Palabras clave: Trastornos de ansiedad, enfermedades médicas, técnicas cognitivo-conductuales.

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1 medigrphic Artemis en líne Artículo originl Psicologí Rev Hosp Ju Mex 2007; 74(2):81-92 Ascencio Huerts L. Trstornos de nsiedd y enfermeddes médics concomitntes Trstornos de nsiedd y enfermeddes médics concomitntes. Experienci clínic Letici Ascencio Huerts* RESUMEN Dentro de los trstornos emocionles que más frecuentemente se socin ls enfermeddes médics se encuentrn los trstornos de nsiedd; crcterizdos por síntoms físicos y psicológicos que dificultn o grvn l ptologí médic. Por lo que se relizo un revisión teóric de los trstornos de nsiedd; y un estudio explortorio, de tipo retrospectivo pr determinr lsocición entre los trstornos de nsiedd y ls enfermeddes médics, en el Servicio de Psicologí del Hospitl Juárez de México; l muestr fue de 15 pcientes, evludos trvés de entrevists psicológics, utoregistros, observciones conductules y escls psicométrics de nsiedd, estbleciéndose clínicos de cuerdo l Mnul Estdístico de Trstornos Mentles (DSM-IV); encontrndo que el trstorno más frecuente fue el Trstorno de Ansiedd Generlizdsocido con el Trstorno Depresivo Myor; el genero femenino fue el de myor prevlenci, cuys eddes estuvieron comprendids entre los 35 y 54 ños; ls técnics psicológics más utilizds desde el mrco cognitivo-conductul fueron: utocontrol, reestructurción cognitiv, sertividd y solución de problems. Plbrs clve: Trstornos de nsiedd, enfermeddes médics, técnics cognitivo-conductules. ABSTRACT Inside of the mentl disorders tht more frequently re ssocited with medicl illness re nxiety disorders; tht re chrcterized by physicl nd psychologicl symptoms tht ffects the medicl pthology. For this, we relize theoricl revision nd explortory nd retrospective study, for to know the nxiety disorders nd the medicl illness in the Deprtment of Psychology of the Hospitl Jurez of Mexico; the smple ws of 15 ptients, tht were evluted through psychologicl interviews, uto records, behviour observnces, nd inventories of nxiety; we obtined clinicl dignostics besides in the Dignostic nd Sttisticl Mnul of Mentl Disorders (DSM-IV), founded tht generlized nxiety disorder ssocite with depression mjor disorder ws more frequent, previling in feminine, between 35 nd 54 yers old; the psychologicl techniques cognitive-behviour more used were: Auto control, cognitive restructurtion, sertivity nd problems solutions. Key words: Anxiety disorders, medicl illness, cognitive-behviour techniques. INTRODUCCIÓN Cundo l relción mente-cuerpo ve lterd su rmoní debido emociones displcenters, sentimientos negtivos, modificciones del ciclo vitl o situciones de lto impcto emocionl, inevitblemente se produce un impcto, que puede representrse en form de síntoms o enfermeddes. El problem psicoptológico más importnte del mundo ctul son los trstornos de nsiedd; y que lnsiedd es uno de los pdecimientos emocionles que con más frecuenci ocurren l ser humno. Tod person puede reltr en lgún momento de su vid un estdo de nsiedd conceptulizd como un sensción de prensión difus, desgrdble y vg que suele estr compñd por sintomtologíutónom como cefle, plpitciones, opresión en el pecho, molestis gástrics, inquietud, entre otros. 1 En Estdos Unidos de Norteméic16.4% de l poblción presentlgún tipo de trstorno de nsiedd; en Améric Ltin, del 14 l 18% l poblción generl, pdece de nsiedd y/o depresión clínicmente significtivs. 2 En México, los principles trstornos que se observn entre l poblción son los de nsiedd, los trstornos del estdo de ánimo como l depresión y los trstornos bipolres; l esquizofreni, l epilepsi y el estrés postrumático principlmente posterior desstres. 3 Lnsiedd es considerd como un mecnismo dpttivo nturl que nos permite ponernos lertnte sucesos comprometidos, y que un cierto grdo de nsiedd proporcion un componente decudo de precución en * Psicólog de l Slud, Adscrit l División de Investigción del Hospitl Juárez de México, Secretrí de Slud. 81

2 Rev Hosp Ju Mex 2007; 74(2):81-92 Ascencio Huerts L. Trstornos de nsiedd y enfermeddes médics concomitntes 82 situciones especilmente peligross, por lo que nos yud mntenernos concentrdos y frontr los retos que tenemos por delnte; es un señl de lert que dvierte del peligro inminente y permite un person tomr medids contr lmenz. El miedo es un signo de lert precido y debe ser distinguido de lnsiedd; y el miedo es un respuest unmenz conocid, en cmbio en lnsiedd lmenz es vg y de origen interno. 4 Lnsiedd tiene culiddes protectors de l propi vid, l detectr menzs externs o interns: y que lnsiedd dvierte menzs de dño corporl, dolor, indefensión, posible cstigo o frustrción de necesiddes sociles o corporles; de seprción de seres queridos, de menz de éxito o de esttus personl y finlmente de menzs l unidd o l integridd de uno mismo. 1 Sin embrgo, cundo lnsiedd se excede en intensidd, frecuenci o durción; o bien, prece socid estímulos que no representn unmenz rel pr el orgnismo; produce lterciones emocionles y funcionles grves, donde el sujeto se siente prlizdo y con un sentimiento de indefensión provocndo un deterioro en el funcionmiento psicosocil y fisiológico; que interfiere con ls ctividdes normles de l person, considerdo entonces como un trstorno. Lo relevnte en los trstornos de nsiedd, es que predominn los síntoms físicos como: l situción nsios csi tetrl, más dolor en el corzón, en l región precordil o l grgnt, presión en el estómgo, sensción de hogo, entre otros. 