La Atención de Salud en el Perú

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1 La Atención de Salud en el Perú Margarita Petrera Posiblemente, el hito más importante en la política sanitaria peruana en los últimos años ha sido la extensión del aseguramiento en salud a través de la estrategia Aseguramiento Universal en Salud (AUS). No obstante, los resultados no han sido del todo satisfactorios. Propongo algunas hipótesis, referidas a tres factores claves: la oferta pública de servicios de salud: la oferta privada, y la población como sujeto de derecho. 1. Las restricciones de la oferta pública del MINSA vienen impidiendo efectivizar los beneficios esperados del aseguramiento universal. Si bien la población con seguro en salud pasó del 37 al 64% ( ) debido principalmente a la expansión del aseguramiento al Seguro Integral de Salud, la brecha entre los afiliados y aquellos que tuvieron real acceso a la oferta pública del MINSA se abrió, poniendo en evidencia restricciones provenientes, principalmente, de la falta de personal calificado, sobre todo especializado, de una infraestructura hospitalaria antigua, obsoleta, con escaso mantenimiento y de Centros y Puestos de Salud con severas dificultades para funcionar como redes, todo ellos con carencias de insumos y personal con altas insatisfacciones. Se agregó a ello cierta resistencia en la misma oferta MINSA que al atender a pacientes SIS ve disminuir su liquidez y depender de la aprobación y presupuesto del SIS. Aunque se ha buscado ampliar la oferta MINSA con la de EsSalud, mediante servicios complementarios entre ambas instituciones, esta última institución pasa por problemas de falta de especialistas así como envejecimiento y crecimiento de su población, con lo que no es posible esperar un efecto importante. El MINSA, en el documento Lineamientos y medidas de reforma del Sector Salud" de julio de este año 1, indica explícitamente que para lograr un aseguramiento efectivo y universal en salud se requiere de una profunda reforma del sector salud; en concordancia, solicitó y se le otorgaron facultades legislativas extraordinarias, lo que le permitió entre el viernes 6 y el sábado 8 de diciembre, cerrar la aprobación de aproximadamente 17 Decretos Legislativos en busca de una total reingeniería del sector público salud con una reforma que busca reforzar el rol rector y el reordenamiento del sector, la que debe ser objeto de análisis futuro, siendo el aseguramiento, la eficacia en la atención y el menor pago de bolsillo indicadores principales de este proceso. Definitivamente el criterio de pobreza para la atención de salud está en revisión a fin de incorporar criterios de vulnerabilidad. Su seguimiento y evolución puede convertirse en un caso interesante de contraste entre la declaración de política de reforma, los esfuerzos del aparato del Estado en su rol rector y regulador y los límites y retos que impone el desempeño de la oferta pública de servicios de salud en un contexto de descentralización trunca, ya que no se ha arribado a las macroregiones, y 1 Disponible en la página web del MINSA (www.minsa.gob.pe)

2 de reclamos de gremios, principalmente, el médico, en busca de mejores remuneraciones y cuota de poder. 2. Hasta ahora quien viene aprovechando el crecimiento económico ha sido el mercado privado en salud, mucho más que el sector público. La oferta privada de servicios de salud ha venido desarrollándose al amparo del crecimiento económico sostenido y de la reducción de la pobreza monetaria. De acuerdo a la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO-INEI) el porcentaje de población que efectuó consulta ascendió entre los años 2004 al 2012 del 58.3% al 63.1% del total de personas que reportaron síntomas de enfermedad y/o accidente en salud. La participación del sector público entre la personas que efectuaron consulta cayó del 26.0 al 23.3%, mientras que el privado aumentó del 32.0% al 39.4% beneficiándose principalmente las clínicas privadas y las cadenas de farmacias/boticas que pasaron del 4.7 al 9.1% y del 26.3 al 29.3%. Así se evidenciaría que en el caso peruano, en un contexto de crecimiento económico sostenido, el mercado privado ha presentado mayor velocidad de desarrollo que el aparato público. UTILIZACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD. PERÚ, (Del 100% de la población que autorreportó enfermedad o malestar en las últimas 4 semanas) Efectuó consulta SECTOR PÚBLICO MINSA ESSALUD Sanidades de FF.AA. y Policia Nacional SECTOR PRIVADO Consultorio/clínica Cadenas, Farmacis/Boticas independientes Otros (**) CONSULTO A MAS DE UNO No efectuó consulta UTILIZACION TOTAL (%) Población nacional que autoreporta (millones) (*) Consulta directa en farmacia/botica (**) Considera atención en el domicilio, huesero o curandero y otros. Fuente: Elaboración propia en base al procesamiento de la ENAHO ( )

