Importancia del uso de Ultrasonido Doppler en la valoración del cayado safeno-femoral en pacientes con Insuficiencia Venosa Crónica Superficial.

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1 Importancia del uso de Ultrasonido Doppler en la valoración del cayado safeno-femoral en pacientes con Insuficiencia Venosa Crónica Superficial. Hospital Militar Regional de Puebla Mayor Medico Cirujano Genaro Vargas Ocampo (Jefe del departamento de Radiología del Hospital Militar Regional de Puebla); Dr. Julián Soriano Navarro Medico General Graduado de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla Yolanda Mendoza Lima. Medico Interno de Pregrado de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla ABSTRACTO: Se realiza estudio en el hospital Militar Regional de Puebla, en el cual se destaca el costo beneficio del estudio, ultrasonido Doppler para aplicación en la Insuficiencia Venosa Crónica Superficial, como auxiliar importante en la evolución de la enfermedad así como para prever eventos trombóticos o flebíticos, a partir de la interpretación y posterior análisis de la ultrasonografía doppler. Debido a la utilidad del estudio, es importante establecer la correlación entre el estudio clínico con los hallazgos encontrados en el estudio doppler, ya que esto permitirá ofrecer una mejor impresión diagnóstica. ABSTRACT: It has been performed at the Hospital Militar Regional de Puebla, an investigation about cost-benefit from Doppler USG like an auxiliary of diagnostic for Chronic superficial venous insufficiency and to prevent some phlebitis and thrombotic events. It is important to describe the correlation between de clinic studio with the findings with de Doppler Studio, so this exam it s a help to give a better diagnosis impression. KEYWORDS: Ultrasonido Doppler, Insuficiencia Venosa Cronica Superficial, cayado safeno-femoral, reflujo y disfunción valvular. MATERIALES Y METODOS: Se realizó estudio de tipo observacional, descriptivo, transversal y retrospectivo, en el área de ultrasonografía del Hospital Militar Regional de Puebla, en los meses de Enero a Junio de 2007, con el objetivo de determinar la importancia del uso de Ultrasonido Doppler en la valoración del cayado safeno-femoral en pacientes con Insuficiencia Venosa Crónica Superficial. La muestra fue tomada de la población que acude al Hospital Militar Regional de Puebla, constituida por 55 pacientes de ambos sexos derechohabientes, lo constituyeron las personas que fueron registradas en el servicio de ultrasonografía, para realizarse ultrasonido doppler venoso, tomando los que se reportaron en lista de control, por el padecimiento de Insuficiencia Venosa Crónica Superficial, no se utilizaron pruebas específicas de muestreo y sí criterios de inclusión y exclusión, de edad, sexo, escolaridad, estadio de la Insuficiencia Venosa Crónica Superficial. El equipo de ultrasonido utilizado fue equipo SIEMENS Sonoline G03. Entre los resultados encontrados, se destacan la variabilidad de diámetros obtenidos en la medición del cayado safeno-femoral con medidas que van de 4.3mm hasta 19.8mm; siendo el 12.3mm a 14.4mm los diámetros más comunes en la mayoría de los pacientes (52% de la población en estudio), así también se encuentran diámetros debajo de 1cm, con presencia de reflujo, que en la literatura se maneja dentro de los parámetros normales (4.5% de la población estudiada); se encuentra asi mismo pacientes con diámetros que sobrepasaban los 14.5mm que corresponde al 2.75%;como hallazgo se documenta en 4 pacientes (4%) la presencia de 1