5 Rzón por l cuál dichs ptologís son tendids en primer instnci por un médico generl y posteriormente por el especilist, sin dejr de mencionr el estigm socil que existe tnto pr los pcientes con trstornos mentles, lo que gener que los síntoms se gudicen y se vuelvn crónicos, dificultndo el trtmiento y el pronóstico del pcientes. 6 Desde el punto de vist psicológico, lnsiedd se h estudido desde dos considerciones cusles: como respuest emocionl y como rsgo de personlidd. Como emoción, lnsiedd puede ser entendid como un conjunto de mnifestciones experimentles, fisiológics y expresivs, nte un situción o estímulo, que es evludo por el individuo como potencilmente menznte, unque objetivmente no pued resultr peligroso. 7 Como rsgo de personlidd, lnsiedd se estudi prtir de ls diferencis individules con l propensión sentir o mnifestr estdos o recciones de nsiedd. Este estdo se crcteriz por sentimientos de tensión, prensión, inseguridd, sí como uto evluciones negtivs; simismo en el nivel fisiológico, se observn distints lterciones, que pueden reflejr distintos niveles de ctivción del sistem nervioso utónomo y de l tensión musculr; finlmente se pueden observr distintos índices crcterísticos de lgitción motor, que interfiere con l conduct norml dptd. El rsgo de nsiedd se entiende como un crcterístic de personlidd o tendenci reccionr de formnsios, con independenci de l situción. En cmbio, el estdo de nsiedd es un fluctunte, determindo por ls circunstncis mbientles. 7 Ambos conceptos son interdependientes, pues ls persons con un elevdo rsgo nsioso están más predispuests l desrrollo de estdos de nsiedd, l interctur con los estímulos nsiógenos del entorno. En 1966 Spielberger define el estdo de nsiedd como un estdo emocionl trnsitorio crcterizdo por un percepción subjetiv de sentimientos de prensión y temor y unltctivción del Sistem Nervioso Autónomo; en quells situciones que fuern percibids como menzntes, con independenci del peligro rel, que suscitrí estdos de nsiedd. El rsgo de nsiedd constituirí un predisposición, por prte del individuo, percibir circunstncis mbientles como menzntes y por tnto un tendenci responder, con frecuenci, con fuertes estdos de nsiedd. Pr Spielberger, el mecnismo fundmentl es, l vlorción cognitiv de menz que reliz l person cerc de los estímulos externos (estresores) e internos (pensmientos, sentimientos o necesiddes biológics). Obvimente, pr poder evitr o trtr exitosmente los trstornos de nsiedd, hy que tener en cuent l nturlez de estos y lguns crcterístics de l ptogénesis de los mismos. El punto de prtid define el éxito finl o el frcso de todos los psos siguientes en l búsqued de l verdd y de métodos decudos pr un trtmiento efectivo y de l profiláctic de lprición de los trstornos; rzón por l cuál continución retomremos lgunos de los psos considerr pr el dignóstico y el trtmiento de los trstornos de nsiedd. FORMAS DE EVALUAR LA ANSIEDAD Entrevist clínic Es el método más utilizdo pr dignosticr los trstornos de nsiedd. 8 En l práctic clínic l entrevist debe dirigirse obtener informción especific útil pr comprender l ptologí, en especil obtener dtos sobre lnsiedd, l nturlez de los síntoms: utónomos, conductules y cognitivos; l secuenci de prición de los síntoms y detlles de l situciones en ls que se precipit. Suinn, 9 recomiend centrrse en ejemplos concretos de ls experiencis de nsiedd, ls similitudes o

3 Rev Hosp Ju Mex 2007; 74(2):81-92 Ascencio Huerts L. Trstornos de nsiedd y enfermeddes médics concomitntes diferencis en síntoms socidos con los diferentes entornos, ls clves que precipitn l rección de nsiedd, el nivel de nsiedd experimentd, ls vribles que influyen en estos niveles, ls conducts de frontmiento disponibles y su efectividd, ls cciones/pensmientos del pciente durnte l experienci de estrés y l secuenci de sucesos que terminn en el estrés y los intentos de frontrlo. Autoevluciones Sirven como indicdores de l severidd de los síntoms, tienen como ventj su plicbilidd en distints situciones, sin embrgo no son utilizds como medids pr relizr un dignóstico definitivo pues son evluciones subjetivs. Vlorciones del observdor En este tipo de vlorción, un profesionl evlú ls crcterístics del pciente. Un escl común de l evlución de lnsiedd es l Escl de Evlución de Ansiedd de Hmilton. Escls psicométrics L ventj principl de utilizr test es l estndrizción que ofrecen, junto con el uso de informción normtiv pr interpretr resultdos, lgunos de los más utilizdos son: 1. Inventrio de Ansiedd Estdo-Rsgo (IDARE) 2. Inventrio de Ansiedd de Beck 3. Registro dirio de Pensmientos disfuncionles 4. Inventrio de Situciones y Respuests de Ansiedd (ISRA) 5. Cuestionrio de Ansiedd Cognitiv-Somátic (CSAQ) 6. Medids Fisiológics EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA Los trstornos de nsiedd son enfermeddes relcionds l miedo y respuests de nsiedd que se ctivn en situciones en ls que no es necesrio dr ess respuest, con un intensidd myor y por tiempos más prolongdos de los que se requiere en situciones hbitules. 