TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

Transcripción

1 TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

2 ES LO MISMO ANSIEDAD QUE ESTRES? A veces se utilizan como equivalentes, pero: ESTRÉS: la experiencia de acontecimientos que se perciben como peligrosos para el bienestar personal. Tales acontecimientos se conocen como factores de estrés, y el resultado es una respuesta de estrés. La respuesta a los acontecimientos estresantes está influenciada, en gran parte, por su predictibilidad, el reto que supongan para los límites personales y su controlabilidad. Diferentes respuestas psicológicas al estrés incluyen: -Ansiedad - Enfado y agresividad - Apatía y depresión

3 QUE ES ANSIEDAD? Estado/sentimiento subjetivo de nerviosismo, preocupación, aprensión, temor y malestar, que resulta de la anticipación de acontecimiento o situación amenazante, real o imaginario componentes cognitivos (pensamientos) componentes emocionales (sentimientos) componentes somáticos (sensaciones corporales) componentes conductuales (respuestas de evitación, escape o pelea)

4 ANSIEDAD Función adaptativa (protectora o de alerta ante posibles amenazas, aumenta rendimiento en situaciones de estrés..) Universal (o casi), y normal de forma esporádica

5 Ansiedad normal vs. Ansiedad patológica Adecuación del estímulo que la provoca al nivel evolutivo IMPACTO Intensidad de la alteración severidad del malestar subjetivo que provoca interferencia que ocasiona en el funcionamiento cotidiano persistencia inapropiada (inflexibilidad del afecto)

6 Ansiedad normal vs. Ansiedad patológica Situación o estímulo estresante Características generales Grado y persistencia del sufrimiento Interferencia en vida cotidiana ANSIEDAD NORMAL Reacción común y esperable Episodios poco frecuentes Intensidad leve o media Duración limitada Limitado y transitorio Ausente o escasa ANSIEDAD PATOLOGICA Reacción desproporcionada Episodios repetidos Intensidad alta Duración prolongada Alto y duradero Importante

7 ETIOLOGIA Teorías psicológicas: Teoría psicoanalítica y otras teorías psicodinámicas Teoría del aprendizaje: enfoques conductuales y cognitivos Teoría del vínculo Teorías Biológicas: Teoría neurofisiológica de regulación de la ansiedad de Gray Teoría de la inhibición conductual temperamental de Kagan

8 ETIOLOGIA hallazgos/conclusiones básicos Los trastornos de ansiedad muestran una tendencia a la agrupación familiar están en parte determinados genéticamente (heredabilidad moderada). Temperamento inhibido, vergonzoso Diversas circunstancias ambientales pueden favorecer su desarrollo, desencadenarlos o contribuir a su mantenimiento, especialmente si son varios (efecto acumulativo)

9 TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN NIÑOS Epidemiología: Muy frecuentes (4-8%). El segundo de los trastornos psiquiátricos infantiles (por detrás sólo de los trast. de conducta) Los más frecuentes: fobias específicas, trast. de ansiedad de separación y trastorno de ansiedad generalizada No tan frecuentes en muestras clínicas Razón entre sexos: similar, ligero predominio en mujeres Pronóstico: No persisten en la edad adulta con tanta frecuencia como los trastornos de conducta, pero una minoría considerable tendrán algún trastorno de ansiedad o depresivo en la edad adulta

10 TRASTORNOS DE ANSIEDAD Trastorno de ansiedad de separación Fobias específicas Fobia escolar Trastorno de ansiedad social / Fobia social Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno de angustia Trastorno por estrés (agudo o posttraumático) Trastorno adaptativo con síntomas ansiosos Trast. de ansiedad debido a enfermedad médica (trast. neurológicos, hipertiroidismo..) o inducido por medicamentos o sustancias (cannabis..)

