La Salud en Colombia. Ley 100 de 1993 Organización industrial y condiciones laborales

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1 La Salud en Colombia. Ley 100 de 1993 Organización industrial y condiciones laborales

2 Primera edición, marzo 2009 Escuela Nacional Sindical Apartado Aéreo Medellín ISBN: Diseño e impresión: Pregón Ltda. Prohibida su reproducción total o parcial por cualquier medio sin permiso de los editores. Para esta publicación la Escuela Nacional Sindical contó con el apoyo de

3 Contenido Presentación... 5 Oferta de administradoras del seguro de salud y del seguro de riesgos profesionales en Colombia Jairo Humberto Restrepo John Fernando Lopera... 9 Estudio sobre las condiciones sociolaborales de los trabajadores y trabajadoras del sector salud. Estudio de caso: ESE-Municipio de Medellín Carmen Evelia Pico Merchán Margarita Ramírez Madrid Análisis de las condiciones laborales en el sector salud a partir de la Ley 100 de 1993 Jorge Hernán Flórez Acosta Alba Cristina Arenas Mejía Sara Catalina Atehortúa Becerra

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5 Presentación x El sistema de salud y seguridad social colombiano experimenta hoy la peor crisis desde que se promulgara la Ley 100, en el año 1993, sistema que hoy se encuentra prácticamente colapsado. Esto ha sido reconocido por el mismo gobierno nacional, al declarar una emergencia social, para financiar con urgencia faltantes en el sistema de salud con el propósito de conjurar la grave crisis que afecta la viabilidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud. 1 El goce efectivo del derecho fundamental a la salud por parte de los ciudadanos se encuentra amenazado, y lo que es peor, se acentúan las peligrosas inequidades en la calidad de la prestación para los y las colombianas, con un sistema que tiene problemas graves y estructurales. Este sistema de salud, cuyo modelo está basado en el lucro de las entidades particulares, ha tenido consecuencias desastrosas en el servicio, en el acceso y en la cobertura; e igualmente ha desarrollado unas instituciones a las que los y las ciudadanas acceden mediante un esquema odiosamente 1. Decreto 4975 del 23 de diciembre de 2009.

6 6 PRESENTACIÓN diferenciado, en dos modalidades basadas en la capacidad de pago: régimen contributivo y régimen subsidiado. El resultado es que se han presentado consecuencias tales como el deterioro acelerado de los indicadores de salud pública y la destrucción de la red pública hospitalaria (patrimonio construido durante más de 100 años). Pero además, la tutela es casi el único recurso con el que cuentan miles de colombianos y colombianas para recibir atención médica; son cada vez más precarias las condiciones laborales de los y las trabajadoras y profesionales de la salud; la baja cobertura en vacunación se hunde por debajo del nivel internacional; hasta 1996 las muertes evitables con prevención primaria hoy presentan un peligroso aumento; y la situación de inequidad y exclusión de la salud muestran cifras alarmantes. Estos hechos dejan ver las enormes grietas que hoy tiene en crisis al Sistema General de Salud y Seguridad Social en nuestro país y, por encima de las justificaciones que ha esgrimido el gobierno para defender las regulaciones normativas, emitidas al principio del 2010, puede apreciarse que éstas son excusas puramente económicas y que sólo se entiende la crisis como un colapso financiero del sistema. En contraste, las EPS se siguen enriqueciendo y consolidando como las empresas más grandes del país. El contenido de esta publicación es vigente, en el sentido de que hace aportes para el análisis de la actual situación y pone ejemplos de casos que demuestran el contexto y la realidad que han llevado al fracaso el sistema actual de aseguramiento. El contenido de los estudios, se enfoca, por un lado, en conocer la organización y la oferta de administradoras en salud y en riesgos profesionales, importante para reconocer la complejidad del negocio de la salud; y, por otro lado, en aspectos cruciales como el mercado laboral en el sector salud y las condiciones de trabajo de sus actores, aspectos poco tratados y poco reconocidos por una sociedad que hoy se levanta en críticas y niega las medidas adoptadas por el gobierno para

