LA HISTORIA CLÍNICA, UN REGISTRO IMPRESCINDIBLE

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1 LA HISTORIA CLÍNICA, UN REGISTRO IMPRESCINDIBLE 9.1. Definición y funciones de la historia clínica 9.2. En caso de demanda, cómo puede ayudar la historia clínica al facultativo? 9.3. Cómo convertir la historia clínica en una prueba favorable 9.4. El paciente puede acceder a su historia clínica? 9.5. La historia clínica durante cuánto tiempo ha de conservarse

2 Derecho sanitario 9.1. DEFINICIÓN Y FUNCIONES DE LA HISTORIA CLÍNICA La historia clínica de un paciente la configuran todos los documentos que recogen la información relativa a su estado de salud o de enfermedad y a la atención que se le presta. Puede estar en cualquier soporte: papel, electrónico, vídeo, láminas de acetato, etc. La Ley de Autonomía del Paciente define la historia clínica como el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. Todos estos documentos deben quedar registrados en los centros sanitarios porque cumplen varias funciones, entre las que se encuentran las siguientes: 1. Facilitar la comunicación entre los miembros del equipo: es su función principal. Hoy en día atienden al paciente distintos tipos de profesionales (médicos, psicólogos, enfermeros, auxiliares, asistentes sociales, fisioterapeutas, etc.) y diversas personas dentro de cada grupo profesional, dependiendo del turno, de las vacaciones, de las incapacidades laborales o de la ocasión en que el paciente acuda al centro. Sin la historia clínica es imposible coordinar las actuaciones de todos (Caso 9.1). CASO 9.1. La consecuencia de la falta de historia clínica. La actuación médica, es correcta desde el punto de vista ético? Y desde el punto de vista legal? Qué problemas le puede causar al paciente, al médico o a los restantes miembros del equipo profesional? El enfermo va a la consulta del médico de familia porque padece una crisis existencial después de la enfermedad y la muerte de un amigo íntimo. El profesional le diagnostica depresión y le da unas pautas higiénicas, no farmacológicas. Unas semanas después, el paciente vuelve a la consulta porque no ha mejorado y encuentra a un médico distinto y que el anterior no había apuntado nada en la historia clínica. 2. Recoger información útil para la docencia, para evaluar la asistencia y para investigar cómo mejorar la atención y, consecuentemente, el nivel de salud de todos. 3. Ser una ayuda para el médico si el paciente le solicita informes con cuyo contenido no está de acuerdo (Casos 9.2 y 9.3) o bien se pone en duda la calidad de su actuación profesional. Aunque ya se ha dicho que no es la función principal de la historia clínica, en este libro sobre legislación y medicina nos centraremos en esta función. 146

3 LA HISTORIA CLÍNICA, UN REGISTRO IMPRESCINDIBLE 9 CASO 9.2. Qué papel desempeñará la historia clínica en esta situación? Una joven paseaba por la acera y, distraída, metió el pie en un socavón que no estaba señalizado. La médica le diagnosticó un esguince de tercer grado y le prescribió rehabilitación. La joven se recuperó por completo, sin secuelas. La ciudadana demandó al Ayuntamiento como responsable de sus lesiones y declaró que sufría como secuelas dolor crónico y limitaciones de la movilidad. Un año después de la consulta, la doctora recibió una citación para declarar en el Juzgado sobre el estado de salud de la paciente. CASO 9.3. El uso indebido de la atención psiquiátrica A un psiquiatra le sucedió en más de una ocasión que venían mujeres a su consulta privada solicitando asistencia urgente porque sus superiores las habían acosado sexualmente. Solicitaban un informe de esa primera entrevista y después ya no volvían. Más adelante se enteró de que iban al Juzgado a denunciar el acoso y alegaban que habían necesitado tratamiento por parte de ese psiquiatra. La Ley 41/2002, de Regulación de la Autonomía del Paciente, que detalla la información y el consentimiento (véase Capítulo 8), también define y delimita los documentos que componen la historia clínica, su conservación y el acceso del paciente a la misma. Asimismo, también se refiere a ella el artículo 13 del Código de Ética y Deontología Médica, del Consejo General de Colegios Médicos (Cuadro 9.1). DOCUMENTOS MÍNIMOS QUE COMPONEN LA HISTORIA CLÍNICA 1. Hoja clínico estadística 2. Autorización de ingreso 3. Informe de urgencias 4. Anamnesis y exploración física 5. Evolución del paciente 6. Órdenes médicas 7. Hoja de interconsulta 8. Informes de exploraciones complementarias 9. Consentimiento 10. Informes de anestesia, de quirófano o de registro del parto 11. Informe de anatomía patológica 12. Evolución y planificación de los cuidados de enfermería 13. Aplicación terapéutica de enfermería 14. Gráfica de constantes 15. Informe clínico de alta Informe de alta: todo paciente, familiar o persona vinculada a él, en su caso, tendrá el derecho de recibir del centro sanitario, una vez finalizado el proceso asistencial, un informe de alta. 147

