ODONTOLOGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA (II): ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA

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1 1 ODONTOLOGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA (II): ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA Ridao-Sacie C 1, Mora-Gragera S 2, Martín-López P 3, Ríos-Santos JV 4 ARCHIVOS DE ODONTOESTOMATOLOGÍA 20: Becaria FPI. Odontología Integrada de Adultos 2 Prof. Colaborador de Odontología Integrada de Adultos 3 Prof. Asociado Odontología Integrada de Adultos 4 Prof. Titular de Odontología Integrada de Adultos Facultad de Odontología.Universidad de Sevilla Correspondencia: Prof. Jose Vicente Ríos Santos. Facultad de Odontología. C/ Avicena s/n 41009, Sevilla jvrios@us.es

2 2 RESUMEN: Una vez identificado el problema (formulación de una pregunta), el siguiente paso, en el proceso de toma de decisiones basado en la evidencia, será localizar la evidencia disponible en la literatura. La cantidad de información capaz de manejar a través de Internet es impresionante. La mayoría de las búsquedas comienzan por una base de datos electrónica, que permiten un rápido y fácil acceso a la literatura. Una de las Bases de datos más importante, por ser la más utilizada, es el Medline y su versión libre PubMed para la cual se muestra una estrategia de búsqueda en esta artículo. Las pruebas y hechos demostrados (evidencia) disponibles en la literatura odontológica son innumerables, por lo que debemos sistematizar su búsqueda. Sin embargo, no existe ninguna fuente mejor que otra; el éxito para encontrar la mejor evidencia dependerá de la habilidad del profesional, quien debe estar al día tanto en el uso de libros de texto y revistas, como en el de guías clínicas y bases de datos. PALABRAS CLAVES: Odontología Basada en la Evidencia; Bases de Datos; Estrategia de Búsqueda; Fuentes de Evidencia; Recursos de Internet.

3 3 ABSTRAC: Once identified the problem (making a question), the next step in evidence based making decision will be finding the evidence available in the literature. The amount information is possible to be handled througth Internet is impressive. Many search begins in a electronic database, that let a quick and easy entry to the literature. The most important database, is most use, is Medline and free version Pubmed, for which shows a search strategy in this article. The evidence in dentistry literature are innumerable, for which we must systematize its search, however it does not exist a source better than other; the success to find the best evidence will depend of the professional s hability, who should be up to date with the use of textbooks, as well as journals, as practice guideline and databases. KEY WORDS: Evidence-Based Dentistry; Databases; Search Strategy; Evidence Resource; Internet Resources.

4 4 INTRODUCCIÓN La OBE ha emergido como respuesta a la necesidad de mejorar la calidad del cuidado de la salud oral y cerrar las lagunas existentes entre la investigación y la práctica clínica. Para ello debe cumplirse al menos dos requisitos: su aceptación y puesta en marcha por parte de los odontólogos y la existencia de criterios adecuados a la hora de determinar que se entiende por evidencia. En relación con este último requisito, uno de los principales objetivos de los grupos precursores de una Medicina y Odontología Basada en la Evidencia es establecer la mejor evidencia disponible. Existen distintas clasificaciones, pero todas ellas consideran que la evidencia más sólida vendrá proporcionada por los resultados de ensayos clínicos controlados y aleatorizados con una muestra amplia, de metaanálisis y de revisiones sistemáticas (Figura 1). La base de la pirámide es donde normalmente comienza la información con una idea para una investigación, correspondiente principalmente a estudios del tipo in-vitro, donde se ensayan nuevas drogas o terapias, las que posteriormente se prueban en animales y finalmente en humanos. A medida que se sube en la pirámide, la cantidad de información disminuye, pero su importancia clínica aumenta. La evidencia se ha categorizado según su fuerza. Es así como es posible distinguir cinco tipos de evidencia (o cuatro según otras clasificaciones), como se muestran en la tabla 1 1,2. Es interesante destacar que el último nivel de evidencia (opiniones de autoridades científicas, basadas en la experiencia clínica, estudios descriptivos o informes de consenso de comité experto) es del que tradicionalmente a dependido el odontólogo y la base de la enseñanza pre y post-graduada 3,4. La evidencia es juicio de su rigor metodológico y el nivel de evidencia esta relacionado directamente con los tipos de preguntas respondibles así como de la cantidad de tratamiento/prevención, diagnóstico/etiología y pronóstico. El mejor estudio va a depender del tipo de pregunta clínica 5. (Tabla 2) Encontrar la evidencia relevante requiere conducir una buena búsqueda focalizada de los artículos profesionales basados en una metodología apropiada 5. Encontrar estudios relevantes sigue siendo muy difícil; actualmente se están desarrollando muchos recursos, por grupos basados en la evidencia, para facilitar a los practicante de una OBE la integración de la evidencia dentro de su proceso de toma de decisiones clínicas. Existen recursos en Internet que ofrecen literatura médica prefiltrada, donde se han seleccionado y reunidos artículos de relevancia clínica para

