Qué fármacos antihipertensivos deben usarse para el tratamiento de la presión arterial muy elevada durante el embarazo?

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1 Octubre Resumen SUPPORT de una revisión sistemática Qué fármacos antihipertensivos deben usarse para el tratamiento de la presión arterial muy elevada durante el embarazo? La hipertensión en el embarazo se presenta en aproximadamente un 6% a 8% de todas las mujeres embarazadas, siendo una causa importante de morbimortalidad perinatal y materna en todo el mundo, especialmente en ámbitos de bajos recursos. Existe consenso general acerca de que se debería hospitalizar a las mujeres embarazadas con hipertensión severa y administrarles antihipertensivos para reducir la presión arterial; sin embargo, aún se desconoce el tratamiento más efectivo. Mensajes clave Todos los estudios clínicos publicados en esta revisión han demostrado una reducción en la presión arterial, pero con evidencia insuficiente respecto de los efectos sobre otros resultados clínicos relevantes para concluir que un antihipertensivo es de preferencia sobre otro. La mejor opción de antihipertensivo para una mujer embarazada con hipertensión grave puede depender de la experiencia del médico respecto a los efectos secundarios sobre el feto y la madre, y de la disponibilidad de dicho fármaco. Si bien todos los fármacos incluidos en esta revisión redujeron la presión arterial, pareciera ser que el sulfato de magnesio y la ketanserina fueran sustancialmente menos eficaces que los demás. Los resultados de un estudio clínico en curso que compara labetalol con sulfato de magnesio tendrán un valor potencial. Para quién es este resumen? Para quienes toman decisiones relacionadas a morbimortalidad materna. Este resumen se basa en la siguiente revisión sistemática: L Duley, DJ Henderson-Smart, S Meher. Fármacos para el tratamiento de la hipertensión durante el embarazo. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 2006, Número 3, Art. No.: CD DOI: / CD pub2. Qué es una revisión sistemática? Un resumen de estudios que trata un tema claramente definido y que utiliza métodos explícitos y sistemáticos para identificar, seleccionar y evaluar de manera crítica la investigación relevante, y para recopilar y analizar los datos de los estudios incluidos. Este resumen incluye: - Hallazgos clave de investigaciones basadas en una revisión sistemática - Consideraciones sobre la relevancia de esta investigación para países de medianos y bajos ingresos No incluye: - Recomendaciones - La evidencia adicional que no está incluida en la revisión sistemática - Descripciones detalladas de las intervenciones o de su implementación SUPPORT: una colaboración internacional fundada por el 6 Programa de la UE para apoyar el uso de las revisiones y de los estudios clínicos relevantes para las políticas con el fin de informar decisiones sobre la salud materno-infantil en países de medianos y bajos ingresos. Glosario de términos utilizados en este informe: summaries/explanations.htm Referencias de antecedentes sobre este tema: Vea la última página.

2 Antecedentes La clasificación más reciente de hipertensión en el embarazo que recomienda el Programa Nacional Educativo sobre Presión Arterial Elevada es la siguiente: (1) hipertensión crónica (esencial y secundaria); (2) preeclampsia/eclampsia; (3) preeclampsia sobreimpuesta a la hipertensión crónica y (4) hipertensión gestacional. Los cuatro grupos estuvieron asociados con hipertensión grave aguda. Existe un consenso general acerca de que el tratamiento antihipertensivo reduce el riesgo materno. El umbral más comúnmente utilizado para el tratamiento es una presión arterial diastólica sostenida de 110 mmhg o superior y una presión arterial sistólica sostenida de 160 mmhg o superior. En general, se utilizan tres agentes antihipertensivos de acción corta para controlar la hipertensión en el embarazo: hidralacina, labetalol y nifedipina. El objetivo de los fármacos antihipertensivos es reducir la presión arterial a niveles que son más seguros tanto para la madre como para el feto y evitar descensos bruscos que puedan causar hipoperfusión placentaria. Si bien la hidralacina ha sido el antihipertensivo de elección para las mujeres con hipertensión severa en el embarazo, aún se desconoce cuál es el antihipertensivo más eficaz. Acerca de la revisión sistemática que respalda este resumen Objetivo de la revisión: Comparar los diferentes fármacos antihipertensivos para el tratamiento de la presión arterial elevada durante el embarazo Intervenciones Participantes Lugar Resultados Qué buscan los autores de las revisiones