3 Consulta según lugar de atención. Perú (en % respecto del 100% de poblacoión que declara problemas en salud) MINSA ESSALUD Consultorio/clínica Cadenas, Farmacias/Boticas independientes El sector privado viene creciendo tanto para hacer frente al incremento en la demanda por el mayor ingreso de la población, como para generar un nuevo crecimiento enfocado principalmente en la población sin seguro (alrededor de 8 millones de personas). Así, se ha venido desarrollando un proceso de integración vertical (aseguradora-prestador) que en el año 2012 estuvo liderado principalmente por Pacífico Salud, hoy convertida en el Grupo SANNA y Rímac Seguros. También se han expandido el Complejo Hospitalario San Pablo y las Clínica Ricardo Palma y San Felipe. En estos procesos se ha dado asocio con la inversión de capitales externos (principalmente de Chile y España). En el 2013 se promueve el Grupo AUNA, inicialmente integrado por capitales nacionales y clínicas integradas en red. Estos procesos han obligado incluso a las clínicas no integradas a invertir buscando mantener su cuota en el mercado. Como indicara recientemente en CADE 2013 la Asociación de Clínicas Particulares del Perú (ACP), las clínicas privadas pasaron de facturar US$ 400 millones en el año 2010 a US$800 en el 2012 y esperan aumentar significativamente anunciando una inversión de mil millones de US$ en los próximos 4 años. Como complemento, entre el 2014 y 2016 la Superintendencia Nacional de Salud (SUNASA-MINSA) ha anunciado una inversión pública en salud de US$2,000 millones que se llevarán a cabo en el marco de Asociaciones Público Privados en Salud (APPS). 3. El aseguramiento en salud no sólo es un tema de disponibilidad de la oferta, implica también una cuestión de costos explícitos y no explícitos que hace que el aseguramiento no garantice automáticamente la atención de salud con el prestador afiliado a la aseguradora. El aseguramiento en sí no garantiza la atención en el Perú, sea un seguro público o privado, lo que implica que se está frente a retos no sólo de capacidad de oferta pública, sino también de regulación/modulación de la oferta y del aseguramiento público y privado. Un contraste entre los años 2004 y 2012 en el acceso a los diversos prestadores de servicios de salud formales de parte de la personas afiliadas a los distintos seguros de salud permite apreciar que ningún seguro cubrió a más del 44% de los afectados, lo que ocurrió con los afiliados a seguros privados quienes

4 incrementaron la consulta privada de 39 a 44% y disminuyeron la consulta en farmacia de 26 a 20%. Caso distinto ha sido en los afiliados al SIS cuyo porcentaje de atención en un establecimiento MINSA decreció del 56 al 37%, incrementándose, por tanto, el porcentaje, del 20 al 28%, de quienes efectuaron consultas directas en farmacias y boticas. Algo similar ocurrió con los afiliados a EsSalud que bajaron la consulta en sus establecimientos del 39 al 28% 2. En segundo término se ha incrementado, en general, la preferencia por las boticas/farmacias como instancia de consulta. Se puede argumentar señales de restricción en la oferta pública (tiempo de espera, colas, gratuidad incompleta, ausencia de insumos/equipos operativos/personal especializado, paros de personal, entre otros) que indican que ella no cuenta muchas veces con la posibilidad real de ofertar el Plan Esencial de Atención de Salud (PEAS) ni menos el Plan de Garantías Explícitas 3, pero también se observa que quienes cuentan con seguros privados restringen el uso, lo que indica que existen costos importantes (copagos, aumentos de primas y servicios/insumos no cubiertos) que el asegurado debe cubrir lo que implica un mayor gasto de bolsillo, así como un reto a la capacidad regulatoria y a la formación adecuada del consumidor de servicios de salud. UTILIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD SEGÚN TIPO DE SEGURO. PERÚ, (Del 100% de la población que autoreportó enfermedad o malestar) Tipo de seguro Seguro Integral de Salud EsSalud EsSalud y privado Privado Sanidades No asegurado * Referencial Elaboración propia en base al procesamiento de la ENAHO DONDE CONSULTÓ? NO CONSULTÓ MINSA ESSALUD Sanidades* Privado Farmacia/Botica No necesito PORQUE No pudo 2 Es muy posible que los afiliados a EsSalud utilicen a esta institución cada vez más como seguro de seguro piso 3 Esta diversidad de problemas ya había sido enunciada por el Comité Técnico Implementador del AUS Ministerio de Salud. Informe de gestión -Avances del proceso de implementación del Aseguramiento Universal en Salud ( ). Comité Técnico Implementador del Aseguramiento Universal en Salud. Secretaría Técnica del CTIN. Decreto Supremo N SA. Lima, Julio, 2011.