2 Palmas, que fisiológicamente les benefició a los pacientes en sus manifestaciones clínicas. Lo más característico encontrado en esta revisión de los pacientes con Insuficiencia Venosa Crónica Superficial fue la presencia de reflujo en cayado safeno-femoral, diagnosticado en 42 pacientes, en mayor número del sexo femenino. También la persistencia en los estudios realizados de ciertas perforantes con problemas funcionales, que va desde disfunción valvular, a un reflujo franco, las encontradas en la revisión, predominaron DoddII, Huntter, Sherman, y Cocket I,II y III. En la valoración por medio del ultrasonido doppler se encontraron 6 personas que no presentaron reflujo en ambos cayados así mismo la valoración de venas perforantes sin compromiso aparente, pero con sintomatología presente y presencia de telangiectasias perimaleoláres, 7 personas más al igual que las anteriores no presentaron reflujo de cayado, pero si la presencia de reflujo y disfunción valvular en perforantes proximales y distales, siendo Dodd II, hunnter, y cocket I y II. INTRODUCCION. Con el inicio de la aplicación del ultrasonido en el área de la medicina iniciando ésto a finales de los años 40 del siglo XX, y con la visión de los pioneros; actualmente contamos con tecnología muy avanzada para poder observar en tiempo real la conformación del cuerpo humano. Contando con estos esfuerzos significativos para por poder modificar métodos que anteriormente resultaban ser muy agresivos para el paciente, así también el requerimiento de preparación previa, e incluso pacientes que no resultaban aptos para determinado estudio por no contar con condiciones de salud apropiada para poder realizarlo. El notable avance tecnológico del sistema doppler, a través de la combinación del eco dupplex en tiempo real y doppler color ha permitido un importante avance en el estudio de las patologías arteriales y venosas. Sobre todo en estas últimas estructuras el ultrasonido debe ser considerado por la relación que guarda con otras estructuras y por la profundidad en que se encuentran. Se utilizan técnicas sencillas que conllevan a una visualización directa de las estructuras a estudiar, ofrece información anatómica fidedigna, análisis del flujo venoso en tiempo real por medio de la hemodinámia, con resultados de sensibilidad y especificidad entre el 95% y el 100%, y en un ámbito económico, más accesible. Debido a la utilidad del estudio, es importante establecer la correlación entre el estudio clínico con los hallazgos encontrados en el estudio Doppler, ya que esto permitirá ofrecer una mejor impresión diagnóstica. La estasis induce una dilatación e hipertensión venos, así mismo una elongación de los vasos, y las venas se convierten en sinuosas consecutivamente a los remolinos de la corriente sanguínea. Aparece una hipertrofia de la musculatura en las zonas en las que la pared esta expuesta a una hiperpresión, en tanto que la pared se atrofia en las zonas donde es menos elevada la presión. La estasis podría inducir asimismo un aumento de las anastomosis arteriovenosas. Las venas profundas y superficiales presentan idénticas alteraciones en la enfermedad varicosa y el examen histológico sólo muestra discretas alteraciones que constituyen una fleboesclerosis comparable con la arteriosclerosis. La hipertensión venosa se acompaña de depósitos pericapilares de fibrina. Las alteraciones de la pared son muy evidentes en microscopia electrónica. En la media se aprecia fragmentación y desorganización del tejido conjuntivo intersticial que separa entre sí las células musculares. Numerosas fibrillas colágenas son displásicas. La vena varicosa es fundamentalmente displásica y su carácter malformativo se acentúa con la edad. (21)(22)(10)(5) La elevada presión arterial permite perfundir todos los tejidos del organismo con independencia de la posición del sujeto. Por el contrario, los mecanismos que garantizan el retorno de la sangre venosa al corazón son más complejos. La gravedad, la distensibilidad de las venas, la presión inducida por la prensa abdominal (tos, risa, defecación con estreñimiento, esfuerzos físicos bruscos ) se oponen al retorno de la sangre hacia el corazón en un individuo en ortostatismo. Sin embargo existen, diversos mecanismos que permiten contrapesar estos factores negativos: fenómenos hemodinámicas, bomba muscular, aplastamiento de la suela venosa plantar, etc. El sistema venoso de las extremidades inferiores asume múltiples funciones: 2

