ESTUDIOS SOBRE LA ECONOMIA ESPAÑOLA

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1 ESTUDIOS SOBRE LA ECONOMIA ESPAÑOLA El impaco del envejecimieno de la población En el seguro de salud y de dependencia J. Iñaki De La Peña Eseban EEE 155 Enero 2003 p://www.fedea.es/ojas/publicado.ml

2 EL IMPACTO DEL ENVEJECIMIENTO DE LA POBLACIÓN EN EL SEGURO DE SALUD Y DE DEPENDENCIA J. Iñaki De La Peña Eseban Insiuo de Esudios Financiero-Acuariales Bilbao RESUMEN En ese rabajo se epone la siuación inernacional de los sisemas públicos y privados en lo concerniene al seguro de salud y de dependencia. Pariendo de su ámbio de aplicación y diferene concepo, analizamos su prácica en varios países de nuesro enorno, fijándonos principalmene en Europa, al ser la realidad más cercana. El envejecimieno de la población unido al descenso de la fecundidad producirá un incremeno de necesidades saniarias y asisenciales en el fuuro que es acualmene raado de diferenes perspecivas en los disinos países. Desde una función proeccionisa por pare del esado, a un manenimieno y poenciación de la familia y de organizaciones sin ánimo de lucro que se dedican a cuidar al individuo, asa la implanación de un sisema oalmene privado y alernaivo. No cabe duda que odos ellos forman el enramado de previsión. Sin embargo la endencia acual es a poenciar privadamene la consrucción de un marco seguro que permia aender las necesidades asisenciales cuando alcancemos edades avanzadas. Comenamos las coberuras que deben oferar los seguros de salud y sobre odo de dependencia, y las caracerísicas del enorno en el que se debe desarrollar. Son coninuas las referencias a la siuación eisene en Alemania, al ser un país pionero en la inroducción de las coberuras privadas de salud y dependencia. Igualmene desarrollamos un modelo de primas niveladas que permia a los asegurados cubrir el riesgo de salud y dependencia, acumulando los recursos suficienes a ravés de provisiones maemáicas para cuando el cose anual de la asisencia sea muy superior. Eso es, en la vejez, cuando probablemene mayor necesidad asisencia se necesie y menores disponibilidades económicas se engan. 1. INTRODUCCIÓN El envejecimieno de la población y la inversión de la pirámide de población son las caracerísicas más comunes en casi odos los países desarrollados en Europa y América. Ese fenómeno acarrea noables inceridumbres respeco a la capacidad de los sisemas públicos de previsión social para seguir maneniendo los niveles de coberura presados en la acualidad. Una primera consecuencia a sido la paulaina y progresiva inroducción de los sisemas complemenarios a la jubilación a ravés de planes de pensiones privados y pólizas de seguro. Sin embargo las necesidades de las personas con edades más avanzadas, así como aquellos ciudadanos con una salud más frágil no se limian a la 1

3 percepción de una pensión. Es indudable que a medida que la persona es mayor, su esado de salud se va deeriorando, va envejeciendo y genera frecuenemene unas necesidades (asisencia, raamienos coninuados específicos) que difícilmene puede acer frene con unos ingresos fijos mensuales. Es precisamene en esos casos cuando mayores gasos se generan por vía de cuidados, gasos de asisencia, farmacéuicos, ec. Es en ese puno donde preendemos realizar un análisis de la siuación eisene en cuano a los sisemas públicos y describir el papel que juegan o pueden llegar a alcanzar los sisemas privados de previsión a ravés de seguros de salud y de dependencia. Los logros de esa coberura vendrían reflejados en una mejora del nivel de vida de las personas a edades avanzadas, donde no endrían que deraer fueres sumas de sus capiales aorrados. Todo lo conrario. Al aber conraado esa coberura, endrían dereco a sisemas privados de salud y a asisencia sin necesidad de grandes desembolsos adicionales, lo cual les proporcionaría un esado de bienesar suficiene juno con la presación económica y asisencial que la Seguridad Social les oorgase. En ese rabajo inenamos analizar la siuación eisene ano para con el seguro de salud como para el de dependencia, al esar ambos ligados en, creemos, su fin cual es la aención y cuidado al asegurado. Analizamos cuál es el sisema de financiación más adecuado acorde a la siuación económica y demográfica acual, eniendo en cuena las venajas y desvenajas de cada sisema. Así mismo proponemos un modelo de coberura que permia, mediane un sisema de capialización, doar las cuanías suficienes como para garanizar solvenemene una coberura básica de salud y de dependencia. 2. SISTEMAS PÚBLICOS VERSUS PRIVADOS: SITUACIÓN INTERNACIONAL Hisóricamene los sisemas de salud públicos nacieron en Alemania en 1883 como un seguro obligaorio para con los rabajadores (Modelo de Bismark). Poseriormene, Lord Beveridge propuso para Inglaerra un sisema universal que cubriese las necesidades del ciudadano (Modelo Beveridge). Esos dos modelos puros, oy en día se an ido enremezclando. De eco, una primera división de los sisemas de salud es aquella que responde a las pregunas de quién los financia y quién los provee. En ese puno es donde se disingue un sisema público, financiado a ravés del esado y con esrucura esaal y un sisema privado oferado por las compañías de seguros y dando un servicio a ravés de ésas. Los sisemas públicos de salud se encuenran basados en los siguienes principios - Principio de solidaridad - Principio de universalidad donde se oorga una proección básica a odos los ciudadanos y su éio depende en mayor pare de los movimienos demográficos a lo largo del iempo, condiciones económicas reinanes y los usos y las cosumbres sociales del país. 2