11 TRASTORNO DE ANSIEDAD DE SEPARACION Fenómeno evolutivo normal desde aprox. 8 meses de edad y durante años preescolares T.A.S.: reacciones a la separación de los padres o figuras primarias de vínculo evolutivamente inapropiadas, extremas (ansiedad excesiva, muy intensa y persistente) o incapacitantes Los niños afectados suelen tener temores diversos acerca de que algo malo puede ocurrir a ellos o a sus padres, tienden a permanecer en todo momento cerca de ellos, y a resistirse a ir al colegio, salir a jugar con amigos, a quedarse sólos en casa, o a dormir fuera de ella o sólos. las separaciones o su anticipación suelen desencadenar reacciones ansiosas, conductuales, y/o expresarse en forma de somatizaciones, habitualmente muy intensas

12 T.A.S. EPIDEMIOLOGIA Y DIAGNOSTICO Epidemiología: Uno de los trast. de ansiedad más frecuentes en la infancia (~ 2-3%), síntomas aislados muy frecuentes Más frecuente antes de la pubertad, con pico de inicio entre 7-9 años, y prevalencia que con la edad (por definición inicio anterior a 18 años) En muestras epidemiológicas algo más frecuente en (en muestras clínicas no diferencias) Diagnóstico: clínico, a partir de los síntomas y criterios de impacto Entrevistas con los padres, el niño e información de su medio escolar Importante hacer historia psiquiátrica y evaluación del funcionamiento familiar

13 T. A. S. RASGOS Y TRASTORNOS ASOCIADOS Rasgos/características asociados: Comparados con niños con otros trastornos de ansiedad, tienden a vivir con más frecuencia en hogares monoparentales Algunos son descritos como demandantes y buscadores constantes de atención, y pueden reaccionar con agresividad ante la perspectiva de la separación Otros descritos como excesivamente dóciles y responsables Comorbilidad: En muestras clínicas, ~ 50% cumplen criterios para al menos otro trastorno de ansiedad y ~ 33% de trastorno depresivo (a la inversa, en prepúberes con diagn. de depresión ~ 50% tienen un trast. de ansiedad de separación concurrente). Cuando coexisten TAS y TD, el primero precede al segundo en 2/3 de casos

14 T.A.S. CURSO Y PRONOSTICO Curso: El inicio puede ser insidioso o agudo, y en este caso puede estar precedido por un acontecimiento vital estresante Curso variable: Algunos niños se recuperan completamente sin secuelas aparentes En otros casos se caracteriza por periodos de remisión, completa o no, y de recurrencia o exacerbación, con frecuencia en épocas de mayor estrés o mayores demandas de autonomía Pronóstico: Los niños que padecen TAS tienen una probabilidad de padecer trastornos de ansiedad en la edad adulta. No se sabe si hay una relación específica con el desarrollo subsecuente de trast. de pánico o se asocia a una vulnerabilidad a un amplio rango de trast. de ansiedad (hallazgos contradictorios)

15 T.A.S. TRATAMIENTO TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL BASADA EN EXPOSICION: Psicoeducación Intervenciones cognitivas Intervención conductual: exposición Entrenamiento en relajación Refuerzo positivo FARMACOTERAPIA Gralmente alivio sintomático; en casos severos muchas veces por sí sola no lo resuelve

16 T.A.S. TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL PSICOEDUCACION paciente y padres: - enseñar como funciona la ansiedad :. Cómo surge. Qué es y sus componentes (cognitivo, emocional, físico y conductual) en detalle; enseñar a identificar en el paciente los signos de ansiedad. Cómo se trata padres: - apoyo para superar sus propias ansiedades (o necesidad de estar cerca del niño, o subestimación de su capacidad independencia..) y para que den pasos para estimular en sus hijos las separaciones progresivas

17 T.A.S. TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL INTERVENCIONES COGNITIVAS Ayudarle a identificar y cuestionar patrones de pensamiento ansioso y evaluar la incertidumbre de forma más precisa Ayudarle a desarrollar respuestas o planes para afrontar adaptativamente la situación y enseñar auto-instrucciones de afrontamiento orientadas a la ansiedad ENTRENAMIENTO EN RELAJACION Enseñar a tensar y relajar grupos musculares (robot/muñeca trapo, hacerse el muerto ). Se alienta a comparar las sensaciones, para diferenciar tensión/ relajación muscular. Objetivo: Adquirir capacidad de identificar en la vida diaria signos de tensión muscular y sustituirlos por un estado de relajación

