Medicine & Science in Sports & Exercise

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1 Medicine & Science in Sports & Exercise Volumen 25, Número Actividad Física, Aptitud Física e Hipertensión Este documento fue traducido al idioma español por el M.Sc. José Moncada Jiménez (Escuela de Educación Física y Deportes, Universidad de Costa Rica) y la Licda. Ana Victoria Mora Rojas (Universidad de Costa Rica). Se agradece la revisión de la traducción a Ricardo Javornik K. M.D. (Valle Arriba Athletic Center, Caracas, Venezuela). RESUMEN Pronunciamiento del American College of Sports Medicine: ACTIVIDAD FÍSICA, APTITUD FÍSICA E HIPERTENSIÓN. Med Sci Sports Exerc, Vol. 25, Nº 10, pp. i-x, La hipertensión está presente en proporciones epidémicas en los adultos de sociedades industrializadas y se relaciona con un aumento en el riesgo de desarrollar numerosas patologías cardiovasculares. Hay un debate continuo sobre la eficacia de terapia farmacológica agresiva en individuos que presentan aumentos en la presión sanguínea de leves a moderados. Esto ha conducido a la búsqueda de terapias no farmacológicas tales como la práctica de ejercicios. La evidencia disponible indica que el entrenamiento de ejercicios de resistencia en aquellos individuos con un alto riesgo de desarrollar hipertensión reducirá la elevación de la presión sanguínea que se presenta con el tiempo. Por lo tanto, la posición del American College of Sports Medicine es que se recomienda el entrenamiento de ejercicios de resistencia como una estrategia no farmacológica para reducir la incidencia de hipertensión en individuos susceptibles. Un gran número de estudios señala que el entrenamiento de ejercicios de resistencia causará una reducción promedio de 10 mm Hg tanto en la presión sanguínea sistólica como en la diastólica en individuos con hipertensión esencial leve (presión sanguínea / mm Hg). El entrenamiento de ejercicios de resistencia también ayuda a mejorar otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular en individuos hipertensos. Aparentemente, el entrenamiento de ejercicios de resistencia, incluso ayuda a disminuir la presión sanguínea en pacientes con hipertensión secundaria debido a disfunción renal. La modalidad (grandes grupos musculares), frecuencia (3-5 días sem -1 ), la duración (20-60 min), y la intensidad (50-85% del consumo máximo de oxígeno) del ejercicio recomendado para lograr este efecto son por lo general los mismos que se prescriben para desarrollar y mantener la condición cardiovascular en adultos saludables. El entrenamiento de ejercicios a intensidades algo bajas (40-70 VO 2máx ), parece disminuir la presión sanguínea tanto o más que el ejercicio de alta intensidad, lo cual podría ser de importancia en poblaciones hipertensas específicas. Personas hipertensas, físicamente activas y con buena condición física tienen tasas de mortalidad bastante más bajas de mortalidad que las personas hipertensas, sedentarias y desacondicionadas. Por lo tanto, parece razonable recomendar ejercicio como estrategia de tratamiento inicial para aquellas personas con hipertensión esencial de leve a moderada. La eficacia del programa de ejercicios del paciente debe evaluarse con un período de seguimiento; al mismo tiempo, deben aplicarse terapias de acuerdo a la presión sanguínea del paciente y los factores de riesgo para enfermedad de las arterias coronarias. Las personas con aumentos más evidentes en la presión sanguínea (> 180/105 mm Hg)

2 deben incorporar el entrenamiento de ejercicios de resistencia a su régimen solamente después de haber comenzado con la terapia farmacológica. El entrenamiento con ejercicios de fuerza no se recomiendan como la única forma de reducir la presión sanguínea en personas hipertensas. Se recomienda cuando se incluye como parte de un programa de acondicionamiento físico completo, como por ejemplo el entrenamiento en circuito en conjunto con el entrenamiento de ejercicios de resistencia. La evaluación durante el ejercicio no se realiza para identificar a las personas normotensas que presentan una elevación drástica en la presión arterial como respuesta al ejercicio y que podrían estar en alto riesgo de desarrollar hipertensión en el futuro. No obstante, si los resultados de las evaluaciones se encuentran disponibles, se pueden utilizar para proporcionar indicaciones sobre la estratificación del riesgo y la necesidad de un estilo de vida apropiado para disminuir este riesgo. INTRODUCCION La hipertensión se define como la presión sanguínea superior a 140/90 mm Hg, y está presente en el 17% de los adultos según la National Health and Nutrition Examination Survey (94). Sin embargo, las tasas de prevalencia de la hipertensión se elevan con la edad y por lo general son más altas en los hombres que en las mujeres y en los negros que en los blancos (59). Al menos un 90% y probablemente más del 95% de los casos de hipertensión se dan por causas desconocidas, es decir, primaria o esencial (59). A pesar de los aumentos elevados en el reconocimiento y tratamiento de la hipertensión en los últimos 25 años (9,25), su incidencia no ha disminuido (26). Este Pronunciamiento se refiere principalmente al efecto del entrenamiento en los individuos hipertensos y en aquellos con un riesgo mayor de desarrollar hipertensión. Además, este Pronunciamiento se refiere a la función del entrenamiento en la identificación de aquellos individuos con un riesgo mayor de desarrollar hipertensión en el futuro. LA HIPERTENSIÓN Y MORBI-MORTALIDAD PREMATURAS Los hombres y mujeres con presión sanguínea superior a 160/95 mm Hg tienen una tasa de incidencia anual entre % veces mayor de enfermedad de las arterias coronarias (EAC), falla cardiaca congestiva, claudicación intermitente, y derrame que personas sin hipertensión o normotensas (58). Aparentemente, las mujeres toleran el aumento en la presión sanguínea más que los hombres ya que presentan tasas de incidencia menores para estas cuatro patologías cardiovasculares que aquellos hombres con presión sanguínea similar (58). Por otra parte, los hipertensos negros presentan tasas más altas de defunciones que los blancos con igual presión sanguínea (59). Las personas mayores también se encuentran en un riesgo bastante elevado de sufrir un incidente cardiovascular que las personas más jóvenes con el mismo aumento en la presión sanguínea (59), lo que indica que el incremento en la presión sanguínea no se debería aceptar como una consecuencia concomitante del envejecimiento. Los beneficios importantes que se derivan de la terapia farmacológica agresiva para personas con incrementos representativos en la presión sanguínea se presentaron por primera vez hace más de 20 años en el Veterans Administration Cooperative Study en personas con presión sanguínea diastólica de mm Hg (115), donde el 40% de los pacientes que recibieron un placebo experimentaron un incidente cardiovascular en comparación con el 3% de los pacientes que recibieron medicamentos antihipertensivos durante el mismo periodo. Los beneficios importantes de la terapia farmacológica en personas con aumentos representativos en la presión sanguínea (59) se han seguido demostrando en numerosos ensayos. Los individuos con hipertensión leve ( / mm Hg) también se encuentran en alto riesgo de desarrollar morbilidad cardiovascular en un futuro (58). Sin embargo, existe polémica sobre la eficacia de la terapia farmacológica agresiva en la reducción de los riesgos cardiovasculares,