5 5 obtener una rápida actualización de un tema en cuestión. A este tipo de bases de datos pertenece la Biblioteca Cochrane 6, donde se seleccionan artículos que cumplen una serie de rigurosos criterios. La cantidad de información que es posible manejar hoy en día gracias a los avances tecnológicos (Internet) es impresionante. Actualmente, Internet es fácilmente asequible en costo para la mayoría de las personas, y casi todas las universidades cuentan con líneas dedicadas para el uso de alumnos u académicos. En la tabla 3 se muestran distintas direcciones on-line de fuentes de evidencia relacionadas con el cuidado de la salud oral 5. De esta manera, la biblioteca tradicional ha cambiado de aspecto, y hoy es posible entrar en verdaderas bibliotecas virtuales que son capaces de almacenar gran cantidad de información 7. Pero para realizar una buena búsqueda focalizada no sólo se debe conocer los distintos recursos de los que se disponen sino también conocer el mayor nivel de evidencia es crucial para enfocar la búsqueda a este tipo de estudio. El mejor estudio (mayor nivel de evidencia) dependerá del tipo de pregunta a responder, no será igual para preguntas sobre tratamiento que para preguntas sobre diagnóstico (Tabla 2), y esto focalizará aún más la búsqueda. Como se ha visto en el artículo anterior de esta serie, el primer paso en el proceso de toma de decisiones basado en la evidencia es la formulación de una pregunta a partir del problema clínico del paciente. Una vez identificado el problema, el siguiente paso será localizar la evidencia disponible en la literatura. Existen cuatro rutas básicas para buscar dicha evidencia 1, 8 : 1.- Preguntar a un colega o experto. Este es un camino eficiente para conseguir una respuesta rápida a un problema en particular; sin embargo presenta un gran número de desventajas. Los expertos a veces están en desacuerdo con la última evidencia. Si se opta por esta vía lo mejor será preguntar por una referencia específica para poder evaluar la evidencia directamente. 2.- Consultar libros de texto. Buscar en bibliotecas es fácil, sin embargo los libros muestran la opinión del autor/es que puede diferir de la evidencia. Además los libros cuando se publican, debido al largo proceso de revisión al que están sometidos, suelen estar desfasados. Para que un libro de texto sea fiable en la era moderna debe ser revisado con frecuencia; estar notablemente documentado, al menos con declaraciones