18 T.A.S. TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL INTERVENCION CONDUCTUAL: EXPOSICION Enfrentarse a situaciones temidas el tiempo suficiente que permita a la ansiedad disminuir por si sola (~¾ hora) de forma gradual (de situaciones - ansiógenas a los + ansiógenos) (excepción: la evitación escolar asociada) y repetida (diariamente) HABITUACION REFUERZO POSITIVO Típicamente implica auto-registro y recompensas dispensadas por los padres. Se usa para recompensar esfuerzo y cumplimentación de las otras técnicas (no inicialmente resultados)

19 T.A.S. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO I.S.R.S. Eficaces en 50-70% pacientes, mejoras usualmente evidentes hacia 4ª semana de tratamiento (ensayo 8 semanas) El más estudiado Fluoxetina; también Sertralina y Fluvoxamina, Escitalopram. Eficacia, pero marcadas diferencias individuales en respuesta y tolerancia a cada uno (si el primero no funciona la indicación es probar con otro) Habitualmente bien tolerados y con buen perfil de seguridad. Efectos adversos más frecuentes: cefaleas, digestivos (malestar abdominal, apetito) o alt. sueño. También conductuales ( actividad motora, impulsividad, irritabilidad, agresividad). Warning-box FDA sobre suicidabilidad Efectos 2ºs menos frecuentes iniciando con dosis bajas (Fluoxetina 10mg. con desayuno; Sertralina 25 mg. desayuno) y aumentando lentamente (a 20 mg. y 50 mg. respect. en 7-10 días). Retirada mejor también gradual

20 T.A.S. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Benzodiacepinas Eficacia controvertida, y Efectos adversos problemáticos: sedación, desinhibición conductual, tolerancia, potencial dependencia, síndrome retirada, abuso potencial. De acción corta (Alprazolam, no aprobado uso en < 18 años) o larga (Clonazepam, 0,5-3mg./día en una o dos dosis; Cloracepato dipotásico, 0,5-2 mg./kg./día, repartidos en una o dos dosis) En los casos mas severos e incapacitantes de T.A.S. puede ser aconsejable la hospitalización, que mediante una separación progresivamente más larga de las figuras de vínculo suele conducir a la resolución del cuadro agudo

21 FOBIAS ESPECIFICAS Los MIEDOS a objetos o situaciones específicos son muy comunes en la infancia y adolescencia. La mayoría de ellos tiene al menos un miedo específico (80-90% de los niños entre 2-14 años). Los objetos o situaciones temidos varían con la edad: Bebés (0-2 años): ruidos fuertes, los extraños, separación de padres.. Preescolares (3-6 a.): oscuridad, soledad, animales (lobos, tiburones ), figuras imaginarias (monstruos, fantasmas) Infancia: oscuridad, lo desconocido, la muerte, fenómenos atmosféricos Infancia tardía/adolescencia: enfermedad o daño corporal, competencia personal, ridículo social, apariencia física anormal

22 FOBIAS ESPECIFICAS FOBIA: es un miedo intenso y persistente a objetos o situaciones específicos Que es irracional o excesivo para el objeto o situación que lo produce, Se desencadena por la presencia de dicho objeto/situación o por su anticipación Que resultan en una inmediata e intensa reacción de ansiedad que puede tomar la forma de una crisis de angustia CIE 10 y DSM-IV: el objeto o acontecimiento temido debe ser evitado, o bien afrontado con una ansiedad muy intensa DSM-IV: la evitación, la anticipación ansiosa o el malestar en la situación temida deben resultar en una incapacidad social significativa, o existir un malestar notable en relación a padecer la fobia

23 Miedos vs. Fobias EPIDEMIOLOGIA Y CURSO Frecuencia Razón por sexo Razón por edad Curso Muy comunes MIEDOS Más frecuentes en las en todas las edades, y suelen tener además un mayor numero de ellos Más frecuentes en niños jóvenes que en adolescentes A menudo transitorios FOBIAS ESPECIFICAS 2-3% Severas: 1% Ligeramente más frecuentes en Ligeramente más frecuentes en niños que en adolescentes Es más probable que sean persistentes y pueden extenderse a la edad adulta