3 1. Retorno de la sangre del corazón derecho con independencia de la posición del cuerpo, en reposo y durante el esfuerzo; 2. Reservorio de la masa sanguínea; 3. Regulación del débito cardiaco 4. Termorregulación cutánea en todas las condiciones climatológicas. En el tono venoso influyen diversos estímulos fisiológicos. El frío (ducha fría), el ortostatismo, el trabajo físico, el estrés psíquico, la respiración profunda, la hiperventilación o maniobra de valsalva, elevan el tono venoso; a la inversa, el calor (exposición al sol, baño caliente, piscina térmica, fango, sauna) el reposo acostado, la absorción de alcohol, relajan el tono venoso. En la IVCS existen cambios tanto fisiológicos como estructurales, los cuales al desarrollo de su alteración conllevan a implantarse diferentes signos y síntomas, dependiendo de su cronicidad. Los principales son: Pesadez Dolor Edema Calambre Picazón Prurito Sensación de frió o calor Eritema. Complicaciones: Flebitis, linfoedema, lipoedema, mixedema, tromboflebitis, flebotrombosis, hemorragia externa por trauma de las venas dilatadas o hematomas, trombosis de las venas superficiales, trombo embolismo pulmonar, úlceras varicosas, dermatoesclerosis. Los factores de riesgo que favorecen o predisponen la aparición o el agravamiento de la IVC son los siguientes: Edad: a partir de la tercera década de la vida, se observa un aumento proporcional a la edad. Sexo: casi la totalidad de los estudios muestra predominio del sexo femenino, que llega a ser de 5 a 1. Esto se explica por la mayor longevidad, gestaciones y factores hormonales. Procedencia: en los países industrializados, la prevalencia es mayor. Actividad: el factor postural y la movilidad influyen de manera importante en la presencia de varices, siendo mayor en las mujeres que trabajan en bipedestación frente a las que trabajan sentadas. Obesidad. Embarazo. Genética. Clase social baja Riesgos relativos: Alimentación, estreñimiento. hernia inguinal, hipertensión arterial, exposiciones prolongadas al sol, el calor directo sobre las piernas de estufas, agua muy caliente, cera de depilar a alta temperatura, climas calurosos y húmedos medias con elásticos fuertes que dificulten la circulación de las pantorrillas. El calzado muy ajustado. CLASIFICACIÓN DE LA INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA En función de los grupos terapéuticos: Existen múltiples clasificaciones de la insuficiencia venosa crónica, algunas más o menos arbitrarias y que se pueden superponer a las de las varices; Así por: mecanismo de producción (primaria y secundaria), etiopatogenia y topografía (Martorell), morfología y CEAP (Clínica, Etiología, Anatomía, Fisiopatología). Grado I: aumento del relieve y dibujo venoso; a. Discreto b. Intenso. Grado II: síntomas ortostáticos; a. Esporádicos b. Permanentes. Grado III: signos de sufrimiento cutáneo: a. Sin atrofia b. Con atrofia. Grado IV: úlcera flebostásica: a. Superficial b. Profunda. No siempre existe correlación entre los signos objetivos y los síntomas referidos por los pacientes: muchos de ellos con importante sintomatología tienen escasa evidencia de IVC, mientras que otros, con varices a veces muy desarrolladas, se muestran asintomáticos, lo que constituye una incógnita y plantea serias reflexiones a la hora de elegir el método terapéutico de esta patología. 3

