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1 Ministerio de Salud Seguro Integral de Salud

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4 Fortaleciendo el Seguro Integral de Salud en zonas de pobreza Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA) Av. Guardia Civil 1231, San Isidro, Lima Perú Página web: Esteban Caballero Carrizosa Representante del UNFPA para Perú y Director para Chile y Uruguay Seguro Integral de Salud (SIS) Av. Gregorio Escobedo N 426, Jesús María, Lima Perú Página web: Luis Alejandro Manrique Morales Jefe Institucional Coordinación técnica Enrique Roberto Kocyen Chon Yamasato (SIS) Carmen Elena Solar Fulchi (SIS) Milagros Sanchez Torrejón (UNFPA) Carmen Murguia Pardo (UNFPA) Apoyo técnico Francisco Rogelio Huerta Benites (SIS) Estela Aurora Roeder Carbo (SIS) Roberto Carlos Romero Onofre (SIS) Consultores César Martín Amaro Suárez Franz Josué Ibáñez Carmona Hernán Fernandez Rojas Katya Rojas Junes Comunicaciones Elmer Romero Seguro Integral de Salud Av. Gregorio Escobedo N 426, Jesús María, Lima - Perú Teléfonos / / Copyright Seguro Integral de Salud 2009 Todos los Derechos Reservados Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú N Primera edición Tiraje: 2,000 ejemplares Lima, Junio 2009 Impresión CORMAGRAF E.I.R.L. Av. Bolivia , Lima Telefax: /Ventas: / Los contenidos de esta publicación no reflejan necesariamente el punto de vista oficial de UNFPA

5 Índice Presentación del Seguro Integral de Salud - SIS 7 I. DISEÑO DE MECANISMOS ALTERNATIVOS PARA LA AFILIACIÓN AL SEGURO INTEGRAL DE SALUD. DISEÑO DE UN MECANISMO DE SUPERVISIÓN 9 1. MECANISMOS ALTERNATIVOS PARA LA AFILIACIÓN AL SEGURO INTEGRAL DE SALUD 11 A. Introducción 11 B. Objetivos 11 C. Hallazgos 12 D. Propuesta MECANISMOS ALTERNATIVOS DE SUPERVISIÓN DEL SIS 23 A. Introducción 23 B. Objetivo 23 C. Hallazgos 23 D. Propuesta 25 II. DISEÑO Y ELABORACIÓN DE UN ESTUDIO DE COSTO - EFECTIVIDAD DE LA OFERTA MÓVIL DE LOS SERVICIOS DE SALUD 31 A. Introducción 33 B. Objetivos 33 C. Diagnóstico situacional 34 D. Resultado del estudio de costo de efectividad 34 E. Propuesta 53 III. DISEÑO DEL SISTEMA DE MONITOREO DE LA COBERTURA Y LA CALIDAD DEL SIS DE BASE COMUNAL 67 A. Introducción 69 B. Objetivo 71 C. Hallazgos 71 D. Propuesta 76 5

6 IV. DISEÑO DE ESTRATEGIAS INTEGRALES DE COMUNICACIÓN Y DIFUSIÓN 83 A. Introducción 85 B. Objetivos de comunicación 85 C. Hallazgos 86 D. Propuesta 86 E. Plan de Monitoreo 92 Glosario 106 6

7 Presentación El Seguro Integral de Salud es un Organismo Público Ejecutor del Ministerio de Salud, cuya misión es administrar los fondos destinados al financiamiento de prestaciones de salud individual conforme a la Política Nacional de Aseguramiento Universal en Salud, promoviendo el acceso con equidad de la población vulnerable y en situación de pobreza y extrema pobreza. Este reto plantea nuevos diseños y mejores procesos destinados a reducir las brechas de aseguramiento. En tal sentido, se suscribió el Convenio Marco de Cooperación Técnica Internacional entre el Seguro Integral de Salud (SIS) y el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA), cuyo objetivo es establecer los mecanismos de coordinación, cooperación y asistencia técnica con fines institucionales, para ampliar la cobertura, entre otros, de los servicios de salud sexual y reproductiva financiados por el Seguro Integral de Salud, para las mujeres y hombres viviendo en situación de pobreza, pobreza extrema y/o en condición de especial situación de vulnerabilidad. Gracias a la cooperación del UNFPA, a la coordinación y apoyo técnico de funcionarios del SIS, y la labor profesional de los consultores, se han realizado cuatro estudios: Diseño de Mecanismos alternativos para la afiliación al Seguro Integral de Salud, así como para el diseño de un mecanismo de supervisión; Diseño y elaboración de un estudio de costo - efectividad de la oferta móvil de los servicios de salud; Diseño de un sistema de monitoreo de la cobertura y la calidad del SIS de base comunal; Diseño de estrategias integrales de comunicación y difusión. Las propuestas de estos estudios se resumen en la presente publicación, la que damos a conocer como parte de las estrategias del SIS para reducir las barreras geográficas, económicas, sociales y culturales de la población, para el ejercicio pleno del derecho a la salud. Luis Alejandro Manrique Morales Jefe Institucional del SIS 7