4 - Principio de obligaoriedad. La mayoría de los ciudadanos obligaoriamene se encuenran incluidos denro del campo de aplicación de esos sisemas públicos. En conraposición se encuenran los sisemas privados de salud basados en: - Principios de cálculo basado en el riesgo asumido y proección de riesgo - Aención a las necesidades individuales de sus omadores. - Elección libre y volunaria por pare del asegurado de ano los médicos como de los ospiales en los que desea su asisencia saniaria. El seguro privado de salud iene un ámbio diferene a nivel inernacional y su desarrollo en la mayoría de los países se encuenra supediado al ámbio de desarrollo y aplicación de la coberura pública correspondiene. Concreamene dependiendo de ésa podrá ener alguna de las siguienes funciones: - Complemenaria o adicional a la coberura dispensada por la sanidad pública - Susiuiva, omando el sisema privado las funciones de coberura médica y asisenciales, previo abono de primas y doación de las provisiones maemáicas correspondienes - Alernaiva, con igual ámbio de aplicación que el seguro de salud público, pero considerando diferencias cualiaivas de calidad y servicio. Las venajas de los sisemas públicos radican en la coberura de los grupos sociales más desfavorecidos, como son los más limiados económicamene o los que padecen enfermedades crónicas y de larga duración, con un raamieno básico e igualaorio para odos los ciudadanos. Sin embargo un servicio de salud público se encuenra epueso coninuamene a los vaivenes poblacionales como es el caso que nos ocupa en ésa y en las próimas décadas, al no ener en cuena el riesgo individualizado en los pacienes y al emplear los recursos de forma no eficiene. De eco las aporaciones que se realizan al sisema público no ienen en cuena el riesgo individualizado del individuo asegurado, y mienras alguno de los enormes recursos públicos de asisencia esán sobresaurados, oros se encuenran infrauilizados: eisen largas colas de espera, eclusiones médicas y farmacéuicas, ec. Todo lo anerior conlleva a que en la mayoría de los sisemas públicos eisan déficis presupuesarios que abiualmene son financiados por coizaciones adicionales o vía impuesos, siendo ese úlimo caso el más normal. Los sisemas privados de salud, por conraposición al sisema público, cuenan con la venaja de que las primas que abonan los omadores son acordes al riesgo de salud correspondiene con lo que ras el cálculo individualizado y la doación de reservas correspondienes, los movimienos poblacionales no causan un perjuicio económico. Eso a su vez conlleva una gesión adecuada de los recursos, no resulando ociosos. Sin embargo la eisencia de un seguro privado de salud conlleva que sólo los omadores con recursos económicos suficienes sean los que puedan suscribir esas pólizas quedando fuera del ámbio proecor las familias menos pudienes. A su vez, el abono periódico de la prima proporciona una selección de clienes en busca de buenos servicios (auoselección) que normalmene gozan de buena salud física. 3

5 Analizando el ámbio de influencia de esos sisemas a nivel mundial, podemos enconrar res grupos genéricos diferenes, aunque cada país posee caracerísicas diferenciadoras con el reso: Grupo I: Grupo II: Grupo III: Denro de ese primer grupo esarían aquellos países en los que el Seguro Público de salud es claramene el dominane y es financiado eclusivamene por los impuesos públicos alcanzando a oda la población. En esos países como los países Escandinavos, Reino Unido, el seguro privado juega un papel realmene secundario, siendo su función meramene complemenaria. Denro de ese grupo se encuenran aquellos países en los que el sisema público de sanidad esá ampliamene implanado financiándose con aporaciones ano de las empresas como de los rabajadores. Sin embargo, los gobiernos dan la oporunidad a la eisencia de un sisema de salud privado (bajo unas condiciones salariales deerminadas y con una amplia y esrica regulación) que permien un amplio desarrollo de ésos. Son seguros alernaivos a la coberura pública y para pare de la población, siendo los países mas represenaivos Alemania y Holanda. Se incluyen en ese grupo a aquellos países cuyo sisema público no esá eendido a oda la población o de esarlo, con una coberura realmene básica, con lo que el rabajador y empresa poencian la sanidad privada siendo ésa la principal coberura oferada. Su principal represenane es Esados Unidos. TABLA I: CLASIFICACIÓN GRUPO I GRUPO II GRUPO III REINO UNIDO HUNGRÍA ESTADOS UNIDOS POLONIA DINAMARCA GRECIA IRLANDA ITALIA NORUEGA PORTUGAL SUECIA ESPAÑA SUIZA AUSTRIA BÉLGICA FRANCIA LUXEMBURGO ALEMANIA HOLANDA En relación a lo que supone el gaso público en salud sobre el oal de gaso realizado, enconramos los siguienes resulados para 1997 en el siguiene gráfico y en su abla correspondiene: 4

6 Gaso Toal en Salud como % del PNB 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 Alemania Holanda Francia Ialia Luemburgo Polonia Noruega Reino Unido Esados Unidos País Gaso en Salud sobre el PIB (%) TABLA II: GASTO EN SALUD Gaso Público en Salud como % sobre el oal de Gaso de Salud Gaso Privado en Salud como % sobre el oal de Gaso de Salud Ausria 9,0 67,3 32,7 Bélgica 8,0 83,2 16,8 Dinamarca 8,0 84,3 15,7 Finlandia 7,6 73,7 26,3 Francia 9,8 76,9 23,1 Alemania 10,5 77,5 22,5 Ialia 9,3 57,1 42,9 Luemburgo 6,6 91,4 8,6 Méico 5,6 41,0 59,1 Holanda 8,8 70,7 29,3 Noruega 6,5 82,0 18,0 Polonia 6,2 71,6 28,4 España 8,0 70,6 29,4 Suecia 9,2 78,0 22,0 Suiza 10,1 69,3 30,7 Turquía 3,9 74,0 26,0 Reino Unido 5,8 96,9 3,1 EE.UU 13,7 44,1 55,9 En odos los grupos aneriores y a modo de primera conclusión podemos indicar que la forma con la que se encuenra implanado el seguro de salud en los países, así como su posible desarrollo fuuro depende de los siguienes punos: - El grado de conrol ejercido por el gobierno correspondiene - El poder adquisiivo de la población a la que va dirigida su coberura 5