4 Derecho sanitario Certificados médicos: tiene derecho a que se le faciliten los certificados médicos acreditativos de su estado de salud, que serán gratuitos cuando así lo establezca una disposición legal o reglamentaria. Conservación: los centros sanitarios conservarán la historia clínica como mínimo durante cinco años desde la fecha de alta de cada proceso asistencial. Se conservará a efectos judiciales de conformidad con la ley o si existen razones epidemiológicas de investigación o de organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud. La conservación está sujeta a la Ley de protección de datos. Acceso: el paciente tiene derecho de acceso a la documentación de la historia clínica y a obtener copia. El acceso puede ejercitarse por representación acreditada. El derecho de acceso no puede perjudicar el derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente ni en perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su elaboración. Los profesionales pueden oponerse a que se acceda a sus observaciones, apreciaciones o anotaciones subjetivas. Los familiares o personas vinculadas al paciente fallecido pueden acceder a la historia clínica, salvo que el fallecido lo hubiese prohibido expresamente. CUADRO 9.1. Resumen de las normas referidas a la historia clínica incluidas en la Ley 41/2002, de Regulación de la Autonomía del Paciente Artículo Los actos médicos quedarán registrados en la correspondiente historia clínica. El médico tiene el deber y el derecho de redactarla. 2. El médico y, en su caso, la institución para la que trabaja, están obligados a conservar las historias clínicas y los elementos materiales de diagnóstico. En caso de no continuar con su conservación por transcurso del tiempo, podrá destruir el material citado que no se considere relevante, sin perjuicio de lo que disponga la legislación especial. En caso de duda deberá consultar a la Comisión de Deontología del Colegio. 3. Cuando un médico cesa en su trabajo privado su archivo podrá ser transferido al colega que le suceda, salvo que los pacientes manifiesten su voluntad en contra. Cuando no tenga lugar tal sucesión, el archivo deberá ser destruido, de acuerdo con lo dispuesto en el apartado anterior. 4. Las historias clínicas se redactan y conservan para la asistencia del paciente u otra finalidad que cumpla las reglas del secreto médico y cuente con la autorización del médico y del paciente. 5. El análisis científico y estadístico de los datos contenidos en las historias y la presentación con fines docentes de algunos casos concretos pueden proporcionar informaciones muy valiosas, por lo que su publicación y uso son conformes a la deontología, siempre que se respete rigurosamente la confidencialidad y el derecho a la intimidad de los pacientes. 6. El médico está obligado, a solicitud y en beneficio del paciente, a proporcionar a otro colega los datos necesarios para completar el diagnóstico, así como a facilitarle el examen de las pruebas realizadas. CUADRO 9.2. La historia clínica en el Código de Ética y Deontología Médica, de

5 LA HISTORIA CLÍNICA, UN REGISTRO IMPRESCINDIBLE EN CASO DE DEMANDA, CÓMO PUEDE AYUDAR LA HISTORIA CLÍNICA AL FACULTATIVO? Ningún médico es capaz de recordar a qué pacientes atendió la semana pasada, hace seis semanas o hace dos años. Por eso para contestar con precisión si alguna vez le llaman a declarar o le demandan por negligencia o por cualquier otra circunstancia judicial, se necesita la historia clínica para recordar que sucedió con aquel enfermo, que omitió y, especialmente, en qué circunstancias concretas le prestó asisitencia. De ahí la importancia de la historia clínica: unos registros completos son la mejor forma de recordar qué pasó y de acercar los detalles del caso al juez: la relación con el paciente, las dudas, las consultas, la urgencia, la presión asistencial, los medios disponibles, etc. El registro fiel de lo ocurrido será la mejor prueba, y tal vez la única, de que su actuación fue la adecuada y lo que mejor le protegerá de un veredicto judicial penoso. Lo registrado en la historia clínica tiene más peso que lo que declara el paciente. La historia clínica deja constancia, de forma veraz, del proceso asistencial seguido por cada paciente. Por ello, la negación de los datos que en ella se reflejan debe estar sustentada en verdaderas pruebas objetivas y no en meras sospechas o especulaciones Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid. CUADRO 9.3. El peso de la historia clínica Puede el médico negarse a entregar la historia clínica? Cuando el paciente quiera interponer una queja a la Comisión Deontológica del Colegio o una demanda judicial, necesitará una copia de la historia. Puede ocurrir que, consciente de la importancia de lo registrado, el médico _ o el centro de trabajo o la aseguradora _ se niegue a entregarle una copia, porque constan datos que demuestren el error cometido. Si el médico niega el acceso del paciente a su historia clínica, dificultando su reclamación, quebrantará el principio ético de no maleficencia y la Ley de Autonomía del Paciente (Cuadro 9.4). Artículo El paciente tiene el derecho de acceso, con las reservas señaladas en el apartado 3 de este artículo, a la documentación de la historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella. Los centros sanitarios regularán el procedimiento que garantice la observancia de estos derechos. 2. El derecho de acceso del paciente a la historia clínica puede ejercerse también por representación debidamente acreditada. 3. El derecho al acceso del paciente a la documentación de la historia clínica no puede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente, ni en perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su elaboración, los cuales pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas. CUADRO 9.4. El derecho del paciente a acceder a su historia clínica (Ley de Autonomía del Paciente) 149