3 probablemente debido a los efectos secundarios perjudiciales de los medicamentos en otros factores de riesgo para la EAC (59,68). Este debate ha conducido a la búsqueda de terapias no farmacológicas para las personas con hipertensión leve, tales como el entrenamiento de ejercicios. También se ha propuesto el entrenamiento de ejercicios como una estrategia para reducir la probabilidad de que un individuo potencialmente hipertenso desarrolle esta condición, y para reducir la mortalidad en aquellas personas que comienzan a realizar un programa de ejercicios, aún si continúan siendo hipertensos. Además, las evaluaciones durante el ejercicio se han definido como un medio para identificar a los individuos normotensos que pueden estar en alto riesgo de desarrollar hipertensión en el futuro. EVALUACIÓN DURANTE EL EJERCICIO Y LA PREDICCION DEL DESARROLLO DE HIPERTENSION Hace más de 50 años se descubrió que las respuestas de la presión sanguínea de individuos prehipertensos ante pruebas de frío localizado (51) y pruebas de esfuerzo mental (70) eran mayores que las de aquellas personas con un riesgo menor de desarrollar hipertensión en un futuro. A pesar de que se ha demostrado en la mayoría de los estudios, que los individuos normotensos con historial familiar de hipertensión tienen respuestas presoras mayores a los ejercicios dinámicos e isométricos que aquellos individuos sin este historial (10,76,119); en otros estudios no se han señalado estas diferencias (cf., 106, 107). En una gran cantidad de estudios longitudinales se indica que los individuos normotensos con respuesta hipertensiva al ejercicio se encuentran en un riesgo mayor de desarrollar hipertensión en el futuro (20,54,69,73,103). Estos reportes varían en el tipo de población estudiada, la modalidad de la evaluación del ejercicio, la definición de la respuesta hipertensiva al ejercicio, y la duración del seguimiento. Sin embargo, los resultados son consistentes con un aumento de dos a tres veces mayor en el riesgo de desarrollar hipertensión en aquellos individuos que presentan un aumento importante en la presión sanguínea como respuesta al ejercicio. La sensibilidad y especificidad de la hipertensión ante el ejercicio para predecir hipertensión futura en reposo son moderadas (10), sin embargo, generalmente se discuten estos términos en referencia a una prueba de diagnóstico en la cual se requieren valores altos para emitir un diagnóstico definitivo y confiable. Las pruebas de monitoreo para predecir una enfermedad futura o muerte tienen una sensibilidad y especificidad menores que las pruebas de diagnóstico, pero el monitoreo es aún útil para identificar los grupos en riesgo. Por lo tanto, las evaluaciones de ejercicio grupales no se recomiendan para identificar a futuros hipertensos. Sin embargo, si los resultados de las evaluaciones se encuentran disponibles se debe aconsejar a aquellos individuos cuya respuesta en la presión sanguínea ante el ejercicio se encuentra por encima del percentil 85 o 90, acerca del aumento en el riesgo de desarrollar hipertensión en reposo en un futuro. Además se les debe aconsejar con respecto a los hábitos de salud que podrían disminuir ese aumento en el riesgo. EL EJERCICIO Y LA PREVENCIÓN DE LA HIPERTENSIÓN Estudios en animales. En los modelos animales es importante diferenciar a aquellos animales que se vuelven hipertensos por influencias genéticas [ratas espontáneamente hipertensas (EH)] de aquellos que se vuelven hipertensos como resultado de intervenciones tales como inyecciones hormonales (desoxicorticosterona), consumo de sal, o constricción arterial (dos riñones-un engrape). En el primer grupo, la presión sanguínea se eleva debido a las interacciones entre los factores genéticos y el proceso de maduración, mientras que en el segundo grupo generalmente el aumento en la presión lo determina la magnitud y la duración de la intervención. En general, el aumento en la presión sanguínea que se ha

4 observado con el tiempo en las ratas EH es atenuado cuando son sometidas a un entrenamiento de ejercicio durante la maduración, aunque esta disminución no conservará su presión sanguínea en reposo dentro del rango normal de presión sanguínea (108). Este efecto del entrenamiento se encuentra rara vez en ratas modelo de hipertensión renal, y es variable en ratas sensibles a la sal (106,107). Sin embargo, en estos modelos animales la vasculatura periférica y los cambios renales estructurales que desarrollan con la hipertensión son mayores y pueden eliminar totalmente la posibilidad de cualquier intervención fisiológica para mantener un estado de presión normal. La intensidad del entrenamiento aparentemente es una consideración importante en las ratas EH ya que cuando la intensidad excede el 75% de su consumo máximo de oxígeno (VO 2máx ), se producen presiones sanguíneas sistólicas en reposo más altas en lugar de bajas (108,113). Por otra parte, cuando la intensidad del ejercicio es de 40-70% VO 2máx, las ratas EH presentan una presión más baja en reposo (108,109). Estudios en seres humanos. En seis de 13 estudios epidemiológicos que se revisaron en 1972, se demostró que la existencia de presión sanguínea baja en individuos activos en comparación con los sedentarios (77). Los restantes 7 estudios transversales en la revisión de Montoye y otros (77), por lo general no se encontraron diferencias en la presión sanguínea entre los individuos activos y los menos activos. Reaven y otros (90), reportaron recientemente que las mujeres existe una relación inversa significativa