7 - La accesibilidad de los ciudadanos a la asisencia médica y a los recursos ospialarios. De esa forma ay países con alo grado de desarrollo como Méico, Grecia y Turquía donde apenas el 5% de la población se encuenra bajo una coberura privada. Los países del ese de Europa como Polonia y Hungría no an cambiado sus coberuras de salud acia el campo privado. En Europa an sólo en el Reino Unido, Países Escandinavos y Porugal esán incremenando la imporancia de la coberura privada. Desaca que en un mercado an fueremene regulado como el Ausraliano, el 40% de la población enga una coberura privada. En Europa el secor privado adquiere una forma complemenaria mayormene en Ausria, Bélgica, Dinamarca y Francia, mienras que en el reso del mundo son de mencionar Canadá y Japón. Igualmene desaca Holanda que niega la coberura pública a los ciudadanos que sobrepasan un deerminado nivel de renas económicas. En Alemania se posibilia la coberura pública o adquisición de coberura privada para cieros colecivos de rabajadores. 3. EL ENVEJECIMIENTO DE LA POBLACIÓN 3.1. Población envejecida El gaso en salud puede venir eplicado por la composición de la población del país correspondiene. La evolución a fuuro de la población nos indicará la imporancia del problema del gaso en salud y dependencia. Eise una ransición demográfica en disinos países para las poblaciones de más de 65 años, mosrándose su evolución en la abla III: TABLA III: POBLACIÓN DE MÁS DE 65 AÑOS (PORCENTAJE) País Alemania 16,2 20,2 22,5 28,1 Ialia 17,9 20,6 23,6 27,9 Holanda 14,1 16,4 21,5 26 Luemburgo 14,8 17,3 20,9 25,6 España 16,2 17,6 20,1 24,9 Grecia 17, ,2 24,6 Bélgica 16,6 17,1 20,3 24,3 Francia 15,5 16,3 20,2 23,3 Reino Unido 15, ,7 23 Dinamarca 14,5 16,4 20,1 22,6 Porugal 14, ,9 20,9 Irlanda 11,2 11,9 14,2 16,4 Si nos fijamos en la evolución esimada del porcenaje de la población con más de 75 años que endrán esos países que se esima en la abla IV, podemos apreciar que en la mayoría de los casos superan la décima pare de la población. Es precisamene ese colecivo el que mayores gasos asisenciales puede requerir. 6

8 TABLA IV: POBLACIÓN DE MÁS DE 75 AÑOS (PORCENTAJE) País Ialia 7,7 9,9 11,4 13,4 Alemania 6,9 8,4 10,9 12,4 Holanda 6,3 7,2 8,8 12,1 Grecia 6,7 9,3 10,1 11,8 Luemburgo 6 7,6 9 11,5 Francia 6,7 8,1 8,5 11,4 España 6,6 8,6 9,4 11,2 Bélgica 7,1 8,2 8,5 10,9 Reino Unido 7,3 7,9 8,8 10,6 Dinamarca 6,6 6,6 8,3 10,4 Porugal 5,8 6,7 7,2 8,6 Irlanda 4,9 5,1 5,9 7,4 También es de mencionar la esperanza media de vida que a ido evolucionando en los úlimos años, alcanzando edades relaivamene maduras (Tabla V), que unido al porcenaje de población madura, nos prevé un gran incremeno en los gasos de salud y dependencia en los próimos 30 años: TABLA V: ESPERANZA DE VIDA País Ialia 77,4 82 Francia 77,2 81,8 Grecia 77,4 81,7 Holanda 77,3 81,5 España 76,8 81,2 Reino Unido 76,2 81 Alemania 75,8 80,6 Luemburgo 75,7 80,6 Irlanda 75,2 80,6 Bélgica 75,6 79,6 Dinamarca 74,7 79,1 Porugal 73,7 78, Porcenaje de ferilidad Se suele decir que eise una relación inversa enre el desarrollo económico de un país y su desarrollo demográfico. De esa forma, los países con mayor desarrollo económico adolecen de menores raios de ferilidad y una endencia de su población a envejecerse. Esa es una caracerísica de la sociedad moderna en la que el alo grado de compeiividad social derae el deseo de las parejas de crear una familia o, al menos rerasa el inicio de ésa. Ese es el caso, por ejemplo de Alemania en el que acualmene el porcenaje de ferilidad de la población epresado como número de nacimienos vivos por cada mujer iende a la baja a medida que el grado de desarrollo económico es mayor denro del país (2,4 en 1960 frene al 1,3 en el año 2000). Eso conlleva a consecuencias 7

