FICHA DE RECOGIDA DE BUENAS PRÁCTICAS que respondan a los objetivos y recomendaciones de la EAPN y Salud Reproductiva del SNS

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1 FICHA DE RECOGIDA DE BUENAS PRÁCTICAS que respondan a los objetivos y recomendaciones de la EAPN y Salud Reproductiva del SNS DATOS DE LA ENTIDAD Nombre de la entidad: HOSPITAL DE FUENLABRADA, SERVICIO GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA Domicilio Social: CAMINO DEL MOLINO, Fuenlabrada DATOS DEL PROYECTO Ámbito geográfico de aplicación: MADRID Nombre del Proyecto: DESARROLLO DE ESTANDARES DE USO APROPIADO EN CESÁREA Año/s de implantación: DESCRIPCIÓN DE LA BUENA PRÁCTICA Objetivos: OBJETIVOS: 1: Desarrollo de una herramienta de gran utilidad en la toma de decisiones clínicas en un proceso tan prevalente como la cesárea, de fácil difusión y uso. Responder a la pregunta frecuente: es apropiado a la luz de lo que conozco hacer o no una cesárea? o no lo sé EN CADA CASO CONCRETO, TRANSVERSAL ( a diferencia de las guías que indican dirección). Herramienta para el médico: garantía de buena praxis actualizada y apoyada por la mejor evidencia científica. Implantación en practica clínica: uso en 90% casos. 2. Mejora de la calidad asistencial en un proceso altamente prevalente. Gestión eficiente de recursos por disminución de uso inapropiado: uso en nuestro servicio en 90% casos. Herramienta de evaluación de calidad obstétrica y adecuación de uso. 3-Beneficio social y personal de la Mujer. Empoderamiento. Publicacion en paginas Web: Asociacion el parto es nuestro, Liga de la leche, Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, Hospital de Fuenlabrada. Publicacion revistas intrnacionales.nota de Prensa. 4. Desarrollo de una experiencia investigadora en un hospital de reciente apertura (Junio 2004) en la Comunidad de Madrid. -Obtención de publicaciones científicas de impacto con el desarrollo de estándares y tras su aplicación sistemática.

2 Metodología y actividades: Método de uso apropiado 1) Lista de indicaciones (especialistas + investigadores) 2) Síntesis de la evidencia (especialistas) % de uso Apropiado Dudoso Inapropiado Aumentar uso apropiado Retrospectivo: Comparación con historias clínicas Prospectivo: Guía de uso 3) Panel de expertos (Delphi modificado) 1ª ronda: no interactúan 2ª ronda: interactúan Estándares Apropiado Dudoso Inapropiado Fuentes: Brook R et al. A method for the detailed assessment of the appropriateness of medical technologies. Int J Tech Assess in Health Care 1986;2: Lázaro P, Fitch K. From universalism to selectivity: is appropriateness the answer? Health Policy 1996; 36: Modificado, Lázaro P, Metodología revisión de la literatura científica, síntesis de la evidencia. Se diseñó un estrategia de búsqueda ad hoc, realizándose una primera búsqueda de Guías de Práctica Clínica sobre Cesárea, parto y relacionadas, aprovechando su estrategia de búsqueda y tablas de evidencia. Se completó posteriormente con una búsqueda sistemática en bases de datos (PUBMED, COCHRANE Library,Medline, IME,) restringida a los diez últimos años en español y dos últimos años ( ) en inglés, para recoger todo lo publicado que no estuviese incluido en dichas guías. La búsqueda fue realizada por los investigadores, con ayuda de una documentalista independiente. Se siguió un criterio de selección que priorizaba las fuentes en función de su grado de evidencia (Ej: Si existía Guía de Practica Clínica sobre un tema, no se revisaron los artículos retrospectivos al respecto etc.). En algunas indicaciones poco prevalentes sí se consideraron revisiones narrativas o artículos de casos-control en ausencia de evidencia mayor. Se seleccionaron recursos de Internet específicos o conocidos de búsqueda de guías clínicas, así como otros recursos bibliográficos disponibles en la red: revistas electrónicas o páginas Web de sociedades científicas o colegios

3 profesionales. Se recogieron 439 referencias que fueron revisadas por dos personas de forma independiente. Los evaluadores realizaron una revisión inicial del título y del resumen del artículo de dicha referencias para decidir si se debía hacer lectura completa del artículo e incluir en la bibliografía del proyecto de investigación. Los criterios de inclusión fueron predefinidos y consensuados entre ambos evaluadores: Se aceptaron los estudios que incluyan entre su objetivo definir o revisar indicaciones de cesárea, resultados, complicaciones, satisfacción de pacientes y profesionales. Se excluyeron todos aquellos artículos relacionados con la técnica de la cesárea o procedimientos relacionados con el acto quirúrgico en sí (profilaxis antibiótica, sutura empleada) ya que escapaban del objetivo del estudio. Asimismo, se excluyeron los estudios de costes dado que el método del Uso Apropiado no evalúa la idoneidad de un procedimiento en base a términos económicos. En cuanto al tipo de estudio, se incluyeron: Revisiones sistemáticas de Ensayos Clínicos Ensayos clínicos con/sin randomización Casos- controles Estudios de cohortes (poblacionales) Se excluyeron: Estudios a propósito de un caso Encuestas de opinión a especialistas y pacientes Revisiones narrativas* Editoriales Artículos de opinión La base de datos inicial fue generada por la documentalista y revisada de forma independiente por los investigadores quienes deciden qué articulo incorporar a la base de datos del proyecto para ser leído a texto completo. Esta información se ha cruzado, en los casos en los que los autores estaban de acuerdo en incluir, se incluyeron, en los que había acuerdo de excluir se excluyeron y en los que había desacuerdo también se incluyeron. Se incluyeron varios estudios españoles por su interés al reflejar la práctica clínica de nuestro entorno más próximo. *Asimismo, dado que referente a muchas de las indicaciones de cesárea no existe ningún tipo de evidencia científica, se han incluido excepcionalmente algunas recomendaciones recogidas de revisiones literarias, en un intento por reflejar cual es la práctica clínica habitual en dichas estas situaciones. Se realiza publicación y se difunde en congresos SEGO 2009, Y congreso europeo perinatal Elaboración de lista de indicaciones y definiciones operativas