7 PRESENTACIÓN 7 conjurar la crisis, pero que en el contexto de una sociedad democrática, fuerte y más justa, deberían tenerse en cuenta. Más allá de los problemas de tramitología, baja calidad del servicio, dificultades de acceso, complejas barreras para el acceso a los servicios y carencia de medicina preventiva, como situaciones que a diario soportan los y las usuarias del sistema, se presentan elementos básicos para darle una mirada a la configuración de las instituciones de salud en todo el país, basada en la Ley 100. Puede apreciarse que con ella las entidades privadas entraron a hacer parate de una competencia regulada, y que su desarrollo ha debilitado la institución pública. El posicionamiento de algunas instituciones y el debilitamiento de otras, tanto de las administradoras de salud como de las de riesgos profesionales, ha puesto en peligro el sistema, especialmente en pequeñas regiones de país. Aunque los fundamentos de esa ley no hacen alusión explícita a los mecanismos de regulación del mercado de trabajo, es indiscutible que existieron cambios para los y las trabajadoras en este sector, que se han visto atravesados por varias reformas laborales. Es decir, los trabajadores y trabajadoras sanitarios no se tuvieron en cuenta a la hora de implementar la Ley 100. Se trata de médicos, enfermeras, auxiliares, personal asistencial y de apoyo, que tienen el objetivo fundamental de brindar el servicio de la salud a la comunidad y que hoy sienten en carne propia cómo se ha deteriorado su situación profesional. La situación laboral de estos trabajadores y trabajadoras puede permitir o dificultar la calidad de los servicios de salud, calidad que se deteriora cuando la formulación y puesta en marcha de esta reestruc turación no previó los efectos que se iban a manifestar en el funcionamiento del sistema. Por eso, hoy es más importante que nunca indagar por las potencialidades y los retrocesos para ofertar trabajos decentes en este campo, que propicien condiciones laborales con las que obtener, no solo unos ingresos suficientes para tener una vida digna, sino tam bién oportunidades, derechos, voz, reconocimiento, estabilidad familiar y desarrollo personal;

8 8 PRESENTACIÓN equidad e igualdad de género. Trabajo decente entendido como oportunidades y acceso a empleos de calidad en condiciones de seguridad, ingreso justo, desarrollo personal, diálogo e integración social, libertad de expresión y organización, que permita recuperar la dimensión humana del trabajo, perdida tras décadas de expresión de unas ideas que dan prioridad al mercado y miran con desprecio la protección del trabajo y a los y las trabajadoras. Este libro contiene tres estudios que analizan la entrada en vigencia de la Ley 100 desde diferentes perspectivas. Primero, desde una exploración de la oferta de las administradoras del seguro de salud y del seguro de riesgos profesionales en Colombia. En él se caracteriza el mercado del seguro público de salud (enfermedad general y maternidad, EGM) y el del seguro de accidentes de trabajo y enfermedad profesional (ATEP), empleando algunos conceptos propios de la organización industrial sobre la estructura del mercado. Para esto, se tomaron fuentes documentales, informes oficiales y estadísticas básicas de ambos tipos seguros, a partir de lo cual se produjo el análisis y se calcularon índices de concentración para determinar la estructura de la oferta predominante (monopolio, oligopolio, competencia). El segundo estudio toca el tema de las condiciones sociolaborales de los trabajadores y trabajadoras del sector salud, con un estudio de caso de una ESE municipal, que muestra la clara tendencia al deterioro del trabajo y sus protagonistas, de sus condiciones y de la estabilidad en el empleo. El tercero y último, es un análisis general de las condiciones del mercado de trabajo en el sector salud a partir de la Ley 100 de 1993, en la ciudad de Medellín. Son pues un aporte que la Escuela Nacional Sindical, quiere poner a disposición de su público lector, para el conocimiento más detallado de los problemas del sector, pero también, como insumo para el debate público que hoy se está dando en nuestro país.