6 Derecho sanitario En algunos casos se niega el acceso a los registros sanitarios a pesar de los requerimientos judiciales, dificultando así el juicio y el esclarecimiento de los sucesos. Es una táctica más perjudicial que beneficiosa; véanse los siguientes ejemplos: La Sala Civil del Tribunal Supremo ya advirtió en una sentencia de finales de 1996 que la falta de cooperación del médico en el juicio puede dar lugar a una inversión de la carga de la prueba, es decir, a que el médico tenga que demostrar que es inocente en lugar de lo corriente, que es que el demandante tenga que demostrar la culpa del demandado. Como explicaba la Audiencia Provincial de Barcelona en una sentencia de 2002: La resistencia del facultativo sólo a él le puede perjudicar. El juez puede llegar a dictar unas diligencias de registro de la clínica (Caso 9.4). CASO 9.4. La resistencia del facultativo a aportar la historia clínica le perjudica Una niña nació con parálisis cerebral por sufrimiento fetal agudo, que le causa una minusvalía del 84%. Tanto el Juzgado de Primera Instancia como la Audiencia Provincial habían absuelto a la obstetra porque, según las pruebas aportadas: éste pudo obedecer a múltiples causas y no necesariamente a la prematura rotura de la bolsa de aguas y al parto inducido a las 48 horas de dicha rotura. Por tanto, no se le podía atribuir un comportamiento negligente, contrario a la lex artis. Sin embargo, para la Sala Civil del Tribunal Supremo: esta incertidumbre se podía haber aclarado mediante la aportación de la historia, dado que el perito echaba en falta la historia clínica obstétrica de la paciente, evolución del embarazo, partograma con registro, control de las contracciones, etc.. El Tribunal señala: la historia clínica presentada fue incompleta e insuficiente, pues no se da ninguna explicación razonable de lo que ocurrió. Esta ausencia de historia resulta más gravosa porque la obstetra había asistido a la mujer durante todo el embarazo. En su conclusión, la causa de la parálisis cerebral fue una encefalopatía hipóxica-isquémica producida por un periodo expulsivo prolongado, más de tres horas. La sentencia considera que la acusada incurrió en negligencia porque, según la práctica obstétrica: se considera periodo expulsivo prolongado aquel que dura más de treinta minutos en las multíparas y una hora en las primíparas. La resolución judicial, fechada en diciembre del 2002, condena a la obstetra a indemnizar a la paciente con ,10, que incluye sus gastos y daños morales y las necesidades futuras del recién nacido. CASO 9.5. No puede negarse al paciente el acceso a su historia clínica Una mujer fue atendida en una clínica en septiembre del 2003 por un parto. Más adelante, solicitó la entrega de los informes de las ecografías y de una prueba de amniocentesis que le habían practicado. Los responsables de la clínica se la negaron en diferentes ocasiones y ella acudió a la vía judicial. En la primera comparecencia previa ordenada por la juez, los representantes legales del centro dijeron que habían dejado la documentación en la clínica y en la segunda, un mes después, no acudieron. La juez determinó el registro de las dependencias del centro en unas diligencias previas, para satisfacer el derecho básico que asiste a la paciente de disponer de la documentación médica relativa a su persona, que le está siendo negada. La comisión judicial fue a la clínica acompañada por la policía, pero no fue necesario registrar el centro porque los representantes de la clínica entregaron a la juez la documentación solicitada sin mostrar ninguna oposición. 150

7 LA HISTORIA CLÍNICA, UN REGISTRO IMPRESCINDIBLE Vale la pena esforzarse en mejorar la calidad de la documentación clínica? Es cierto que mejorar la calidad de la documentación clínica, como se pide en este capítulo, supone invertir aún más tiempo y esfuerzo, en una época que ya agobia por su presión asistencial. Pero los facultativos, las comisiones hospitalarias implicadas y las propias instituciones deberían tener en cuenta los beneficios éticos, profesionales y económicos que podrían obtener de ello. Por otro lado, quizá el facultativo prefiera pensar que un paciente nunca le llevará a juicio, de las decenas de pacientes que trata cada mes. A fin de cuentas, la mayoría de los médicos no se verán jamás implicados en una demanda, puesto que se calcula que se inicia una por cada cuarenta o cincuenta médicos cada año. Aún así siempre se podrá sacar provecho de una historia clínica de mayor calidad para cualquiera de las otras dos funciones citadas antes CÓMO CONVERTIR LA HISTORIA CLÍNICA EN UNA PRUEBA FAVORABLE Se puede decir que cuando el médico es demandado entra en el asunto con un cierto grado de credibilidad. La clave para su defensa es mantener esa credibilidad y por tanto, muchos de los consejos que vienen a continuación, tienen como objetivo evitar que la pierda. Para que su práctica profesional correcta en la atención al paciente quede reforzada por la historia clínica, es imprescindible que haya cuidado tanto la forma como el fondo de la misma La forma del escrito 1. Escriba textos pulcros y legibles. a) Escriba con letra clara y separando bien las palabras; nunca tendrá tanta prisa que no pueda escribir con letra clara. La caligrafía descuidada hará perder el tiempo a sus compañeros para comprenderla o incluso les llevará a errores (Caso 9.6). 151

8 Derecho sanitario b) Escriba las palabras enteras o explique las abreviaturas la primera vez que las use. Puede que los demás no conozcan sus abreviaturas o, aún peor, que las interpreten incorrectamente. CASO 9.6. Qué significan AP o CC? (tomado de un texto de Fernando A. Navarro) AP puede ser: absceso pélvico, absceso periodóntico, absceso prostático, absceso del psoas, absceso pulmonar, agregación plaquetar, amenorrea primaria, anatomía patológica, angina de pecho, antecedentes personales, antecedentes patológicos, anteroposterior, antiparkinsonianos, atención primaria, atresia pulmonar, auscultación y percusión, auscultación pulmonar. CC puede ser: cabeza y cuello, cáncer de colon, cardiopatía congénita, cardiopatía coronaria, catéter central, cateterismo cardíaco, ciclo cardíaco, cirugía cardíaca, cirugía coronaria, coagulopatía de consumo, cuidados coronarios. Son tantas y tan comunes que el propio Ministerio de Sanidad y Consumo publicó, en el 2003 un Diccionario de Siglas Médicas y otras Abreviaturas. Puede encontrarse en Internet. c) Pida aclaraciones al autor del registro si alguna parte no se entiende, especialmente en el caso de una prescripción. La demanda podría basarse en una información importante que se comprendió mal. d) Esfuércese en no cometer faltas de ortografía, porque ofrecen una impresión pésima. Para salir de dudas, incluya un pequeño diccionario entre los libros de trabajo. e) Escriba las frases completas. Si la premura justifica en parte las frases telegráficas en las hojas de curso clínico o en las de la atención de urgencias, no ocurre lo mismo con los informes mecanografiados. f) Use un horario de 24 horas en los documentos hospitalarios. Escribir las 15 horas elimina la duda de si eran las tres de la tarde o de la mañana. CASO 9.7. Un error que se pudo haber evitado En el caso de las sedaciones del hospital de Leganés, el Colegio de médicos de Madrid encargó a once peritos que estudiaran las historias clínicas para decidir si las sedaciones aplicadas estaban indicadas o no. Los peritos declararon que en uno de los casos el enfermo había ingresado a las once de la mañana y que no le habían practicado ninguna prueba diagnóstica ni llevado a cabo ningún tratamiento hasta su sedación, a las dos de la mañana siguiente; murió seis horas después. Escribieron que durante 14 horas su salud se deterioró sin que se iniciara ningún estudio que permitiera hacer un diagnóstico y comenzar un tratamiento. Pero un análisis más cuidadoso de la historia clínica demostró que los peritos se habían confundido; lo que sucedió fue que la médica residente había escrito 11:45 en lugar de 23:45. De hecho, en la hoja de ingreso, escrita con ordenador, sí que se registraba la hora de ingreso en horario de 24 horas. g) Firme y feche cada anotación (es obligatorio). Si su firma es ilegible, escriba el apellido debajo. Una firma ilegible obliga al Jefe del Servicio a buscar al autor y si éste no 152