10 En l Encuest Ncionl de Epidemiologí Psiquiátric en México 3 se informó que los trstornos de nsiedd son los ms prevlentes y los más crónicos, principlmente l región conformd por ls tres áres metropolitns, (Ciudd de México, Gudljr y Monterrey) que muestr l prevlenci más elevd de trstornos de nsiedd (3.4%). A este respecto Sheehn 11 y Kpln 1, mencionn que ls mujeres presentn un probbilidd myor de tener un trstorno de nsiedd (30.5% de prevlenci lo lrgo de l vid) que los hombres (19.2% de prevlenci lo lrgo de l vid). Finlmente l prevlenci de los trstornos de nsiedd disminuye en los esttus económicos más ltos. Lng y Stein 12 mencionn los siguientes fctores de riesgo pr desrrollr un trstorno de nsiedd o como fctores que contribuyen l excerbción de un cudro preexistente: problems físicos crónicos, deterioro cognitivo, estrés emocionl, perdids recientes, nivel inferior de educción, histori personl de trstornos fectivos o de nsiedd, e histori fmilir de estos trstornos. SINTOMATOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN El Mnul de Dignósticos Mentles (DSM-IV) 13 define como crisis de ngusti lprición temporl y isld o mlestres intensos compñd de cutro o más de los siguientes síntoms: Plpitciones, scudids del corzón o elevción de l frecuenci crdic; sudorción; temblores; sensción de hogo o flt de liento; sensción de trgntrse, opresión o mlestr torácico; nuses o molestis bdominles; inestbilidd, mreo o desmyo; desrelizciòn o despersonlizción; miedo perder el control; miedo morir; prestesis; esclofríos o sofocciones. Considerndo los siguientes dentro del prtdo de trstornos de nsiedd: 1. Trstorno de ngusti sin gorfobi 2. Trstorno de ngusti con gorfobi 3. Agorfobi sin histori de trstorno de ngusti 4. Fobi específic 5. Fobi Socil 6. Trstorno obsesivo-compulsivo 7. Trstornos por estrés postrumático 8. Trstorno por estrés gudo 9. Trstorno de nsiedd generlizd 10.Trstorno de nsiedd debido. (indicr enfermedd médic) 11.Trstorno de nsiedd inducido por sustncis 12.Trstorno de nsiedd no especificdo COMORBILIDAD Pcientes con trstornos de nsiedd umentn el riesgo de desrrollr comorbilidd con otros pdecimientos psiquiátricos y l presenci de situciones comórbids por lo generl son señles de un ml pronostico clínico y menor éxito de los trtmientos. 11 Así mismo, se h visto 83

4 Rev Hosp Ju Mex 2007; 74(2):81-92 Ascencio Huerts L. Trstornos de nsiedd y enfermeddes médics concomitntes que los pcientes con trstornos de nsiedd son más susceptibles desrrollr pdecimientos médicos y que el pdecer nsiedd puede prolongr el curso de enfermeddes mentles. 14 Los trstornos de nsiedd prticulrmente de pánico, prece más frecuentemente en pcientes con enfermeddes crónics, por ejemplo: hipertensión, colón irritble, dibetes, etc. A este respecto, Ayuso, 2 Zimmermn Wilson 15 reportn que l depresión, los trstornos de ngusti y del fecto, presentn un comorbilidd mentl significtiv (25 35%), y que un tercio de pcientes con nsiedd presentn depresión y un quinto de los pcientes con depresión presentn nsiedd (nsiedd y depresión mixts según el Clsificción Interncionl de Enfermeddes (CIE-10), 16 crcterizd por depresión myor y fobi socil. Hskins 17 report que lnsiedd y depresión comórbids son responsbles del 10% de todos los csos de enfermeddes psiquiátrics trtds por los médicos de tención primri y de hí rdic l importnci de estudir l incidenci de mbs ptologís. En resumen, se plnte que en los trstornos de nsiedd existe unfectción concomitnte de l respuest inmune con umento de l susceptibilidd l inflmción y los trstornos fectivos, vinculndo sí fectción depresiv, inflmtori e inmunoptológic. ANSIEDAD Y ENFERMEDADES MÉDICAS Un intercción entre fctores genéticos y mbientles h sido postuld pr determinr un vulnerbilidd individul pr desrrollr trstornos fectivos y de nsiedd. Está bien documentd l relción entre experiencis temprns trumátics y el desrrollo de estos trstornos en dultos. Ls respuests endocrins y conductules son coordinds por el sistem del Fctor liberdor hipotlámico de corticotrofin (CRF) centrl. Se encuentrn evidencis de un hiperctividd del Fctor liberdor hipotálmico de corticotrofin (CRF) en pcientes con depresión y nsiedd. Numerosos estudios preclínicos sugieren que el estrés durnte un fse del desrrollo puede resultr en un incremento persistente en lctividd CRF y l sensibilizción del eje HPA y el Sistem Nervioso Autónomo frente l estrés, sentndo ls bses pr el desrrollo futuro de esos trstornos (Fig. 1). Todo ello tiene múltiples implicciones somátics, ddo que est vulnerbilidd y sensibilizción l estrés, l nsiedd y l depresión, generrán consecuencis ptológics como se verific en ls enfermeddes por uto inmunidd, los síndromes mixtos de nsiedd e inflmción, ls enfermeddes crdiovsculres y ls ptologís gstrointestinles y respirtoris socids los trstornos de nsiedd. Diferentes estudios sugieren que entre 54 y 74% de pcientes con síndrome de colon irritble (SCI) tienen socido trstornos psiquiátricos y entre 4 y 24% presentrí trstornos de nsiedd, unque probblemente esté subdignosticdo. 18,19. En otro estudio, comprndo 71 pcientes con SCI con pcientes con otrs enfermeddes intestinles, se encontró un prevlenci mucho myor de trstorno de pánico en los primeros (28 % vs. 3%). Wlker, encontró 7 % vs. 0%. 20,21 Hy un evidenci preliminr de que lgunos pcientes responden con disminución de los síntoms gstrointestinles y dolor l terpéutic con ntidepresivos y nsiolíticos. 18 Vulnerbilidd genétic Experiencis trumátics temprns Desrrollo Trums, estrés cotidino, eventos vitles Fenotipo vulnerble CRF Antidepresivos Psicoterpi Antgonists CRF Cmbios neurobiológicos: Hiperctividd Eje. HPA y SNA Cmbios conductules: Ansiedd depresión Figur 1. Modelo de hipersensibilidd y vulnerbilidd (Modificdo de Nemeroff, 1999). 84