entre la actividad física y la presión sanguínea, que la mayoría de las mujeres activas tenían presión sanguínea sistólica y diastólica más bajas, 9-24 y 3-13 mm Hg, respectivamente, en comparación con las mujeres menos activas, y que esta relación persistió después de corregir las diferencias en el índice de masa corporal. En el Tecumseh Community Health Study (77), la presión sanguínea de hombres adultos estaba inversamente relacionada a los hábitos ocupacionales y de esparcimiento físico; sin embargo, la diferencia absoluta en la presión sanguínea fue apenas de 2-3 mm Hg entre los más activos y los menos activos. En estudios longitudinales más recientes, se descubrió en los ex-alumnos de la Universidad de Pennsylvania que practicaban deportes intramuros menos de 5 h sem -1, que eran 32% más propensos a desarrollar hipertensión durante los años de seguimiento más que aquellos que practicaban deportes más de 5 h sem -1. Además se obtuvieron resultados similares al comparar atletas y no atletas (81). Encuestas de seguimiento en esta población indicaron que la participación en actividades de leves a moderadas más adelante en la vida, no alteraban la incidencia de hipertensión, pero los ex -alumnos que habían practicado actividades vigorosas mostraban una tasa de un 19-29% más baja de desarrollar hipertensión (83). Los exalumnos de Harvard que no participaron en deportes vigorosos tuvieron un 35% más de incidencia de hipertensión durante un periodo de seguimiento de 6-10 años (84). En el Institute for Aerobics Research en Dallas, las personas con mala condición física que fueron evaluadas con base en los resultados obtenidos en las pruebas sobre una banda sin fin (tapiz rodante) y a las normas relativas a la edad y el sexo, fueron 52% más propensas de desarrollar hipertensión durante un período de seguimiento de 4 años que aquellas personas con buena condición física (13). En el primer y único estudio de prevención primaria a largo plazo se descubrió que el 75% de los hombres y mujeres con tendencia a la hipertensión entre los años de edad, que se ejercitan y siguen una dieta, aumentaron sus niveles de actividad física y mejoraron su tolerancia al ejercicio más que los sujetos control propensos a desarrollar hipertensión (101). La incidencia de nueva hipertensión en este grupo de intervención (8.8%) fue 54% más baja que en el grupo control (19.2%) durante los 5 años que duró este estudio. Sin embargo, ya que este estudio combinó varias intervenciones, no fue posible evaluar la contribución independiente del ejercicio en la disminución de la incidencia de hipertensión.

5 Por lo tanto, los recientes estudios realizados a largo plazo que han controlado las potenciales variables que generen confusión apoyan el concepto de que el ejercicio regular y el aumento en los niveles de condición aeróbica (VO 2máx ), reducen el riesgo de desarrollar hipertensión. No obstante, en la mayoría de estas investigaciones se estudió a hombres adultos blancos de clase media y hay muy poca información disponible sobre las mujeres, las minorías y otros grupos demográficos. EL EFECTO DEL EJERCICIO EN LOS INDIVIDUOS CON HIPERTENSIÓN Estudios en animales. Ha habido muy pocos estudios en los cuales se determinara la hipertensión antes de que los animales comenzaran su entrenamiento. En las ratas SH mayores de 40 semanas de edad, el entrenamiento de ejercicio de intensidad moderada durante varios meses, mantuvo su presión sanguínea en reposo en su valor inicial, mientras que las ratas SH que no fueron entrenadas presentaron un aumento gradual en la presión durante este mismo tiempo (117). Sin embargo los datos disponibles sobre el entrenamiento con ejercicios en animales no apoyan de manera convincente el concepto de que el entrenamiento disminuirá las presiones sanguíneas en aquellos con hipertensión establecida. Estudios en humanos. En cuarenta estudios publicados antes de 1992 en la literatura inglesa, se ha evaluado los efectos del entrenamiento de ejercicio para disminuir la presión sanguínea en aquellas personas con hipertensión esencial (2,5,7,8,14-16,18,19,22-24,27,29,32,36,38,44,47,49,50,55,56,62, 64,66,67,74,78,79,92,93,95-97,102,114, ). Todos los 1574 individuos que participaron en estos estudios tenían al principio hipertensión sistólica (presión sanguínea sistólica 140 mm Hg), mientras que 755 individuos (48%) tenían al principio hipertensión diastólica (presión sanguínea diastólica 90 mm Hg). El 72% de los grupos en estos estudios que al principio presentaban hipertensión sistólica reflejaron descensos significativos en la presión sanguínea sistólica como resultado del entrenamiento de ejercicios de resistencia. Esta reducción inducida por el entrenamiento fue en promedio de aproximadamente 11 mm Hg partiendo de una presión sistólica inicial de 153 mm Hg. El 77% de los grupos que al principio presentaban hipertensión diastólica en estos estudios redujeron su presión diastólica de manera significativa con el entrenamiento de ejercicios de resistencia. Esta reducción debida al entrenamiento de ejercicios fue de un promedio aproximado de 9 mm Hg partiendo de un valor inicial de 99 mm Hg. Por lo tanto estos datos señalan que el entrenamiento de resistencia disminuye la presión sanguínea sistólica y diastólica casuales, que se miden en el laboratorio o en un ambiente hospitalario en aproximadamente 10 mm Hg en la gran mayoría de las personas con elevaciones leves. En cuatro estudios con personas hipertensas se ha evaluado el impacto del entrenamiento físico sobre las presiones sanguíneas ambulatorias que se midieron mientras realizaban sus actividades diarias (14,36,98,100). En dos de estos estudios no se encontró ningún cambio ni en la presión casual ni en la ambulatoria como resultado del entrenamiento de resistencia (14,36). En los otros dos estudios (98,100), se señalaron reducciones significativas en ambas presiones sanguíneas, casual y ambulatoria, como resultado del entrenamiento de ejercicio en aquellos individuos hipertensos. No obstante, la reducción significativa en la presión sanguínea ambulatoria fue por lo general evidente solamente durante el día, y la magnitud de la reducción fue generalmente menor que la que se observó en la presión sanguínea casual. Por lo tanto, en estudios futuros se debe seguir evaluando el impacto del entrenamiento físico en la presión ambulatoria en personas hipertensas, especialmente debido a que la presión sanguínea ambulatoria es un mejor indicador de su prognosis futura (89).