9 LA HISTORIA CLÍNICA, UN REGISTRO IMPRESCINDIBLE 9 se identifica, pueden acusar al superior de una guarda negligente de la historia, que ha permitido que un desconocido acceda a ella. 2. Escriba un texto comprensible: a) Con sintaxis correcta, usando frases cortas y claras, bien acabadas y conectadas con las demás. b) Identifique claramente el sujeto y el complemento directo de cada frase. A menudo no será suficiente con pronombres: su puede referirse al paciente, al médico, al enfermero, al auxiliar, al vecino de cama, a la intervención, al medicamento que tomó o a muchos otros sustantivos. El pronombre yo es perfectamente válido y aleja confusiones; no tema escribir yo. c) Use adjetivos claros, porque muchos pueden tener significados distintos para los lectores. Qué significan nervioso o irresponsable para cada uno de nosotros? d) Identifique claramente las anotaciones que haga en nombre de otro miembro del equipo. Por ejemplo, las declaraciones de un compañero sobre la cura realizada o las del enfermero o el auxiliar respecto a la reacción del paciente a una terapia. e) Evite que puedan sospechar una alteración de los registros. f) No deje espacios en blanco sobre o bajo las notas. Alguien puede interpretar que no ha tenido tiempo de evaluar completamente al paciente. En los documentos notariales se traza una línea desde el final del escrito hasta el margen derecho del papel. g) Señale claramente si una anotación ha sido escrita fuera del orden cronológico. Esas anotaciones no tienen problema per se: puede haber ocurrido algo importante cuando el enfermo y su historia clínica estaban en otro Servicio (en Diagnóstico por la imagen, por ejemplo), o que una información importante llegue más tarde de lo esperado o simplemente que el facultativo olvidara añadirla en su momento. Pero tiene que quedar claro que es una anotación particular. h) No elimine ninguna hoja escrita. No importa si ha cometido un error de redacción o si la ha desgarrado sin querer o si la ha manchado con café. En un juicio será difícil convencer al juez de que el motivo era tan inocente. Si la hoja es ilegible y debe copiar algún texto con letra más clara, identifíquelo claramente como copia y conserve también el original en la historia. USEMOS UN LENGUAJE CORRECTO El español es un idioma con preferencia por la voz directa, a diferencia del inglés, que prefiere la voz pasiva. Las malas traducciones del inglés médico nos están llevando a textos científicos con construcciones ajenas a nuestro lenguaje. Compare el lector estas frases Ordeno al enfermero que le inyecte morfina y Morfina le será inyectada por el enfermero por mi orden El fondo del escrito El registro escrito debe ser: 1. Precoz: registre los hechos lo antes posible, de forma que recuerde todos los detalles significativos y refleje claramente las circunstancias en que ocurrieron. Basta con llevar una libretita en la que anote lo esencial, que le ayudará a redactar después las hojas de evolución de cada enfermo. 2. Completo: intente registrar todos los actos médicos, mientras sea operativo. Plantéese si lo que ha ocurrido puede tener importancia más adelante, aunque ahora le parezca banal; por ejemplo, cuando conteste una consulta telefónica del paciente o de sus familiares: a) Anote todos los detalles necesarios de sus observaciones: qué ha observado, en qué lugar del cuerpo, cuándo y en qué circunstancias. b) Transcriba detalladamente las prescripciones que transmita a algún miembro del equipo. Además, tenga en cuenta que las prescripciones de algunos tratamientos parenterales deben incluir el área corporal en la que deberán administrarse. 153

10 Derecho sanitario CASO 9.8. En la historia clínica no constaban la indicación ni la aplicación de un tratamiento Una mujer Rh(-) dio a luz a su primer hijo, que fue Rh(+), y le administraron gammaglobulina anti-d, con el fin de evitar el desarrollo de anticuerpos. Un año y medio más tarde, la paciente volvió a alumbrar otro hijo Rh(+), pero en la historia clínica no consta que se indicara ni que se aplicara la profilaxis materna con gammaglobulina anti-d. Durante el tercer embarazo le realizaron la prueba de Coombs, que dio positiva. El parto se realizó con cesárea urgente y según la historia clinica en el mismo acto se hizo ligadura tubárica bilateral para evitar futuros embarazos y sus consecuencias. El diagnóstico del neonato fue sensibilización Rh materna, hidropesía fetal moderada-grave, anemia hemolítica, insuficiencia cardíaca congestiva y comunicación interauricular. En la TAC practicada se apreció malformación de la bóveda craneal y quiste septum pelucidum y diferenciación muy marcada en la sustancia blanca. La Audiencia Nacional concluye: hubo un mal funcionamiento del servicio por negligencia grave tanto del personal médico como del de enfermería, pues esta omisión pudo ocasionar al recién nacido un retraso mental de moderado a severo. La sentencia recuerda: la adopción de esta medida suele estar protocolizada y añade: no hay explicación para que los facultativos pasaran por alto aplicar una medida tan normal. CASO 9.9. Algunas prescripciones podrían incluir el área de administración Nació mediante cesárea un niño sano. La comadrona le puso en la nalga derecha una inyección intramuscular de vitamina K, pero la inyección le lesionó el nervio ciático, obligando a una intervención quirúrgica y a rehabilitación y electroestimulación de la musculatura parética. Ahora el pequeño tiene tendencia a volver hacia dentro el pie derecho, el cual mide un centímetro menos que el izquierdo. La Sala de lo Civil del Tribunal Supremo ha considerado que no se le debió inyectar en el glúteo, porque: el área segura para ello es muy reducida, sino en: otras áreas corporales, como el muslo o el antebrazo, que no implican ningún riesgo. c) Anote siempre las órdenes verbales de interrumpir un tratamiento y especifique el motivo de la interrupción. Asegúrese de que los profesionales de enfermería, de fisioterapia, de dietética, los auxiliares, etc., comprenden bien las órdenes verbales recibidas; en algunos casos, para asegurarse de ello, pídales que repitan la orden, incluyendo el nombre del paciente. d) Registre por escrito las informaciones verbales que ha comunicado a los miembros del equipo o las órdenes que ha dado. Incluya la hora de la notificación, qué contestó la otra persona y qué se hizo, porque podrían haber aparecido nuevos signos o síntomas, también es posible que se haya agravado el estado del enfermo o, por algún motivo, no haber aplicado el profesional su prescripción terapéutica. En el peor de los casos, uno puede decir que informó al otro y éste negar el haber recibido esa información. 154