4 1. Recopilación de lista exhaustiva de combinaciones de indicaciones basada en la literatura sobre patología del embarazo y del parto (> ). 1. Agrupación de variables con sentido clínico. 2. Dado que existen multitud de indicaciones de cesárea que aparecen durante el embarazo, o antes de que se inicie el parto, se distinguieron por motivos prácticos, dos grandes capítulos: cesárea urgente y cesárea programada basándonos en la predictibilidad de la indicación. 3. Revisión final de indicaciones: Algunas se han agrupado en base a su excepcionalidad (, p.ej. dos cesáreas anteriores con embarazo gemelar o con rotura uterina previa, la decisión clínica probablemente sea la misma). Un criterio final a la hora de elaborar la lista de indicaciones ha sido su frecuencia de aparición. En función de la misma se han desplegado de forma más exhaustiva o no, algunas indicaciones: Ej. muy exhaustivas con un número alto de combinaciones para recoger posición cefálica, nulípara, y un número menor para embarazo gemelar con segundo gemelo en podálica. La incertidumbre de resultado materno y neonatal y la probabilidad de encontrar estudios de calidad es menor asimismo en situaciones infrecuentes. 3.Panel de expertos. 12 expertos, obstetras, han evaluado cada una de las posibles indicaciones de cesárea, utilizando el método de Delphi modificado a dos rondas Elección de panelistas El equipo investigador propuso una serie de nombres como candidatos a panelistas. Los candidatos debían cumplir como requisitos: 1. ser ginecólogos. 2. comprometerse a puntuar las indicaciones en primera ronda dentro del plazo de tiempo fijado para ello por el equipo investigador y 3. tener disponibilidad para asistir a la reunión del panel. Organización del panel 1) Contacto con panelistas: A partir de la lista facilitada por el equipo investigador, se contactó con los posibles candidatos invitándoles a participar. En este primer contacto se les explicó cuáles serían sus cometidos, y se puso como condición para poder participar, la disponibilidad para asistir a una reunión del panel, los días 22 y 23 de enero de 2009, en Madrid. 2) Aceptación de panelistas: 14 ginecólogos aceptaron formar parte del panel, si bien 2 de ellos abandonaron el panel antes de la finalización del estudio, por lo que la lista de indicaciones fue puntuada en segunda ronda por 12 panelistas. Primera ronda de puntuaciones del panel de expertos. Los panelistas puntuan cada indicación según consideren en una escala numérica del 1 al 9, en la que 1 significa que la cesárea es extremadamente inapropiada (los riesgos exceden a los beneficios), 9 que la indicación es extremadamente apropiada ( los beneficios superan claramente a los riesgos) y

5 un 5 supone que la indicación es dudosa (los riesgos y beneficios son aproximadamente iguales). Análisis de puntuaciones. se realiza un análisis de los datos y se elabora un documento que permita llevar a cabo la segunda ronda de puntuaciones. La clasificación de cada indicación como apropiada, inapropiada o dudosa se realizará en función de la mediana y del grado de acuerdo de los expertos. Se considera que existe acuerdo cuando para un panel de 12 expertos no más de tres expertos puntúan fuera del rango de la mediana. Se considera desacuerdo cuando al menos cuatro panelistas puntúan en el rango del 1-3 y al menos tres en el del 7-9. Cuando no existe ni acuerdo ni desacuerdo se considera indeterminado. Se clasifican como inapropiadas aquellas indicaciones que tienen una mediana de 1-3 sin desacuerdo y de apropiadas las que tienen una mediana de sin desacuerdo. Se consideran dudosas las indicaciones con mediana 3 5-6, así como todas las indicaciones que se puntúan en desacuerdo cualquiera que fuese su mediana. Segunda ronda de puntuaciones del panel de expertos. reunión en de todos los expertos con un moderador.. En esta reunión no se pretende forzar el acuerdo ni el consenso, tan solo explorar el desacuerdo. Se realiza nueva puntuacion Análisis de puntuaciones y edición de estándares preliminares utilizando la misma metodología que en la primera ronda. Búsqueda y resolución de inconsistencias clinicas. Se identifica las inconsistencias lógicas o clínicas en los estándares y se resuelven Numero final de indicaciones:8550 Cesárea programada: 1369 Cesárea urgente: Edición de estándares definitivos de Uso Apropiado de Cesárea.. Para cada indicación se establece uso apropiado (A), inapropiado (I) o dudoso (D) de realización de una cesárea Evaluación y resultados: Hemos desarrollado una herramienta de ayuda toma de decisiones apoyada en la MBE y en el conocimiento experto. Es útil para evaluar práctica clinica, pensamos que tambien para mejorarla Se puede utilizar a pie de paritorio, Constituye respuesta a la demanda de una atención obstétrica de calidad. Apoyo legal OBSERVACIONES: PALABRAS CLAVE 1 ó Indicadores: cesáreas, protocolos ENLACE A SITIO WEB (si procede): 1 Temática, población beneficiaria, elementos clave para el desarrollo de la buena práctica, etc.

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