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9 I. DISEÑO DE MECANISMOS ALTERNATIVOS PARA LA AFILIACIÓN AL SEGURO INTEGRAL DE SALUD. DISEÑO DE UN MECANISMO DE SUPERVISIÓN

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11 1. Mecanismos alternativos para la afiliación al Seguro Integral de Salud A. Introducción Al crearse en el 2002 el Seguro Integral de Salud (SIS), como una estrategia importante de lucha contra la pobreza, se buscó el aseguramiento público de la población más vulnerable, por ser la que presenta los mayores índices de enfermedad y mortalidad. El SIS administra los fondos destinados al financiamiento de prestaciones de salud individual en forma de subsidio público en favor de los más pobres y excluidos, para eliminar las barreras de acceso a los servicios de salud. Esta estrategia se desarrolla como reconocimiento del mandato que tiene el Estado para proteger el derecho a la salud de los ciudadanos peruanos, principalmente los más desprotegidos. Dentro de la población que vive en situación de pobreza, el SIS tiene como prioridad al binomio Madre Niño y a los adultos focalizados. La cobertura a la población adulta tiene ahora una variación importante, en el contexto de la promoción del Estado de una política de aseguramiento universal de salud. Sus estrategias de cobertura dependen de la capacidad de identificar a su población objetivo, reduciendo las filtraciones y el subsidio cruzado. Sin embargo, en los ámbitos excluidos naturalmente por la geografía del país se produce el aislamiento de comunidades amazónicas y altoandinas, por lo que es necesario diseñar estrategias alternativas para facilitar el acceso de estas poblaciones a los beneficios del SIS. En ese sentido, es importante que el Estado adopte acciones que promuevan la interrelación e integración de las diferentes estrategias de reducción de la pobreza, utilizando -como punto de partida- la aplicación de procedimientos sencillos y el empleo de las potencialidades de la comunidad, todo ello orientado por principios de equidad y participación social. DISEÑO DE MECANISMOS ALTERNATIVOS PARA LA AFILIACIÓN AL SEGURO INTEGRAL DE SALUD, ASÍ COMO PARA EL DISEÑO DE UN MECANISMO DE SUPERVISIÓN En este capítulo, se replantea en base al estudio realizado, el proceso actual de la afiliación en comunidades amazónicas y alto andinas excluidas, bajo el enfoque del derecho a la salud, rescatando el aporte del potencial humano perteneciente a la comunidad y facilitando un mayor acceso de la población objetivo a la afiliación como puerta de ingreso necesaria al sistema de salud, para recibir luego los beneficios de estos servicios, en sus líneas preventiva, promocional y recuperativa. B. Objetivos Identificar un conjunto de estrategias alternativas que permitan mejorar el proceso de afiliación en las localidades de Condorcanqui en Amazonas y Panao en Huánuco. 11