11 LA HISTORIA CLÍNICA, UN REGISTRO IMPRESCINDIBLE 9 e) Anote las informaciones verbales que dé a su paciente, sus comentarios y sus consentimientos. Recuerde que la Ley de Autonomía del Paciente admite la información verbal reservando el consentimiento escrito para supuestos determinados, siempre que el facultativo deje constancia en la historia clínica de que la ha dado. En el capítulo anterior se ha citado una sentencia del Tribunal Supremo en este sentido. CUADRO 9.5. Los mensajes electrónicos también cuentan Los mensajes de correo electrónico que intercambie con sus pacientes son registros escritos y tienen validez legal. Por tanto, archive todos los mensajes de las conversaciones profesionales que mantenga con ellos, tanto los recibidos como los enviados. Si sólo usa el correo electrónico de vez en cuando, bastará con que los imprima y los guarde en la historia clínica del paciente. En cambio, los facultativos que acostumbren a recibir consultas por correo electrónico pueden necesitar un programa informático que gestione los mensajes, archivando cada uno en la carpeta electrónica del paciente correspondiente. Anote asimismo sus prescripciones (Caso 9.10), especialmente si le aconseja visitar a un especialista para un aspecto concreto de su enfermedad. En el caso de que el paciente no cumpla la prescripción y se complique su estado, podría ocurrírsele demandarle a usted por negligencia y en el juicio se enfrentarían la palabra del uno contra la del otro. CASO Algunas absoluciones se consiguieron porque la historia clínica aclaró lo sucedido Una paciente demandó a un oftalmólogo porque la operación para corregir su miopía dio un resultado defectuoso y le dejó secuelas. En concreto, consideró que la técnica, fotoqueratectomía refractiva mediante rayo láser, elegida por el médico comporta importantes riesgos y de los que no fue debidamente informada, pese a tratarse de una técnica experimental con riesgos y posibilidades de fracaso. Pero la Sala Civil del Tribunal Supremo ha absuelto al oftalmólogo porque ha apreciado datos suficientes para presumir que la enferma se hallaba perfectamente informada del tratamiento. En primer lugar, consta en la historia clínica que se informó a la paciente de los riesgos de la intervención quirúrgica, prestando su consentimiento. Además, considera relevante que no es una persona profana en medicina, sino una enfermera en activo que desarrolla su trabajo en el servicio de Oftalmología, donde se emitió un informe para el especialista que recogía el deseo de la paciente de someterse a la intervención. Y tampoco admite la negligencia profesional, ya que la regresión del efecto correcto, obtenido con la intervención, se debió a una deficiente cicatrización corneal, derivada de una complicación siempre posible y clínicamente inevitable, no asociada con un defecto de praxis clínica, sino con las características del método quirúrgico, y por la falta de seguimiento de la paciente de su tratamiento. La Audiencia Provincial ha condenado a un médico a indemnizar a un enfermo que perdió la vista por una endoftalmitis infecciosa después de una intervención de cataratas. En la historia clínica no constaba el tratamiento antibiótico preoperatorio, aunque el médico declaró haberlo aplicado. En la historia clínica, según la sentencia hay una omisión absoluta de toda mención al preceptivo tratamiento antibiótico. 155

12 Derecho sanitario f) Describa en la historia cualquier comportamiento del paciente que contravenga los acuerdos tomados. Los incumplimientos más frecuentes afectan a la dieta, a los medicamentos, al reposo en cama, a las consultas de seguimiento o incluso al alta voluntaria del hospital. CASO Abandonar la terapia impide reclamar por el daño sufrido El Tribunal Supremo denegó la indemnización a la familia de un preso que consideraba que el tratamiento no había sido el correcto, cuando consta que fue prescrito y que fue el paciente quien se negó a seguirlo. g) Transcriba cualquier comentario del paciente sobre su intención de demandar a un profesional sanitario o al hospital, además de comunicárselo a la persona afectada. Estas anotaciones pueden ayudar después a pensar que el paciente actuó de mala fe o simplemente que no siguió las prescripciones. 3. Continuado: a) Mantenga la calidad de los registros. Muy a menudo las anotaciones del médico son completas los primeros días de la atención, pero van empobreciéndose después. En un juicio por negligencia al médico le puede ser imposible demostrar la calidad de sus cuidados si no hay anotaciones (Caso 9.12). Por el contrario, frente a un registro claro y exhaustivo, lo más probable es que el abogado no emprenda la acusación, porque sabe que es poco probable que gane el caso. Como dicen los profesionales de enfermería, para llamar la atención sobre este punto lo que no está registrado, no se ha hecho. CASO Los registros continuados son imprescindibles Una mujer estuvo ingresada durante 21 días en una clínica, pero en las hojas de evolución clínica sólo había anotaciones de visita en 11 de esos días. En un juicio por negligencia en la atención a una anciana ingresada en el hospital, el abogado de los demandantes alegó en apoyo de su tesis que en todo el mes de estancia no la habían bañado. Efectivamente, en los registros no se había anotado nunca tal cuidado de enfermería. 4. Objetivo: a) Registre con exactitud lo que le ha dicho el paciente o lo que ha observado usted durante las entrevistas médicas. b) Describa el comportamiento del paciente durante sus conversaciones o los signos que presenta evitando etiquetar las actitudes o usar palabras que reflejen una actitud negativa hacia él. Inestabilidad, habla farfullante y aliento con olor a alcohol por ejemplo, bastan para dejar clara una situación. c) No escriba en sus registros las opiniones que le merezcan las actuaciones de sus compañeros y no critique el funcionamiento del centro (en lugar de eso, si lo considera necesario lleve sus comentarios a quien pueda resolver esos problemas). Por supuesto, el médico puede y debe anotar en la historia sus reflexiones, que forman parte del proceso diagnóstico o del estudio de la evolución del paciente. 156