Estudios clínicos aleatorizados que compararon un agente antihipertensivo con otro, independientemente de la dosis, vía de administración o duración de la terapia. Mujeres embarazadas con hipertensión severa (presión arterial diastólica de 105 mmhg o superior y/o presión arterial sistólica de 160 mmhg o superior). La información no fue claramente especificada. Maternos: Morbimortalidad materna (es decir, hipertensión persistente, eclampsia) y efectos secundarios. Perinatales: Morbimortalidad del feto y del recién nacido, y desarrollo del niño. Fecha de la búsqueda más reciente: Febrero 2006 Limitaciones: Ésta es una revisión sistemática de buena calidad sin limitaciones. Qué encuentran los autores de las revisiones Cómo fue elaborado este resumen Después de buscar ampliamente revisiones sistemáticas que pudieran ayudar a basar las decisiones sobre los sistemas de salud, hemos seleccionado aquellas que brindan información que sea relevante para los países de medianos y bajos ingresos. Los métodos utilizados para evaluar la calidad de la revisión y para emitir los criterios sobre su relevancia se describen en: Saber lo que no se sabe es importante Podría ser que una revisión de buena calidad no encuentre ningún estudio de países de medianos y bajos ingresos o ningún estudio bien diseñado. Aunque sea decepcionante, es importante saber qué es lo que no se sabe y qué es lo que se sabe. Hidralazina versus: labetalol (3 estudios), bloqueadores del canal de calcio (6 estudios), prostaciclina (1 estudio), ketanserina (4 estudios), urapidil (2 estudios). Labetalol versus: bloqueadores del canal de calcio (1 estudio), metildopa (1 estudio), diazóxido (1 estudio). Sulfato de magnesio versus: nitratos (1 estudio), nimodipina (2 estudios). Nifedipina versus: clorpromazina (1 estudio), prazosin (1 estudio). Mujeres embarazadas con varias definiciones de hipertensión severa y un amplio rango de edades gestacionales al momento del ingreso al estudio. Australia (1), Brasil (2), Inglaterra (1), Alemania (1), Irán (1), México (3), Irlanda del Norte (1), Países Bajos (2), Sudáfrica (8), Túnez (1), Turquía (1), Estados Unidos (1). Un estudio multicéntrico grande en el que participaron ocho países. Muerte materna (3), eclampsia (6), hipertensión persistente (18), hipotensión (9), morbilidad materna (5), cesárea (15) y cualquier efecto secundario (13). Mortinato y muertes neonatales y perinatales (13), morbilidad neonatal (6). L Duley, DJ Henderson-Smart, S Meher. Fármacos para el tratamiento de la presión arterial elevada durante el embarazo. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 2006, Número 3, Art. No.: CD DOI: / CD pub2. Antecedentes 2

3 Resumen de hallazgos Se incluyeron 24 estudios clínicos pequeños en los que se realizaron 12 comparaciones de antihipertensivos para el tratamiento de la presión arterial elevada durante el embarazo. Todos los estudios fueron pequeños, a excepción de uno que comparó la nimodipina con el sulfato de magnesio, que incluyó 1750 mujeres. La mayoría de los fármacos se administraron por vía intravenosa o intramuscular, a excepción de la nifedipina, la nimodipina, el isosorbide y el prazosin, que se administraron por vía oral. La dosis varió considerablemente entre los estudios, tanto en la cantidad como en la duración de la terapia. No hubo datos suficientes para llegar a conclusiones confiables sobre los efectos comparativos para la mayoría de los antihipertensivos respecto de los resultados clínicos perinatales y maternos relevantes. Sin embargo, todos los fármacos incluidos en esta revisión redujeron la presión arterial elevada. El sulfato de magnesio y la ketanserina parecieran ser sustancialmente menos eficaces que los demás. Muy pocos estudios clínicos proporcionaron datos sobre los efectos secundarios específicos. 1) Ketanserina versus hidralazina Mortalidad perinatal y materna y morbilidad materna grave Pacientes o población: Mujeres con presión arterial elevada durante el embarazo Lugar: Países Bajos y Sudáfrica Intervención: Ketanserina Comparación: Hidralazina Sobre la calidad de la evidencia Alta: Es poco probable que otras investigaciones cambien nuestra confianza en la estimación del efecto. Moderada: Es posible que otras investigaciones tengan un impacto importante sobre nuestra confianza en la estimación del efecto y que puedan cambiar la estimación. Baja: Es muy probable que otras investigaciones tengan un impacto importante sobre nuestra confianza en la estimación del efecto y es probable que cambien la estimación. Muy baja: No estamos muy seguros sobre la estimación. Para obtener más información, vea la última página. Resultados Riesgos comparativos* Con ketanserina Con hidralazina Efecto relativo (IC 95%) N de participantes (estudios) Calidad de la evidencia Comentarios Muerte materna 33 por por 1000 (1 a 98) Eclampsia 63 por por 1000 (5 a 267) RR 0,32 (0,03 a 2,96) RR 0,60 (0,08 a 4,24) 124 El estudio realizado en (2) baja 1,2 Sudáfrica fue interrumpido por el Comité de Monitoreo (no se estableció la razón). 