4 Clasificación CEAP: La letra "C" evalúa los hallazgos clínicos: No hay signos visibles o palpables de lesión venosa (0). Presencia de telangiectasias o venas reticulares (1) Varices (2). Edemas (3) Cambios relacionados con la patología venosa (pigmentación, lipodermatosclerosis, etc) sin ulceración (4) Cambios cutáneos con úlceras cicatrizadas (5) Cambios cutáneos con úlcera activa (6) PROCESO INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA Después del número, se escribe la letra "A" si el paciente está asintomático y "S" sí Presenta síntomas. La letra "E" se refiere a la etiología Enfermedad congénita Enfermedad primaria o sin causa conocida Enfermedad secundaria o con causa conocida (p.e.j postraumatismo, síndrome postrombótico,.) La letra "A" describe los hallazgos anatómicos encontrados con el ecodoppler: Venas superficiales (As)* Venas profundas (Ap)* Venas perforantes* Se añade un número en función de la vena afectada. TECNICA: Con el paciente en bipedestación y con el miembro inferior con una rotación externa, realizamos inicialmente evaluación de la vena femoral común, se determina la presencia o no de reflujo y la calidad ósea de este sí es fásico o espontáneo. La presencia de oclusión proximal se acompaña de pérdida de la fascicidad: en ocasiones se ausculta un flujo continuo, que pueda indicar permeabilidad de la vena femoral, pero obstrucción proximal (cavo y/o iliaca y/o femoral) o derivación del flujo a través de una colateral de drenaje, usualmente en la vena epigástrica y/o la safena. La oclusión completa del vaso se acompaña de ausencia del flujo, el cual no se presenta aún con la compresión manual distal. Fig. l Valoracion de Cayado Safeno Femoral. Luego de la vena femoral común, se puede auscultar la vena femoral superficial, aplicándose los mismos criterios auscultatorios que para la primera. La letra "P" hace referencia a la fisiopatología: Reflujo Obstrucción Ambos Además, ha de usarse una escala que mida la incapacidad causada por la IVC: 0: Paciente asintomáticos. 1: Paciente con síntomas, no precisa medidas de compresión. 2: Paciente que puede trabajar ocho horas con medidas de compresión. 3: Paciente incapaz de trabajar incluso con medidas de compresión.(4)(8)(17) Fig. 2. Medición de Cayado Safeno Femoral La auscultación de la arteria femoral superficial ayuda a la detección de esta misma, ya 4

5 que la vena se encuentra posterior y medial a la arteria; en caso de permeabilidad, la compresión de la pantorrilla permitirá el sonido del flujo venoso. Es de notar que las maniobras no deben ser vigorosas ya que estas conllevan el riesgo de embolia pulmonar, además de ser dolorosas. La auscultación de la vena poplítea se realiza con el paciente en bipedestación y lateral al observador, con ligera flexión de la rodilla: en pocisión lateral de la arteria se encuentra la vena; la auscultación del flujo venoso sigue los parámetros de la femoral, aunque la perdida de fascicidad no implica obstrucción: debido a mayor distancia del corazón, mayor amortiguamiento y perdida del fenómeno como ya lo habíamos descrito. En este caso la compresión de la pantorrilla permite una auscultación adecuada. La ausencia de flujo luego de compresión implica obstrucción proximal y/o local. (20)(21)(22)(23)(24). Fig. 3. Tecnica para Evaluacion de Cayado Safeno Femoral La auscultación de las venas tibiales posteriores, anteriores y peroneas conlleva aún mayor dificultad técnica que las proximales; los criterios de flujo fáscico y espontáneo, como la auscultación de la poplítea y la femoral, pierden valor. Las venas tibiales posteriores se auscultan siguiendo el trayecto de la respectiva arteria y realizando maniobras de compresión del antepié; así mismo se utilizan las arterias tibial anterior y peronea para seguir el trayecto de las respectivas venas. La ausencia de señal luego de la compresión implica probable obstrucción, pero esta debe ser confirmada con otros métodos de mayor especificidad y sensibilidad. CRITERIOS DIAGNOSTICOS 1. Perdida de la señal fáscina, presencia de flujo continuo que no varía con las maniobras de inspiración, espiración o compresión del abdomen. 2. Ausencia de señal doppler. 3. Ausencia de flujo luego de compresión distal. FALSOS NEGATIVOS 1. Trombos suboclusivos especialmente en vena femoral superficial 2. Trombos en venas gemelares, soleas, iliaca interna y femoral profundas, difícilmente auscultables por su posición anatómica. 