12 DISEÑO DE MECANISMOS ALTERNATIVOS PARA LA AFILIACIÓN AL SEGURO INTEGRAL DE SALUD, ASÍ COMO PARA EL DISEÑO DE UN MECANISMO DE SUPERVISIÓN Evaluar los mecanismos actuales de afiliación al SIS y determinar cuales son los factores administrativos y procedimentales que influyen en la escasa afiliación al seguro por parte de los hogares que viven en situación de pobreza. Diseñar los mecanismos de reporte de los afiliados y de gestión de la información para su incorporación a la base de datos del SIS. C. Hallazgos FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE AFILIACIÓN: Considerando el marco regulatorio y las visitas de estudio realizadas a las comunidades de Condorcanqui en Amazonas y Panao en Huánuco, se han determinado una serie de factores administrativos y operativos referidos a la información, que vienen limitando la afiliación. ASPECTOS ADMINISTRATIVOS: a. Inscripción y tenencia de documentos de identidad: En las comunidades estudiadas, se ha observado que la población esta conciente que el establecimiento de salud no permite la afiliación, ni la atención, ante la falta de un documento de identidad como el documento nacional de identidad (DNI), convirtiéndose en uno de los motivos importantes de inasistencia a los servicios del Ministerio de Salud (MINSA). Los adultos de Condorcanqui, sobre todo las mujeres sin instrucción no aceptan fácilmente la identificación con DNI, debido a la persistencia de viejos prejuicios o a la influencia que ejercen nuevos actores, como algunas sectas religiosas que han irrumpido en la zona, trastocando la visión de estos pueblos. A consecuencia de ello, creen que el código de barras existente en el DNI contiene los números 666, cifra que pertenece -según ellos- a un ser maléfico que los pondría en riesgo de ser poseídos. Es importante señalar que en Condorcanqui vienen trabajando instituciones como agencias de cooperación internacional (UNICEF), el RENIEC y el Programa JUNTOS, que han logrado reducir el nivel de indocumentados, sin embargo, aún requiere mayor articulación para disminuir las dificultades en la gestión. Con respecto a la partida de nacimiento, los padres de familia no lo tramitan porque la mayoría de partos son domiciliarios, y porque este documento recién lo utilizan obligadamente al tener que matricular a sus hijos en la escuela a los 6 años de edad. Una versión que se recoge del personal de salud, en relación al desinterés de asentar la partida correspondiente, es que la familia trata de ocultar al menor durante sus primeros años, para no exponerlo a las vacunas, sobre las cuales existe todavía rechazo, por influencia de las sectas antes mencionadas. Asimismo, señalan que cuando se realizan censos locales, la familia no reporta al personal encuestador la presencia de los más pequeños, lo que queda evidenciado cuando el niño es llevado al establecimiento por alguna patología y no es ubicado en el padrón del centro de salud. b. Brecha de población no identificada El proceso de identificación de la población tiene una agenda pendiente de resolver, ante el gran número de personas que se encuentran en condición de indocumentadas en el país. Esta situación se ve agravada por las 12

13 barreras geográficas y culturales, siendo las poblaciones excluidas y dispersas las que tienen el mayor número de indocumentados. Según el Registro Nacional de Identificación y Estado Civil (RENIEC) para el año 2002, el promedio de porcentaje de población indocumentada en el departamento de Amazonas era de 27%, mientras que en el departamento de Huanuco ascendía a 19%. Contrastando datos de RENIEC, a octubre 2007, con el Censo de Población INEI 2005, se observa que existe alrededor de 61.77% de población indocumentada en la provincia de Condorcanqui y 43.71% en el distrito de Panao, lo que en conjunto hace un total de 37,085 habitantes, que debieran ser beneficiarios del SIS. Tabla Nº 1. Brecha de población no identificada en Condorcanqui y Panao Lugar de residencia Población total identificada (menores y mayores)* Población Total INEI 2005 Brecha de población no identificada Brecha de población no identificada en porcentaje Condorcanqui , % Panao , % Total % * Fuente: RENIEC 2007, Población identificada (menores y mayores) por sexo, según lugar de residencia. Esta situación dificulta establecer la condición de beneficiario del SIS, porque además de la falta de un documento que los identifique, se carece de un instrumento, código o dato que permita ubicar administrativamente al afiliado desde su ingreso al programa hasta el momento actual. Por otro lado, existen testimonios recogidos en campo, que reportan el empleo del DNI de algún otro ciudadano (del maestro de la zona, el personal de salud o alguna autoridad local) que los pobladores utilizan como un recurso para identificarse ante el SIS. Es importante señalar que gracias a la información obtenida en los ámbitos de estudio, se evidencia la existencia de recién nacidos no identificados los cuales no se encuentran afiliados. Asimismo, se encontró que en Condorcanqui y Huánuco no se aprovecha la visita de los equipos de atención itinerante (AISPED) para afiliar a la población objetivo por no contar con la respectiva autorización. DISEÑO DE MECANISMOS ALTERNATIVOS PARA LA AFILIACIÓN AL SEGURO INTEGRAL DE SALUD, ASÍ COMO PARA EL DISEÑO DE UN MECANISMO DE SUPERVISIÓN La realidad es que se aprecia la existencia de dos procesos separados, la identificación ciudadana a cargo de la RENIEC, y la afiliación al SIS a cargo de la red de prestadores del MINSA, lo que hace que se desperdicien recursos y oportunidades que pueden ser aprovechadas si se trabajase de manera conjunta. c. Aplicación de la Ficha Socio Económica: Un problema identificado en algunos establecimientos de salud de Condorcanqui, es la aplicación de la Ficha de Evaluación Socioeconómica (FESE), en poblaciones situadas en distritos amazónicos dispersos, a pesar que la norma señala expresamente que este requisito no es obligatorio y que la afiliación debe hacerse automáticamente. A esta situación se suma la falta de conocimiento por parte de los proveedores que siguen aplicando el FESE, a pesar que el Gobierno Regional de Amazonas mediante una resolución ordena la afiliación directa al SIS y publica una relación de comunidades beneficiadas. Consultado el personal de las Oficinas Desconcentradas del SIS (ODSIS) Bagua, corroboró la información. Sin embargo, mencionaron que con la reciente puesta en marcha de los seguros subsidiados y semi contributivos, se tendría que volver a exigir la FESE por ser el instrumento que define la condición y el tipo de seguro del potencial beneficiario. 13