6 Aproximadamente la mitad de las 40 investigaciones en las que se ha evaluado el impacto del entrenamiento de resistencia en individuos hipertensos, se ha realizado con hombres y sólo dos estudios presentaron separadamente información acerca de las mujeres. Sin embargo, en ninguno de los estudios en los que se han comparado los hombres y las mujeres se han encontrado diferencias relacionadas con el género en los cambios en la presión sanguínea debido al entrenamiento de ejercicio (32,44,47,97,116). Este parece ser el caso en muchos otros estudios que incluyeron a hombres y mujeres hipertensas y que no hicieron ninguna mención específica de diferencias relacionadas con el género en las reducciones de la presión sanguínea debido al entrenamiento (2,7,8,14,18,23,24,27,36,38,64,66,78,79,114,117,118). Los individuos en estos cuarenta estudios estaban entre los años. El único estudio acerca de adolescentes hipertensos reportó disminuciones aproximadamente de 10 mm Hg en la presión sanguínea sistólica y en la diastólica en aquellos con hipertensión diastólica (44), aún cuando sus presiones iniciales eran menores que las de los individuos hipertensos mayores. En los estudios en que se ha evaluado los efectos reductores en la presión de los programas de entrenamiento de ejercicios de resistencia de más de 3 meses en hombres y mujeres hipertensos con 60 años, indican por lo general reducciones en la presión sanguínea de magnitud similar a las que presentan los individuos hipertensos menores (18,24,32,47). Las únicas razas que se han estudiado de manera extensiva son los caucásicos y los asiáticos. Los pocos estudios disponibles indican generalmente que los efectos reductores en la presión sanguínea del entrenamiento de ejercicio es también evidente y cuantitativamente similar en pacientes que toman medicamentos antihipertensivos (2,19,24,47,62); el modelo de hipertensión en ratas sometidas al entrenamiento de ejercicio requiere por lo general cantidades de medicamentos antihipertensivos menores de lo normal (108). Por lo tanto, aunque los datos apoyan la conclusión general de que el entrenamiento de resistencia reduce la presión sanguínea en individuos con hipertensión esencial, las extrapolaciones de esta conclusión hacia poblaciones y situaciones hipertensas específicas son casi universales con base en los resultados de muy pocos estudios, excepto para hombres y mujeres blancos de edad intermedia. En una cantidad de estudios recientes (24,47,55,64,66,93,97,114), se ha reportado que el entrenamiento 40-70% VO 2máx, tuvo el mismo o mayor efecto reductor en la presión sanguínea que el entrenamiento de alta intensidad. En este documento también se ha demostrado que las ratas SH tuvieron presiones sanguíneas más bajas que las ratas del grupo control de edad similar, sedentarias, sólo si se ejercitaban a 40-70% VO 2máx (108,109). Por lo tanto, parece que el entrenamiento de intensidad moderada puede causar reducciones en la presión sanguínea parecidas o mayores que el entrenamiento de alta intensidad; esto puede ser de especial importancia en poblaciones específicas de individuos hipertensos, tales como los ancianos (adultos mayores), ya que se reducen los riesgos cardiovasculares y músculo-esqueléticos. En la mayoría de los estudios se ha encontrado que la presión sanguínea disminuyó en una etapa temprana (3 sem 3 meses) después de haber iniciado el entrenamiento físico, y que más de 9 meses de entrenamiento adicional no causaban una mayor reducción en la presión sanguínea (66,93,114). Sin embargo, se reportó recientemente que los hipertensos mayores cuya presión sanguínea disminuyó significativamente con 3 meses de entrenamiento de intensidad moderada disminuyeron tanto su presión sistólica como la diastólica más que con 6 meses adicionales de entrenamiento (47). En una revisión previa (41), se descubrió que la reducción en la presión diastólica estaba relacionada con la duración del entrenamiento, mientras que la reducción en la presión sistólica no lo estaba. Por lo tanto, aunque parece que la presión sanguínea se puede reducir al poco tiempo de haber iniciado un programa de ejercicios de resistencia, no parece que prolongar este entrenamiento más allá de los 3 meses,

7 ocasione mayores reducciones, aunque este podría no ser el caso con entrenamientos de intensidades más moderadas. Sin embargo, aquellas investigaciones en las que se han incluido individuos hipertensos que han dejado de ejercitarse señalan que su presión sanguínea regresa a los niveles iniciales de cuando no había entrenamiento (44,93,100). Por lo tanto, aunque puede ser que un entrenamiento más prolongado no ocasione mayores descensos en la presión sanguínea en individuos hipertensos, el efecto reductor del entrenamiento de ejercicios es evidente solo mientras se mantiene un programa regular de ejercicios de resistencia. Se ha propuesto que en algunos subgrupos de individuos hipertensos el entrenamiento de resistencia puede que no disminuya su presión sanguínea. Estudios recientes y revisiones de literatura han reportado que individuos hipertensos con sobrepeso (41), aquellos con niveles iniciales altos de renina plasmática (66,114), niveles bajos de norepinefrina (29), elevado gasto cardiaco (64), altos valores en la relación sodio/potasio en suero sanguíneo (64), o aquellos que consumen medicamentos betabloqueadores no selectivos (2), presentan respuestas reductoras atenuadas al entrenamiento de resistencia. Sin embargo, esta respuesta reductora atenuada no es consistente en otros estudios en los que se han investigado estos subgrupos específicos de hipertensos (24,44,47,62). Un estudio reciente reportó que en individuos hipertensos con respuesta hipertensa al ejercicio su presión sistólica no cambió y más bien su presión diastólica aumentó significativamente (de mm Hg), en respuesta al entrenamiento de ejercicios (5). Sin embargo, en este mismo estudio (5), en los hipertensos con respuestas normales al ejercicio, sus presiones sistólica y diastólica disminuyeron significativamente. Este es el único estudio en el que se reportó un aumento importante en la presión sanguínea en reposo en un grupo de