Programa de Fertilización Asistida (Ley Decreto 956/13) INFORMACIÓN GENERAL DE COBERTURA

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1 INFORMACIÓN GENERAL DE COBERTURA Según la Ley y su Decreto Reglamentario 956/13, Jerárquicos brinda la cobertura de reproducción médicamente asistida. Por lo expuesto, y dando total cumplimiento a la normativa, la cobertura es del 100% del procedimiento y de los medicamentos. En un todo a la Ley citada, sobre los derechos de toda persona a la maternidad y paternidad, se brindará cobertura a las parejas que NO tengan hijos previos en común. Las técnicas de BAJA complejidad tienen cobertura de hasta cuatro procedimientos anuales (con un intervalo de uno a otro de al menos 3 meses). Las técnicas de ALTA complejidad tienen cobertura de hasta tres procedimientos en total (con un intervalo de uno a otro de al menos 3 meses). El acceso a las técnicas de fertilización es con previa autorización de Jerárquicos, y en forma directa con Prestadores convenidos (Ver Anexo 1: Prestadores Convenidos). En caso de efectuarse el tratamiento en una Institución SIN convenio vigente, la prestación se autorizará bajo la modalidad de Reintegro. Los importes a reconocer serán a valores referenciales con Instituciones convenidas con Jerárquicos; teniendo en cuenta la región en donde se llevará a cabo el procedimiento (Sin Excepción). Importante *La institución donde se lleve a cabo el procedimiento debe estar habilitada e inscripta en el Refes (Registro Federal de Establecimientos de Salud). Se debe adjuntar dicha inscripción en el caso de no asistir a una Institución con convenio. Este requisito rige tanto para tratamientos de Baja como de Alta Complejidad. *Las consultas médicas efectuadas en los Centros de Reproducción asistida se reconocerán bajo la modalidad de reintegro, por un importe de $180 (valor promedio de una consulta especialista y sujeto a negociación). pág.1

2 detalle de la documentación a presentar Ante la solicitud de un tratamiento de Fertilización, deberá presentar la siguiente documentación para su Auditoría y resolución. 1. Indicación médica del tratamiento por especialista en Ginecología y/o Reproducción Humana, acompañado de Resumen Historia Clínica. La misma debe consignar: antecedentes gineco/obstétricos, tiempo de evolución del trastorno, listado completo de procedimientos, diagnósticos y terapéuticos realizados. En el caso de haber realizado algún tratamiento previo, informar cantidad, tipo, características y resultados del mismo. Deberá adjuntar estudios actualizados según Protocolo establecido por la Sociedad Argentina de Medicina Reproductiva (ASRM). 2. Solicitud de Tratamiento de Fertilización Asistida completa. El formulario reviste carácter de declaración jurada de ambos miembros de la pareja, los datos personales y del médico tratante, y si cuentan con otra cobertura médica paralela (Obra Social provincial, prepaga, cajas, etc.). En el caso de contar con alguna de ellas, informar cuál es, presentando fotocopia de carnet y documentación de la misma. (Ver Anexo 2: Solicitud de Tratamiento de Fertilización Asistida). 3. Consentimiento informado con firma, aclaración y DNI. (Ver Anexo 3: Consentimiento informado de los solicitantes y del médico tratante). 4. Protocolo de estimulación ovárica. En caso de requerir medicación para el tratamiento, junto a la receta deberá adjuntarse protocolo correspondiente con la dosis diaria de cada medicación, la frecuencia y el tiempo total de administración. pág.2 5. Constancia de inscripción en el Refes (Registro Federal de Establecimientos de Salud), en el caso de asistir a una Institución sin convenio con Jerárquicos. 6. Ante pedidos de Criopreservación de embriones deberá remitir consentimiento informado por la pareja (firma) y cantidad de embriones a criopreservar (sin excepción). consideraciones generales Jerárquicos se reserva el derecho de solicitar cualquier tipo de estudio, informes e interconsulta que se considere necesaria para la resolución del pedido de fertilización. Un pedido de tratamiento de fertilización tendrá resolución en un término de hasta 10 días, a partir de la presentación completa de la documentación a nuestra administración. Donación de gametos o embriones: en caso de que la técnica requiera gametos o embriones donados, éstos deben provenir exclusivamente de los bancos de gametos o embriones inscriptos en el Refes (Registro Federal de Establecimientos de Salud). Deberán adjuntar dicho registro y habilitación en el momento de la solicitud.