14 DISEÑO DE MECANISMOS ALTERNATIVOS PARA LA AFILIACIÓN AL SEGURO INTEGRAL DE SALUD, ASÍ COMO PARA EL DISEÑO DE UN MECANISMO DE SUPERVISIÓN Por otro lado, es necesario que el Gobierno Regional actualice la relación de comunidades identificadas como amazónicas dispersas de extrema pobreza, debido a que en la resolución vigente ha sido omitido el distrito de Imaza que pertenece a la provincia de Bagua, el cual tiene las mismas características de los distritos de la provincia de Condorcanqui, con un elevado porcentaje de población indígena. En el caso de Huánuco, el Gobierno Regional no ha emitido hasta la fecha la resolución identificando las comunidades alto andinas de extrema pobreza, a pesar que la Dirección Regional de Salud (DIRESA) ha enviado una propuesta al respecto. Esto provoca que en todo el departamento la FESE se siga aplicando de manera obligatoria. d. Contrato de afiliación y reafiliación: Otros factores administrativos limitantes, lo constituyen el llenado del formulario de desafiliación y el de reafiliación por vencimiento de contrato, ya que el 20% de población adulta de las comunidades indígenas no tiene DNI y además no manejan con certeza la cronología del calendario. Igualmente es importante mencionar la dificultad que representa el llenado de estos documentos para el personal técnico sanitario de los puestos de salud, debido a que un gran porcentaje de ellos tienen incompleta su educación primaria (22 de los 46 puestos de salud de la Red Condorcanqui se tiene esa condición). La situación es más compleja, si se considera que este personal maneja más de 25 formatos de diferentes programas que deben ser reportados semanal o mensualmente. Respecto a la reafiliación, debe tomarse en cuenta que al no variar las condiciones de pobreza extrema de la población en tiempos tan cortos, resulta costoso e innecesario para la institución y para las propias familias, el tener que renovar estos contratos anualmente. Estos procedimientos administrativos que el SIS obliga a cumplirlos son percibidos por la población como un gran obstáculo para su afiliación y atención en el establecimiento de salud. e. Referencia y Contrarreferencia: Desde el punto de vista administrativo y considerando la limitada capacidad resolutiva de los establecimientos, sobre todo puestos de salud, la referencia de pacientes desde las comunidades relativamente alejadas, debería ser un procedimiento habitual. Sin embargo, como se observa en las Tablas 2 y 3, en Condorcanqui durante el primer semestre del 2007, las referencias son mínimas desde las microrredes Galilea y Huampami, al Hospital de Nieva y al de Bagua, que son los establecimientos con mayor capacidad resolutiva en el ámbito. Las referencias desde los puestos de salud hacia sus cabeceras de microrred, prácticamente no existen. En todos los casos las referencias por todas las causas no alcanzan el 0.5%, cuando lo esperado sería como mínimo el 5% del total de atenciones. Esta situación tiene como causa importante, entre otros factores, a la deficiente organización del sistema de referencia y contrarreferencia. En ese aspecto se destaca la falta de combustible para el traslado de los pacientes, impidiéndose muchas veces la referencia, con el consiguiente riesgo para la salud del paciente, o debiendo asumir la familia o alguna institución local el elevado costo del traslado. A este problemática se suma el elevado costo del servicio del transporte fluvial en Condorcanqui, que ha generado -en la Red de la zona- una deuda por combustible cercana a los 50 mil nuevos soles que ha obligado a los proveedores a cancelarles el crédito. Además, la gran cantidad de pagos al personal por concepto de reembolsos en este rubro, ha originado un desbalance en caja que ha complicado la disponibilidad de efectivo para otras actividades. 14

