FORMULARIO DE ADMISIÓN DE PACIENTES INTERNACIONALES. Lista de comprobación:

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1 Oficina de Penn Global Medicine Filadelfia, PA 19104, EE. UU. FORMULARIO DE ADMISIÓN DE PACIENTES INTERNACIONALES Instrucciones: Gracias por elegir Penn Medicine para sus necesidades de atención médica. La oficina de Penn Global Medicine asiste a todos los pacientes internacionales que solicitan los servicios sanitarios de Penn Medicine. Para poder ayudarle mejor con la solicitud para su cita, rellene este formulario y envíelo con los documentos mencionados más abajo. Esta información se puede enviar de la siguiente manera: Por correo electrónico: 1). Este formulario se puede rellenar electrónicamente y enviar como archivo adjunto. 2). Imprima el formulario, rellénelo y escanéelo para enviarlo como archivo adjunto. Fax: Imprímalo, rellénelo y envíelo por fax Correo postal: Rellene y envíe por correo los formularios a: o Penn Global Medicine Suite 210, 3440 Market Street Philadelphia, PA 19104, EE. UU. Lista de comprobación: Los documentos que se listan a continuación son necesarios para empezar a procesar su solicitud. Indique en la columna de la derecha los documentos que haya incluido, así sabremos si tenemos toda la información relativa a usted y si está lista para la revisión clínica. Formulario y documentos obligatorios: Incluido? 1). Formulario de admisión de pacientes internacionales SÍ NO (páginas 3-6) 2). Adjuntar historia clínica que incluya: (Debe estar en inglés y no tener más de 6-12 meses de antigüedad) Historia clínica y reconocimiento médico más recientes SÍ NO Análisis de laboratorio recientes SÍ NO Informes radiológicos recientes SÍ NO 3). Formulario HIPAA (se adjunta por separado) SÍ NO 4). Copia del pasaporte (página 7) SÍ NO 5). Visado para entrar en EE. UU. (si fuese aplicable) (página SÍ NO 8) 6). Copia de la tarjeta del seguro (página 9) SÍ NO Es obligatorio seguir todas las directrices enumeradas anteriormente y enviar la información lo más completa y actual que sea posible. Esto ayudará a hacer más eficiente su revisión y podremos enviarle una respuesta rápida. Sin su historia clínica más reciente no podemos procesar su solicitud.

2 Oficina de Penn Global Medicine Suite 210, 3440 Market St. Filadelfia, PA 19104, EE. UU. Cuáles son los siguientes pasos una vez que he enviado el formulario de admisión relleno y la documentación sobre mi historia clínica? 1. Confirmación Un coordinador de atención al paciente se pondrá en contacto con usted para confirmar la recepción del formulario de admisión relleno y de los documentos. 2. Revisión Un coordinador clínico internacional revisará su historia clínica y hablará con los especialistas correspondientes del hospital. Después de una detenida revisión, nuestros médicos determinarán si el paciente se puede beneficiar del asesoramiento y el tratamiento de Penn Medicine. 3. Coordinación financiera Un coordinador financiero internacional se pondrá en contacto con usted para hablar sobre el pago a través de su seguro o sobre su método de pago de preferencia. Antes de poder fijar una fecha y confirmar una cita, Penn Medicine necesita el 100% del pago de los servicios por anticipado. Los pacientes que se autofinancien recibirán un presupuesto indicando la cantidad que han de pagar por adelantado. Los pacientes que se financien a través de su seguro serán responsables de realizar todos los pagos relativos a las obligaciones deducibles, de copago y coseguro. 4. Cita y plan de tratamiento Una vez que se haya confirmado la cita, le enviaremos información confirmando la fecha de la cita y le ayudaremos con la solicitud del visado. Las fechas fijadas para las citas dependerán del diagnóstico; puede confiar en que le daremos cita para la fecha más temprana posible. No le recomendamos que viaje antes de la confirmación de la cita.

3 FORMULARIO DE ADMISIÓN DE PACIENTES INTERNACIONALES Ha estado antes en Penn Medicine? SÍ NO Si contesta Sí, díganos la fecha de su última visita (dd/mm/aaaa) Información obligatoria sobre el paciente Nombre que aparece en el pasaporte (escriba su nombre y apellidos tal y como aparecen en su pasaporte) Apellidos Nombre Segundo nombre Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa) Edad Sexo (V/H) Nombre de la madre Nombre del padre Dirección permanente Calle Ciudad Provincia Código postal País Información de contacto Número de teléfono permanente Número de móvil permanente Número de fax Dirección principal de correo electrónico Tiene la nacionalidad del país donde reside permanentemente? Sí No Si ha contestado No, indique su nacionalidad: Segunda dirección de correo electrónico Residente temporal en Estados Unidos Dirección temporal en Estados Unidos Ciudad Estado Código postal Información de contacto en EE. UU. Número de teléfono Número de móvil provisional Número adicional