9 adversas para el sisema público de Seguridad Social en Alemania. En Europa, el proceso seguido es paralelo al alemán. De esa forma el porcenaje de ferilidad era en los años 50 de 2,57, mienras que en el 2000 bajaba asa el 1,42. La razón de ese descenso de ferilidad es debido, enre oras, a las siguienes razones: - Mayor movilidad de los miembros de la familia - Incorporación de la mujer al mundo laboral - Menor número de miembros denro de la unidad familiar - Mayor ardanza en el inicio de la familia - Cose de oporunidad de los recién nacidos, enendido como la pérdida de poencial económico o proyección laboral de la mujer debido a su embarazo, conviriéndose en madre. - Liberalización de medidas conracepivas. El no alcanzar un ano de ferilidad de 2,1 recién nacidos vivos proporciona un decremeno paulaino de la población, así como un envejecimieno de ésa que redundará en una mayor población con necesidades saniarias y de pensiones económicas públicas. Aforunadamene la inmigración proporcionará una leve miigación de ese problema aunque no erminará de resolverlo. Si no eisiesen fuenes inmigraorias, la población europea descendería escandalosamene para el año Descendería de 729 millones de abianes a 628 millones, siendo la mayoría de ellos de edades maduras. De eco, se esima que en Alemania en el año 2050 uno de cada dos ombres endrá más de 53 años y una de cada dos mujeres endrá más de 58 años. Su efeco, además de en el equilibrio de las cuenas públicas de la Seguridad Social, se vería plasmado en la ineisencia de mano de obra suficiene para manener el desarrollo económico obenido Soluciones? Las soluciones que se pueden proponer para manener la viabilidad del sisema público de salud pasarían por: i) Incremeno de las aporaciones al sisema u ofera de menores presaciones ii) Incremeno paulaino de la edad de jubilación iii) Fleibilidad en la inmigración iv) Medidas de poenciación de la ferilidad. En cuano a los cambios en la salud es de resalar el auge que an omado las enfermedades crónicas sufriendo un incremeno de un 22% a los 60 años de edad e incremenándose así mismo el iempo de asisencia necesario para el cuidado del enfermo. Aumena el iempo de dependencia para con un ercero. Las diferenes necesidades que se demandan y se demandarán en un cercano fuuro son: - Cuidado médico - Cuidado de la salud - Cuidado personal - Cuidado domésico - Manenimieno del ogar 8

10 - Sopore social y emocional Es indudable que la familia sigue jugando un papel realmene imporane en la sociedad cuando ay que cuidar a un enfermo. De eco en Holanda el 58% de la población mayor esá cuidada por sus propios familiares. En Francia ese porcenaje de coberura familiar alcanza el 75%. En Esados Unidos el 85% y en Korea el 90%. En Holanda en 1990 el 6% de la población anciana esaba en insiuciones olandesas que eran consideradas grandes, frías, impersonales, sin el adecuado conrol e independienes, si bien como solución se a implanado un sisema gradual de coberura domiciliaria en base a la clase de cuidados dispendidos: Coberura I: Coberura II: Coberura III: Asisencia domiciliaria de un máimo de 3 oras diarias con supervisión de profesionales sobre el esado físico del asegurado Para aquellos que engan una edad superior a los 65 años y necesien una asisencia domiciliaria prolongada, con problemas físicos y menales mayores. Desinada a aquellos asegurados con enfermedades largas y erminales. La solución dada en Holanda viene dada en el esablecimieno de una asisencia domiciliaria como alernaiva a las residencias o insiuciones impersonales que acualmene se oferan por pare del esado si no se alcanzan deerminados ingresos económicos (AWBZ). De eco se prevé mayor demanda en los servicios de asisencia en el ogar o en la proliferación de pequeñas residencias más familiares y mejor conroladas. 4. EXPERIENCIA INTERNACIONAL El envejecimieno de la población será un facor común en odos los coninenes en los próimos años, siendo más palpable en Europa y Noreamérica. El número de personas mayores de 80 años se incremenará alcanzando para el año 2050 un 1614% más respeco a 1960 como media mundial, siendo el incremeno eperimenado muco mayor en los países menos desarrollados (3151%) que en los países desarrollados (696%). Por países, Cina obendrá la mayor población a edades mayores denro de 80 años, seguida de la India, Esados Unidos, Japón y Brasil. El problema del cose de salud y de asisencia se agravará si enemos en cuena las endencias sociales y culurales observadas en la población: o Mayor número de divorcios, alcanzando un 8,8% en 1980 frene al 3,6% en 1960 o Mayor movilidad de los miembros de la familia o Incorporación de la mujer al mundo laboral o Menor número de miembros denro de la unidad familiar 9

11 o Mayor ardanza en el inicio de la familia También ay que ener en cuena que influirán cieras aciudes de cuidado y asisencia a los familiares o Cambiar el parimonio acumulado para conseguir una adecuada asisencia o Cuidado en base de familiares direcos o Deseo de esar en el propio ogar y de poseer la adecuada asisencia denro del propio domicilio del ciudadano. o Manenimieno de una vida social e insiucional. El comporamieno de los esados ane el mayor cose que supone la asisencia social y médica varía. Eisen aciudes paernalisas esaales que con sus arcas se acen cargo de esos coses, como es el caso de Suecia, países que cubren parcialmene esos nuevos gasos a ravés del aseguramieno privado como son Alemania, Ausralia, Japón, Francia y Reino Unido o países que dan claras señales de que esa asisencia y grado de proección debe ser soporado por el individuo, como es Esados Unidos. A modo de ejemplo, en la India la población iende a ser numerosa y madura esimándose que alcance e incluso supere a Cina en el año 2030, llegando a alcanzar en el 2044 cerca de millones de abianes (Fuene Asia demograpics). Enre la población de edades mayores que acualmene eise en la India se encuenran las siguienes caracerísicas: - El 90% de ella carece de Seguridad Social - La ercera pare vive en la pobreza - El 72% vive en áreas rurales - El 73% son analfabeos - El 55% de las mujeres de más de 60 años son viudas y la mayoría de ellas no ienen recursos económicos propios. Acualmene no eise un secor que proporcione proección ni asisencia, no disponiendo de daos sobre su desarrollo. Esa asisencia recae mayormene en la familia y en la comunidad donde viven los ancianos. Francia es un país con una endencia clara al envejecimieno de su población. A nivel de asisencia y seguro de salud el Esado proporciona una amplia coberura aunque eisen alrededor de de pólizas que oferan coberuras de alas presaciones. El desarrollo de la proección social prevé poner en marca un programa de ayuda a las personas (a parir de enero de 2002) que reducirá la necesidad de alguna de las coberuras que asa aora an sido oferadas por los seguros privados, sobre odo de asisencia. Singapur a sufrido una fuere eplosión demográfica que producirá grandes masas de población madura y envejecida paricularmene enre las mujeres. Ese envejecimieno es de un 7% de la población de más de 65 años, por año, esimándose que para el año 2030 alcance el 18% de la población oal. En la década de los 90, la población de más de 80 años creció en un 5,9% por año, comparado con el 3,6% del reso de ramos por edades. 10