15 Tabla Nº 2. Referencias al Hospital Santa María de Nieva Referencias a Nieve Ene Feb Mar Abr May Jun Total Micro Red Galilea Micro Red Huampami Total general Periodo: 1º semestre Fuente: Red de Salud Condorcanqui Tabla Nº 3. Referencias al Hospital apoyo de Bagua Referencias a HAB Ene Feb Mar Abr May Jun Total Galilea Nieva Total general Periodo: 1º semestre Fuente: Red de Salud Condorcanqui En la microrred Panao de la Región Huánuco el problema es menor, por que el transporte es terrestre y existe una mayor actividad comercial por ser una zona productora de papa, a ello se suma la cercanía su ciudad a lo ciudad de Huánuco. Todo esto favorece el incremento de las referencias, aunque para ello se utilicen transportes particulares. f. La demarcación de ámbitos de la red de servicios: Este tipo de decisiones administrativas limita la afiliación, sobre todo a nivel del distrito, porque esta territorialidad no siempre responde a los flujos naturales o de acceso de la población. Por esa razón, se percibe como un maltrato para los pobladores, los costosos e innecesarios desplazamientos que tienen que realizar para lograr su afiliación al SIS, en establecimientos menos accesibles a sus domicilios. Por otro lado, aún en zonas dispersas, existen pacientes que quieren ser atendidos en un Centro de Salud o en el Hospital, sin pasar por el establecimiento del primer nivel de su jurisdicción, argumentando que allí sólo hacen trámites administrativos que les generan pérdida de tiempo y dinero, porque siempre terminan refiriéndolos a los Hospitales. DISEÑO DE MECANISMOS ALTERNATIVOS PARA LA AFILIACIÓN AL SEGURO INTEGRAL DE SALUD, ASÍ COMO PARA EL DISEÑO DE UN MECANISMO DE SUPERVISIÓN ASPECTOS OPERATIVOS: a. Inscripción El recibo de pago de un nuevo sol, ha sido totalmente excluido de las condiciones para la afiliación en el ámbito de Condorcanqui, mientras que en la zona de Panao la aplicación de este criterio no es igual en todos los establecimientos. La ausencia del personal y la falta de formatos de afiliación son consideradas como otro factor que limita este proceso, repercutiendo negativamente en el poblador que se siente frustrado de no haber concretado su inscripción luego de haber realizado un gran desplazamiento con el consiguiente gasto de dinero. El trámite de afiliación en las cabeceras de microrred se caracteriza por el largo tiempo de espera, debido a las múltiples actividades que desarrolla el responsable de este trámite, hecho que refleja la deficiente organización del establecimiento. Esta situación obliga al poblador a pagar su atención o retirarse del establecimiento para volver otro día sin poder afiliarse al SIS. 15

16 DISEÑO DE MECANISMOS ALTERNATIVOS PARA LA AFILIACIÓN AL SEGURO INTEGRAL DE SALUD, ASÍ COMO PARA EL DISEÑO DE UN MECANISMO DE SUPERVISIÓN Por los costos que representa movilizarse a las comunidades más distantes, la inscripción y afiliación no es una práctica que se lleve a cabo en la actualidad en ninguno de los dos ámbitos de estudio. En el caso de Condorcanqui existe el antecedente de afiliación activa, que desarrollaban los equipos itinerantes hasta el 2005, pero que ha dejado de realizarse por el cambio del responsable de estos equipos y porque esta actividad no ha sido incorporada dentro de los términos de los nuevos contratos. Otro problema identificado es la calidad del llenado de los formatos en general, incluyendo las fichas de atención en los puestos de salud. Esto se refleja en el elevado número de documentación observada a nivel de las cabeceras de microrredes, donde deben ser corregidas y en algunos casos devueltas, antes de ser remitidos a los puntos de digitación. El proceso de afiliación demora aproximadamente un mes, dependiendo de la distancia en el que se encuentre el establecimiento de salud donde se realiza la digitación. Esta demora origina que el beneficiario desconozca la categoría emitida por el sistema, ocasionando trámites administrativos y, en algunos casos, su restricción al acceso al SIS en su primera visita de atención. b. Llenado de la FESE Este registro, al igual que el realizado en los formatos de inscripción y atención procedentes de los puestos de salud más alejados, tiene dificultades: porque muchos de los datos no son legibles. Esto impide, por ejemplo, precisar con exactitud los nombres, apellidos, las direcciones domiciliarias o las referencias. De igual manera, según refiere el personal de la Red Condorcanqui, se encuentran fichas con datos incompletos, lo que impide la correcta asignación de categoría al evaluado, provocando demoras en la atención del afiliado cuando va a utilizar el servicio. c. Acceso cultural: La relación con diferentes culturas que se encuentran en el servicio de salud tiende a ser no sólo compleja, sino también a veces conflictiva. Esto se evidencia en los establecimientos de las comunidades andinas y amazónicas, donde el contacto con personas distintas en idioma, costumbres, y creencias, configura una situación de potencial desconfianza y poca cooperación, que impide una relación horizontal entre el personal de salud y paciente. Esta situación acrecienta la percepción de un maltrato por parte del personal de salud, porque lamentablemente no aceptan a las personas tal como son. d. Acceso a la información: La condición de pobreza extrema que tiene el público objetivo del SIS en estas zonas, no le permite contar con bienes como la radio o la televisión, por ende la información que difunden estos medios no les llega directamente. Además, el bajo nivel educativo no les permite acceder a información escrita, por la persistencia de población iletrada. En el mejor de los casos el acceso que tiene la población de Condorcanqui a los medios de comunicación se da a través de la radio, pero mediante emisoras ecuatorianas o colombianas. De allí la importancia de promover en los gobiernos locales o regionales estaciones de radio locales -con suficiente alcance- que rescate los valores culturales y contribuya con una política sostenida de información sobre la salud preventiva y promocional e. Acceso geográfico: La accesibilidad a los centros y puestos de salud en las microrredes amazónicas y alto andinas, es otro factor que influye en la demanda de afiliaciones y servicios de salud, pues gran parte de las comunidades sólo tienen acceso por vía fluvial o caminos de herradura hacia los establecimientos de salud. Esta misma barrera se tiene cuando el personal realiza actividades extramurales o campañas de afiliación activa. 16