5 Rev Hosp Ju Mex 2007; 74(2):81-92 Ascencio Huerts L. Trstornos de nsiedd y enfermeddes médics concomitntes Vris investigciones hn exmindo lsocición entre el trstorno de pánico y enfermeddes respirtoris, sobre todo por el cblgmiento sintomático que presentn. Pcientes con nsiedd y pcientes con sm experimentn sensción de hogo, disne, hiperventilción, sofocos, ngusti, etc. Se h encontrdo un comorbilidd significtiv, en pcientes smáticos, y que 42% de los pcientes experimentn pánico durnte el tque. 22 Incrementándose cd vez más, l prevlenci del trstorno de pánico en pcientes con sm, en un rngo de entre 6.5% y 24%. 18,23,24. En l comorbilidd con enfermeddes reumtológics se h demostrdo que los pcientes con rtritis reumtoide, demás de un susceptibilidd l enfermedd inflmtori, muestrn unlt incidenci de trstornos fectivos, y sobre todo de nsiedd. 25 Estudios en grndes poblciones que involucrn más de persons hn mostrdo un relción significtiv entre trstornos de nsiedd y muerte por enfermedd crdic. Más ún, se h evidencido un correlción que muestr que myores niveles de nsiedd corresponden myores niveles de muerte en enfermedd crdic. Lsocición entre nsiedd y muerte súbit, sin infrto de miocrdio, sugiere que el mecnismo implicdo en l muerte súbit entre los sujetos que pdecen trstornos de nsiedd pueden ser ls rritmis ventriculres. 26,27 TRATAMIENTOS Dentro de los trtmientos más utilizdos se encuentr el frmcológico y el psicológico, sin embrgo vri dependiendo del trstorno de nsiedd y l sintomtologí que el pciente h desrrolldos sí como l intensidd de los mismos. Existen lguns generliddes en relción cd uno de los pdecimientos, entre ellos se recomiend que si un pciente present síntoms de nsiedd recientemente o está nsioso con respecto un situción estresnte, en principio puede ser trtdo con psicoterpi sin poyo de medicción. Si se decide plicr medicción nsiolític en tención l intensidd del cudro nsioso, ést debe ser prescrit por un periodo de tiempo limitdo, probblemente dos o tres semns, evlundo de nuevo el estdo del sujeto trs l supresión pultin de l medicción. Hbrá que contr, no obstnte, con pcientes que requerirán un empleo más prolongdo por su curso crónico. Cierto número de estudios clínicos hn demostrdo l eficci del trtmiento frmcológico en conjunto con el trtmiento psicológico, y que produce efectos más perdurbles que yudn prevenir l ocurrenci de recíds cundo el medicmento es suspendido. Dentro de los trtmientos específicos pr cd uno de los trstornos de nsiedd encontrmos que el trstorno de nsiedd generlizd se trt combinndo ls benzodicepins con un trtmiento no frmcológico principlmente psicoterpi individul o grupl. En los tques recurrentes de ngusti sin conduct de evitción fóbic relevnte, el trtmiento más eficz es el frmcológico: medicmentos ntidepresivos y nsiolíticos de lt potenci. En lgorfobi con crisis espontánes de ngusti, los mejores resultdos se logrn socindo l medicción ntidepresiv o l nsiolítico y l terpi conductul de exposición en vivo (técnic implosiv). En el trtmiento de l fobi socil, los ensyos clínicos hn verificdo l eficci tnto de l terpi frmcológic como de l psicoterpi cognitivo-conductul. Entre los fármcos destcn los inhibidores de l monominooxids. Respecto l terpi comportmentl, se hn utilizdo con éxito dos modliddes de trtmiento: l exposición l estímulo fóbico y l reestructurción cognitiv. 28 Pr ls fobis simples se recomiend un técnic llmd exposición mntenid sistemátic. Por el momento, no se dispone de ningún fármco que se cerque resolver el problem. No obstnte, tnto los nsiolíticos como los betbloquedores pueden yudr l terpi cognitivo-conductul, y que l reducir lnsiedd nticiptori, se fcilit el contcto del sujeto con l situción temid. El trtmiento más decudo pr el trstorno por estrés postrumático se bs en l verblizción de l situción trumátic, lo que fcilit l expresión emocionl y l desensbilizción sistemátic pryudr l pciente frontr el estimulo estresor de form grdul. En lgunos pcientes, precen útiles los ntidepresivos, unque ls benzodicepins tienen uncción más inciert. Se dmite que los myores frcsos con tods ls técnics de trtmiento se encuentrn en el trstorno obsesivocompulsivo. Actulmente, se usn los ntidepresivos y l terpi cognitivo-conductul conjuntmente y, como promedio, se consigue reducir l sintomtologí obsesivo-compulsiv en un por ciento, unque en lgunos csos se logr l desprición complet del cudro clínico. Como hemos podido ver nteriormente, los trtmientos psicológicos más efectivos en el mnejo de los trstornos de nsiedd, son los cognitivo conductules, cuys estrtegis de trtmiento se bsn en dos teorís psicológics: el conductismo o modificción conductul y el cognositivismo. L primer presuponen que un determind conduct puede entenderse como un respuest 85

6 Rev Hosp Ju Mex 2007; 74(2):81-92 Ascencio Huerts L. Trstornos de nsiedd y enfermeddes médics concomitntes condiciond un estimulo; por lo que l bse del trtmiento consistirí entonces descondicionr lguns conducts del sujeto o bien condicionrle pr el prendizje de otrs forms de respuest ms decuds. 29 Por otro ldo, el cognositivismo se fundment en el supuesto de que ls crisis de ngusti, y sen espontánes o socids un estimulo externo, surgen de un interpretción fls y equivocd de tipo ctstrófico de lguns sensciones corporles que no son ms que respuests ms o menos normles de nsiedd. 5 El trtmiento cognitivo conductul conjuntmbs perspectivs teórics y combin l utilizción de técnics pr el trtmiento de estos pcientes, y que se h demostrdo tener efectos ms positivos pr trtr csos de nsiedd. 1,6,7,12. En los ños 60 s surgen los primeros modelos cognitivos de l emoción, en los que se empiez suponer que hce flt ciertctividd cognitiv (proceso de tribución de cuslidd o vlorción de ls consecuencis de l situción) pr que se desrrolle un rección emocionl. Durnte est décd comienz desrrollrse el enfoque cognitivo de l Psicologí como un nuevo prdigm, el cul considerl ser humno como un sistem que proces informción. Con un input o entrd, un slid o output, más un serie de procesos intermedios, principlmente de tipo cognitivo. 