ANÁLISIS ECONÓMICO DE LA OFERTA DE BIENES Y SERVICIOS SANITARIOS.

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1 ANÁLISIS ECONÓMICO DE LA OFERTA DE BIENES Y SERVICIOS SANITARIOS. Karina L. Temporelli Departamento de Economía, Universidad Nacional del Sur CONICET (Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología) 12 de octubre y San Juan. Bahía Blanca. Argentina. 1. Introducción El análisis de la oferta y la demanda de servicios sanitarios es el paso previo para la correcta implementación de políticas sanitarias que respondan a las necesidades de la población objetivo. En el contexto del sector sanitario, estos componentes no se comportan de la misma forma que en el resto de la economía. La complejidad de la oferta sanitaria, donde conviven instituciones públicas, privadas con objetivos de maximización de beneficios e instituciones sin fines de lucro, torna difícil definir un precio monetario único que permita una asignación correcta de recursos, por otro lado la dificultad en la medición de la producción dificulta la evaluación económica. Por el lado de la demanda los problemas de información, la incertidumbre, los terceros pagadores impiden que los consumidores puedan evaluar alternativas racionalmente, poniendo en muchos casos en manos de los oferentes sus decisiones de consumo. El objetivo de este trabajo es analizar las dificultades que han planteado para la economía el análisis de la oferta de servicios sanitarios mostrando como la economía de la salud aborda esta problemática. 2. Producción, insumos y productos en salud Podemos definir la oferta de servicios sanitarios como la disponibilidad de recursos (humanos, materiales y económicos) con que cuenta una comunidad para atender la demanda. La oferta refleja de algún modo los esfuerzos que se desarrollan para enfrentar sus problemas de Salud en un sentido amplio y está vinculada en su dimensión y características a su propio grado de desarrollo. La producción de bienes y servicios es el proceso a partir del cual los recursos son utilizados para generar productos, bienes y servicios dirigidos a la salud. Se asume que el proceso de producción es técnicamente eficiente; es decir, no se da el desperdicio de insumos para la generación de un producto. La economía enfrenta una serie de problemas como resultado de las características intrínsecas del sector que dificulta la evaluación económica entre las cuales podemos detallar: 1. En la atención médica no hay acuerdos en forma de medir el producto final de los servicios de salud. Tradicionalmente se han tomado como unidades de medida las consultas otorgadas, los egresos, las intervenciones quirúrgicas, etc. pero no existe consenso al respecto. Especialmente en el sector hospitalario, es difícil medir el producto por que las instituciones difieren en el tipo de casos que tratan. 2. El producto es medido en cantidad y no siempre se toma en cuenta la calidad. Aquí las normas cuantitativas y cualitativas de la atención médica están formuladas en términos de servicios. Por ejemplo un médico puede dar una atención apropiada técnicamente, pero con una relación médico paciente poco satisfactoria para alguna de las partes o puede dar una cantidad de consultas diarias que sobrepase el estándar indicado, pero con una técnica deficiente. 3. Es difícil tratar las diferencias en calidad. Deficientes medidas de calidad pueden arrojar resultados incorrectos en cuánto a economías o deseconomías de escala. 4. No hay parámetros de productividad estandarizados. Las evaluaciones de los servicios se basa mayormente en las historias clínicas siendo factible que éstas no contengan los datos suficientes para realizar las valoraciones correspondientes. 5. No hay consenso en las unidades de medida de insumos, productos (bienes y servicios), y estándares de productividad para las unidades de atención médica, por lo

