio mediante el tratamiento de las viviendas con insecticidas de acción residual. Los piretroides actúan contra el vector y además tienen acción ovicida, el tratamiento debe realizarse mediante fumigación de paredes, techos, mobiliarios y otras construcciones peridomiciliarias cada 1, 6 o 12 meses según la región y necesidades. El hexacloruro de benceno o gammexane es otro insecticida adecuado aunque en la mayoría de los países incluida la Argentina esta prohibido. Se están haciendo ensayos con análogos de hormonas juveniles que inhiben la producción de triatomineos adultos fertiles. 11) ZOONOSIS La enfermedad es considerada una anfixenosis, es decir que se puede transmitir de los animales al hombre y viceversa, por contaminación mediada por el insecto hematófago. El mismo Carlos Chagas fue el primero en considerar al perro, al gato y a otros animales peridomiciliarios como reservorios y multiplicadores de la enfermedad, luego

10 se demostró que en determinadas circunstancias el perro y el gato se convierten en puntos terminales de la cadena epidemiológica.