5 Ls relciones entre cognición y emoción se hn estudido fundmentlmente desde dos perspectivs diferentes: 1. Ls teorís cognitivs de l emoción. Destcn que l emoción surge fundmentlmente como consecuenci de ciertctividd cognitiv. En estos modelos el término cognición hce referenci vrios significdos: ) A los procesos cognitivos de vlorción, tribución, etiquetdo, interpretción, etc. Que el sujeto reliz sobre l situción, pr dr un significdo l mism; b) A los contenidos cognitivos y sus representciones en proposiciones, imágenes, esquem, etc. c) A ls creencis, expecttivs, vlores, objetivos, etc. del individuo (disposiciones individules) d) Finlmente, tmbién se hbl de los fectos, los sentimientos subjetivos, etc. (contenidos subjetivos emocionles). 2. Los estudios sobre l influenci de l emoción en los procesos cognitivos. El término cognición hce referenci memori, juicios, rzonmiento, tom de decisiones, etc. (lctividd cognitiv superior). En estos estudios se investig cómo l emoción puede fectr estos procesos cognitivos. 86 Hoy en dí los modelos cognitivos y conductules en el mnejo de lnsiedd gozn de grn ceptción clínic; desde est perspectiv se h visto que un situción es percibid por el individuo y sometid un proceso de evlución o vlorción de ls implicciones que dich situción tiene pr el individuo, sí el resultdo de l vlorción es que dich situción supone culquier tipo de menz pr el propio individuo, se inicirá un rección de nsiedd, unque dich rección, estrá medid por otros procesos cognitivos de frontmiento que intentrán reducirl. 30 Dentro de ls técnics ms utilizds con pcientes con trstornos de nsiedd son: 1. Luto observción y uto registro 2. Reljción Musculr Progresiv 3. Reljción Autógen 4. Reljción por imginri 5. Respirción 6. Observción del pensmiento 7. Biofeedbck 8. Desensibilizciòn sistemátic 9. Técnics de reestructurción cognitiv 10. Sistems de creencis irrcionles 11. Entrenmiento en sertividd 12. Técnics de solución de problems 13. Técnics de utocontrol 14. Hbiliddes sociles. 15. Técnic implosiv Con bse en lo nterior nce l inquietud por conocer: cules son los trstornos de nsiedd más frecuentes en el Hospitl Juárez?, Comorbilidd que existe con otros trstornos mentles?, Lsocición con ls diferentes ptologís médics concomitntes? Tipos de trtmiento psicológico más utilizdo desde el punto de vist cognitivo conductul? Por lo que se relizo un estudio retrospectivo, no experimentl, descriptivo cuyo objetivo principl fue conocer los trstornos de nsiedd más frecuentes en el Hospitl Juárez de México y su relción con ls enfermeddes médics, demás del bordje de trtmiento desde l perspectiv cognitivo conductul. Sujetos MÉTODO Fueron selecciondos todos quellos pcientes con dignóstico de trstorno de nsiedd de cuerdo los criterios clínicos del DSM-IV en el Servicio de Psicologí

7 Rev Hosp Ju Mex 2007; 74(2):81-92 Ascencio Huerts L. Trstornos de nsiedd y enfermeddes médics concomitntes del Hospitl Juárez de México, con un edd myor o igul 15 ños, con unsistenci mínim de 4 veces por mes consult psicológic y en trtmiento psicológico (únicmente del modelo cognitivo conductul), durnte seis meses. Procedimiento Primermente se llevó cbo l revisión de los reportes de l hoj diri de slud mentl durnte los seis meses últimos del ño, pr seleccionr todos quellos pcientes con dignóstico de trstorno de nsiedd, posteriormente se procedió l revisión de los expedientes clínicos y expedientes propios del servicio de psicologí, con el fin de obtener un bse de dtos, en l cul se registro: edd, genero, dignóstico psicológico, técnics psicológics empleds, enfermeddes médics concomitntes y si se contb con medicción psicofrmcológic. El dignostico psicológico estuvo bsdo en los 3 primeros ejes del DSM-IV: 1. Eje I y II (trstornos clínicos y de personlidd respectivmente) que se obtuvo trvés de de l entrevist psicológic, el exmen mentl, ls reltoris de ls sesiones; l histori clínic y lplicción los siguientes test psicológicos: Inventrio de nsiedd rsgo-estdo (IDARE); Inventrio de nsiedd de beck, uto registros conductules, y Test de l Figur Humn de Mchover). 2. Eje III referente ls enfermeddes médics concomitntes, se obtuvo trvés de l revisión del expediente clínico. Un vez obtenid l bse de dtos, se procedió l nálisis de frecuencis de los dtos y orgnizción en tbls de contingenci, y gráfics trvés del pquete estdístico Excel y SPSS, versión % de ños 7% de ños Dentro de los resultdos encontrmos que l muestr estb compuest por 22 pcientes, de los cules cutro fueron elimindos por no cumplir con los criterios dignósticos de culesquier de los trstornos de nsiedd, dos cuy evlución psicométric estb incomplet y uno cuyo expediente clínico se extrvió y no se contb con tod l informción requerid; l muestr totl fue de 15 pcientes, en donde 13 pcientes (87%) fueron de genero femenino y solo 2 (13%) de genero msculino Con respecto l edd encontrmos que l muestr se distribuyo de l siguiente mner: 3 pcientes (20%) con un rngo de edd de ños; 1 pciente (6.66%) con rngo de ños, 5 pcientes (33.3%) con rngo de ños de edd; 5 pcientes más (33.3) con rngo de ños y 1 pciente con un rngo de edd de ños (6.66%) (Cudro 1 y Figs. 2 y 3) En relción con el dignóstico psicológico, en el Eje I (trstornos clínicos), encontrmos que los trstornos de nsiedd no se encontrron puros, y que se encontrron socidos otrs ptologís mentles, como se muestr en l Figur 4, en l cuál dos pcientes (13.3%) presentron únicmente el trstorno de nsiedd generlizd, cinco pcientes (33.3%) presentron trstorno de nsiedd generlizd más trstorno depresivo myor, un pciente (6.66%) con trstorno de nsiedd generlizd, fobi socil y trstorno depresivo myor; y un pciente (6.66%) con un fobi especific. El trstorno de ngusti sin gorfobi como dignostico único, lo presentron únicmente dos pcientes (13.3%), trstorno de ngusti sin gorfobi con trstorno depresivo myor, dos pcientes (13.3%); fobi socil con trstorno depresivo myor un pciente (6.66%) y un pciente más (6.66%) con trstorno de ngusti con gorfobi. En el Eje II relcio- 33% de ños Figur 2. Distribución por edd. 20% de ños 7% de ños RESULTADOS Figur 3. Distribución por género. 13% Msculino 87% Femenino 87