17 Un panorama de la distancia se refleja en los siguientes datos: El 48% de la población perteneciente a la microrred Nieva sólo tiene acceso por vía fluvial a los establecimientos de salud. Mientras en la microrred Cenepa esta situación se eleva al 82%, y en la microrred Galilea al 88%. Respecto al tiempo de acceso, la mitad de los habitantes de toda la provincia, tarda una hora en llegar al puesto de salud más cercano y la otra mitad demora un promedio de dos horas. Sin embargo, el tiempo de desplazamiento desde las comunidades hacia los establecimientos de salud con mayor capacidad resolutiva, como los Centros de Salud, es mucho más limitado: un 26% de la población, se encuentra a menos de 1 hora; 22% está entre 1 y 2 horas; y el 52% se encuentra a más de 2 horas, lo que refleja el serio problema de acceso geográfico que tiene la mayor parte de población a los servicios de salud atendidos por profesionales de salud con capacidad de brindar atenciones materno infantiles. Esta inaccesibilidad geográfica que representa además un elevado costo por el uso de combustible, limita también la operatividad del sistema de referencia y contrarreferencia. ASPECTOS REFERIDOS A LA INFORMACIÓN Al identificarse como barrera la exigencia del llenado de formatos para la afiliación (Inscripción, FESE y Afiliación propiamente), en comunidades de pobreza extrema, y pensando en su simplificación y/o eliminación, se contrastaron los datos contenidos en la Ficha de Afiliación con el registro de nacimiento. Desde el punto de vista operativo, y de acuerdo al cuadro comparativo adjunto, se concluye que una parte de los datos existentes en la ficha de afiliación, ya no se utilizarían en razón de la condición socio económica de la población asentada en estas zonas rurales. Datos Tabla Nº 4 Ficha de afiliación Reg. de Identidad Observación Fecha X X Tipo de seguro X No No aplicaría Condición laboral X No No aplicaría o se usaría base de datos de JUNTOS Ingreso total mensual X No No aplicaría Tipo de afiliado X No Todos serían tipo familiar Cuota mensual X No No aplica Tipo de Grupo focalizado X No Todos serían Amazónicos y alto andinos Institución a la que pertenece X No No aplicaría Datos del titular X X Según BD JUNTOS Situación del titular X No Todos serían beneficiarios/bd JUNTOS Nombres y apellidos X X DNI X X Es el Código Único de Identificación o CUI Sexo X X DISEÑO DE MECANISMOS ALTERNATIVOS PARA LA AFILIACIÓN AL SEGURO INTEGRAL DE SALUD, ASÍ COMO PARA EL DISEÑO DE UN MECANISMO DE SUPERVISIÓN Domicilio/Dpto/Prov/Distrito/Comunidad X X 17