9 Oferta de administradoras del seguro de salud y del seguro de riesgos profesionales en Colombia Jairo Humberto Restrepo John Fernando Lopera

10 Documento elaborado en desarrollo de la investigación Organización industrial del sistema general de seguridad social en salud y del sistema de riesgos profesionales en Colombia. Convenio de Cooperación para la Investigación, Universidad de Antioquia y la Escuela Nacional Sindical. 10

11 Introducción Los sistemas de salud en el mundo, y en particular en América Latina, se enfrentan a una problemática específica de organización y comportamiento sectorial, enmarcados en reformas estructurales como las aperturas comercial y financiera, las privatizaciones, la desregulación de la economía y el cambio en el carácter y las funciones del Estado, las cuales han buscado asegurar mayores espacios al sector privado y al mercado, como mecanismo dominante en la conducción de la economía. En el caso de las reformas a la salud y a la seguridad social, la sostenibilidad financiera ha sido la principal motivación, acompañada de un énfasis en la eficiencia y la ampliación de cobertura, así que se han implantando principios de operación con algunas variaciones entre países: administración privada de uno o varios servicios; libertad de elección por parte del individuo entre las entidades gestoras y las prestadoras; limitaciones sobre la cobertura y consagración explícita de los beneficios; descentralización de los programas de operación; y, por último, la asunción subsidiaria por parte del Estado de las funciones que los individuos no son capaces de emprender por sí mismos y que se consideran necesarias para el bienestar 11

12 12 Oferta de administradoras social (Mesa-Lago, 2005). En Colombia, la Ley 100 de 1993 reformó la seguridad social en los ramos de salud, pensiones y riesgos profesionales, para lo cual se adoptó un sistema integral basado en los tres principios básicos que sobre el particular quedaron consagrados en la Constitución: universalidad, solidaridad y eficiencia. El primero, buscando que toda la población tenga acceso a los servicios, como en el caso de salud, a través de la ampliación de la cobertura al grupo familiar de los cotizantes y a la población sin capacidad de pago; el segundo, obligando a las personas a contribuir según su capacidad de pago y a las empresas de acuerdo a la actividad económica, al índice de lesiones incapacitantes y al cumplimiento de políticas y programas de salud ocupacional, mientras se garantizan unos beneficios determinados por la necesidad; por último, el principio de eficiencia, establece un esquema institucional que distribuye funciones entre entidades y organismos especializados, promueve la competencia y asigna los recursos de acuerdo con la demanda. A partir de estos principios se definen dos objetivos fundamentales del sistema de salud: regular el servicio público esencial y crear condiciones de acceso de la población al servicio en todos los niveles de atención (Ley 100, art. 152). Para tales propósitos, se estableció un seguro de salud obligatorio y se instauró la competencia regulada para mejorar la eficiencia en la provisión, contener los costos, mejorar la accesibilidad y aumentar la calidad de los servicios. En el caso del sistema de riesgos profesionales (SRP), los objetivos primordiales son la prevención, promoción y atención de todos los trabajadores de los efectos de enfermedades y accidentes de trabajo (Decreto Ley 1295, art. 1º). Es así como, partiendo de una situación en la que predominaba el monopolio estatal, desde cuando se creó el Instituto de Seguros Sociales (ISS), en la década de los cuarenta, se avanza hacia un esquema de competencia regulada que toma en cuenta, en primer lugar, la libertad del usuario para elegir la empresa aseguradora entre un número plural de empresas