12 La responsabilidad de la asisencia y cuidado de la población mayor recae en el individuo eisiendo asociaciones de volunarios que proveen esos servicios en los ogares de los ancianos, bajo ayuda económica del gobierno. En los Esados Unidos el 60% de los ciudadanos de más de 65 años necesia algún ipo de asisencia y el 43% de la población mayor de 65 años pasará algún periodo de su vida en una residencia, siendo acualmene el iempo medio de esancia en ellas de 2,6 años. Aunque el riesgo de dependencia se ve que claramene afeca a la población mayor de 65 años, el 42% de los casos de necesidad de asisencia se produjo enre ciudadanos con una edad anerior a los 65 años. El cose de la asisencia en las residencias ascendió por ermino medio en el año 2001 a 125$ al día (45.000$ la esancia anual) mienras que el cose diario por la asisencia en el ogar fue de 75$ al día (como media anual $). Esos coses, en la mayoría de los casos son una carga para el ciudadano, y durane el año pasado se esima que esos coses ascendieron a millones de dólares, de los cuales an sólo el 7% fue canalizado a ravés de la coberura de seguros privados. En Holanda el 100% de la población se encuenra cubiera por el Sisema Público (AWBZ), si bien el 37% de la población iene conraado un servicio de coberura privado, concreamene los funcionarios y los rabajadores con unos ingresos superiores a florines (para el año 2001). El reso de la población (63%) se encuenra incluida obligaoriamene denro de un sisema público (ZFW). La coberura pública (AWBZ) consise en cuidados enfermedades de larga duración y en aquellos raamienos que difícilmene pueden asegurarse en el secor privado, ya sea por su duración o por su cose, como el raamieno psicológico, cuidado de incapaciados, asisencia social, ec. El sisema público obligaorio (ZFW) incluye la asisencia médica abiual (normalmene en edades jóvenes), orodoncia, farmacia, ospiales, ambulancias, ec. La coberura privada, además de ofrecer las coberuras aneriores a odos sus asegurados ofrece el cuidado denal para los adulos, esancias en ospiales a elección del asegurado, raamienos médicos alernaivos, ec. Los sisemas públicos rabajan con proveedores de servicios. Esos son elegidos por razón de la calidad en el servicio dispensado y el cose de la asisencia, eisiendo para odos los casos conraos esandarizados negociables a nivel nacional, donde las arifas a aplicar se encuenran fijadas. El dinero recaudado por los impuesos va a parar a un fondo que es disribuido en oficinas locales las cuales son las encargadas de abonar el servicio soliciado por el enfermo. El sisema suizo de salud iene la peculiaridad de disponer de una Seguridad Social combinada con una gesión de emas de salud. A esa combinación la denominan Managed Care. 11

13 En Suiza eise una Seguridad Social básica en la que se garaniza principalmene subsidios económicos para aquellas personas con bajos ingresos, eisiendo un mercado privado oalmene libre para oferar coberuras saniarias ano complemenarias como adicionales o alernaivas. Debido a la eisencia de una población madura, es un país con un alo cose por salud, esrucurándose los servicios oferados a ravés de una esrucura canonal (en Suiza eisen 26 canones) que disponen de ospiales propios. Las caracerísicas comunes del servicio privado de salud en Suiza ofrecido por las aseguradoras se basa en las siguienes coberuras: i) Coberura obligaoria y básica Deerminada con una prima idénica por persona a cada edad, donde se ofrecen servicios médicos y ospialarios con gaso comparido ii) Coberura complemenaria Deerminada en base a un riesgo individualizado por asegurado, en el que se oferan enre oros, los siguienes servicios: o Habiaciones para una o dos personas o Acceso a médicos de familia o Medicina alernaiva o Transpore y asisencia fuera del país o Cuidado denal, ec. Acualmene el 8% de la población suiza (año 1998) dispone de un seguro privado de salud basado principalmene en primas consanes que reparen el riesgo a lo largo de la vida como coizane del asegurado. En el seguro de salud obligaorio se cubre la asisencia en los ospiales del canón al que perenezca el ciudadano, cuya relación se ace pública por el miniserio correspondiene. Los seguros privados oferan en esos casos la coberura en los mismos érminos pero fuera del canón del ciudadano, así como oros ospiales no incluidos en esa relación. Eisen así mismo producos semiprivados como es el de beneficiarse de abiaciones de una o dos camas con asisencia privada, pero en los ospiales reseñados por el miniserio, normalmene adicionando la posibilidad de asisencias médicas en el eranjero. Los producos oalmene privados que se oferan son, enre oros: - Elección libre de médicos y de cuidadores - Elección de abiaciones en el ospial - Medicina alernaiva - Medicina preveniva - Cequeos médicos periódicos - Fármacos no incluidos en los raamienos básicos. - Asisencia en el ogar. 12