13 LA HISTORIA CLÍNICA, UN REGISTRO IMPRESCINDIBLE 9 5. Veraz: a) No intente esconder una anotación incorrecta, porque la solución correctora o los borrones inducen a la sospecha que perjudicará a su credibilidad. Basta con trazar una línea sobre la anotación, de manera que continúe siendo legible, y escribir anotación incorrecta algo más arriba o en el margen, firmando y fechando la corrección. Escriba la anotación correcta en el siguiente espacio en blanco, identificándola claramente. b) No altere sus registros en la historia clínica para relatar los hechos de una forma más favorecedora. Primero, porque se descubrirá el error igualmente, al comparar esas anotaciones con otras o con las declaraciones de otros profesionales implicados en el hecho; si un profesional del equipo realiza una anotación que contradice las de otros, será necesario llamarlos a todos para confrontar sus declaraciones. Segundo, porque la falsificación de documentos y su uso en un juicio son delitos graves (Cuadro 9.6) y, finalmente, porque las compañías aseguradoras no cubren los actos que infrinjan voluntariamente la ley y no podrían defenderle. Artículo Será castigado con las penas de prisión de tres a seis años, multa de seis a 24 meses e inhabilitación especial por tiempo de dos a seis años, la autoridad o funcionario público que, en el ejercicio de sus funciones, cometa falsedad: 1.º Alterando un documento en alguno de sus elementos o requisitos de carácter esencial. 2.º Simulando un documento en todo o en parte, de manera que induzca a error sobre su autenticidad. 3.º Suponiendo en un acto la intervención de personas que no la han tenido, o atribuyendo a las que han intervenido en él declaraciones o manifestaciones diferentes de las que hubieran hecho. 4.º Faltando a la verdad en la narración de los hechos. Artículo 391 La autoridad o funcionario público que por imprudencia grave incurriere en alguna de las falsedades previstas en el artículo anterior o diere lugar a que otro las cometa, será castigado con la pena de multa de seis a doce meses y suspensión de empleo o cargo público por tiempo de seis meses a un año. Artículo 392 El particular que cometiere en documento público, oficial o mercantil, alguna de las falsedades descritas en los tres primeros números del apartado 1 del artículo 390, será castigado con las penas de prisión de seis meses a tres años y multa de seis a doce meses. Artículo 393 El que, a sabiendas de su falsedad, presentare en juicio o, para perjudicar a otro, hiciere uso de un documento falso de los comprendidos en los artículos precedentes, será castigado con la pena inferior en grado a la señalada a los falsificadores. Artículo 395 El que, para perjudicar a otro, cometiere en documento privado alguna de las falsedades previstas en los tres primeros números del apartado 1 del artículo 390, será castigado con la pena de prisión de seis meses a dos años. 157

14 Derecho sanitario Artículo 396 El que, a sabiendas de su falsedad, presentare en juicio o, para perjudicar a otro, hiciere uso de un documento falso de los comprendidos en el artículo anterior, incurrirá en la pena inferior en grado a la señalada a los falsificadores. CUADRO 9.6. De la falsifi cación de documentos públicos y privados (Código Penal, Capítulo II, Sección Primera) CASO Delito de falsificación de documentos privados Una paciente se sometió a una operación de miopía y astigmatismo, pero con ella perdió agudeza visual, por lo que entabló una demanda civil para reclamar los daños y perjuicios sufridos. En contestación a la demanda, el oftalmólogo aportó una historia clínica de la paciente que, según ha confirmado la sentencia, había sido manipulada a sabiendas, reduciendo la agudeza visual preoperatoria de la mujer. Esa variación disminuiría el daño producido y, por tanto, la cantidad con la que debería indemnizar a la paciente. Por esos hechos, la paciente presentó denuncia en el Juzgado de lo Penal y éste ha condenado al facultativo, como autor responsable de un delito de falsificación de documentos privados, a la pena de tres meses de prisión y a otra accesoria de inhabilitación especial para el derecho de sufragio pasivo durante el tiempo que dure la condena. c) No extravíe parte de la historia o toda ella, porque, como se explicó antes, dicho extravío perjudica al facultativo. Además, el centro sanitario, que está obligado a custodiar la historia, puede ser sancionado si ésta se pierde y es bastante probable que los abogados del centro busquen después al responsable de la pérdida. d) No modifique los escritos de otro ni permita que retoquen los suyos. Si alguien lo ha hecho, seguramente desconociendo la importancia legal del hecho, hable con un superior hasta conseguir resolver el problema. e) No permita que nadie, ni siquiera un colega o un superior jerárquico, le presione para omitir información en el escrito. En la alternativa más desagradable, puede encontrarse solo enfrentado a los cargos. Si la presión se hiciera muy fuerte, busque alguien en el Centro que le ampare en su negativa. En último extremo, busque un abogado que le defienda o pida consejo al abogado del Colegio profesional o al del sindicato. Un último apunte: antes de dejar las anotaciones por terminadas, acostúmbrese a repasarlas, para comprobar que son legibles y comprensibles y que reflejan aquello que realmente quería decir (Cuadro 9.7). En la respuesta escrita a cierta pregunta parlamentaria, el Conseller de Medio Ambiente explicó que habían tenido una reunión sobre el asunto, en la que había participado la Autoridad autoritaria. Unos días más tarde aclaró que se refería a la Autoridad portuaria. 158 CUADRO 9.7. Algunas anotaciones confusas