hipertensos como resultado del entrenamiento de ejercicio. Finalmente, en una revisión reciente (4), se indicó que en estudios previos, la magnitud de las reducciones en las presiones sistólica y diastólica ocasionadas por el entrenamiento de resistencia, estaban de alguna forma correlacionadas con la presión diastólica inicial (r = 0.34 y 0.46, respectivamente) pero no con la presión sistólica inicial. Por lo tanto, la evidencia definitiva que existe es mínima para apoyar la conclusión de que en ciertos subgrupos de individuos con hipertensión esencial su presión sanguínea no se reduce en respuesta al entrenamiento de resistencia. Sin embargo, en vista del reporte reciente que refleja respuestas bastante diferentes de la presión sanguínea al entrenamiento de ejercicio entre hipertensos con respuestas en la presión sanguínea al ejercicio máximo normales versus exageradas, se necesita más investigación. Otra consideración importante para los individuos hipertensos es la posibilidad de que el entrenamiento de resistencia pueda ocasionar otros beneficios potenciales, además de reducir su presión sanguínea. La incidencia de otros factores de riesgo modificables para la EAC, incluyendo obesidad, perfiles anormales de lipoproteínas en el plasma, resistencia a la insulina, e intolerancia a la glucosa, es también más prevalente en individuos hipertensos (60,104). El entrenamiento de resistencia, aparte de reducir la presión sanguínea en los individuos hipertensos, también aumenta la intolerancia a la glucosa y la resistencia a la insulina (52), la obesidad y el balance calórico (17), y los perfiles de lipoproteínas en el plasma (121) en individuos saludables. Además, algunas de estas adaptaciones beneficiosas inducidas por el entrenamiento, se han también demostrado en individuos con hipertensión esencial (15, 38,62,97,102,116,118). Estos efectos positivos del entrenamiento de ejercicios contrastan con los conocidos efectos secundarios dañinos de muchos de los medicamentos antihipertensivos en los factores de riesgo de EAC (58). Las investigaciones preliminares sugieren que ciertas terapias con drogas antihipertensivas, tales como los beta-bloqueadores, pueden reducir o detener el aumento inducido por el ejercicio en los niveles de colesterol HDL (30). Sin embargo, los efectos interactivos

8 del ejercicio y terapias específicas con drogas en otros factores de riesgo de EAC son bastante desconocidos. Estudios en humanos con hipertensión secundaria. En pocos estudios se ha evaluado el impacto del entrenamiento de ejercicio en pacientes con hipertensión secundaria, probablemente porque la mayoría de estos pacientes tiene una etiología subyacente que debe tratarse directamente con medicamentos estándares e intervenciones quirúrgicas. No obstante, algunos pacientes con enfermedad renal terminal tienen anormalidades endocrinas que mantienen o aumentan su hipertensión, incluso después de que se ha removido el exceso de fluido mediante diálisis. En dos estudios se ha reportado que el entrenamiento fisico en pacientes con enfermedad renal terminal disminuye sus presiones sistólica y diastólica dos a tres veces más que en los pacientes con hipertensión esencial i.e., mm Hg, esto ocasiona reducciones sustanciales en las dosis de medicamentos antihipertensivos requeridas (43,85). En otro estudio también se encontró que en un número pequeño de pacientes con hipertensión secundaria a una disfunción renal, su presión sanguínea disminuyó con el entrenamiento mucho más que en aquellos con hipertensión esencial (19). Por lo tanto, parece que en los pacientes con formas secundarias de hipertensión relacionadas con la disfunción renal, también reducen su presión sanguínea con el entrenamiento de resistencia, y a un nivel mayor que los individuos con hipertensión esencial. Tasas de mortalidad, condición física e hipertensión. Existe una gradiente inversa fuerte para la mortalidad por cualquier causa ajustada por edad en el grupo que realizaba actividad física en los exalumnos de Harvard (82). Los exalumnos hipertensos de la Universidad de Pennsylvania que practicaban deportes vigorosos, tuvieron una tasa de mortalidad por cualquier causa y ajustada por la edad de 37% menor que los exalumnos hipertensos sedentarios (83). En estudios adicionales se ha demostrado que las tasas de morbilidad y mortalidad están también inversamente relacionadas con la condición física en individuos hipertensos (12,53,87). Más recientemente, se demostró en un estudio, que los individuos hipertensos con buena condición física tienen una tasa de mortalidad 60% menor que los individuos normotensos sin una buena condición física, y que el aumento en la mortalidad que se asocia con la hipertensión fue completamente aplacado por la condición (11). Aunque es evidente que se necesita más investigación, especialmente en mujeres, minorías y otros grupos demográficos, los estudios existentes apoyan la conclusión de que la actividad física y la mejoría en la condición física, es una terapia de intervención secundaria efectiva para las personas hipertensas. Efectividad relativa de las terapias no farmacológicas. En una revisión de estudios sobre pérdida de peso (59), se descubrieron reducciones promedio de 15 y 10 mm Hg en las presiones sistólica y diastólica, respectivamente, como resultado de una pérdida de peso promedio de 10 kg. En una revisión reciente se concluyó que la reducción del consumo de sodio en la dieta en 80 meq d -1, estaba asociada con una reducción de 5 y 3 mm Hg en las presiones sistólica y diastólica, respectivamente, y que el aumento en el consumo de potasio en la dieta en la misma cantidad produjo disminuciones promedio de 8 y 4 mm Hg en las presiones sistólica y diastólica, respectivamente (59). Por lo tanto, los individuos con sobrepeso que pierden bastante peso ocasionan una reducción en la presión sanguínea levemente mayor que la que se observa con el entrenamiento de resistencia. No obstante, si se altera solamente el consumo de sodio y de potasio, se produce un efecto menor en la presión sanguínea que el ocasionado por el entrenamiento de resistencia (59). Las otras terapias no farmacológicas que se proponen para inducir un efecto antihipertensivo son la modificación del comportamiento, tales como la relajación y biofeedback. En una revisión de 15 estudios sobre el efecto del entrenamiento de biofeedback, muchos de los cuales carecían de grupos