18 DISEÑO DE MECANISMOS ALTERNATIVOS PARA LA AFILIACIÓN AL SEGURO INTEGRAL DE SALUD, ASÍ COMO PARA EL DISEÑO DE UN MECANISMO DE SUPERVISIÓN Datos Ficha de afiliación Reg. de Identidad Número de FESE X No No aplicaría Fecha de nacimiento X X Profesión/Ocupación X No No aplicaría Establecimiento que realiza la afiliación X X Establecimiento donde se realizará la atención X No No aplicaría Datos de los beneficiarios X No Se obtendría de Fuente: Consultoría SIS Observación Es importante destacar que gran parte de la información que requiere el SIS de los ámbitos de intervención se encuentra disponible en la base de datos del Programa JUNTOS, por lo que es imperioso establecer una alianza estratégica para realizar una eficiente intervención social en las zonas de extrema pobreza. De esta forma se simplificaría el proceso de obtención de datos necesarios para el SIS, mientras que la información sobre sus alcances y beneficios serían proporcionados por los canales del mercadeo. D. Propuesta ACTORES ESTRATÉGICOS IDENTIFICADOS PARA EL PROCESO Se recomienda para mejorar la afiliación, formar una alianza con todas las instituciones que tienen a su cargo estrategias sociales de lucha contra la pobreza en los mismos ámbitos ( JUNTOS, SIS, CRECER, Municipios, etc.), interactuando efectivamente para crear mecanismos simplificados de mayor acceso a la salud para la población. Al respecto los actores claves identificados, cuyos objetivos individuales pueden contribuir a mejorar la afiliación, y el sistema de aseguramiento, beneficiando a la población amazónica y alto andina, tendrían las siguientes responsabilidades. a. ODSIS: Instancia regional del SIS que puede contribuir desarrollando supervisión capacitación y vigilancia de la consistencia de la información. Además puede monitorear la calidad de las prestaciones e identificar los factores que inciden en el costo de las tarifas a ser reconocidas en estos ámbitos. b. Red de Servicios: Requiere mejorar sus capacidades de gestión y organización para contribuir de manera efectiva en generar confianza en la población. Tiene el reto de desarrollar -en estos ámbitos- un enfoque intercultural en sus intervenciones y buscar alianzas estratégicas con los líderes e instituciones locales. c. Gobierno Regional: Su contribución podría mejorar la disponibilidad de personal preparado para laborar en la zona, descargando -de esta manera- los recursos del SIS, usados para contrataciones en desmedro de otros procesos como la supervisón y la disponibilidad de insumos como medicamentos y combustible. Debería ser el líder natural que coordine todas las intervenciones destinadas a luchar contra la pobreza, que actualmente se desarrollan en los ámbitos amazónicos y alto andinos. 18

19 d. Comunidad: Como directo beneficiario requiere tener una participación más activa en los procesos de afiliación y en todo tipo de intervención, desde su diseño hasta su operación. Pese a sus limitaciones, el potencial que dispone resulta adecuado para hacer sostenible cualquier propuesta de cambio. Debe ser considerado como sujeto de derecho, pero también con deberes que deben ser definidos y promovidos desde el estado. e. Cooperantes En zonas como Condorcanqui, existen habitualmente agencias de cooperación internacional como UNICEF, que contribuyen con diferentes procesos de desarrollo y cuya experiencia de trabajo en estas zonas podría ser aprovechada con el fin de mejorar la afiliación del aseguramiento en salud. En la actualidad, esta institución tiene un convenio con RENIEC que facilita la obtención de documentos de identidad de los pobladores de estas zonas, que son los ejes centrales de la propuesta alternativa de afiliación. f. Registro Nacional de Identificación y Estado Civil (RENIEC) Institución dedicada al registro e identificación con presencia nacional, provincial, distrital e incluso comunitaria, cuya participación resulta clave para la propuesta, planteada. En la actualidad viene expandiendo su cobertura mediante registradores civiles en las comunidades con mayor concentración de personas. En Condorcanqui cuentan con registradores en 46 comunidades, mientras que en Huánuco la presencia del personal de RENIEC es mucho mayor por sus mejores condiciones de accesibilidad. Al indagar sobre las necesidades de la RENIEC para mejorar su trabajo, nos señalaron que de contar con mayor apoyo para la capacitación, podrían llegar a cubrir el 100% de las comunidades más pobres o de quintiles 1 y 2. En este aspecto será necesario generar algunos mecanismos de incentivo que actualmente existen de manera informal, para los registradores, que podrían ser asumidos por instituciones como JUNTOS, Municipios o RENIEC. g. MINSA Instancia central que puede contribuir mejorando la aplicación de la norma respecto a la atención a las poblaciones amazónicas y alto andinas dispersas. Para ello puede asignar más recursos humanos, empleando estrategias como el SERUMS e incluso el concurso de profesionales de salud en proceso de especialización. Igualmente, puede impulsar estrategias de mercadeo social con metodología específica para estos ámbitos. h. Municipios: Son los llamados a liderar los procesos de lucha contra la pobreza en los espacios provinciales y distritales. Podrían promover circuitos económicos incorporando en sus presupuestos participativos el financiamiento para facilitar medios de transporte regulares, así como para mejorar el acceso de las comunidades mas alejadas de los servicios de salud. DISEÑO DE MECANISMOS ALTERNATIVOS PARA LA AFILIACIÓN AL SEGURO INTEGRAL DE SALUD, ASÍ COMO PARA EL DISEÑO DE UN MECANISMO DE SUPERVISIÓN Pueden contribuir también brindando algunos beneficios a los agentes comunitarios y a los mismos registradores civiles. i. Programa de Apoyo Directo a los más Pobres JUNTOS Esta organización al intervenir en los distritos de mayor pobreza, coincide casi en su totalidad con los ámbitos donde se localizan las localidades amazónicas y alto andinas excluidas, como se ha podido observar en Amazonas y Huánuco. JUNTOS ha levantado información censal en las comunidades, que es la misma que recoge el SIS en las Fichas de Afiliación. Esto sugiere que si se realizará una alianza con esta organización, se simplificaría este proceso complejo que se convierte en barrera afiliación de la población objetivo. 19