5 9,000 8,000 7,000 6,000 5,000 4,000 3,000 2,000 1,000 - Afiliados SIS en pobreza relativa y atendidos. Perú Total afiliados en pobreza relativa (q1+q2) (miles) Total atendidos MINSA en pobreza relativa (q1+q2) (miles) Elaboración propia en bases a la ENAHO ( ) 4. El consumidor de servicios de salud, es decir la población peruana ha crecido en tamaño y complejidad epidemiológica debido a su envejecimiento y exposición a riesgos; se agrega a ello un bajo nivel de comprensión en la población escolarmente educada desde las últimas décadas, lo que la hace objeto de desconocimiento y manipulación. La población peruana pasa por cambios cuantitativos y cualitativos que aumentan y reconfiguran la demanda por servicios de salud. Si bien estos cambios son de mediano y largo plazo, su evolución ha sido iniciada hace ya algunas décadas, lo que implica más allá de retos al modelo de atención de la salud, nuevas demandas en la formación e importación de recursos especializados y en capacidades de regulación. Entre los años 2000 y 2050, la población peruana habrá crecido 65%, de 25.9 a 42.8 millones de personas y la estructura de edades se habrá transformado notoriamente hacia el envejecimiento poblacional, aumentando los grupos de 40 a 60 años del 16.2 al 26.5% y del mayor de 60 años del 7.1 al 21.8%. Si a la transformación demográfica se añade la dispersión poblacional vinculada a accidentes geográficos y pluriculturalidad, el reto es mayor. Finalmente, si sumamos la falta de calidad educativa (recordemos los resultados de reciente Prueba PISA) de la que adolecemos debido a la poca importancia que como país le hemos dado a la educación, se plantea que diversas generaciones no están adquiriendo habilidades para ejercer su ciudadanía, generaciones con fuerte déficit de conocimiento y de capacidad de comprensión en cuanto al cuidado de su salud y ejercicio de sus derechosa, lo que sugiere mayor predisposición a ser objeto de manipulación, recordándonos la asimetría de información. El conocimiento, las teorías pueden ser globales, pero el manejo es local En tanto, la planificación estratégica nos recuerda que el Estado no es el único actor que decide los resultados sanitarios, sino que éstos son producto de la confluencia de 3 grandes agentes: estado, mercado privado y sociedad civil, con intereses diversos y comunes y a lo largo de procesos con idas y vueltas, con los que se espera que la sociedad arribe a consensos sostenidos sobre el valor de la salud en el desarrollo democrático y su importancia en el capital humano.

6 Mientras tanto, habrá que hacer frente a los siguientes retos: Construcción de un liderazgo político y sectorial efectivo. Desarrollo de mecanismos de negociación, seguimiento, evaluación incentivos/sanción con regiones, prestadores públicos y prestadores privados Frenar el deterioro y mejorar el estado de la oferta pública en un contexto de desarrollo del mercado privado en salud e incremento del gasto de bolsillo Resistencias de parte de los profesionales de la salud, sobretodo del gremio médico Bajo nivel de comprensión lectora en la población escolarizada.

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