2 que las variaciones en la cantidad de atención recibidas por presupuesto gastado no se pueden comparar. 6. Parte de estos problemas que dificultan la evaluación económica se presentan por la existencia de una gran variabilidad en la práctica médica, inconveniente importante a la hora de medir y comparar resultados. 3. La variación en la práctica médica. Si bien es esperable la existencia de alguna variabilidad en la práctica médica entre regiones, la realidad nos muestra que esta variabilidad es bastante grande. El análisis de esto..refiere al interrogante de por que los médicos hacen lo que hacen y sobre cual es la naturaleza del saber que guía sus acciones (Tafani, 2000). Este tema es especialmente interesante para la economía ya que plantea el problema de la productividad de los servicios y dificulta la obtención de una medida de dicha productividad. Entre las causas que normalmente se atribuyen a la existencia de este fenómeno podemos citar: Incertidumbre médica en el diagnóstico y tratamiento que se traduce en diferentes estilos de práctica, reflejando su propia estructura de creencias sobre los beneficios de tratamientos alternativos. Los estudios empíricos al respecto tratan de captar diferenciales en la educación de los médicos y otras cuestiones particulares. Diferencia en la cobertura de seguros en distintas áreas geográficas. La cantidad, grado de entrenamiento y la composición generalista- especialista del cuerpo médico. En realidad, a pesar de existir una amplia literatura al respecto, no es posible determinar a qué se debe la gran variabilidad de la práctica médica y cuál es la cantidad y tipo apropiada de tratamiento en cada situación. Tampoco existe acuerdo entre los profesionales médicos cuál es la tasa de adecuada de intervención para muchos procedimientos. Lo que se puede afirmar ahora es que mucho de lo que constituye la medicina moderna no ha sido probada en forma científica y que su productividad marginal o eficacia en restaurar o aumentar la salud permanece como una pregunta abierta. 1 Esto afecta directamente al comportamiento de los mercados de asistencia sanitaria al introducir cierta incerteza en el grado de contribución de la asistencia médica sobre la salud, dificultando la medición de la eficiencia. 4. Tecnología y cambio tecnológico. Dentro del análisis de la oferta de productos y servicios sanitarios el cambio tecnológico, que puede ser visto como un input más dentro de la función de producción, juega un rol importante. Entre todos los factores productivos, la tecnología es especialmente interesante dado que parece prometer algo de la nada. La innovación tecnológica difiere de manera importante de otros factores, principalmente porque implica un elemento fundamental de incerteza respecto a los resultados que se obtendrán con la investigación, además de las dificultades de apropiación de los beneficios de las invenciones y el alto costo de inversión que requiere el desarrollo de las mismas. El cambio tecnológico, no sólo se relaciona con alta tecnología sino también con actividades productivas sencillas. No se deben considerar sólo las innovaciones radicales, que modifican las condiciones de producción de las industrias que afectan, sino también las innovaciones incrementales, es decir, los pequeños avances técnicos que aumentan la productividad La tecnología en el sector salud tiene un impacto especial, no considerado en la definición convencional proporcionada por la teoría económica. No todas las innovaciones del sector salud han producido ahorro de recursos o de insumos. El progreso médico ha hecho que un número de enfermedades que en el pasado no podían ser curadas ahora sí lo son, pero a un precio muy alto. Antes no se hacía ningún esfuerzo para curarlas, por lo que no se gastaban recursos. Los avances tecnológicos no solo están expandiendo las posibilidades de la medicina para extender la vida y mejorar el estado de salud de la población, también están permitiendo luchar con problemas que convencionalmente no se consideraban enfermedad. 1 Tafani, Roberto. Economía Sanitaria. pag. 42. Universidad Nacional de Río Cuarto.