6 6 sobre diagnóstico y tratamiento (para que los lectores puedan conseguir las fuentes originales para más detalle y también determinar con facilidad la fecha de una afirmación); y además, la evidencia en la que se basa una declaración debe seleccionarse según los principios de la evidencia. En la actualidad, sólo un libro de texto empieza a cumplir estos criterios: el Clinical Evidence, publicado por primera vez en 1999 por el BMJ Publishing Group( y por el American College of Physicians ( Sin embargo están apareciendo otros libros de textos basados en la evidencia, actualmente sólo disponibles en CD que se suelen actualizar cada 3 meses (Ej: UptoDate) Usar guías prácticas 10, creadas por un cuerpo autoritario así como por agencias gubernamentales o sociedades médicas. Una dirección útil es ( users guides/ guideline.asp.), (http //ahrq.gov/clinic/cpgsix.htm). Otro ejemplo seria las guías clínicas que se encuentran en la página web de la biblioteca de nuestra Universidad ( 4.- Encontrar artículos relevante en nuestra propia hemeroteca. Mantener al día los artículos requiere una gran cantidad de tiempo y esfuerzo, que normalmente no dispone el profesional. 5.- Usar Bases de Datos electrónicas. Actualmente, y gracias a los nuevos avances tecnológicos es más fácil obtener información a partir de bases de datos electrónicas. Algunas de ellas presentan un procesamiento explícito de la evidencia (Biblioteca Cochrane) y en otras este proceso dependerá del usuario (Medline/PubMed). A pesar de la multitud de recursos existentes, la mayoría de las búsquedas van a comenzar por una búsqueda en una base de datos electrónica, que permite un rápido y fácil acceso a la literatura biomédica (Tabla 4). Sin embargo las búsquedas no se pueden limitar únicamente a las bases de datos electrónicas ya que se ha demostrado que incluso los buscadores más experimentales tan sólo registran la mitad de los ensayos clínicos relevantes 11. Además existe un periodo de latencia entre la publicación de un estudio original y su inclusión en una base de datos. De entre las múltiples bases de datos existentes cabe destacar por su importancia y por ser la más utilizada por la mayoría de los profesionales de Ciencias de la Salud, la base de dato Medline, y fundamentalmente, su versión libre PubMed (accesible gratuitamente a través de múltiples páginas web).

7 7 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA Para poder desarrollar una estrategia de búsqueda lo más eficazmente posible es indispensable que se cumplan los siguientes requisitos (Tabla 5): Identificar los conceptos claves; determinar los términos alternativos relevantes; introducir criterios de inclusión (años de publicación, sexo, edad, lengua, etc) que limitarán los resultados de la búsqueda. Una vez definida la pregunta mediante la estrategia PICO, debe ser traducida esta pregunta en una estrategia de búsqueda. A continuación se resumen los pasos a seguir para la realización de estrategia de búsqueda adecuada y eficaz en Medline/PubMed 12 son : 1. Identificar tipo de pregunta (Tratamiento/prevención, diagnóstico, etiología / causa o pronóstico): Focalizar la pregunta facilita la búsqueda y permite el uso de guías apropiadas para asegurar la validez en el título o abstract de los artículos localizados. Esto nos permitirá limitar la búsqueda especificando, dentro del apartado de los Clínica Queries si se trata de una pregunta sobre tratamiento, pronóstico, etc. 2. Identificar el tipo de estudio más apropiado para la pregunta. (Tabla 2) 3. Identificar los términos principales con los que se desarrollará la búsqueda. Para ello es aconsejable subrayar los conceptos de búsqueda de la pregunta. 4. Identificar términos alternativos relacionados con la pregunta PICO (ej: sinónimos del problema, intervención, comparación). 5. Identificar los MeSHTerm para PICO (Usar MeSHBrowser). Con esto se determinará si existen sinónimos para los conceptos elegidos. 6. Elaborar la lista de criterios de inclusión y límites. 7. Combinar los términos seleccionados mediante los operadores (AND, OR, NOT, NEXT). 8. Limitar la búsqueda (lengua, género, año de publicación...). 9. Limitar la búsqueda por tipo de publicación (empezando por el de mayor nivel de evidencia). 10. Revisar las citas y resúmenes obtenidos. 11. Seleccionar las citas que más se ajusten a la pregunta PICO. 12. Acceder a los artículos. Una vez completada la búsqueda en la base de datos, se puede intentar refinar esta búsqueda para ver los artículos de investigación basados en la evidencia. Para esto