3. Colaterales adyacentes, se ausculta flujo venoso normal, mientras que hay trombos en el sistema venoso profundo. FALSOS POSITIVOS 1. Flujo venoso alterado por insuficiencia cardiaca, enfermedad valvular tricuspidea. 2. Embarazo, compresión extrínseca por hematomas, fracturas desplazadas, tumores. 3. Operador sin conocimientos de la técnica doppler y la fisiología venosa. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD. Diferentes estudios comparan el ultrasonido doppler con respecto a la venografía en el diagnóstico de trombosis venosa de miembros inferiores. La sensibilidad de esta varía entre 31 y 96 % y la especificidad entre 51 y 94% dicha sensibilidad y especificidad aumentan al 84 y 91 % cuando la trombosis está por encima de la rodilla. DIAGNOSTICO DE REFLUJO VENOSO El examen con Eco-Doppler para la detección del reflujo venoso deberá realizarse indiscutiblemente con el paciente en ortostatismo ya que es la única manera de valorar la función de las válvulas bajo la carga de una columna de presión hidrostática adecuada, o mejor dicho real. Esta presión hidrostática es el principal mecanismo que consigue el cierre de los velos valvulares y si exploramos al paciente en decúbito es imposible saber, tanto si no se cierran por falta de presión, como si el reflujo no aparece precisamente porque la presión es baja. 5

6 Así pues, con el paciente de pié procederemos a examinar de arriba abajo los diferentes segmentos venosos de la extremidad. Para detectar la existencia de reflujo podemos realizar dos tipos de maniobras.(21)(22)(23)(24) JUSTIFICACIÓN La insuficiencia venosa superficial crónica es uno de los trastornos vasculares más común que el ser humano refiere, durante los últimos años ha ido en aumento siendo éste ya una causa de problemas en la salud pública. Es una patología en la que en sus primeros estadios la evaluación clínica es suficiente, el estudio doppler no es en tanto la primera opción para el diagnóstico y tratamiento, pero siendo esta por su evolución crónica y el paciente debido a sus cambios higiénico-dietéticas, laborales, posturales, y de cambios culturales continúan su evolución, por lo que se toma la decisión del uso de estudios de gabinete para su valoración y tratamiento. En la actualidad hay uso indiscriminado de estudios invasivos para el diagnóstico como la flebografía, flebotomografía y resonancia magnética, teniendo ellos mismos restricciones para poder ser aplicados a ciertos tipos de pacientes, llevando estos a una serie de efectos secundarios Ya que estos son realizados con medio de contraste el cual se corre el riesgo de sufrir alergias sistémicas así como shock anafiláctico entre otras complicaciones. Además de que también se ha observado por ser un estudio estático se obtienen falsos negativos. No hay criterios absolutos de que el ultrasonido doppler sea suficiente para permitir el diagnóstico y el rastreo o mapeo definitivo de la disfunción, reflujo de un cayado o de venas perforantes así también como colaterales o reticulares, ya que estas se pueden revisar con un grado de especificidad y sensibilidad variable, pero sí es un buen procedimiento para discriminar a los probables candidatos a realizarse un procedimiento invasivo. La falta del uso de este medio de diagnóstico a conseguido incrementar los costos en los institutos de salud del país siendo el estudio de ultrasonido doppler un método de diagnóstico no invasivo, sin requerir de preparación previa para realizar el estudio, así como su bajo costo comparado con los estudios ya mencionados. Y considerado el estándar de oro en el sistema venoso superficial en el segmento por arriba de la rodilla, mostrando ventajas de observarse en tiempo real, dinámico y descriptivo, aventaja de forma considerada su valoración en el segmento del cayado safeno-femoral. Por tal razón es conveniente revisar los conceptos y datos que se tienen de esta patología para beneficio de los