3 El biólogo Lewis Thomas (1975) distingue tres niveles de tecnología en la medicina: a. No tecnológico: ayuda a los pacientes a sobrellevar enfermedades que son poco entendidas. Comprende el cuidado y la hospitalización de los pacientes, pero con pocas esperanzas de vida. Es lo que los médicos deben hacer por pacientes con cáncer irreversible o cirrosis avanzadas, por ejemplo. b. Tecnología parcial: Comprende la lucha contra las incapacidades causadas por algunas enfermedades, las cuales no son posibles de revertir totalmente. Este nivel tecnológico controla la enfermedad o pospone la muerte. Los ejemplos incluyen transplantes de órganos, el tratamiento de cáncer con cirugía y quimioterapia, etc. c. Alta tecnología: abarca la inmunización, los antibióticos, la prevención de deficiencias nutricionales, etc. Proviene de la comprensión profunda del mecanismo de funcionamiento de las enfermedades. Cuando se llega a este nivel los costos de su implementación son relativamente bajos. El desarrollo del conocimiento sobre la polio es un claro ejemplo de la evolución tecnológica pasando por los distintos niveles. Dos generaciones atrás prevalecía el nivel no tecnológico: muchas víctimas de la enfermedad morían rápidamente como consecuencia de parálisis; para ellas los efectos eran desastrosos, pero los costos de atención eran bajos. El desarrollo de una tecnología parcial, como el pulmón de hierro, prolongó la vida pero a un costo muy alto. Las vacunas de alta tecnología para la polio, Sabín y Salk, redujeron los costo de forma impresionante, eliminando virtualmente la enfermedad en gran parte del mundo. 5. Cambio tecnológico e incremento del gasto sanitario. El efecto agregado del cambio tecnológico en el gasto en salud dependerá del grado en que las tecnologías parciales vayan reemplazando las no tecnologías o sean reemplazadas por nuevas tecnologías de menor costo (altas tecnologías). La evidencia empírica demuestra que el gasto en salud se ha incrementado a un ritmo vertiginoso a partir de la Segunda Guerra Mundial. Muchos autores consideran al desarrollo tecnológico como en parte causante de este incremento. Las tecnologías médicas se han desarrollado más ampliamente en algunas áreas como la de transplantes de órganos y menos en otras como las vacunas. Para realizar un análisis de por qué la tecnología ha evolucionado de esa forma es necesario analizar los factores que han influido en el camino seguido por la I&D en el sector salud, considerando también el rol de los seguros. Así como el cambio tecnológico ocasiona alteraciones en el sistema de seguros, este último aporta un sistema de incentivos que afecta la dirección y la incorporación de tecnología. Utilizando la misma metodología que se aplica para el estudio del crecimiento económico, Newhouse (1992) identifica una serie de factores que inciden sobre la elevación del gasto en salud, determina cuánto del crecimiento del gasto corresponde asignarle a cada uno de ellos y le atribuye el residuo al cambio tecnológico; todo esto es luego verificado empíricamente con datos de EE.UU. Los factores considerados por el autor son: Por el lado de la demanda: Envejecimiento poblacional. Ampliación de seguros médicos. Crecimiento del ingreso. Por el lado de la oferta: Oferta inductor de la demanda. Diferencial de productividades entre sectores. Muchos autores argumentan que el cambio tecnológico es en gran parte responsable del aumento del gasto en el sector salud, pero este es un análisis que merece más detalle. La teoría sugiere que el cambio tecnológico puede ser afectado por la cobertura de seguro. Con una mayor cobertura mejora la rentabilidad de las innovaciones incrementadoras de costos en contra de las reductoras. Esta relación es bidimensional ya que la tecnología provoca un incremento en la demanda de seguros. 6. El rol del estado en el sector.

4 Otro de los temas neurálgicos para la economía de la salud ha sido la composición pública privada y el rol del Estado en el sector. Se ha demostrado desde el punto de vista teórico, como así también en las experiencias prácticas más liberales, que el Estado debe participar activamente en el sector sanitario. En primer lugar debe ofrecer alternativas donde el mercado no es lo suficientemente desarrollado para darlas, tratando de disminuir los efectos nocivos de las fallas del mercado. En segundo lugar asegurando la igualdad de oportunidades a través de la redistribución de los recursos. Existen distintas formas de intervención estatal. El objetivo es replantear las formas y los medios más adecuados a fin de lograr la máxima equidad y eficiencia dadas las particularidades de cada sociedad (condiciones básicas de oferta y demanda). Existen básicamente dos alternativas aunque puede variar su implementación (Cuadro 1): Financiar la oferta. Subsidiar la demanda. Cuadro 1. Características de cada modelo. Modelos Quién paga? Progresividad del Pago Destino del gasto Prestación de los Servicios Subsidio a la demanda. Cuentas Personales Si Finalidades Sociales con libre elección (Subsidio a la demanda) Mercado regulado Estado "testigo" Estado Benefactor Impuestos Si Finalidades Sociales sin libre elección (Subsidio a la oferta) Fuente: Realización propia en base a Mainetti, José Luis. Estado "prestador" Cuadro 2. Fortalezas y Debilidades del financiamiento a la oferta y a la demanda. Estado Fortalezas Debilidades Financiador de la oferta Financiador de la demanda No requiere cambios tributarios. Genera menos resistencia social. Es más eficiente. Permite mejorar la macro y la microasignación de los recursos. El estado no sabe cuanto ni de que forma gasta su presupuesto. En general es poco eficiente. Requiere adecuaciones tributarias y políticas. Si el sistema no está bien implementado puede producer Fuente: Realización propia en base a Mainetti, José Luis. exclusiones indeseadas. El cuadro 2 nos presenta las fortalezas y debilidades de cada opción. Las mismas deberían ser analizadas en el contexto de cada sistema. La particular situación de heterogeneidad y fragmentación de muchos sistemas es una fuente indudable de inequidad en la asignación de los recursos, aumentando la necesidad de transformación de la atención médica para que pueda dar respuesta satisfactoria a las demandas de su población.