8 8 se pueden usar los link sobre revisiones de MBE. Esta opción restringirá la búsqueda de los artículos usados en una revisión sistemática de la base de datos Cochrane o que han sido apreciados críticamente en la revisión de la mejor evidencia 13. Pero como se ha comentado anteriormente, las búsquedas no se pueden limitar únicamente a las base de datos, sino que debemos recurrir a otros recursos que nos mantengan actualizados de la aparición de nuevos estudios importantes sobre el tema que nos interesa. Esto quedaría cubierto mediante la suscripción a revistas. Debemos completar nuestra hemerotecas con otros enfoques como pueden ser revistas basadas en la evidencia (Evidence-Based Dentistry y Journal of Evidence-Based Dental practice) y los servicios en líneas on-line. Haynes 14 ha desarrollado una excelente estrategia para la selección de las revistas que quedaría resumida en seleccionar aquellas revistas de circulación general o especializadas que contengan mayor número de artículos de interés para la práctica de cada profesional y a la que pueda acceder con facilidad. CONCLUSIÓN Las pruebas y hechos demostrados (evidencia) disponibles en la literatura odontológica son innumerables, por lo que debemos sistematizar su búsqueda. Sin embargo, no existe ninguna fuente mejor que otra: el éxito para encontrar la mejor evidencia dependerá de la habilidad del profesional, quien debe estar al día tanto en el uso de libros de texto y revistas, como en el de guías clínicas y bases de datos. La OBE supone una manera científica y racionalmente válida de enfrentarse a los problemas clínicos diarios, sin embargo, es mucho el camino que queda aún por recorrer. Se necesita más y mejor investigación científica, y un mayor esfuerzo de síntesis y difusión de la información.

9 9 BIBLIOGRAFÍA: 1. Richards D, Lawrence A. Evidence Based Dentistry. BDJ. 1995;179: Grupo de Odontología Basada en la Evidencia Gallas MM, Velasco E, Rios JV. Odontología Basada en la Evidencia: una nueva orientación en la signatura clínica odontológica integrada de adulto. Arch Odontoestomatología. 2002; 18(5): Niederman R, Badovinac R. Tradition-based Dental Care and Evidence-Based Dental Care. (Ed). J Dent Res. 1999; 78 (7): Forrest JL: Enhancing your practice through evidence-based decision making: Finding the best clinical evidence. J Evid Base Dent Pract. 2001; 1: Sackett DL, Rosenberg W, Mui JA, Haynes RB y Richardson WS. Evidence-Based Medicine: What it is and what it isn t?. BMJ.1996;312: Oxman AD, Sackett DL, Guyat GH y The Evidence Based Medicine Working Group. Users, guides to the medical literature. How to get started. JAMA 1993; 270 (17): Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach Evidence Based Medicine.Nueva York: Curchill, Livingstone, Edward G.. Evidence Based Clinical Practice Tutotial. Step 2: Where to look for the evidence. Miner Library. University of Rochester Medical Center Disponible en: /miner/ guides /ebhctut? html. 1/ 2/ Martí J, Bonfill X, Urrutia G, Lacalle JR, bravo R. Identificación y descripción de los ensayos clínicos publicados en revistas españolas de medicina general e interna durante el periodo Med Clin (Barc). 1999: 112 (supl 1): Edward G. Sept 3: Searching Medline & other databases for the Evidence. Miner Library. Evidence Base Clinical Practice. Tutorial. University of rochester medical center, Disponible en URL: wysiwyg: //24/ www. urmc. Rochest er.edu /Miner/guides/ebhctut3.html. 13. Edward G. Sept 4: Filtering your search for the evidence. Miner Library. Evidence Base Clinical Practice. Tutorial. University of rochester medical center, Disponible en URL: wysiwyg:// 24/ Miner/ guides/ ebhctut4.html.

10 Haynes RB, Mckibbon KA, Fitzgerald D, Guyatt GH, Walker CJ, Sackett DL. How to keep up with the medical literature: II. Deciding which journal to read regularly. Ann Int Med.1986; 105: 149.