9 adecuados de control, se indicó que este reduce las presiones sistólica y diastólica en un promedio de 12 y 15 mm Hg, respectivamente, mientras que las técnicas de relajación pueden de alguna forma ser mas efectivas con una reducción promedio de 18 y 11 mm Hg en las presiones sistólica y diastólica respectivamente (99). No obstante, la inclusión de los grupos apropiados de control en estudios recientes parece haber disminuido los efectos favorables de la relajación y el biofeedback a niveles inferiores que aquellos obtenidos con el entrenamiento de resistencia (37, 71). LA SEGURIDAD DEL ENTRENAMIENTO DE RESISTENCIA Las respuestas hemodinámicas. En individuos hipertensos que no toman medicamentos, el ejercicio agudo por lo general ocasiona un incremento normal en la presión sistólica desde los niveles iniciales a pesar de que la respuesta puede aumentar o disminuir en ciertos pacientes (88,120). Sin embargo, debido a la elevación de sus niveles iniciales, los niveles absolutos de presión sistólica durante el ejercicio son por lo general más altos que en personas hipertensas. Además, es probable que en las personas hipertensas, su presión diastólica no cambie o que incluso aumente levemente debido a un incremento en el ejercicio, probablemente como resultado de una inadecuada respuesta vasodilatadora (88). Por otra parte, se ha demostrado en estudios recientes, que los individuos con hipertensión esencial pueden presentar reducciones en la presión sistólica de mm Hg durante 1-3 h después de min de ejercicios de intensidad moderada (46,61). También existen indicios de que esta respuesta puede persistir en los individuos hipertensos hasta 9 después de haber realizado ejercicio agudo (86). Parece que esta respuesta está regulada por una reducción transitoria en el volumen de eyección y por lo tanto, el gasto cardiaco, probablemente debido a una disminución en el retorno venoso más que a una vasodilatación periférica que persiste después de haber dejado de ejercitarse (46,80). En vista de los niveles altos de presión sanguínea inducidos por el ejercicio en individuos hipertensos, se ha postulado que se encuentran en un riesgo mayor de muerte cardiaca súbita o un derrame hemorrágico. Sin embargo, actualmente no existe evidencia convincente para asegurar ésta suposición en humanos (35,88), aunque en las ratas SH jóvenes, maduras y propuestas a un derrame con entrenamientos de resistencia de intensidad moderada, aumentó la incidencia de lesiones cerebrovasculares (110). Por lo tanto, parece prudente evitar un aumento excesivo en la presión sanguínea durante el ejercicio y en pacientes en los cuales hay órganos vitales involucrados (por ejemplo, hipertrofia del ventrículo izquierdo), así como imponer algunas restricciones en la participación en ejercicios vigorosos (35). Este último aspecto se debe tomar en cuanta cuando se prescriba ejercicio a pacientes hipertenso ya que la hipertensión es un factor de riesgo importante en la EAC, la cual es por el momento la causa principal de muerte súbita durante el ejercicio, y de que la reducida capacidad vasodilatadora coronaria en pacientes con hipertrofia del ventrículo izquierdo puede provocar isquemia miocárdica, incluso en ausencia de una EAC severa. Interacción entre el ejercicio y la medicación Los medicamentos antihipertensivos no impiden la participación en los ejercicios de resistencia. A pesar de que la mayoría de las drogas antihipertensivas no alteran sustancialmente la respuesta de la presión sanguínea al ejercicio de resistencia, sí disminuyen la presión sanguínea en reposo y por lo tanto el nivel absoluto alcanzado (21,88). Sin embargo, los beta-bloqueadores pueden atenuar la magnitud del aumento en la presión sanguínea sistólica durante el ejercicio de resistencia, así como en la presión sanguínea en reposo. Por lo tanto, podrían considerarse como los agentes antihipertensivos con el mayor beneficio potencial para las personas hipertensas que presentan un aumento excesivo en la presión sanguínea sistólica durante el ejercicio dinámico. Desafortunadamente, la utilidad de los

10 beta-bloqueadores, especialmente de los no selectivos, se encuentra a menudo considerablemente limitada por un deterioro concomitante de la tolerancia al ejercicio en personas sin isquemia miocárdica (40) y por la posibilidad de que ellos puedan desafiar la disminución en la presión sanguínea inducida por el entrenamiento de ejercicio (2), y los aumentos en el colesterol HDL inducidos por el entrenamiento de ejercicios (30) en los individuos hipertensos. Por lo tanto, a menos que se indique específicamente una terapia beta-bloqueadora para estos pacientes se deben considerar otros agentes con efectos secundarios más favorables. Respecto a esto, los inhibidores de la enzima transformadora de angiotensina, los bloqueadores de canales de calcio, y los alfa-bloqueadores son especialmente recomendables para personas con hipertensión esencial sin complicación y físicamente activos (3,40). Independientemente de las drogas que se prescriban, el médico y el paciente deben conocer su interacción con el ejercicio y si es necesaria alguna precaución (35). La seguridad y los efectos del ejercicio de fuerza. Tradicionalmente, no se ha recomendado a los pacientes con hipertensión, que participen en entrenamiento de fuerza (pesas), por temor a precipitar un incidente cerebro-vascular o imponer una carga excesiva en un miocardio deteriorado. Estos temores han sido el resultado de una marcada respuesta presoria originada durante el entrenamiento de fuerza de alta intensidad (34,72); sin embargo, en aquellos estudios en los que se investiga el impacto del entrenamiento crónico de fuerza en la presión sanguínea en reposo, no se ha registrado un efecto negativo. Por el contrario, aunque es necesaria mayor investigación, los resultados de algunos estudios (42,50,62,65), pero no de todos (6,14,24), sugieren