5 En sistemas con una oferta amplia y altamente especializada, que por las características propias del mercado posee un grado mayor de información y bajo determinadas circunstancias alto poder de inducción no parece descabellado transmitir algo de poder a los demandantes. De una u otra forma el Estado, por las características intrínsecas del mercado sanitario, donde las fallas son más que evidentes, debe jugar un papel activo para acercar la oferta a las necesidades de la demanda. Para ello debe utilizar toda la información disponible, incluso generando sistemas de información más amplios, que permita realizar una correcta evaluación de las prioridades sanitarias. 7. Consideraciones finales. Podemos decir que en cuanto a la oferta de servicios sanitarios no hay respuestas claras a los problemas teóricos planteados. La medición del producto, la variabilidad de la práctica médica, las diferencias de calidad y la eficiencia son temas que aún no están totalmente resueltos. La posibilidad de los proveedores de influir sobre la demanda como consecuencia de la incertidumbre e información asimétrica, en un contexto donde se presentan dificultades para medir eficiencia y producto, unido a una gran variabilidad en los recursos y las prácticas utilizadas por los médicos para el tratamientos de distintas enfermedades, hace esperable el corrimiento de la curva individual de demanda hacia la izquierda por inducción de demanda. Aunque la existencia de seguros pone, bajo ciertas condiciones, límites a esta práctica, la falta de restricciones a la oferta (exámenes de ingreso, exigencias de los cursos, no otorgamiento de matrícula habilitante desde la Universidad, la habilitación de entidades profesionales y la recertificación periódica, (Tafani 2000)) profundiza el problema, generando dificultades de financiamiento tanto al sector público como al privado con una gran carga de prestaciones innecesarias y aún así con un descontento permanente en la población. Otro tema central es la tecnología. Existen indicios para creer que la tecnología es en parte causante del aumento de los costos. El incremento en la oferta de determinadas tecnologías son frecuentemente asociadas con un aumento en el uso de esas tecnologías. Este fenómeno no se da de la misma forma en todos los casos, siendo algunas nuevas tecnologías neutras o reductoras de costos. Aún ante una relación positiva entre costos y nuevas tecnologías, es importante reconocer que esto no es necesariamente negativo para la sociedad si dicho incremento está asociado a beneficios que justifiquen tal situación. Esto marca la necesidad de realizar una correcta evaluación técnica y económica de las tecnologías que se incorporen, teniendo en cuenta la mejora de la calidad de la atención. Aparecen aquí nuevamente serios problemas de información que impiden al paciente, y en muchos casos al médico, determinar los beneficios reales de una nueva tecnología. Es aquí donde se necesita un más generalizado esfuerzo en evaluación tecnológica tendiente a garantizar un mayor grado de información. Si bien esto es posible, también es claro que es dificultoso y costoso como todas las evaluaciones en el sector sanitario, pero es un esfuerzo que de concretarse, puede arrojar importantes resultados en el funcionamiento sectorial. Como último tema, la discusión público-privado en salud ha ocupado gran parte de la literatura de Economía Sanitaria. En el pensamiento político moderno ha aparecido una confrontación entre el Estado y el Mercado, como si fueran mutuamente excluyentes aunque la realidad muestra que pueden ser complementarios. La polarización hacia uno u otro lado no ha aportado resultados favorables en aquellos países que las han adoptado. La existencia de vacíos por parte del mercado en el caso de los bienes públicos y meritorios exige la presencia del estado, lo mismo sucede con las fallas de mercado que no permite llegar a