11 11 Tabla 1: Niveles de evidencia Calidad de la Niveles de Tipo de Estudio Evidencia Evidencia Mejor 1 Un metaanálisis, revisión sistemática o varios ensayos clínicos aleatorizados (ECA) 2 Al menos un ECA o un excelente estudio observacional 3 Evidencias de estudios bien diseñados no aleatorizados, sin grupo control o retrospectivos, cohorte y caso control Peor 4 Evidencia de estudios experimental Opinión de experto basada en la experiencia clínica, 5 estudios descriptivos o informes de consensos de comité experto. de experto

12 12 Tabla 2: Niveles de evidencia en función del tipo de pregunta 5 TIPO DE PREGUNTA METODOLOGÍA DE ELECCIÓN OBJETIVOS POR QUÉ TRATAMIENTO/ PREVENCIÓN DIAGNÓSTICO ETIOLOGÍA, CAUSA Y DAÑO? RS de ECA? ECA? RS de estudio cohorte? RS de ensayos controlados(controlled trials)? Ensayos controlados? RS de estudio cohorte? Estudio cohorte PRONÓSTICO? RS de estudio cohorte inicial? Estudio cohorte inicial(prospectivo)? Cohorte retrospectivo? Estudio de casos y controles -Estudia el efecto de tratamientos o test en pacientes reales -Compara una condición entre el grupo intervenido y el control -Comparan una medida diagnóstica con el diagnóstico principal de una determinada enfermedad -Se compara la sensibilidad y especificidad de distintas medidas -Compara un grupo expuesto a un determinado agente -Importante para entender la prevención y control de la enfermedad -Seguir la progresión de un grupo con una enfermedad y compararlo con un grupo sin esa enfermedad. -Los grupos deben ser lo más similares posibles y tener un buen seguimiento (> 80%) -Seleccionar tratamientos, ver si producen más daño que beneficio y el coste/beneficio Para seleccionar e interpretar métodos diagnósticos o test. Para determinar si el test es realizable y útil. -Para identificar causas de una enfermedad, incluyendo formas iatrogénicas. -Para determinar la relación entre factores de riesgos y posibles causas de una enfermedad -Para estimar el curso clínico o progresión de una enfermedad o condición en el tiempo o anticipar posibles complicaciones (RS: revisión sistemática; ECA: ensayo clínica aleatorizado (RCT)

13 13 Tabla 3: Fuentes de evidencia relacionadas con el cuidado de la Salud Oral. RECURSOS DE EVIDENCIA Revisiones MBE/Revisione s sistemáticas Protocolos clínicos Prevención Periodontitis SITIOS/DESCRIPCIÓN Cochrane database of systematic Reviews(abstracts) Cochrane Oral Health Review Group (abstract) Bandolier Bandolera Salud Dental y Oral Medline/Pubmed National Guideline clearinghouse: -AHRQ (Agency for Health Care Research) -Centros de prácticas basadas en la evidencia -Clinical Practice guideline -Diagnostico y Manejo de la caries dental CMA INFOBASE Centros para el control de la enfermedad, protocolos de prevención Asociación Americana de la Salud Academia Americana de periodoncia INTERNET/Web URL s/dental.html asp General ADA Guidelines /index.html DARE (Base de dato de abstracts de revisiones de Revistas efectividad) basadas en la evidencia y Revistas basadas en la revisiones de evidencia: artículos -Journal of Evidence-Based Dental Practice -Evidence-based Dentistry Journal Rxlist ;ht Base de Dato tp:// Farmacológica Medlineplus n.html *Algunas direcciones pueden haber cambiado con posterioridad a la redacción de este artículo

14 14 Tabla 4: Bases de Datos Electrónicas y buscadores de bibliografía en Internet BASE DE DATOS DIRECCIÓN Observaciones 1. Base de Datos Tropical 2. BEST EVIDENCE 3.COCHRANE LIBRARY - CDSR -DARE -CRMD Base de Datos Cochrane de revisiones sistemáticas Base de Datos Cochrane de resúmenes de revisiones de efectividad 4. Cochrane Library Plus en español 5. BioMedNet 6. CANCERLIT rature/ Base de Datos Cochrane sobre Metodología 7. CDC Center for Disease Control 8. CDC/National Aids ClearingHouse dsdb.htm 9. CHID (Combine Health Information Database) Combina Medline con datos del Instituto nacional de la salud 10. CNE Centro Nacional de Epidemiología 11.CURRENT CONTENTS Diagnostic Procedures Handbook 13. EBMR x.shtml 14. EID m 15. EMEDICINE EMBASE Emerging Diseases Infectious 17.First Data Drug Database 18. Health and Medicine in the News gs.html med.lib.umb.edu/hmed/in dex.html 19.Health Network Communication HealthGate HSTAT Health Services Technology Assessment Texts 22. HIGHWIRE PRESS Buscador de artículos de libre acceso en revistas médicas