20 DISEÑO DE MECANISMOS ALTERNATIVOS PARA LA AFILIACIÓN AL SEGURO INTEGRAL DE SALUD, ASÍ COMO PARA EL DISEÑO DE UN MECANISMO DE SUPERVISIÓN d ir e c t o s MINSA: Incremento de personal SERUM. Promoción de la salud. Salario diferenciado JUNTOS: Condicionalidades adaptadas a la amazonía. Incremento de personal con enfoque intercultural Subsidio de fondos comunales: Salud y ed. Fuente: Consultoría SIS Gráfico Nº 1. Actores Claves para el mejoramiento de la afiliación SIS: Disponibilidad y oportunidad de reembolsos. Tarifas ajustadas. Flexibilidad condicionada. Modalidad de pago. Mercadeo adaptado. Supervisión: Calidad del gasto y la prestación. UNICEF: Trabaja en derechos. Trabajo con defensoría. Facilita Mesa de Concertación. Apoya SRCR. NUEVO PROCESO DE AFILIACIÓN Red/DIRESA Disponibilidad de personal y servicios adecuados culturalmente. Sistema de referencia y CR operativo. Distribución de recursos a EE. Transparencia en la información. afiliación y prestación RENIEC: Registradores civiles para: Partidas de nacimiento, identidad (DNI) y afiliación SIS en convenio con municipio. Comunidad Participación de líderes y agentes comunitarios organizados en la afiliación y seguimiento SIS. Gobierno Regional: Incremento de personal con RO. Mantenimiento de Infraestructura y Eq. de EE.SS. Mesa de concertación MUNICIPIO: Agente municipal. Implem. de radio emisora local. Mesa de concertación. Apoyo a la ref. comunal. El nuevo proceso de afiliación planteado se integra al de identificación ciudadana y otorgamiento del Documento Nacional de Identidad (DNI) a cargo del RENIEC, considerando que prácticamente toda la población residente en los lugares seleccionados no tienen un seguro de salud y pertenecen a los quintiles I y II de pobreza. Por este motivo tampoco debe aplicarse la FESE. i n di r e c t o s De esta forma se promueve una articulación sinérgica del SIS al proceso que desarrolla el RENIEC, mejorando la cobertura en la identificación y otorgamiento del DNI a las personas residentes en las zonas seleccionados. Asimismo, se simplifica el manejo de la información necesaria por el SIS y los prestadores, para identificar y codificar administrativamente a los ciudadanos y ciudadanas con derecho a un seguro de salud público. Se recomienda una propuesta de integración con las siguientes características: a. Es universal para toda la población residente en los ámbitos alto andinos y amazónicos que el SIS defina, por su condición de pobreza y exclusión. b. Es sinérgica al promover la ciudadanía del conjunto de compatriotas no identificados o indocumentados y alentar simultáneamente su acceso al SIS. 20

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