resultados eficientes. Las fallas del estado, por otro lado, limitan la eficacia de las intervenciones estatales. Esta intervención estatal puede promoverse en razón de la eficiencia o de la equidad. Puede tener como fin restaurar las condiciones necesarias para el funcionamiento del mercado o limitar los efectos indeseables de sus fallas. Cada sociedad debe estructurar su sistema de salud teniendo en cuenta sus condiciones básicas de oferta y demanda. No existen recetas universales que puedan pasar de un país a otro. Esto obliga a cada nación a construir su propio sistema sanitario. Más allá de la participación que el estado tenga en el sector hay un rol que es ineludible, es el de informador. Si gran parte de las fallas de mercado están dadas por problemas de información, crear flujos de información confiables, puede mejorar muchas situaciones. En caso de adoptar sistemas sanitarios predominantemente privados, es bastante probable que las fuerzas de mercado permita que la oferta pueda influir sobre la demanda y llegar a situaciones en las cuales los bienes y servicios prestados no se correspondan con las

6 necesidades de la población. En este caso, el estado debe jugar un rol preponderante en el diseño de mecanismos de incentivos que contribuyan a mejorar estos resultados a partir de un conocimiento profundo de las condiciones básicas de oferta y demanda, de la estructura del mercado, de la conducta de los agentes que intervienen y de los resultados alcanzados. La definición de los resultados esperados deberá ser producto de una priorización conciente de los objetivos deseados sin descuidar las restricciones presupuestarias. Bibliografía. Archibugi, D. y Santarelli, E., Teoria, storia e istituzioni nell analisi economica del cambiamento tecnologico, en Archibugi, D. y Santarelli, E., Cambiamento Tecnologico e Sviluppo industriale, FrancoAngeli, Milano,1990. Arredondo Lopez, A; Recamann Mejía, A. Oferta vs. Demanda: Algunos aspectos a considerar para el estudio del Mercado de Salud Hitos de Ciencias económico administrativas : Baumol, W.J., Health care, education and the cost disease: A looming crisis for public choice, Public Choice Vol.77 Nº1, Sept Culyer and Joseph P. Newhouse. Culver, Anthony J. (2000) Handbook of health economics North-Holland, Amsterdam. Cutler, D.M., The Cost and Financing of Health Care, American Economic Review Vol.85 Nº2, Dosi, G., La natura e gli effetti microeconomici del processo innovativo, en Zanetti, G., Innovazione Tecnologica e Struttura Produttiva, UTET, Torino, Dranove, D. (1988): Demand Inducement and the Physician-Patient Relationship, Economic Inquiry, Nº 26: (1988). Feldstein, M., The Economics of Health and Health Care - What Have We Learned? - What Have I Learned?, American Economic Review Vol.85 Nº2, Folland, S., Goodman, A. and Stano, M. (1997): The Economics of Health and Health Care, Prentice Hall, Upper Saddle River, New Jersey. Chapter 7 and 8. Katz, J.M.; Health, Techonological Innovation and Regulatory Framework A Comment on the World Bank Report Investing in Health, Desarrollo Económico Vol. 35 Nº138, McClellan, M., Uncertainty, Health Care Technologies, and Health Care Choices, American Economic Review Vol.85 Nº2, Newhouse, J., Medical Care Costs: How Much Welfare Loss?, Economic Perspectives Vol.6 Nº3, Phelps, Charles (1997): Health Economics, Addison-Wesley. New York. Richardson J (1981) Supply and Demand for Medical Care: Or, Is the Health Care Market Perverse?. The Australian Economic Review 34 (3), Roemer, Milton I. (1961): "Bed supply and hospital utilization", Journal of the American Hospitals Association, vol Shain, M. and Roemer, M (1959): Hospital Utilization under insurance. American Hospital Association, Monograph Series Nº 6 Chicago. Tafani, Roberto. Economía Sanitaria. Editorial de la Universidad Nacional de Río Cuarto, Argentina

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