14 5. PRINCIPIOS DE CÁLCULO DEL SEGURO DE SALUD Y DE DEPENDENCIA EN ALEMANIA 5.1. Seguro de salud En Alemania el 75% de la población alemana se encuenra obligaoriamene encuadrada denro del Seguro de Salud público. Un 15% adicional esá volunariamene denro de él y el porcenaje resane iene una coberura alernaiva a ravés del seguro privado. Adicionalmene se ofera una coberura privada para oda la población. Ese seguro privado de salud alemán se caraceriza por: - Ofera de una coberura durane oda la vida del asegurado (wole life-span) - La compañía aseguradora no puede cancelar unilaeralmene la póliza a ecepción de que el omador del seguro incurra en el impago de la prima. - La coberura no iene un límie económico - Eise una cláusula de ajuse en el valor de la prima según la inflación o incremeno no esperado del cose de los servicios oferados. Juno con los principios aneriormene epuesos se deermina una prima periódica consane, acorde a su edad de enrada y las caracerísicas del individuo, con lo que durane los primeros años el omador del seguro abona una canidad superior a la que le corresponde en relación al riesgo que por razón de su edad le corresponde. Esa cuanía se doa en una provisión maemáica que se irá acumulando para que pueda deraer fondos a parir de aquellos años en los que el parícipe abone una prima consane inferior al riesgo que realmene enga en aquella edad. La prima permanece consane siempre que no eisan desviaciones respeco a las coberuras garanizadas, a la moralidad, al ipo de inerés, ec. como suele ser abiual en los seguros de vida normales. Los gasos probables por cuidado en la salud se incremenan con la edad, pero la prima permanece consane. Por lo ano, la pare de la prima no uilizada para cubrir el riesgo del año es acumulada en unas provisiones para cuando el valor del riesgo sea superior al de la prima. La iularidad de la provisión consiuida no es del asegurado, sino que perenece al colecivo de asegurados y, en caso de que se rescinda el conrao, el capial acumulado se pasaría direcamene como beneficio al reso de asegurados que permanezcan en la carera del seguro. Adicionalmene y esablecido por ley, eise un incremeno del 10% de la póliza asa los 65 años de edad, que va a parar al fondo cuyo fin es el de acer frene a los gasos eraordinarios que el asegurado proporcionará en los úlimos años de su vida (esimado normalmene a parir de los 80 años de edad) Seguro de dependencia El fin del seguro de dependencia reside en asegurar la asisencia en la vejez. La prima a abonar es uniforme eisiendo una ransferencia de los riesgos enre las edades de la persona y los seos de los asegurados. En las familias los ijos al nacer son incorporados denro de la coberura asa un edad deerminada sin una carga conracual y económica adicional. 13

15 La prima esá limiada en un máimo para eviar precios ecesivamene alos e inaccesibles. Como resulado, cuando el colecivo es ecesivamene maduro los coses son incieros. Es por ello por lo que desde que se conraa esa coberura ambién se incremena la prima en un 10% para que con esas canidades adicionales se aga frene a los coses a edades avanzadas. Como se puede apreciar, el desarrollo de ese seguro de dependencia en el campo privado en Alemania es paralelo al seguido por el seguro de salud en dico país. 6. SISTEMAS DE FINANCIACIÓN 6.1. Facores de influencia El cose de la asisencia en la salud se encuenra influenciado en diferene senido por: - La esrucura demográfica de la población que al envejecerse proporciona un mayor número probable de demandanes de servicios saniarios y sociales. - Los avances médicos que al implicar una mayor esperanza de vida proporcionan un incremeno de la morbilidad en la población y número de pacienes. - La culura y el comporamieno de la población cenrado principalmene en las relaciones familiares y la evolución culural del país. - Genéricamene eise un mayor cose en la población femenina principalmene por su mayor esperanza de vida y por el cose que supone la asisencia médica y ospialaria en los periodos de embarazo. Todas las causas aneriores implican un coninuo incremeno de los gasos de salud y asisencia en las sociedades desarrolladas Sisemas de financiación El Seguro Privado de Salud, por su definición como al, se encuenra definido por el principio acuarial de equivalencia en el momeno de realizar el conrao, enre los ingresos que abonará mediane las primas el asegurado con los gasos que probablemene causará. En odos los modelos que nos deerminan el cose periódico del seguro de salud, ano público como privado, debe darse una sencilla equivalencia cual es que los gasos deben ser iguales a los ingresos: ( VAG ) = ( VAI) siendo ( VAG) : Valor acual de los gasos en el periodo -ésimo. ( VAI) : Valor acual de los ingresos en el periodo -ésimo. Esa sencilla equivalencia puede emplearse de una forma global (para odo un colecivo) o paricularizada dependiendo de cada individuo, su edad, seo, ocupación laboral, ec. Adicionalmene se an de ener en cuena los siguienes punos: 14