pacientes y del mismo hospital Militar regional en la Ciudad de Puebla y así mejorar el servicio atendiendo a los casos que así lo requieran y de una forma más integral y certera en el padecimiento. RESULTADOS. Los resultados obtenidos en esta revisión nos llevaron a múltiples conclusiones dentro de los diferentes análisis que se realizaron tanto en la valoración del cayado safeno-femoral, como la valoración acertada del sistema venoso superficial, perforante o comunicante, y sistema profundo, este último no fue tocado a fondo por no ser parte del campo de análisis. No demeritando su gran importancia, pero si estableciendo las diferencias de abordaje. En los datos generales de los pacientes (Cuadro 1) la edad media fue de 48 años, 42 pacientes (76%) pertenecían al sexo femenino y 13 (24%) al sexo masculino. CUADRO NUMERO 1 DATOS GENERALES DE LOS PACIENTES DATOS GENERALES DE LOS PACIENTES EDAD Media = 48 Fuente: Hospital Militar Regional de Puebla FRECUENCIA % DS = 12 SEXO Femenino Masculino ESCOLARIDAD Analfabeta Primaria Secundaria 9 16 Universitario No registrado OCUPACION Ama de casa Militar Obrero Comerciante Agricultor Profesional PROCEDENCIA Urbano Rural

7 En cuanto a la escolaridad, 21 pacientes (38.18%) presentaban estudios de primaria, 10 pacientes (18.18%) no fue registrada su escolaridad, 9 pacientes (16%) secundaria, 8 pacientes (14.55%) universitarios, 7 pacientes (12.73%) analfabetas. Por el lugar de procedencia 43 pacientes (78.18%) del medio urbano, 12 pacientes (21.82%) del medio rural. Los síntomas que se presentaron (gráfico 1) estuvieron manifestados de esta manera, dolor en 27 pacientes siendo el 49.23% de la muestra, l7 pacientes presentaron ardor para el 32.16%, prurito en l6 pacientes para el 29.14%, pesadez l8 pacientes para 34.17%, pesantez 13 pacientes para 24.12%. GRAFICO. GGRAgr 1 Síntomas Presentados Pesades, 34, 17% Pesantes, 24, 12% Prurito, 29, 14% Calambres nocturnos, 37, 18% Fuente: Hospital Militar Regional de Puebla Referente a los signos presentados (gráfico 2) por los pacientes presentados en el estudio (gráfico 1) sobresalen edema en un 45.27%, venas varicosas 43.26%, alteraciones tróficas (AT): hiperpigmentación y eccema 29.17%, AT: lipodermatosclerósis, atrofia blanca 12.7%, telangiectásias y/o venas reticulares 11.7%, AT, con ulcera cicatrizada 9.5%, AT con ulcera abierta 11.7%, asintomáticos 7.4%. GRAFICO. 2 Signos Presentados Dolor, 49, 23% Ardor, 32, 16% Sobre el diagnóstico presuntivo (cuadro2) en los pacientes a los que se les realizó el estudio 49 pacientes 89.09% con insuficiencia venosa superficial en miembros pélvicos, y solo 6 pacientes a los que no se les encontró datos que llevaran a corroborar el diagnostico presuntivo. CUADRO NUMERO 2 DIAGNOSTICO PRESUNTIVO DE LOS PACIENTES DIAGNOSTICO PRESUNTIVO INSUFICIENCIA VENOSA SUPERFICIAL EN MIEMBROS PELVICOS PRESENTE INSUFICIENCIA VENOSA SUPERFICIAL EN MIEMBROS PELVICOS AUSENTE FRECUENCIA % Fuente: Hospital Militar Regional de Puebla DISCUSION La edad muestra una media de 48 años lo cual muestra una similitud con lo referido en la literatura médica que señala que estas patologías ocurren frecuentemente en los pacientes mayores de 50 años y ancianos, relacionados en mayor proporción a personas del sexo femenino.(25, 26, 27) La escolaridad registrada muestra que no está asociada con esta patología en forma predisponerte, pero si de forma desencadenante, al tener acceso solo a ocupaciones laborales domésticas, o de periodos largos de bipedestación o sedentarismo, así mismo con la disponibilidad de tener acceso a una valoración médica temprana, ya que la mayoría de los pacientes fueron estatificados por la clasificación internacional CEAP en su valoración médica como Clase 3, y en un número considerable en alteraciones tróficas en un 29%, y aunque en la ocupación predomina las amas de casa y militares es asociado a la posibilidad de poder realizarse dicho examen en un hospital como éste (del ejército) por ser familiares de personal activo en el ejército, que a su vez muestra un predominio de la procedencia urbana. (25, 26,27). Fuente: Hospital Militar Regional de Puebla 7