que el entrenamiento de fuerza, especialmente el entrenamiento de pesas en circuitos puede reducir la presión sanguínea en reposo. No hay evidencia experimental sobre los efectos del entrenamiento de fuerza agudo y crónico en el riesgo de complicaciones cerebro-vasculares en personas con hipertensión. Recientemente, se descubrió que en las ratas hipertensas con tendencia a derrame, el entrenamiento de ejercicios contra resistencia a largo plazo no aumenta el desarrollo de lesiones cerebro-vasculares (111). A pesar de que se necesita mayor investigación antes de que estos hallazgos puedan extrapolarse a personas hipertensas, son indicadores de que el entrenamiento de fuerza no aumenta necesariamente el riesgo de lesiones cerebro-vasculares. El entrenamiento de fuerza produce hipertrofia ventricular izquierda concéntrica en algunos individuos. En los pacientes hipertensos, la hipertrofia ventricular izquierda concéntrica está asociada con un aumento en el riesgo de incidentes cardiovasculares aún en la ausencia de otros factores de riesgo de EAC (28). En general, la magnitud de la hipertrofia cardiaca es menor que la hipertrofia producida por la hipertensión crónica. Esto se debe en parte a la naturaleza intermitente y al nivel entre leve y moderado de la sobrecarga de presión que se asocia con el entrenamiento de fuerza en comparación con el estado crónico de presión elevada asociado con la hipertensión. De hecho, el entrenamiento contra resistencia se caracteriza por una función diastólica normal, en contraste con lo que ocurre con la hipertrofia concéntrica patológica. Por lo tanto, a pesar de que la hipertrofia excéntrica ocasionada por el entrenamiento de resistencia aeróbica es aparentemente más deseable, el entrenamiento de fuerza no parece producir ningún efecto negativo en la función ventricular izquierda (31,39). MECANISMOS POTENCIALES SUBYANCENTES AL EFECTO ANTIHIPERTENSIVO DEL ENTRENAMIENTO DE EJERCICIO En la actualidad, no se han definido aún los mecanismos por los cuales el entrenamiento físico disminuye la presión sanguínea en individuos hipertensos. Probablemente esto no es efecto de un

11 mecanismo único, y para los diferentes tipos de hipertensión o en poblaciones hipertensas heterogéneas es posible que haya diferentes mecanismos. Sin embargo, el efecto del ejercicio de disminuir la presión sanguínea es independiente de la pérdida de peso y de grasa corporal (2,5,7,15,16,22,24,29,44, 55,64,74,78,97,102,114). En la mayoría de los hipertensos crónicos, la resistencia periférica total (RPT) aumenta por lo general en reposo (1). No obstante, en los pocos estudios en humanos en los cuales se ha medido la hemodinámica cardiovascular, se han observado disminuciones tanto en el gasto cardiaco como en la RPT después del entrenamiento (41,107). Recientemente, las ratas SH entrenadas han presentado un gasto cardiaco y presión sanguínea menores en reposo que sus pares que no fueron sometidas al entrenamiento, aunque su RPT aumentó (109). Se cree que el sistema nervioso simpático (SNS) desempeña un rol importante en la hipertensión esencial (1,75), y existe evidencia de que el descenso de la presión con el entrenamiento de ejercicio en algunos hipertensos está asociado con una disminución en los niveles de norepinefrina plasmática (29,47,66,114). Este efecto puede ser de especial importancia en hipertensos que tienen niveles altos de norepinefrina plasmática en reposo, donde la reducción en la presión sanguínea que produce el entrenamiento de resistencia estaba correlacionado con los cambios en los niveles de norepinefrina plasmática (29). Además, a las ratas SH que fueron sometidas una extirpación química del SNS han presentado un aumento menor en la presión sanguínea con el entrenamiento de ejercicio que sus pares sedentarias que también fueron sometidas al entrenamiento (112). El hecho de que no en todos los estudios se ha encontrado un descenso en la norepinefrina plasmática debido al entrenamiento (23,24,45) no descarta la participación del SNS, ya que los niveles de norepinefrina plasmática son únicamente un estimado pequeño, indirecto pero potencialmente importante de la actividad del SNS. Las reducciones inducidas por el entrenamiento en la actividad del SNS periférico puede que no sean detectados al medir los niveles de norepinefrina plasmática (33). Por el contrario, la disminución de la presión sanguínea con el entrenamiento físico podría deberse a un aumento en las sustancias vasodilatadoras circulantes. Sin embargo, excepto por una función sugerida de las endorfinas (105), no existe información consistente que señale que el efecto reductor del entrenamiento de ejercicio en la presión sanguínea sea el resultado de componentes tales como prostaglandinas, quininas, adenosina, dopamina, o el factor natriurético atrial. Recientemente, se ha propuesto la hiperinsulinemia secundaria a la resistencia a la insulina como un mecanismo potencialmente responsable del desarrollo de hipertensión, del aumento en la incidencia de diabetes, de la obesidad superior del tronco, de la hipertrigliceridemia, y de la EAC que se presentan en individuos hipertensos (91). No obstante, aunque se sabe que el entrenamiento de ejercicio puede aminorar el estado hiperinsulinémico de un individuo (52), aún no se ha evaluado en ningún estudio si este mecanismo forma parte del efecto reductor de la presión sanguínea del entrenamiento de ejercicio de resistencia. Debido a la capacidad del riñón para regular el sodio corporal y por lo tanto el volumen de plasma y el gasto cardiaco, se considera que desempeña una función dominante en la conservación del aumento en la presión sanguínea en la hipertensión esencial (48). Por lo tanto el entrenamiento de ejercicio puede reducir la presión sanguínea al alterar la función renal (63). Aunque el ejercicio agudo influye en varias hormonas que pueden afectar el metabolismo del sodio renal (por ejemplo, renina, angiotensina, el factor natriurético atrial, prostaglandinas e insulina (122)), no existen datos consistentes que involucren a estos compuestos en el efecto reductor en la presión del entrenamiento del ejercicio de resistencia aeróbica.