16 - Independienemene del riesgo de salud que enga el asegurado, los pagos que se realicen an de ener en cuena su valor en cada momeno de iempo. - Es deseable el empleo de modelos acuariales que engan en cuena las probabilidades de acaecer las coningencias que se aseguran. Los modelos que pueden conemplarse son los modelos clásicos de reparo, el riesgo anual y el de epecaivas. o Valoración común Bajo ese modelo la aporación del asegurado es acorde a los ingresos económicos que percibe por su rabajo abiual e indiferene del riesgo que pueda represenar el asegurado denro del colecivo, no siendo muy popular en los modelos privados al no procederse a una valoración individualizada del riesgo y del efeco en cada individuo. Es un modelo carene de previsión. o Modelos de Reparo El modelo de reparo en caso de emplearse, implica ane odo una solidaridad de odo el colecivo que no iene en cuena el isorial de salud del individuo ni la anigüedad en la coberura para el cálculo de las primas que correspondan. Su cálculo depende en mayor medida de la edad media del colecivo al que se asegura y depende direcamene de los gasos que se produzcan por la asisencia, sobre odo al subcolecivo de edades más maduras, por lo que es poblacionalmene inesable. Es la forma de financiación pública al eigir que el individuo no abandone el colecivo de asegurados durane su vida laboral y basarse en el apoyo enre las generaciones de los colecivos. Creemos que para el seguro de salud se debiera proceder a emplear sisemas de capialización. La principal razón esriba en eviar crisis económicas debido al envejecimieno paulaino de la población asegurada que convieran a ese sisema en proibiivo. o Modelos ajusados al riesgo anual Es un modelo propiamene acuarial y quizás el más ampliamene uilizado y simple en los seguros privados. Requiere una amplia base esadísica que permia al acuario deerminar el impore de la prima correspondiene, así como los gasos que pueden ocasionarse acorde al seo, edad, ocupación, ec. La prima de seguro iene normalmene una coberura anual y no sufre aleraciones en ese periodo. La eperiencia indicará el incremeno o decremeno de las primas en función del perfil de asegurado. Por ora pare, a medida que el asegurado avanza en edad y procede a la renovación de la póliza, como es lógico, su riesgo de causar las presaciones aumena, por lo que al renovar la coberura de su seguro sufrirá un incremeno anual de su prima en un impore considerable. De eco, a parir de los 50 años de edad, las primas omarán un valor prácicamene proibiivo para los omadores, debido a que cada renovación se considera como un nuevo conrao sin la consideración de derecos adquiridos ni provisiones maemáicas consiuidas. No obsane, sí se doan las provisiones para siniesros o 15

17 coningencias que pueden darse en ese periodo anual. Los ejemplos de países que emplean ese sisema de seguro anual renovable para el seguro privado de salud son Francia, Reino Unido, España, Ialia y Suecia. En Francia y Reino Unido el abono de esas primas es abiualmene financiado por las empresas. o Modelos de epecaivas Esos modelos derivan de los empleados abiualmene en los seguros de vida y en los planes de pensiones. Mediane ésos no es necesario ajusar la prima anualmene sino que se disribuye el riesgo a lo largo de oda la vida como coizane del asegurado, siendo realmene rascendene el momeno en el que por primera vez conraa la póliza (basado a la edad de enrada). Únicamene serán necesarios los ajuses por desviaciones en los incremenos inflacionarios no considerados en los coses o por una mejor y mayor epecaiva de vida. En esos modelos, la prima oal que abona el asegurado esá dividida en res componenes diferenciados: i) Prima nea que cubre las coningencias previsas para el asegurado ii) Reserva según su edad cuyo fin es el acumular un capial que juno con los inereses que produzcan agan frene al riesgo fuuro. iii) Gasos de adminisración. En esos modelos el cálculo de la prima resula más laborioso para el asegurador privado debido a la necesidad de ipóesis acuariales sobre la moralidad del asegurado, su invalidez, recaídas, ipóesis económicas como la evolución de los gasos clínicos, farmacéuicos de personal de asisencia, denales, ec. En cuano al omador del seguro, a las edades jóvenes esá abonando una prima superior al riesgo que le corresponde a esa edad, debido a la consiución de esas reservas para cuando enga mayor edad. Ese es el modelo que acualmene se esá empleando en Alemania. Sin duda alguna el modelo acuarial más sencillo de emplear es el del cálculo en base al riesgo anual, a ravés de un seguro anual renovable. Sin embargo el modelo que creemos que es más seguro para con el asegurado es el modelo de las epecaivas al conar con unas primas anuales niveladas por el riesgo de su eisencia. La deerminación de la prima a abonar, por consiguiene, va a ener res componenes diferenciados: i) La prima de riesgo. Esa nos igualará el valor acuarial de los ingresos con el valor acuarial de los gasos probables en el periodo de coberura. ii) iii) Aporación adicional sobre la prima de riesgo, que puede venir esablecido legalmene y iene como fin acumular un fondo para que juno con los inereses que se devenguen pueda acer frene al alo cose del servicio de salud y asisencia de los úlimos años de la vida del asegurado. Gasos de gesión y adminisración 16