4 provisional Contacto de emergencia Nombre del contacto Relación Teléfono Información de trabajo Nombre de su empleador Número de teléfono Ocupación Dirección Ciudad Código postal Provincia País Médico de atención primaria/médico derivante Nombre del médico Número de teléfono Número de fax Dirección Ciudad Provincia Código postal Servicios adicionales Necesitará un traductor/intérprete médico durante su visita? Sí No Si contesta Sí, aporte la siguiente información: Idioma hablado Idioma escrito Cuál prefiere? Escrito o hablado Información opcional: Creencia religiosa Origen étnico Por favor, indique cualquier necesidad especial que tengamos que proporcionarle:

5 Documentación clínica Por favor, adjunte copias de su historia clínica tal y como se la haya facilitado su médico/centro de atención sanitaria. Es importante que el nombre, dirección, número de teléfono y número de fax del hospital/clínica figuren en la parte superior de cada informe. Tenga en cuenta que necesitará enviarnos todos los informes en inglés: los informes que se envíen en otro idioma no serán tenidos en cuenta y, por lo tanto, retrasarán el proceso de revisión. Se requieren los informes radiológicos y patológicos y los análisis de laboratorio para poder ofrecer un posible plan de tratamiento. La historia clínica que envía para su revisión deberá ser reciente y no podrá tener más de 6-12 meses de antigüedad desde la fecha de envío. Si sigue estas directrices podremos realizar una revisión médica óptima de su historial con el fin de ofrecerle las opciones de tratamiento más apropiadas en Penn Medicine. Información médica adicional Diagnóstico actual del paciente (si se conoce): si no existe un diagnóstico, indíquenos una lista de síntomas o una descripción de lo que le preocupa. Sabe qué tipo de especialista le gustaría que le viera? (No pasa nada si no tiene esta información): Indíquenos cualquier pregunta médica específica que usted tenga con relación a su dolencia/atención médica necesaria, o qué pregunta le gustaría que nuestros especialistas respondieran: Información de viaje Fecha estimada de llegada a EE. UU. (día/mes/año) Fecha estimada de salida de EE. UU. (día/mes/año) Fecha preferible de la cita: 1). 2). 3). 4). Escriba las fechas que desearía para la cita (dd/mm/aaaa). (No podemos garantizar la disponibilidad pero intentaremos programar la cita según su preferencia).

6 Hora: 8:30-11:30 a.m. 12:00-4:00 p.m. Información sobre el pago: Seleccione el método de pago que prefiera para abonar los servicios concertados en Penn Medicine Método de pago 1: pago particular Por favor, elija el método de pago que prefiera marcando alguna de las siguientes opciones: American Express Discover MasterCard Visa En efectivo Transferencia bancaria Método de pago 2: seguro internacional (si le cubre su seguro, debe proporcionarnos la siguiente información): Nombre del titular del seguro Fecha de nacimiento del titular (DD/MM/AAAA) Número de póliza Número de grupo Nombre del asegurado (Apellidos, Nombre) Nombre de la aseguradora Dirección de la aseguradora Ciudad País Código postal Número de teléfono Número de fax Nombre del gestor del caso (si se tiene) Adjunte una copia del anverso y el reverso de su tarjeta de seguro (o adjúntela por separado con el formulario de admisión). Cómo ha conocido Penn Medicine? Por favor, marque la casilla correspondiente: 1. Internet 2. Sitio web de Penn Medicine 3. Publicidad 4. Derivación de mi médico 5. Embajada/administración 6. Contacto personal 7. Otro (por favor, especifíquelo) Fuente:

7 DOCUMENTOS ADJUNTOS OBLIGATORIOS: Estos documentos deben enviarse junto con el formulario de admisión y pueden incluirse más abajo o añadirse como documentos adjuntos por separado (los formatos de archivos que se aceptan incluyen:.jpg,.gif,.bmp,.pdf): Por favor, adjunte una copia legible de su pasaporte. Si tiene un visado en vigor para entrar en Estados Unidos adjunte una copia: El visado es una hoja del pasaporte emitida por una embajada o consulado de Estados Unidos. Es simplemente un documento de viaje y le permite viajar a un puerto de entrada a Estados Unidos y solicitar la entrada en el país. Por favor, adjunte más abajo una copia del anverso y el reverso de la tarjeta de seguro.

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