13 Jairo Restrepo y John F. Lopera 13 promotoras de salud (EPS) o administradoras del régimen subsidiado (ARS), según el régimen, las cuales están encargadas de la afiliación de la población y la contratación con los proveedores en el caso de las administradoras de riesgos profesionales (ARP), igualmente los empleadores están en libertad de elegir la aseguradora. De igual manera, el usuario puede elegir, dentro del conjunto de opciones que la entidad seleccionada le ofrece, a los proveedores de los servicios de salud. En segundo lugar, entre EPS, ARS y ARP rige la competencia para atraer y mantener a los afiliados, aunque dicha competencia se encuentra restringida por el hecho de que los precios (la prima del seguro) y los planes de beneficios están determinados a través de la regulación. Finalmente, entre los distintos proveedores o institución prestadora de servicios de salud (IPS) se adelanta la competencia para acceder a los contratos con EPS, ARS y ARP, y atraer y mantener a los usuarios de los servicios. Este panorama general permite plantear el estudio de interrogantes referentes al funcionamiento del mercado de salud, tales como la diferenciación por regiones de la oferta de aseguramiento, la existencia de firmas con posición dominante en el mercado, las tendencias en la contratación de servicios y, en general, el modelo de gestión adoptado para sobrevivir en medio de las reglas dispuestas en la legislación. Los estudios sobre el particular son muy pocos, destacándose el de Restrepo, Arango y Casas (2002) sobre algunos aspectos de la organización industrial del seguro público de salud en Colombia, el cual describe el proceso de reforma, la desintegración vertical del ISS, la regulación y el proceso de ingreso y consolidación de nuevos oferentes en el mercado. Además se analiza información estadística sobre la oferta y se emplean varios índices de concentración, mostrando que a nivel nacional existe la tendencia a una concentración moderada, pero localmente predomina una estructura de monopolio. Un antecedente a este estudio se encuentra en el informe del equipo Harvard, donde se tratan temas de interés para la teoría de la organización industrial, como es la viabilidad de

14 14 Oferta de administradoras la competencia. Dicho informe advirtió que para el 2005, la mitad de la población colombiana habitaría en lugares donde no se presentan condiciones que permitan la implementación de la competencia regulada y sólo una tercera parte de la población viviría en donde existe el potencial de ser competitivos. Además, se hace un completo análisis del sistema que incluye políticas, instrumentos, instituciones gubernamentales y leyes de regulación (Harvard, 1996). En este mismo sentido se sustenta que, tratando de alcanzar una mayor eficiencia, se han implementado varios elementos, entre los que se encuentra la introducción de la competencia entre los actores del sistema, por ejemplo, en busca de que las EPS y las IPS se vean obligadas a aumentar la eficiencia para atraer usuarios y de esta forma financiar los servicios que prestan (Molina y Giedión, 1994: 82). Teniendo en cuenta lo anterior y la tendencia monopólica natural del mercado de la salud, es posible que en algunas regiones del país se conforme un monopolio bilateral ente el hospital local y el asegurador o administrador del seguro. De manera similar, existe un análisis de la organización del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), que hace énfasis en el desempeño y en los problemas presentes en la estructura financiera del sistema, especialmente en los hospitales; las deficiencias respecto al marco regulatorio, que origina obstáculos en la calidad del servicio, en el acceso a la información veraz y oportuna, en la capacidad de libre elección, así como las deficiencias en la cobertura efectiva y transparente del sistema, entre otras, basando la discusión en el concepto de cuasimercados y la identificación de los principios de eficiencia y equidad (Sojo, 2000). Por último, se han hecho algunos análisis en los cuales se muestran que, si bien existe una oferta numerosa de EPS (alrededor de diez por departamento, con un máximo en ciudades como Bogotá, Medellín, Cali, Bucaramanga y Barranquilla en donde se pueden encontrar veinte o más, y un mínimo en departamentos como Guainía, Vichada y Vaupés en donde existen tres), en un trabajo realizado para Antioquia

15 Jairo Restrepo y John F. Lopera 15 (Salazar y Restrepo, 2000) se analiza la cobertura y el grado de concentración del mercado de aseguramiento en salud y se concluye sobre la mayor concentración de EPS en población urbana, ocupada en sectores y actividades formales, además de que siempre se encuentra alguna empresa con posición dominante. Sin embargo, éste no emplea otros conceptos de organización industrial, lo que permitiría una mayor comprensión del funcionamiento del mercado de aseguramiento. Los trabajos comentados constituyen una base analítica a partir de la cual en este estudio se abordan las características y evolución del mercado de aseguramiento en el país, siguiendo el marco teórico de la organización industrial. El estudio se propuso caracterizar, en Colombia, el mercado del seguro público de salud (enfermedad general y maternidad, EGM) y el del seguro de accidentes de trabajo y enfermedad profesional (ATEP), empleando algunos conceptos propios de la organización industrial sobre la estructura del mercado. Para esto, se tomaron fuentes documentales, informes oficiales y estadísticas básicas de ambos tipos de seguros, a partir de lo cual se produjo el análisis y se calcularon índices de concentración para determinar la estructura de la oferta predominante (monopolio, oligopolio, competencia). En este documento se presentan los resultados del estudio. En la primera parte se ofrece una síntesis sobre el marco teórico empleado para el análisis, esto es, la organización industrial. A continuación, de la parte dos a la cuatro, se presenta el análisis para cada mercado o segmento del mercado de aseguramiento (régimen contributivo, ESP, régimen subsidiado, ARS, y seguro de riesgos profesionales, ARP, respectivamente). En los tres casos se sigue el mismo esquema, con variaciones en el análisis según la información disponible o las características propias de cada uno, así que se presentan unas cuestiones generales sobre el diseño de la regulación y el carácter de las empresas que participan en el mercado, el financiamiento y la cobertura, con cifras actuales sobre el particular. Además de estas cuestiones generales, para cada caso se presenta el análisis sobre la estructura del mercado, destacan-