64 (2) moderada Morbilidad materna severa 292 por por 1000 (26 a 327) RR 0,32 (0,09 a 1,12) 56 (1) baja 3,4 Muerte perinatal 88 por por 1000 (4 a 144) RR 0,27 (0,05 a 1,64) 116 (2) baja 1,2 El estudio realizado en Sudáfrica fue interrumpido por el Comité de Monitoreo (no se estableció la razón). IC: Intervalo de confianza RR: Riesgo relativo GRADE: Grados de evidencia del GRADE Working Group (vea arriba y la última página) *Riesgos comparativos ilustrativos. El riesgo asumido SIN la intervención está basado en la hidralazina. El riesgo correspondiente CON la intervención (y su intervalo de confianza del 95%) está basado en el efecto relativo total (y su intervalo de confianza del 95%). 1 Amplios intervalos de confianza que cruzan la línea de no efecto debido al tamaño muestral reducido. 2 Ocultamiento de la asignación poco claro y cegamiento inadecuado. 3 El intervalo de confianza cruzó la línea de no efecto. 4 No se describió el método de aleatorización y el ocultamiento de la asignación es poco claro. Resumen de hallazgos 3

4 2) Nimodipina versus sulfato de magnesio Existe evidencia de baja calidad acerca de que la nimodipina puede aumentar el riesgo de eclampsia y puede reducir el riesgo de hemorragia postparto en comparación con el sulfato de magnesio. Morbilidad materna grave Pacientes o población: Mujeres con presión arterial elevada durante el embarazo Lugar: Argentina, Brasil, Chile, República Dominicana, Filipinas, Sudáfrica, Turquía, Estados Unidos Intervención: Nimodipina Comparación: Sulfato de magnesio Resultados Con sulfato de magnesio Riesgos comparativos* Con nimodipina Efecto relativo (IC 95%) N de participantes (estudios) Calidad de la evidencia Comentarios Eclampsia 11 por por 1000 (12 a 52) RR 2,24 (1,06 a 4,73) 1683 (2) baja 1,2 El estudio clínico multicéntrico se interrumpió prematuramente luego de los análisis intermedios. Hemorragia postparto 24 por por 1000 (4 a 22) RR 0,41 (0,18 a 0,92) 1650 (1) baja 1 El estudio clínico multicéntrico se interrumpió prematuramente luego de los análisis intermedios. IC: Intervalo de confianza RR: Riesgo relativo GRADE: Grados de evidencia del GRADE Working Group (vea arriba y última página) *Riesgos comparativos ilustrativos. El riesgo asumido SIN la intervención está basado en el sulfato de magnesio. El riesgo correspondiente CON la intervención (y su intervalo de confianza del 95%) está basado en el efecto relativo total (y su intervalo de confianza del 95%). 1 Método de aleatorización no establecido con claridad y ocultamiento de la asignación poco claro. 2 Alta heterogeneidad entre los resultados del estudio (I 2 =70,9%). 3) Nifedipina versus otros antihipertensivos Existe evidencia de baja calidad acerca de que la nifedipina puede reducir el riesgo de hipertensión persistente cuando se compara con hidralazina. Todos los estudios clínicos fueron realizados en países de medianos y bajos ingresos (Brasil, Irán, México, Sudáfrica). En cuatro de los mismos (263 mujeres) la nifedipina fue administrada por vía sublingual. 4) Labetalol versus otros antihipertensivos Existe evidencia de baja calidad que demuestra que el labetalol no posee ventajas sobre la hidralazina o metildopa en los resultados maternos y perinatales. Resumen de hallazgos 4

5 Relevancia de la revisión para países de medianos y bajos ingresos Hallazgos APLICABILIDAD La mayoría de los estudios se realizaron en países en vías de desarrollo y la mayoría comparó la hidralazina, ampliamente disponible en lugares de bajos recursos, con otros fármacos. En general, los antihipertensivos se administraron tanto por vía intravenosa como intramuscular, con excepción de nifedipina que fue administrada por vía oral o sublingual. Casi todas las mujeres embarazadas incluidas presentaban una presión arterial diastólica de 110 mmhg o superior al ingresar al estudio. EQUIDAD No se proporcionaron datos. CONSIDERACIONES ECONÓMICAS No existen datos sobre costos tanto para los prestadores de salud como para los consumidores. MONITOREO Y EVALUACIÓN No se proporcionaron datos. Muy pocos estudios informaron acerca de los efectos secundarios. Interpretación* No existe una clara evidencia de que un antihipertensivo sea mejor que el resto para el tratamiento de la presión arterial