8 Rev Hosp Ju Mex 2007; 74(2):81-92 Ascencio Huerts L. Trstornos de nsiedd y enfermeddes médics concomitntes Cudro 1. Crcterístics sociodemográfics, dignósticos clínicos, de comorbilidd y trtmientos. Edd Género Eje I Eje II Eje III Tx. Trtmiento psicológico (ños) Fármcológico (Técnics empleds) 50 Femenino TAG + depresión Trstorno Colon irritble Sí Aumento de utoestim, Asertividd, dependiente Hbiliddes Sociles 23 Femenino Fobi especific Trstorno Obsesivo Esofgitis crónic, No Autocontrol, sertividd, reljción, herni hitl reestructurción cognitiv, Sol. de problems 39 Femenino TAG + Depresión Trstorno Obsesivo Sin dignóstico No Desensibilizción sistemátic, utocontrol, reljción, Sol. de problems 50 Femenino TAG + Depresión Sin trstorno Hipertensión, gstritis Sí Autocontrol, reljción, sertividd, psicoedu cción, elevción de utoestim 15 Femenino Fobi socil + Depresión Sin trstorno Fiebre reumátic, No Aumento de utoestim, hbiliddes hiperquinesi sociles, sertividd 45 Femenino TA sin gorfobi Sin trstorno Cefle tensionl No Autoregistros, reljción utocontrol 15 Msculino TA sin gorfobi Sin trstorno Cefle tensionl No Reljción, utocontrol, Solución de problems 53 Femenino TAG + Depresión Trstorno Dependiente Epilepsi tónico clónic No Asertividd, umento de utoestim, utocontrol, reestructurción cognitiv 31 Femenino TAG + Depresión Trstorno Limite Epilepsi tónico clónic Si Autocontrol, sertividd, umento de utoestim, reestructurción cognitiv 41 Femenino TAG Trstorno Obsesivo Sin dignóstico No Solución de problems, reestructurción cognitiv 37 Femenino TA sin gorfobi Sin trstorno Ptologí retrococler Sí Solución de problems, reestructur- + Depresión ción cognitiv, umento de utoestim, utocontrol 56 Femenino TAG + Fobi socil+ Trstorno evittivo Colon irritble No Asertividd, reljción, reestructurción Depresión cognitiv, umentode utoestim utocontrol 44 Femenino TA sin gorfobi Sin trstorno Gstritis y colitis No Reljción, utocontrol, sertividd y + Depresión reestructurción cognitiv 46 Msculino TA con gorfobi Sin trstorno Sin dignóstico Sí Reljción desensibilizción sistemátic, reestrurción cognitiv 42 Femenino TAG Sin trstorno Colon irritble No Solución de problems, reestructurción cognitiv, sertividd, umento de utoestim TA = Trstorno de nsiedd. TAG = Trstorno de nsiedd generlizd. 88

9 Rev Hosp Ju Mex 2007; 74(2):81-92 Ascencio Huerts L. Trstornos de nsiedd y enfermeddes médics concomitntes Fobi socil Trs. Angusti con Agorfobi + Trs. Depresivo Myor Trs. Angusti con Agorfobi Trs. Angusti sin Agorfobi Fobi Socil + Trs. Depresivo Myor Fobi Específic Trs. Ansiedd Generlizd Trs. Ansiedd Generlizd + Trs. Depresivo Myor Los trstornos de nsiedd demás de los trstornos del estdo de ánimo, son ls ptologís con myor prevlenci y tención dentro de l Slud Mentl, sin embrgo, es importnte mencionr que los trstornos de nsiedd no se presentn como dignóstico único, y que regulrmente se encuentrn socidos otros trstornos emocionles y/o ptologís médics; situción que es relevnte de considerr pr el dignóstico y trtmiento, specto coincidente con lo encontrdo en el estudio. Tmbién coincidimos con Sheehn 11 y Kpln, 1 en encontrr que l poblción femenin es l que más present estos trstornos; situción que vldrí l pennlizr, y que existen crcterístics de genero importntes como fctores des Número de csos Figur 4. Criterios dignósticos del Eje 1 (DSM-IV). 2 (13%) Dependiente de l personlidd 8 (53%) Sin Dx 1 (7%) Evittivo de l personlidd 1 (7%) Límite de l personlidd Figur 5. Trstornos de personlidd Eje II (DSM-IV). 3 (20%) Obsesivo Compulsivo ndo con los trstornos de personlidd de cuerdo l DSM-IV, se encontró que ocho pcientes (53.3%) no presentn ningún trstorno de personlidd, 3 pcientes (20%) presentron trstorno obsesivo, dos pcientes (13.3%) con trstorno dependiente de l personlidd, un pciente (6.66%) con trstorno evittivo, y un pciente (6.66%) con trstorno limite de l personlidd (Fig. 5). En el Eje III referente ls enfermeddes médics concomitntes se encontró que tres pcientes (20%) presentron dignóstico de colon irritble, dos pcientes (13.3%) con cefle tensionl, un pciente (6.66%) con esofgitis crónic y herni hitl, un pciente (6.66%) con hipertensión rteril sistémic y gstritis, un pciente (6.66%) con fiebre reumátic, dos pcientes (13.3%) con epilepsi tónico clónic, un pciente (6.66%) con ptologí retrococler, un pciente (6.66%) con gstritis y colitis, y 7% HAS + gstritis 7% Ptologí retrococler 7% Esofguitis + herni hitl 13% Cefle tensionl 7% Fiebre reumátic 20% Sin ptologí Médic Figur 6. Ptologís médics concomitntes Eje III (DSM-IV). tres pcientes (20%) que no presentn enfermedd médic concomitnte (Fig. 6). De l muestr totl se encontró que cinco pcientes (33.3%) reciben trtmiento psiquiátrico y psicológico conjuntmente y los 10 pcientes restntes (66.6%) únicmente trtmiento psicológico con enfoque cognitivo conductul (Cudro 1). En relción con ls técnics psicológics utilizds (desde el punto de vist cognitivo conductul) se report que lplicción de ésts, vrín de cuerdo ls necesiddes del pcientes, sin embrgo ls más utilizds fueron: técnics de sertividd en nueve pcientes, técnics de utocontrol en nueve pcientes, reestructurción cognitiv en ocho pcientes; técnics pr incrementr utoestim siete pcientes, técnic de solución de problems seis pcientes, reljción musculr progresiv cinco pcientes, hbiliddes sociles en dos pcientes, desensibilizción sistemátic dos pcientes. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES 19% Colon 7% irritble Gstritis + colon irritble 13% Epilepsi tónico clónic 89