3 ANEXO 1: Prestadores Convenidos PROAR - LABORATORIO BIOLÓGICO SRL Güemes Rosario. Tel: (0341) / 6293 (0341) / 4233 (0341) SANATORIO DE LOS ARROYOS Italia Rosario. Tel: (0341) CENTRO INTEGRAL DE GINECOLOGÍA OBSTETRICIA Y REPRODUCCIÓN CIGOR Bv. Chacabuco Córdoba. Tel: (0351) FUNDACIÓN FECUNDART Paraná 545. Córdoba. Tel: (0351) INSTITUTO MÉDICO HALITUS Marcelo T. de Alvear Capital Federal. Tel: (011) / INSTITUTO DE GINECOLOGÍA Y FERTILIDAD IFER Marcelo T. de Alvear 2259, piso 7. Capital Federal. Tel: (011) INSTITUTO MÉDICO PREFER Güemes 2348 (Ex 99). General San Martín - Provincia de Buenos Aires. Tel: (011) INSTITUTO MÉDICO DE MEDICINA REPRODUCTIVA IMR Belgrano 854. Mendoza. Tel: (0261) Fax: (0261) SANATORIO DE LA MUJER San Luis Rosario. Tel: (0341) HOSPITAL ITALIANO DE BS. AS. Juan Domingo Perón Capital Federal. Tel: (011) pág.3

4 ANEXO 2: Solicitud de Tratamiento de Fertilización Asistida. (Reviste de carácter de declaración jurada). Completar los datos y enviarlo a nuestra Administración, acompañado de la documentación detallada en la reglamentación de Jerárquicos. datos del solicitante Apellido y mbres: N Afiliado: D.N.I.: Fecha de Nacimiento: / / Edad: Dirección: Localidad: C.P.: Teléfono/s de contacto: otros datos Otra cobertura médica: (enviar copia de credencial de afiliación) N afiliado a la misma: Hijos biológicos: Hijos adoptados: Hijos en común: datos personales de la pareja Apellido y mbres: N Afiliado: D.N.I.: Fecha de Nacimiento: / / Edad: pág.4 Dirección: Localidad: C.P.: Teléfono/s de contacto: otros datos Otra cobertura médica: (enviar copia de credencial de afiliación) N afiliado a la misma: Hijos biológicos: Hijos adoptados: Hijos en común: firma y aclaración del paciente firma y aclaración de la pareja

5 realización de tratamientos previos Procedimientos: Baja complejidad: Alta complejidad: Fechas aproximadas (mm/aa): Centro/s: solicitud de tratamiento Procedimiento solicitado: datos del centro prestador mbre del centro: Médico solicitante: Especialidad: N matrícula: D.N.I.: Teléfono (fijo/interno): Dirección: firma y sello del médico solicitante pág.5 observaciones - Indicación médica del tratamiento por especialista en ginecología y/o reproducción humana, acompañado de resumen de historia clínica. - En caso de requerir medicación para el tratamiento, deberá remitir receta y el protocolo correspondiente con la dosis diaria de cada medicación, la frecuencia y tiempo total de administración.

6 ANEXO 3: Consentimiento informado de los solicitantes. Hemos tenido la oportunidad de preguntar y aclarar las dudas con relación a los tratamientos. Así mismo, afirmamos que hemos sido informados y entendemos que: - Se nos ha brindado información completa por parte del centro tratante en relación a las diferentes prácticas de Reproducción Humana Asistida, con descripción concreta de las etapas que deben cumplimentarse en cada una de ellas, con sus riesgos específicos y las obligaciones a nuestro cargo para la consecución de los objetivos del tratamiento. - Aunque el propósito del tratamiento es el resultado de un embarazo viable, no es posible dar y no se han dado garantías de éxito, más allá de una descripción de la eficacia relativa de los procedimientos en la consecución de un embarazo y las probabilidades de nacimientos vivos. - Existen riesgos relacionados a los procedimientos (hiperestimulación ovárica, embarazo tubárico, torsión ovárica y otras patologías). - Existe riesgo de embarazo múltiple asociado al tratamiento, así como defectos o malformaciones de nacimiento. - La aplicación de estas técnicas, no incluye la posibilidad de problemas de: gestación, parto, complicaciones maternas o del recién nacido. - Conocemos y aceptamos que se podría presentar mi retiro voluntario del tratamiento en cualquier momento y por cualquier razón. - Entendemos que este consentimiento sólo es válido para un ciclo de tratamiento. - Entendemos los alcances legales y obligaciones legales y éticos de la utilización de gametos heterólogos. - Conocemos y aprobamos el marco y alcances de cobertura dispuesto por la Obra Social en relación a esta problemática. Por lo tanto damos consentimiento para la realización de (marcar lo que corresponda): Inducción de ovulación Inseminación intrauterina FIV / ICSI Ovodonación Criopreservación de embriones (*) Descongelación + Transferencia de embriones Espermodonación pág.6 firma y aclaración del afiliado firma y aclaración de la pareja / / lugar y fecha (*)nota: el prestador debe informar la cantidad de embriones a criopreservar. certificación médica Certifico que antes del inicio del tratamiento y previamente a que los solicitantes firmen este documento: - Yo, o alguno de los miembros del equipo ha entregado información sobre la naturaleza, propósito, riesgos y beneficios así como las alternativas al tratamiento propuesto. - Me he reunido con los solicitantes para discutir la información, dando la oportunidad de preguntar y he respondido satisfactoriamente a todas sus dudas. - Creo que la información se ha entendido completamente, y se ha consentido en realizar el tratamiento propuesto. / / firma y aclaración del médico sello lugar y fecha

7 Constancia de administración de drogas. (de presentación obligatoria por el prestador, junto a la facturación de la prestación) cronograma de medicación día del ciclo fecha de colocación medicamento/s dosis firma paciente firma médico tratante pág

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