16 16 Oferta de administradoras do diferencias entre el ámbito nacional y regional, así como la evolución de dicha estructura durante la implementación de la reforma de 1993, y algunas consideraciones acerca del tamaño de las empresas y su razón social. Al final, se presentan unas conclusiones en las que se destacan los principales hechos del análisis y se tienen en cuenta las líneas de trabajo sobre las que podría continuar la investigación en este tema. Aspectos conceptuales sobre la organización industrial: análisis de estructura La economía, como la ciencia que estudia y analiza los procesos de producción, intercambio, distribución y consumo de bienes y servicios, tiene varios campos de trabajo como el de la organización industrial (OI) o economía industrial. La OI se encarga de estudiar y analizar la estructura y el comportamiento estratégico de las empresas, para determinar la estructura de los mercados donde éste es el mecanismo a través del cual oferentes y demandantes realizan sus transacciones o intercambios. Además, la OI se ocupa de aspectos relacionados con la regulación económica cuando el mercado no maximiza el bienestar social y por tanto puede considerarse que es imperfecto. La OI, por ejemplo, explica cuáles son las razones que tienen en cuenta dos empresas para realizar un proceso de fusión, y cuáles son las del regulador o gobierno para impedir o aprobar esta fusión. A continuación y siguiendo a Tirole (1989), se describen algunos aspectos conceptuales del estudio de la OI y, en particular, del análisis de estructura. En la teoría de la OI existen varias formas de abordar el análisis del funcionamiento de los mercados, una de cuales es la propuesta de Bain y Mason (1951) que se conoce como el paradigma de estructura-conducta-desempeño, 1 de acuerdo con el cual la estructura del 1. Otras formas por las cuales se aborda el análisis de la OI se refieren a la aproximación teórica que surge en la década de 1970 (Tirole, 1989) y la que se refiere a la nueva organización industrial empírica (Bresnahan y Schmanalensee, 1987).

17 Jairo Restrepo y John F. Lopera 17 mercado se refiere a los siguientes aspectos: número de vendedores-oferentes, grado con el que sus productos difieren entre sí, estructura de costos, y grado de integración vertical con los proveedores, entre otros. A partir de estos aspectos, los cuales enseñan la configuración del mercado, se determina la conducta de los agentes participantes en el mismo, entre lo que puede destacarse: precio, investigación y desarrollo, inversión, y publicidad. Finalmente, la conducta de los agentes produce ciertos efectos sobre el funcionamiento del mercado que explican su desempeño, entre ellos: eficiencia, proporción entre precio y costo marginal, variedad de productos, ritmo de innovación, y beneficios y distribución. Análisis de estructura por medio de razones de concentración 2 Las medidas de concentración se utilizan en la OI para definir la estructura de una industria o mercado, como el caso de la banca, la industria química o metalmecánica. Estas medidas tienen la cualidad de capturar las características estructurales de un mercado; esto es, indican el tipo de mercado que se forma a partir de los agentes que conforman su oferta, como el mercado competitivo, el oligopolio o el monopolio. Ahora bien, como lo exponen Biker y Haaf (2001), no se garantiza que una razón de concentración explique el comportamiento 2. Las líneas de este ítem se toman de los argumentos expuestos por Biker y Haaf (2001), que sirven para presentar una definición de las razones de concentración y su estructura.