15 IV Insite Anti-HIV Drug Database 24.INTERNET NET GRATEFUL Malaria Database MEDLINE PUBMED MEDICAL MATRIZ MEDICAL WOLRD SEARCH 30. METABÚSQUEDA National Aging Information Center 32. NLM NLM, s Databases & Electronic Information ses.html Source 34.Primacy Care-Clinical Practice Guideline 35. Oncoweb WEBMDLIT PLUS *Algunas direcciones pueden haber cambiado con posterioridad a la redacción de este artículo

16 16 Tabla 5: Tabla de Trabajo PICO y Estrategia de Búsqueda Nombre 1.- Define tu pregunta usando PICO para identificar la población, intervención, comparación de grupos y resultados. Tu pregunta deberá ayudar a establecer tu estrategia de búsqueda:? Paciente/Población? Intervención? Comparación? Resultado 2.- Escribe ahora tu pregunta 3.- Tipo de pregunta o problema: Tratamiento/prevención Diagnóstico Etiología Pronóstico 4.- Tipo de estudio (Tipo de publicación): Metaanálisis Revisiones Sistemáticas ECA Estudio de Cohorte Caso Control Serie de casos Editorial/Cartas/Opiniones Investigación animal In vitro 5.- Lista de términos principales y alternativos que puedes usar para tu búsqueda: Lista de tus criterios de inclusión- sexo, edad, año de publicación, tipo de estudio Lista de términos irrelevantes que quieres excluir de tu búsqueda. Lista de fuentes donde tu planificas la búsqueda. Ej: Medline, PubMed, Cochrane, EBM Reviews, CINAHL. AIDSLINE, etc.

17 17 Figura 1: Pirámide de la evidencia modificada de ( /servers. meblib.hscbklyn.edu/ ebm/ 2100.htm)

18 18 1 Richards D, Lawrence A. Evidence Based Dentistry. BDJ. 1995;179: Grupo de Odontología Basada en la Evidencia. 3 Gallas MM, Velasco E, Rios JV. Odontología Basada en la Evidencia: una nueva orientación en la signatura clínica odontológica integrada de adulto. Arch Odontoestomatología. 2002; 18(5): Niederman R, Badovinac R. Tradition-based Dental Care and Evidence-Based Dental Care. (Ed). J Dent Res. 1999; 78 (7): Forrest JL: Enhancing your practice through evidence-based decision making: Finding the best clinical evidence. J Evid Base Dent Pract. 2001; 1: Sackett DL, Rosenberg W, Mui JA, Haynes RB y Richardson WS. Evidence-Based Medicine: What it is and what it isn t?. BMJ.1996;312: Oxman AD, Sackett DL, Guyat GH y The Evidence Based Medicine Working Group. Users, guides to the medical literature. How to get started. JAMA 1993; 270 (17): Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach Evidence Based Medicine.Nueva York: Curchill, Livingstone, Edward G.. Evidence Based Clinical Practice Tutotial. Step 2: Where to look for the evidence. Miner Library. University of Rochester Medical Center Disponible en: 1/2/ Martí J, Bonfill X, Urrutia G, Lacalle JR, bravo R. Identificación y descripción de los ensayos clínicos publicados en revistas españolas de medicina general e interna durante el periodo Med Clin (Barc). 1999: 112 (supl 1): Edward G. Sept 3: Searching Medline & other databases for the Evidence. Miner Library. Evidence Base Clinical Practice. Tutorial. University of rochester medical center, Disponible en URL: wysiwyg://24/

19 19 13 Edward G. Sept 4: Filtering your search for the evidence. Miner Library. Evidence Base Clinical Practice. Tutorial. University of rochester medical center, Disponible en URL: wysiwyg://24/ 14 Haynes RB, Mckibbon KA, Fitzgerald D, Guyatt GH, Walker CJ, Sackett DL. How to keep up with the medical literature: II. Deciding which journal to read regularly. Ann Int Med.1986; 105: 149.