8 En relación con los signos y síntomas de los pacientes con insuficiencia venosa crónica superficial en miembros inferiores los que se reportaron en el estudio como los más frecuentes (dolor y edema de los miembros inferiores) corresponden con lo descrito en la literatura médica (25,26,27),la equimosis y aumento de calor local encontrado en pacientes en estudio no se registran en la literatura médica como asociados en esta patología pero si es reportado en un número considerable en esta revisión por lo que debe de considerarse en estudios posteriores. Las alteraciones tróficas y úlcera de miembros inferiores se observan en porcentajes altos, no cotejando con la literatura que señala que se presentan en la fase final de la insuficiencia venosa con una frecuencia de 0.5 a 1% de la población en general. Probablemente el nivel sociocultural sea un factor desencadenante para la progresión del padecimiento, así mismo la falta de experiencia en el tratamiento sobre úlcera varicosa. De la muestra de 55 pacientes tenían diagnóstico presuntivo de insuficiencia venosa crónica de miembros inferiores, a los cuales se les revisó resultados de Ultrasonido Doppler y color. Los datos morfológicos en Ultrasonido Doppler muestra que en pacientes con diagnóstico clínico presuntivo de insuficiencia venosa se encontró que en todos los casos había compresibilidad de la vena y ausencia de trombo a excepción de 2 casos que por clínica fueron diagnosticados como insuficiencia pero en el examen Ultrasonográfico con Doppler y Doppler Color resultaron positivos para trombosis, con revascularización colateral aumentada y presencia de palmas, así mismo se encontró a 2 pacientes más con presencia de palmas, pero que al interrogatorio no refirió trombosis previa, pero si multiparidad por lo que se cuestiona el hecho de útero grávido ocasionando una obstrucción externa, por cercanía anatómica, los 4 palmas de origen de miembro pélvico izquierdo. En los pacientes con insuficiencia venosa los resultados de los aspectos encontrados muestran que en los hallazgos al ultrasonido Doppler y Color se encontró presencia de flujo espontáneo y aumento de flujo en las venas colaterales, siendo esto reportado por la literatura médica que señala que el diámetro de la vena aumenta de calibre en más de 1 centímetro y se observan las afluentes dilatadas, trastornos de la función valvular y presencia de reflujo. (6, 7, 20,23) En 40 de los pacientes con diagnóstico clínico con insuficiencia venosa crónica la presencia de reflujo en cayado Safeno-Femoral fue positivo lo que corresponde con lo reportado en la literatura que señala que la vena insuficiente se presenta con afluente dilatada visible y la presencia de reflujo. (7, 20, 23) De los pacientes con diagnóstico presuntivo de Insuficiencia Venosa Crónica Superficial de Miembros Inferiores 6 de ellos no presentaron presencia de reflujo del cayado Safeno-Femoral, así mismo fueron valoradas las perforantes sin encontrar datos que sugirieran disfunción valvular, por lo que se remitieron a realizar otros estudios para descartar otro tipo de padecimientos. En los resultados de pacientes con diagnóstico ultrasonográficos de insuficiencia venosa la vena safena mayor (grande o magna) es la más afectada, así como las perforantes dodd, huntter, sherman, las cockett I,II,III. La valoración de los pacientes con IVCS, por medio del Ultrasonido Doppler ha permitido ofrecer mejores diagnósticos y su utilidad ser mejor aplicada. CONCLUSIONES En la mayor parte de los pacientes con diagnóstico clínico de insuficiencia venosa crónica de miembros inferiores, el Ultrasonido Doppler resultó positivo, 49 pacientes (92%), lo cual demuestra que existe correlación clínica y ultrasonográfica en estos pacientes. En 40 pacientes (80%) se halló reflujo de cayado Safeno - Femoral, siendo el diámetro presentado en mayor número dentro del rango de 1cm a 1.47cm. siendo este diámetro suficiente para causar alteraciones hemodinámicas y tróficas en las extremidades pélvicas. En los hallazgos encontrados en el Ultrasonido Doppler los 4 pacientes con palmas son considerados de origen de miembro pélvico izquierdo, valorado por el sentido del flujo venoso y por los cambios morfológicos en venas colaterales. 8