15 LA HISTORIA CLÍNICA, UN REGISTRO IMPRESCINDIBLE 9 Cada uno de los profesionales que atiende al paciente es responsable de su porción de la historia clínica y debe escribirla pensando en quién puede llegar a leerla EL PACIENTE PUEDE ACCEDER A SU HISTORIA CLÍNICA? El paciente puede acudir al centro sanitario, o al facultativo en su consulta privada, para solicitar una copia de su historia clínica. La razón puede ser que se traslade a otra ciudad, que quiera una segunda opinión sobre su diagnóstico o acerca de su tratamiento o incluso que quiera interponer una demanda. El médico no puede negarse a la petición alegando que lo escrito es un secreto profesional, porque la obligación de confidencialidad es para proteger al paciente, no para protegerse de él (véase Capítulo 7). Tampoco alegará que la historia sólo puede pedirla el juez o que los escritos son propiedad del médico o del centro. Este último argumento puede ser parcialmente cierto, pero lo que interesa no es la propiedad de la historia, sino quién debe tener acceso a ella. La Ley General de Sanidad puso la historia clínica a disposición del enfermo (artículo 61) y la Ley 41/2002 amplió y aclaró ese derecho, como se lee en el último apartado del Cuadro 9.1. Sobre esta norma general se establecen las matizaciones que se verán a continuación Algunos documentos pueden preservarse del escrutinio del paciente Existen registros que el paciente no debe conocer o que no tiene por qué conocerlos. En el primer caso, estarán los datos que sobre él dieron terceras personas, pongamos por caso, los que ofrece el cónyuge con respecto a su comportamiento. La Ley 41/2002 permite al médico impedir el acceso del paciente a esos datos. Asimismo, no tiene por qué conocer las observaciones, apreciaciones o anotaciones subjetivas de los facultativos que estén incluidas en la historia; por ejemplo, sus reflexiones sobre la actitud del paciente o su reacción a determinadas informaciones. La Ley de Autonomía del Paciente también faculta al médico para impedir este acceso, pero con la contrariedad de que no determina los límites de una anotación subjetiva ni quién puede realizar esa supresión selectiva. Y tampoco es fácil de llevar a cabo en la práctica, porque es imposible consultar a todos los profesionales que han escrito en la historia clínica acerca de su interés en retirar alguna anotación. Esta supresión selectiva no puede ser ejecutada por el médico contra el que se reclama, porque induciría a sospechar que esté eliminando de los registros elementos esenciales para la prueba. El derecho del facultativo no puede ser el instrumento para esconder sus responsabilidades. En cualquier caso: el paciente no puede verse perjudicado ante la ausencia de datos en la historia clínica, según establecía en una sentencia del 2005 el Tribunal Superior de Justicia de Galicia. Entre los registros entregados, no figuraban los habituales comentarios de evolución del personal sanitario y de enfermería de la planta de hospitalización y en ningún momento se ofreció explicación sobre ese particular. CUADRO 9.8. La ausencia de datos en la historia no debe perjudicar al paciente 159

16 Derecho sanitario Esas impresiones personales del médico podrían identificarlas y suprimirlas el Comité Asistencial de Ética del Centro, su Comisión de Historias Clínicas o el mismo director médico, por propia iniciativa o tras una propuesta razonada de los médicos que escribieron esas anotaciones Puede pedirla alguien distinto del paciente? Siempre que acrediten su personalidad, pueden solicitar la historia clínica: El abogado del paciente, con un poder notarial específico o con una autorización fehaciente de su representado. El juez durante la tramitación de un procedimiento relacionado con esos registros. Los representantes legales de un enfermo menor de edad o con incapacidad legal. Los familiares del paciente fallecido que hereden sus derechos y sus obligaciones, salvo que el fallecido lo hubiese prohibido expresamente y así se acredite. Con la intermediación del juez, también puede acceder a esos registros cualquier parte interesada en el pleito con el paciente. Por ejemplo, la aseguradora que disputa cuándo comenzó su incapacidad o cuáles son sus lesiones o secuelas. En cualquiera de estos casos, puede colisionar el derecho de información que tengan las personas citadas con el derecho del paciente a la confidencialidad. En el caso de que el facultativo posea razones para presumir, o sepa claramente que el paciente hubiera querido por encima de todo guardar ciertas informaciones en secreto, debe negarse a facilitarlas, comprometiéndose a explicar al juez su acción. En último extremo será el juez, como garante de los derechos del paciente, quien decidirá si esas informaciones pueden ser conocidas por otras personas. En cambio, no puede pedir la historia clínica un periodista, ni los familiares de un paciente vivo y capaz, ni siquiera otro médico (Caso 9.14), en tanto que no cuenten con el consentimiento expreso del paciente o con la autorización legal. CASO Condena por acceder a una historia clínica sin un motivo asistencial Un niño minusválido, que recibía atención en un centro especializado, fue trasladado a un hospital del Insalud con motivo de una infección. Sus padres consideraron que allí le habían atendido de un modo deficiente, de forma que demandaron a los dos pediatras del hospital. Los pediatras, al recibir la notificación de la demanda, viajaron al centro especializado y solicitaron a la directora información acerca del menor. Ella concertó una reunión con el equipo técnico que le había atendido _ el fisioterapeuta, el psicólogo y el de atención temprana _ y juntos analizaron los datos clínicos del paciente y su trayectoria antes y después del proceso infeccioso. El Tribunal Superior de Justicia afirma que: con la información facilitada no se buscaba el beneficio del menor, pues ya no le estaban asistiendo, sino que se trataba del logro de un beneficio particular de los facultativos que accedían a datos de modo privado. Y ello al margen del proceso judicial abierto, que ciertamente les podía posibilitar una mejor defensa de sus intereses, pues podían conseguir datos clínicos. Por estas razones, los magistrados consideran que ha habido una intromisión ilegítima en el derecho fundamental a la intimidad personal del menor al revelarse datos referidos a su salud y condenan a la Administración Autonómica a indemnizarle con 6.010,