10 Rev Hosp Ju Mex 2007; 74(2):81-92 Ascencio Huerts L. Trstornos de nsiedd y enfermeddes médics concomitntes encdenntes en los trstornos de nsiedd, como los spectos hormonles, situciones sociles, dinámic fmilir, spectos de genero, etc. Desde hce y vrios ños, se h documentdo sobre el ppel de ls emociones en el proceso slud-enfermedd, debido que en lprición de ls enfermeddes, l psicogénesis es un fctor etiológico tn importnte como ls bcteris, ls toxins y los trumtismos. Lprición mism y l evolución de l enfermedd en el orden somático puede ser inducid por lo psíquico del mismo modo que l enfermedd somátic tiene su incidenci en lo nímico y psicológico. Rzón por l que es indispensble explorr tods ls áres que involucrn l estbilidd del pciente (físic, mentl, socil y fmilir) por lo cul debe relizrse undecud histori clínic, entrevist psicológic y evlución psicométric, y que lgunos pdecimientos como l insuficienci renl, el hipotiroidismo, prkinson, lterciones neurológics, metbólics, endocrinológics, etc., y lgunos trtmientos como l quimioterpi en los pcientes con cáncer, nlgésicos y nrcóticos pr el mnejo del dolor provocn lterciones emocionles socids lnsiedd y l depresión. Al respecto, Gold y Chousos, 31 Gold, 25 y Plotsky, Nemeroff, 32 reportron que en los estdos emocionles nsiedd y depresión, l respuest norml l estrés prece esclr en un estdo ptológico y que no responde mecnismos de «contr-regulción». Ello result en un estdo sostenido de lo que deberí ser un fenómeno trnsitorio: l hiperctividd del eje Hipotálmo-Hipófiso-Adrenl (HPA) y l consecuente hiperctividd del Sistem Nervioso Autónomo y sus estdos psicológicos compñntes como nsiedd, miedo, desmpro y/o depresión. Dentro de ls enfermeddes médics en ls cules se h reportdo un importnte socición con ls lterciones emocionles, se encuentrn ls enfermeddes gástrics, y que se h encontrdo que en los pcientes con colón irritble y gstritis crónic existe un relevnci muy significtiv con los trstornos de nsiedd y de personlidd, 33 que coincide con lo encontrdo en nuestr muestr y que fueron ls ptologís médics más frecuentes. En ls enfermeddes respirtoris, en donde se hce mucho énfsis en el proceso de evlución cognitiv o como resultdo de un prendizje o condicionmiento del pciente, y que en estos pcientes se deben interpretr ls sensciones somátics de un mner ctstrófic comprdos con quellos con enfermeddes respirtoris purs. 33 Se h reportdo tmbién que ls persons con trstorno de pánico son más proclives desrrollr enfermeddes intermitentes tles como sm, mientrs que los pcientes con depresión presentn con myor frecuenci 90 problems respirtorios crónicos y continuos como bronquitis. 22, 34,35. Tmbién es necesrio, ún cundo no precieron en nuestr muestr, l influenci que tienen los trstornos de nsiedd en enfermeddes crdics, tnto en l etiologí, el dignóstico, y el trtmiento, como en el pronóstico, y que con much frecuenci los pcientes reportn presentr un infrto l miocrdio cundo en relidd se trt de un trstorno de nsiedd, o bien en pcientes que se encuentr sometidos ltos niveles de estrés en donde se h encontrdo l presenci de sintomtologí nsios, y perfiles de personlidd tipo A. 36,37 Por estsocición entre ls ptologís médics y ls mentles es importnte señlr que se deberín relizr dignósticos clínicos bsdos en criterios mericnos como el DSM-IV 13 bsdo en los cinco Ejes; o interncionles como el CIE (Clsificción Interncionl de Enfermeddes), y que nos permitirín estblecer trtmientos más certdos; considerndo no solo el specto clínico sino, su socición con ls crcterístics de personlidd, enfermeddes médics, y spectos psicosociles que modificn todo el entorno del ser humno. Además de evluciones psicológics con instrumentos válidos y confibles que nos permitn justificr mejor un dignóstico, y proporcionr sí un trtmiento más especifico e integrl, logrndo con ello incidir en el pronóstico y yudr mejorr su clidd de vid. Con todo esto, podemos concluir que ltención de l esfer emocionl en ls enfermeddes médics es un necesri pr proporcionr un trtmiento integrl y logrr l recuperción y reintegrción de los pcientes en un menor tiempo, con resultdos más eficces. Desde l perspectiv Bio-Psico-Socil, donde el pciente debe ser tendido de un form integrl. Y el utilizr técnics psicológics como no invsivs y eficces en relción con el costo, concebidos pr reducir niveles de nsiedd; enseñr l pciente empler conducts motivdores y un prticipción más ctiv en beneficio de su propi slud. Es importnte mencionr que pr próxims investigciones sobre el tem, se sugiere incrementr el tmño de l muestr de estudio y nlizr l efectividd de los demás modelos teóricos que se utilizn dentro del Servicio de Psicologí en el mnejo de los trstornos de nsiedd; incrementr los instrumentos de evlución psicológic y especificr el tipo de trtmiento psicofrmcológico que reciben estos pcientes. AGRADECIMIENTO A l Psic. Mrin Cervntes Norieg, por su poyo y entusismo en l relizción de este estudio durnte el Servicio Socil.