24 FOBIAS ESPECIFICAS TRATAMIENTO TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL BASADA EN EXPOSICION: Psicoeducación Intervenciones cognitivas (técnicas de autocontrol) Intervención conductual: terapia de inundación o desensibilización sistemática (combina entrenamiento en técnicas de relajación y exposición progresiva al estímulo temido, con técnicas de modelado y la utilización de refuerzos)

25 TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA CIE-10/DSM IV: utilizan para niños y adolescentes criterios similares a los que utilizan para adultos (únicamente requieren menos síntomas somáticos para el diagnóstico) Son niños o adolescentes preocupados de forma intensa y persistente cuyas ansiedades no se centren consistentemente en ningún objeto o situación particular (son preocupados en general, y por múltiples cosas) Preocupaciones típicas: la conducta pasada, el futuro, lo que pueda pasar, la competencia personal

26 TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA Estas preocupaciones se acompañan habitualmente de: Nerviosismo/tensión Hipervigilancia Irritabilidad Inquietud Dific. Concentración Trast. Sueño Incapacidad para relajarse Fatigabilidad fácil Quejas somáticas DSM-IV: Los síntomas deben provocar un malestar clínicamente significativo o causar un perjuicio social, académico o de otras áreas importantes de la actividad del individuo

27 T. A. G. EPIDEMIOLOGIA Y CURSO Epidemiología: 2-4%; con tasas mayores en la adolescencia que en la infancia ligeramente más frecuente en muchos niños y adolescentes con TAG cumplen también criterios para otros diagnósticos, particularmente trastorno de ansiedad de separación, fobias específicas y depresión Curso: con frecuencia persiste durante años, y puede extenderse a la edad adulta

28 T. A. G. TRATAMIENTO TERAPIAS PSICOLOGIAS: Terapia apoyo; reducción de factores de estrés Entrenamiento en técnicas de relajación Intervenciones cognitivas Intervenciones conductuales FARMACOTERAPIA: Es controvertida. Para algunos no hay evidencias convincentes que recomienden su uso a largo plazo, particularmente con respecto a las benzodiacepinas. Los ISRS pueden ser útiles

29 TRASTORNO DE ANGUSTIA Puede acompañarse o no de agorafobia El rasgo clave es la presencia de ataques de angustia, al menos algunos de los cuales ocurren inesperadamente sin ningún precipitante obvio Ataques de Angustia: Se inician de forma aguda, y se caracterizan por ( 4 ) SINTOMAS SOMATICOS SINT. PSIQUICOS Palpitaciones Malestar torácico Inestabilidad o mareo Sudoración Despersonalización/ Desrealización Miedo a perder control/volverse loco Sensación falta de aire Escalofrios o sofocos Miedo a morir Sensación atragantarse Molestias abdominales Temblores Parestesias

30 TRASTORNO DE ANGUSTIA (Ataques de angustia) Estos episodios habit. alcanzan su máxima intensidad en unos minutos, y suelen remitir en menos de una hora, PERO son seguidos de una inquietud intensa y persistente por la posibilidad de que repitan, temor a posibles consecuencias o implicaciones sobre su salud física o psíquica o de un cambio significativo en el comportamiento del sujeto que los padece relacionado con ellos

31 TRAST ANGUSTIA EPIDEMIOLOGIA Y CURSO Epidemiología: Es excepcional antes de la adolescencia. La edad de inicio de los ataques suele ser entre los 15 y 19 años Más frecuente en Además de la frecuente comorbilidad con otros trast. ansiedad, los individuos que lo padecen incidencia particularmente alta de trastorno depresivo mayor Curso: Variable, desde un solo brote episódico o más de uno separados por años de remisión, a curso crónico con períodos de remisión y exacerbación de los episodios o con un cuadro sintomático intenso permanente

32 TRASTORNO DE ANGUSTIA TRATAMIENTO TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL: Psicoeducación (información sobre las crisis) Intervenciones cognitivas Intervenciones conductuales (exposición a sensaciones internas temidas) Entrenamiento en respiración diafragmática (para la hiperventilación) Entrenamiento en relajación FARMACOTERAPIA: Benzodiacepinas alta potencia (Alprazolam, clonacepam) ISRS (Fluoxetina, sertralina), alrededor de un año