muy elevada durante el embarazo en lugares de bajos recursos; sin embargo, es muy importante elegir fármacos que sean seguros, económicamente accesibles y fáciles de administrar. Además, los prestadores de salud necesitan estar familiarizados con los efectos secundarios potenciales de los fármacos antihipertensivos disponibles. Otros datos relacionados con aspectos potencialmente relevantes, como la accesibilidad a la atención obstétrica y la disponibilidad de antihipertensivos, están justificados para determinar si la intervención puede modificar las inequidades sanitarias. Aunque no se informó esta clase de datos, la mayoría de los estudios clínicos compararon la hidralazina, un fármaco ampliamente disponible y relativamente económico en lugares de bajos recursos, con otros fármacos. Al elegir un antihipertensivo, se deben tener en cuenta los recursos humanos y el tiempo, los insumos y las hospitalizaciones. Deben investigarse los efectos a corto y largo plazo para la madre y el niño. Esto es relevante no sólo porque los fármacos antihipertensivos pueden atravesar la placenta, sino también porque la disminución excesiva de la presión arterial con una placenta que posee una reserva funcional marginal podría provocar una lesión cerebral isquémica y problemas en el desarrollo neuronal del niño a largo plazo. *Las opiniones emitidas por los autores de este resumen no son necesariamente aquellas de los autores de la revisión y están basadas en los hallazgos de la revisión y de las consultas con investigadores y tomadores de decisiones en países de medianos y bajos ingresos. Para obtener detalles adicionales sobre cómo se emitieron estas opiniones visite: Relevancia de la revisión para países de medianos y bajos ingresos 5

6 Información adicional Literatura relacionada Labetalol versus MgSO4 for the Prevention of Eclampsia Trial (LAMPET). Disponible en: (Acceso el 22 de junio). Resumen elaborado por: Yanina Sguassero, Luciano Mignini, Edgardo Abalos. Centro Rosarino de Estudios Perinatales, Rosario, Argentina. Conflicto de interés Ninguno declarado. Para obtener más detalles, visite: Agradecimientos Este resumen ha sido revisado por los siguientes expertos: Eugene J. Kongnyuy, MD, MPH. Lecturer in sexual and reproductive health. Liverpool School of Tropical Medicine. Liverpool. United Kingdon. Este resumen ha sido traducido por: María Isern, Marina Cavallera, Oscar Vicario, Sabrina Bitetti y Florencia Almeyda. Este resumen debe citarse como: Sguassero Y, Mignini L, Abalos E. Qué fármacos antihipertensivos deben usarse para el tratamiento de la presión arterial muy elevada durante el embarazo? Resumen SUPPORT de una revisión sistemática. Octubre Este resumen fue elaborado con el apoyo adicional de: Centro Rosarino de Estudios Perinatales Sobre la calidad de la evidencia La calidad de la evidencia es una opinión sobre el alcance hasta el cual podemos tener la certeza de que las estimaciones del efecto sean correctas. Estas opiniones son emitidas utilizando el sistema GRADE y son brindadas para cada resultado. Las opiniones se basan en el tipo de diseño del estudio (estudios clínicos aleatorizados versus estudios observacionales), el riesgo de sesgo, la coherencia de los resultados dentro de los estudios y la precisión de la estimación total en los estudios. Para cada resultado, la calidad de la evidencia se clasifica como alta, moderada, baja o muy baja utilizando las definiciones de la página 3. Para obtener más información sobre GRADE: summaries/grade.pdf Colaboradores SUPPORT: La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS (BSR) es una biblioteca electrónica de revisiones que cubre el campo de la salud sexual y reproductiva. Se ha publicado anualmente desde 1997 por el departamento de Salud Reproductiva e Investigación en la Organización Mundial de la Salud. La BSR toma la mejor evidencia disponible sobre salud sexual y reproductiva de las revisiones sistemáticas Cochrane y las presenta como acciones prácticas para los médicos para mejorar los resultados de la salud, especialmente en los países en vía de desarrollo. The Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group (EPOC) es un Grupo Revisor Colaborador de la Colaboración Cochrane: una organización internacional cuyo objetivo es ayudar a que las personas tomen decisiones bien fundadas sobre la atención de la salud preparando, manteniendo y asegurando el acceso a revisiones sistemáticas sobre los efectos de las intervenciones. Para obtener más información, visite: Para recibir novedades por sobre nuevos resúmenes SUPPORT: Para emitir comentarios sobre este resumen, visite: Información adicional 6