9 Las venas más afectadas fueron la safena mayor, perforantes dodd, sherman, y cockett I,II,III. El grupo de pacientes más afectado fue el sexo femenino con un promedio de edad de 50 años. BIBLIOGRAFIA 1. Balin AK, Pratt L. Dilute povidone-iodine solutions inhibit human skin fibriblats growth.dermatol Surg 2002;28(3): Jull A, Waters J, Arroll B. Pentoxifiline in the treatment of the legs venous ulcers: A sitematicreview. Lancet 2002;359: Leal Monedero J. Insuficiencia venosa crónica de la pelvis y de los miembros inferiores. Primera edición. Madrid: Mostby/Doyma Libros SA, Marinel lo J, Gesto, R. Patología venosa. Guía de diagnóstico y tratamiento del capítulo español de flebología de la SEACV. Primera edición. Madrid: Egraff SA, Marinel lo J. Terapéutica de compresión en patología venosa y linfática. Primera edición. Barcelona: Ed. Glosa, Marston W, Criado E. Nonoperative management of chronic venous insufficiency. Current Therapy in Vascular Surgery. Ernst and Stanley. Fourth edition. St Louis: Ed. Mosby, Inc, 2001; Nicolaides A. Investigation of chronic venous insufficiency. A consensus statement. Circulation 2000;102: Ramelet A, Monti M. Prevention and treatment of venous insufficiency of the lower limbs. Phefology guide. Fourth edition. París: Masson Ed, 1999; Anastasie B, Celerier A, Blanchemaison P. Bases teóricas y técnicas de los tratamientos láser vasculares. 10. Boné C, Navarro L. Láser endovenoso: una nueva técnica mínimamente invasiva para el tratamiento de las varices. Anales de cirugía cardiaca y vascular 2001; Boné C. Tratamiento endoluminal de las varices con láser de diodo. Estudio preliminar. Revista de patología vascular 1999; Boné Salat C. Nuevo tratamiento láser transdérmico de las telangiectasias. Patología Vascular;Vol Chang CJ, Chua JJ. Endovenous laser photocoagulation (EVLP) for varicose veins. Lasers Surg Med 2002; Elias SM, Frasier KL. Minimally invasive vein surgery. The Mount Sinai Journal of Medicine 2004; Dwerryhouse S,Davies B, Harradine K, et al. Stripping the long bsaphenous vein. J Vasc Surg 2000;32: Whiteley MS, Holstock JM, Price BA, ScottMJ, Gallager TM. Radiofrequency Ablation of Refluxing Great Saphenous Systems, Giacomini veins, and in-competent Perforating 17. veins using VNUS Closure and TRLOp Technique. Journal of Endovascular Therapy 2003;10: Lurie F, Creton D, Eklof B, Kabnick LS, KistnerRL, Pichot O, et al. Prospective randomised Study of Endovenous Radiofrequency obliteration (Closure) ver-sus Ligation and Stripping in a selected patient population (EVOLVES Study). J Vasc Surg 2003;38: Rautio T, Ohinmaa A, Perälä J, Ohtonen P, Heikkinen T, Wiik H, et al. Endovenous obliteration versus conventional stripping operation in the treatment of primary varicose veins: A randomised controlled Trial with comparison of cost. J Vasc Surg 2002;35: Min R, Khilnani N, Zimmet S. Endovenous laser treatment of saphenous vein reflux: long-term results. JVIR 2003; Weiss Ra, Weiss MA. Controlled radiofrequency endovenous occlusion using aunique radiofrequency catheter under duplex guidance to eliminate saphenous varicose vein reflux: a 2-year follow-up. Dermatol Surg 2002 Jan;28(1): Arumugasamy M, McGreal G, O'Connor A, et al. The technique of transillu-minated.powered Phlebectomy-A novel minimally invasive treatment for varicose vein Surgery.Eur J Vasc Endovasc Surg 2002;23: Diagnostico Vascularpor Ultrasonografía Doppler Claude Franceschi. Editorial Toray-masson,s,a,Julio