17 LA HISTORIA CLÍNICA, UN REGISTRO IMPRESCINDIBLE 9 Aunque no tengan el consentimiento expreso del paciente, se puede acceder a la historia clínica (artículo 16 de la Ley de Autonomía del Paciente) en las circunstancias que se explican seguidamente: Los profesionales asistenciales del centro para prestar la adecuada asistencia al paciente. El personal de administración y gestión de los centros sanitarios, sólo a los datos de la historia clínica relacionados con sus propias funciones. El personal sanitario debidamente acreditado que ejerza funciones de inspección, evaluación, acreditación y planificación tiene acceso a las historias clínicas en el cumplimiento de sus funciones de comprobación de la calidad de la asistencia, el respeto de los derechos del paciente o cualquier otra obligación del centro en relación con los pacientes y usuarios o la propia Administración sanitaria. Otras personas, con fines judiciales (ya se ha especificado quiénes y en qué condiciones), o bien profesionales que tengan como objetivo estudios epidemiológicos, de salud pública, de investigación y de docencia. El acceso al historial con estos últimos fines obliga a separar la identificación personal del paciente de sus datos de carácter asistencial, según dispone la Ley 15/99, de Protección de Datos de carácter personal. Se intenta, pues, asegurar el anonimato, salvo que el paciente haya dado su consentimiento. En todo caso, toda persona que acceda a la historia queda sujeta al deber de secreto Si pide la historia clínica el juez, debe entregarse entera? Conlleva una situación delicada, porque pone en conflicto los deberes éticos y legales del médico de guardar la confidencialidad de su paciente y los de auxiliar a la justicia. Recuérdese el caso que cerraba el Capítulo 7, en el que el médico dudaba incluir unos antecedentes de infección por VIH en el informe de urgencias, que llegaría al Juzgado, no teniendo relación con las lesiones sufridas en el accidente de tráfico. Seguramente las respuestas sobre la amplitud de la documentación que se debe entregar variarán según los Tribunales y los casos concretos, pero el autor suscribe el punto de vista del magistrado presidente de la Sala de Asuntos Contenciosos de la Audiencia Nacional, D. José M.ª Álvarez-Cienfuegos, quien declaró que el juez sólo tiene derecho a la parte de la historia clínica que contenga la información estrictamente imprescindible para los fines procedimentales y siempre que el acceso a ella se solicite de forma motivada. Una forma de conjugar confidencialidad y procedimiento judicial será con la actuación de los médicos forenses y de los peritos médicos. Como facultativos, pueden leer la historia clínica entera y ponerse de acuerdo para separar los documentos relevantes de aquellos que no lo sean. Al estar obligados como médicos por el deber de confidencialidad, el secreto se mantendrá LA HISTORIA CLÍNICA DURANTE CUÁNTO TIEMPO HA DE CONSERVARSE En esta cuestión confluyen las necesidades legales y científicas y las limitaciones físicas y de organización, y por tanto de costo, del archivo. Los hospitales medianos guardan más de quinientas mil historias. Por otro lado, aunque el asunto es fundamental para los médicos que abran un despacho profesional, no lo es para aquellos que trabajan en un centro sanitario, porque habrá allí profesionales especializados que se encarguen de la conservación de los archivos clínicos. 161

18 Derecho sanitario La Ley 41/2002 obliga al centro sanitario a guardar la documentación durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial. Sin embargo, como los registros son imprescindibles para juzgar la posible responsabilidad profesional, la documentación deberá conservarse mientras exista la posibilidad de reclamación, es decir, veinte años en los casos de responsabilidad penal más extrema. Un paciente puede decidir que se cancelen sus datos en la historia clínica de un centro sanitario determinado. Como señala la Ley Orgánica de Protección de Datos (artículo 16, párrafo 3.º), la cancelación dará lugar al bloqueo de los datos, conservándose únicamente a disposición de las Administraciones Públicas, jueces y tribunales, para la atención de las posibles responsabilidades nacidas del tratamiento, durante el plazo de prescripción de éstas. Cumplido el citado plazo deberá procederse a la supresión. Pero los datos no pueden destruirse porque como dice la ley en su artículo 10: el responsable del fichero y quienes intervengan en cualquier fase del tratamiento de los datos están obligados al deber de guardarlos, obligaciones que subsistirán aun después de finalizar sus relaciones con el titular del fichero. CUADRO 9.9. La cancelación de una historia clínica De todos modos, la ley obliga a conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, aunque no necesariamente en el soporte original. Lo que permite usar los discos rígidos externos o cualquier otro soporte informático para guardar los datos, métodos que reducen en gran medida tanto el espacio necesario para el almacenamiento como los costos de la guarda de documentos y la organización de los archivos. Pero, como se ha dicho, se instalarán las precauciones necesarias para garantizar que no se pierda ni se altere ningún documento durante dicha conservación. CASO El centro sanitario tiene la obligación de conservar la historia clínica del paciente Un complejo hospitalario perdió el año 2004 cerca de quinientas mil historias clínicas en papel a causa de un incendio en la nave alquilada para albergar su archivo clínico. La pérdida de una historia clínica puede calificarse como funcionamiento anómalo de los servicios sanitarios y será sancionable cuando cause un perjuicio concreto a los pacientes, en el sentido de retrasos diagnósticos o errores diagnósticos. Con ayuda de la informática se plantea la conservación indefinida de las historias clínicas, lo que potencia su función como fuente de datos para la investigación futura. Así también se han podido aprovechar los registros eclesiásticos de nacimientos, muertes y causas de fallecimiento, conservados durante siglos en lugares que tenían poco que ver con la sanidad. 162

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