11 Rev Hosp Ju Mex 2007; 74(2):81-92 Ascencio Huerts L. Trstornos de nsiedd y enfermeddes médics concomitntes REFERENCIAS 1. Kpln H, Sdock B. Sinopsis de Psiquitrí. México: Mc.Grw Hill; Ayuso J. Comorbilidd depresión-nsiedd: spectos clínicos. Psiquitrí.COM (revist electrónic)1997 Mrzo 1(1) Disponible en: URL: vol1num1/rt_2.htm. 3. Medin-Mor ME, Borges G, Lr C, Benjet C, Blnco J, Fleiz C, Villtoro J, Rojs E, Zmbrno J, Csnov L, Aguilr S. Resultdos de l Encuest Ncionl de Epidemiologí Psiquiátric en México. Slud Mentl 2003; 26(4); Dupont M. Mnul Clínico de l Ansiedd. México: JGH Editores; Ocho E, De l Puente ML. Psicologí Médic, Psicoptologí y Psiquitrí En: Gelder M, Gth D, Myou R (eds.). Psiquitrí. Inglterr: Intermericn McGrw-Hill; Gter de Almeid B, Sous E, Brrientos G, Crveo J, et l. The pthwyz to the psychitric cre: cross-culturl study. Psychologicl Medicine 1991; 21: Guijrro S, Cno VA. Procesos Cognitivos en el trstorno de nsiedd generlizd según el prdigm del procesmiento de l informción. Psicologí.COM (On line), 1999: 3(1). Disponible en: rt_6.htm 8. Emmelkmp P, Boumn TA, Scoling A. Anxiety Disorders. A Prctitioner s Guide. New York: Wiley. 9. Suinn R. Entrenmiento en mnejo de nsiedd. Brcelon: Bibliotec de Psicologí; Pce B. Generlized nxiety disorder. Jm 2000; 283(23): Sheehn D, New tretments for nxiety disorders: clinicl pproches for successful outcomes. J Clin Psychit 1999: 30(3) Lng A, Stein M. Anxiety disorders: how to recognize nd tret the medicl symptoms of emotionl illness. Geritrics 2001; 56(5): Americn Psychitric Assocition. Mnul Dignóstico de los Trstornos Mentles. DSM-IV Brcelon: Msson. 14. Rogers & Wells. 1984; Citdo en: Glitto M. Generlized Anxiety Disorder. Americn Fmily therpy 2000: 62(7): Zimmermn W. Frequency of nxiety disorders in psychitric outptient with mjor depressive disorder. Am J Psychit 2000; 157(8): Clsificción Interncionl de Enfermeddes (CIE-10). 17. Hskins T. Trstorno de nsiedd generlizd. Epidemiologí, impcto de l comorbilidd e histori nturl. A specil report. Postgrdute Medicine 2000; 2: Kton W. Pnic Disorder nd medicl Comorbidity: A review of the Medicl nd Psychitric Literture. Bull of Menninger Clinic 1996; 60: 2(Suppl.): Lydir RB, et l. Prevlence of psychitry disorders in ptients with irritble bowel syndrome. Psychosomtics 1993; 34: Wlker E, et l. Irritble bowel syndrome nd psychitric illness. Am J Psy 1990; 147: Wlker E, et l. Psychitric dignosis, sexul nd physicl victimistion, nd disbility in ptients with irritble bowel syndrome or inflmmtory bowel disese. Psychologicl Medicine, 1995; 25: Kinsmn RA. Multidimensionl nlysis of the symptoms of chronic bronchitis nd emphysem. J Behviour Medicine 1983; 6: Crr RE, et l. Anxiety Sensitive nd Pnic Attck in n sthmtic popultion. Beh Rese Therp 1994; 32, Shvitt RG, et l. The ssocition of Pnic/Agorphobind sthm: contributing fctors nd clinicl implictions. Gen Hosp Psy 1992; 14: Gold P. The Stress Response, Depression, nd Inflmmtory Disese, 1992; In: Sternberg E (modertor). The Stress Response, Depression, nd Inflmmtory Disese. Ann Intern Med 117: Kwchi I. Symptom of Anxiety nd Risk of Coronry Hert Disese. Circultion 1994; 90(5). 27. Roznski A. Impct of Psychologicl Fctors on the pthogenesis of crdiovsculr Disese. Circultion 1999; 4: Wolpe J. Práctic de l terpi de l conduct. México: Trills; Delgdo F. L terpi de l conduct y sus plicciones clínics. México: Trills; Fernández-Abscl GE. Psicologí Generl: Motivción y Emoción. Mdrid: Ed. Centro de Estudios Rmón Areces; Gold P, Chrousos G. The endocrinology of melncholic nd typicl depression: reltion to neurocircuitry nd somtic consequences. Procc Am Physicins 1999; 111(1): Plotsky P, Nemeroff C. Corticotropin-relesing Fctor, Stress, nd Depression. The Neuroscientist 1997; 3(3). 33. Rodríguez A, Ascencio L, Altmirno JT. Respuestl trtmiento con bromuro de pinverio en un grupo de pcientes con síndrome de colon irritble y diversos grdos de neurosis. Medicin Intern de México 2005; 21(6): Porzelius J, et l. Respirtory function, cognition, nd pnic in chronic pulmonry ptient. Beh Rese Therpy 1992; 30: Spinhoven P, et l. The prevlency of respirtory disorders in pnic disorders, mjor depressive disorder nd v-code ptient. Beh Rese Therpy 1994; 32:

12 Rev Hosp Ju Mex 2007; 74(2):81-92 Ascencio Huerts L. Trstornos de nsiedd y enfermeddes médics concomitntes 36. Alonso SJ, Nvrro E. Estrés y problems crdiovsculres. Med Clinicl 1995; 104(14): Bueno A, Bucet J. Trtmiento psicológico después del infrto de miocrdio. Estudio de Cso. Mdrid: Dykinson; Solicitud de Sobretiros: Mtr. en Psic. Letici Ascencio Huerts. División de Investigción del Hospitl Juárez de México. Av. Instituto Politécnico Ncionl No Col. Mgdlen de ls Slins. CP , México, D.F. Tel. (01)(5) ; conmutdor: (01)(5) ext Correo electrónico: lesh71@yhoo.com.mx 92