18 Las presaciones que abiualmene oorga ese seguro de salud privado suele venir dadas por: i) Eviar las lisas de espera abiuales en los sisemas públicos de salud, a ravés de la elección libre y volunaria de médicos, ospiales y cenros de raamienos ii) Ofera de producos no cubieros por el sisema público como pueden ser cieros fármacos, asisencia denal, medicina alernaiva, raamienos psicológicos, ec. iii) Asisencia en enfermedades de larga duración. iv) Coberura económica por gasos en caso de enfermedad grave o invalidez. v) Presaciones económicas por días de ospialización. vi) Presaciones económicas con el fin de compensar las pérdidas económicas en los periodos de baja sin ospialización. 7. EL SISTEMA DE REPARTO EN EL SISTEMA PÚBLICO Para proveer los suficienes fondos como para acer frene a un sisema de salud y asisencia, se recurre abiualmene a dos modelos de financiación claramene diferenes: el modelo de reparo y el de capialización. Una financiación del seguro de salud a ravés de un sisema de reparo se fundamena en la equivalencia periódica y coleciva de odos los ingresos obenidos periódicamene con los gasos generados en ese periodo. Es indudable su filosofía solidaria y su supervivencia dependerá del nuevo flujo de población que acceda al colecivo de coizanes y de la obligación eisene de esar incluido denro del sisema. ( VAI ) = ( VAG) Sus principales venajas radican en que odos los posibles gasos son poencialmene asegurables y asumibles debido al componene social eisene que producirá un ajuse auomáico enre las aporaciones al sisema y los gasos que se produzcan. Sin embargo, depende ecesivamene de esos movimienos de población, al no doarse unos fondos o reservas que garanicen presaciones a medio y largo plazo, las presaciones que oorgue no esán garanizadas a largo plazo. De eco en Alemania se a pasado de una aporación media del 10,5% (220 Marcos) en 1974 a una aporación enre el 12 al 15% (880 marcos) en el La presión conribuiva sobre las fuuras generaciones debe incremenarse para manener el acual esaus de coberura. De esa forma, sea CA la prima o cuoa anual a abonar, que dependerá de los gasos probables por cada asegurado en el periodo anual (K, ), la endencia que eperimene ese cose ( K) y la población a una deerminada edad (n ): ( K ; K n ) CA = f ;, 17

19 Las presaciones o gasos oales para un periodo dado, por ejemplo el anual (VAG ) corresponden al sumaorio para oda la población del cose probable de asisencia y salud por persona, muliplicado por el número de personas eisene a cada edad: donde VAG = má. K = min, n min : La edad mínima en la que enemos personal bajo la coberura de asisencia. má : La edad máima en la que enemos personal bajo la coberura de asisencia. Bajo un sisema de reparo, ese gaso oal anual es financiado por las aporaciones de ese año de oda la población. De esa forma el valor de los ingresos anuales (VAI ) viene dado como: VAI = má. = min CA, n De considerar una aporación idénica para oda la población obendríamos la prima o aporación correspondiene: = min má. K VAG CA. n n, = min, = = má. má = min No obsane, puede esimarse como variación al caso anerior, una prima o cuoa de aporación dependiene de la masa salarial de los parícipes o de sus rendimienos económicos. En el caso de que se considerase las aporaciones asa una edad límie (periodo de acividad), la población financiadora quedaría reducida (na ). Adicionalmene si separásemos los gasos de asisencia en el periodo anual enre los devengados a la población aciva (KA ) y los de la población pasiva, jubilada, invalidada, ec. (KP ) siendo ésa np, la formulación anerior nos quedaría, = min má. KA na + VAG CA. na na = min n má., = min = min, = = má. má Así y odo se puede observar con la formulación de ese modelo de reparo simple que el incremeno del gaso debido al envejecimieno de la población (población pasiva) repercue en una cuoa mayor para el periodo de referencia, sin una posibilidad de adapación progresiva que prevea ese incremeno paulaino e ineorable de los gasos fuuros. Concreamene, el doble de gaso implicaría el doble de prima. KP, np 18

20 Es ese modelo, un modelo que es alamene influenciable por el envejecimieno de la población, como emos raado en ese rabajo y es el que esá causando acualmene problemas presupuesarios debido a los alos coses que inervienen en la sanidad pública. 8. SISTEMA DE CAPITALIZACIÓN EN EL SISTEMA PRIVADO El sisema de capialización esá basado en un principio de equivalencia acuarial individual. En Alemania ese seguro de salud se caraceriza por: - Cálculo individualizado y para oda la vida del asegurado. - Se abona un servicio por lo que la compañía aseguradora abona ese servicio al ospial, al médico, al psicólogo, ec.. - Eisen cláusulas de ajuse de la prima. - Los servicios a oorgar quedan garanizados conracualmene en la póliza del asegurado. Para el caso de que el seguro de salud se conrae a vida enera, la prima es consane desinando una pare a acumular un capial vía provisiones maemáicas para los úlimos años de vida del asegurado donde los gasos probablemene sobrepasarán al cose de la prima. La eisencia de esas provisiones maemáicas conllevan la no dependencia de los movimienos y esrucura de la población y añaden una garanía de servicio a medio y largo plazo. Como principales venajas de un sisema de capialización enconramos que es independiene de los movimienos demográficos, es un modelo previsor y la presación esá garanizada en odo momeno. Sin embargo, como conrapuno, los riesgos de coses alos no serían asegurables, esando ecluidos de la coberura privada, y adicionalmene esos coses saniarios esarían epuesos a inflaciones diferenciadas no esimables fácilmene por el acuario. En un modelo de capialización, la aporación o prima que abona el asegurado a la edad (CA ) depende de los coses probables por asisencia en los años resanes asa el final de su vida, la endencia a fuuro de esos coses, el ipo de inerés o renabilidad esimada de los fondos (i) y la duración del conrao (w). Eso es, es una función dependiene de, CA = f ( K ; K; i w), ; En una primera aproimación ya apreciamos que no depende de la población o colecivo oal de asegurados, por lo que cada asegurado va a ir acumulando sus propios fondos de los que se deraerán sus gasos por asisencia y sanidad. El valor acual de los gasos probables por asisencia y sanidad conemplará los riesgos inerenes del asegurado a cada edad y asa el fin de sus días, considerando la probabilidad correspondiene de supervivencia: 19

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