12 CONCLUSIONES El Colegio Americano de Medicina del Deporte hace las siguientes recomendaciones con respecto a la evaluación del ejercicio y al entrenamiento físico en personas hipertensas: 1. Las pruebas de capacidad fisica colectivas no son adecuadas para detectar a los individuos en alto riesgo de desarrollar hipertensión en reposo en el futuro como resultado de una respuesta exagerada de la presión sanguínea. Sin embargo, si los resultados de la evaluación están disponibles y un individuo presenta una respuesta de la presión sanguínea debido al ejercicio por encima del percentil 85, esta información indica estratificación del riesgo para ese paciente y la necesidad de brindarle consejería sobre el estilo de vida y la conducta que debe adoptar para aminorar este aumento en el riesgo. 2. El entrenamiento de ejercicio de resistencia en aquellos individuos que se encuentran en alto riesgo de desarrollar hipertensión, disminuirá el aumento en la presión sanguínea que ocurre con el tiempo. Por lo tanto, se justifica su uso como una estrategia no farmacológica para reducir la incidencia de hipertensión en individuos susceptibles. 3. El entrenamiento de resistencia producirá una reducción promedio de 10 mm Hg tanto en la presión sanguínea sistólica como en la diastólica en individuos con hipertensión esencial leve (presiones sanguíneas en el rango de / mm Hg). Parece que el entrenamiento de resistencia ocasiona disminuciones en la presión sanguínea incluso mayores en pacientes con hipertensión secundaria debido a disfunción renal. La modalidad (actividades que involucran grandes grupos musculares), la frecuencia (3-5 d sem -1 ), la duración (20-60 min) y la intensidad del ejercicio (50-85% VO 2máx ) que se recomiendan, son por lo general las mismas que se señalaron en el pronunciamiento anterior del Colegio Americano de Medicina Deportiva La cantidad y calidad recomendadas de ejercicio para desarrollar y mantener la condición cardiorrespiratoria y muscular en los adultos sanos (4). Aparentemente, el entrenamiento de ejercicio con intensidades hasta cierto punto bajas (40-70 VO 2máx ) disminuye la presión sanguínea tanto o más que el ejercicio de alta intensidad, lo cual puede ser de especial importancia en poblaciones hipertensas específicas, tales como los adultos mayores. Los pacientes hipertensos, físicamente activos y con buena condición aeróbica, presentan tasas de mortalidad mucho más bajas que los individuos hipertensos y con mala condición, probablemente porque el entrenamiento de ejercicio también mejora cierto número de factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. De acuerdo con las Recomendaciones del Joint National Committee para el Tratamiento de la Hipertensión Esencial (57), y con base en el elevado número de beneficios del ejercicio para la salud, y el bajo riesgo de morbi-mortalidad, parece razonable recomendar el ejercicio como parte de la estrategia del tratamiento inicial para los individuos con hipertensión esencial de leve a moderada. Un periodo de seguimiento debe evaluar la eficiencia del programa de ejercicio para el paciente, además, debe ejecutarse terapias de acuerdo con la presión sanguínea del individuo y con los objetivos para la reducción del factor de riesgo para la EAC. 4. Los individuos con elevaciones mayores en la presión sanguínea (> 180/105 mm Hg) deben incorporar el entrenamiento físico a su régimen de tratamiento solamente después de haber iniciado la terapia farmacológica, ya que esta puede reducir su presión sanguínea, lo que les permite reducir la ingesta de medicamentos antihipertensivos y atenuar el riesgo de muerte prematura. 5. No se recomienda el entrenamiento de fuerza, como la única forma de entrenamiento de ejercicio para individuos hipertensos, ya que con excepción del entrenamiento de pesas en circuito, no se ha demostrado que disminuya la presión sanguínea. Por lo tanto, se recomienda el entrenamiento de

13 fuerza, cuando se realiza como parte de un programa adecuado de acondicionamiento físico, pero no cuando se realiza de manera independiente. RECONOCIMIENTOS Este pronunciamiento fue escrito por el American College of Sports Medicine por: James M. Hagberg Ph.D., FACSM (Coordinador); Steven N. Blair, P.E.D., FACSM; Ali A. Ehasani, M.D.; Neil F. Gordon, M.D., Ph.D., FACSM; Norman Kaplan, M.D.; Charles M. Tipton, Ph.D., FACSM; y Edward J. Zambraski Ph.D., FACSM. Este pronunciamiento fue revisado por el American College of Sports Medicine por: la membresía general; el comité de pronunciamientos; y pot John J. Duncan, Ph.D.; William L. Haskell, Ph.D., FACSM; Ralph S. Paffenbarger, Jr., M.D., FACSM; y Douglas R. Seals, Ph.D., FACSM REFERENCIAS Las referencias se pueden consultar en el documento original en Inglés:

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