18 18 Oferta de administradoras competitivo de los agentes en una determinada estructura, ya que esto sería más bien del ámbito del análisis relativo a la conducta. En general, los índices de concentración tienen la siguiente forma general: CI n = i i= 1 s w i donde S i es la participación de la firma i en el mercado o industria que se analiza; W i es la ponderación de dicha participación, y n es el número firmas. Para este estudio se utilizan dos razones de concentración: la razón de concentración de las k firmas más grandes de la industria (CR k ), y el índice Herfindahl-Hirschman (IHH) (Biker y Haaf (2001)). Igualmente, las razones de concentración pueden clasificarse entre discretas o acumulativas. En el caso de las discretas, éstas corresponden a la elevación de la curva de concentración para un punto arbitrario. Dentro de este grupo se puede ubicar el CR k. Las ventajas de estas medidas están dadas por su simplicidad y la limitación en los datos requeridos. Estas medidas suponen que el comportamiento de un mercado está dominado por un número pequeño de firmas, de modo que es poco probable que el mercado esté influenciado por el número total de empresas. Por su parte las razones acumulativas, como el IHH, explican el tamaño completo de la distribución de las firmas, lo que implica que los cambios estructurales en todas las partes de la distribución influencian el valor del índice de concentración. La razón de concentración de las k firmas. Ésta es una medida, como se expuso antes, que requiere datos simples y limitados, y tiene la siguiente forma: CR k k = si i= 1

19 Jairo Restrepo y John F. Lopera 19 A partir de la forma general, en este caso la ponderación que tiene cada firma o empresa, es de uno (W i = 1), así que la concentración resulta de la sumatoria de la participación o cuota de mercado de un número determinado de firmas, las cuales se ordenan de la más grande a la más pequeña. Esta razón da mayor énfasis a las firmas líderes, las que tienen mayor participación, en detrimento de las firmas más pequeñas en el mercado, así que al contar con alguna o algunas firmas con una participación alta, el mercado comienza a ser caracterizado como concentrado. Sin embargo, para esta medida no hay una regla acerca de la definición de k o número de firmas a partir de las cuales se define la participación, así como la suma de la cuota de mercado para dichas firmas. Esto corresponde a un criterio del investigador o analista, al igual que constituye un tema de regulación en cuanto se define la cuota máxima que una firma puede tener y los efectos que sobre la misma pueden tener procesos como las fusiones. Esta razón de concentración toma valores entre 0 y 1, o, lo que es lo mismo, entre 0% y 100%. Si la razón para las primeras k firmas seleccionadas toma valores más cercanos a cero, esto sugiere que hay infinidad de firmas con una participación muy pequeña por parte de cada una y, por tanto, se trata de un mercado competitivo; y si es más próximo a 1, significa que existe un dominio del mercado por parte de las k firmas, encontrándose como caso extremo aquel en el cual la razón sea igual a uno, lo cual indica que las firmas incluidas en el análisis son la industria entera. Además del cálculo numérico, la razón de concentración puede representarse como un punto en la curva de concentración, en la cual se relacionan el número de firmas (eje de las X) con la participación acumulada de éstas (eje de las Y). Así, la altura de la curva en un punto i mide el porcentaje del tamaño de la industria correspondiente a las k firmas más grandes. Se nota que la curva crece continuamente de izquierda a derecha, pero lo hace a tasas decrecientes, así que en un mercado muy concentrado se presenta al inicio un crecimiento fuerte

20 20 Oferta de administradoras y luego éste es más bajo hasta alcanzar el tope de la curva que es de 1; en cambio, para mercados muy competitivos, las pendientes serán más suaves. Para determinar el tipo de mercado (estructura de la oferta) a partir de esta razón, se tiene en cuenta lo siguiente: si para una sola empresa o para la suma de cuatro de ellas, es superior al 75%, indica que el mercado es altamente concentrado; entre 50% y 75%, es moderadamente concentrado, y entre 30% y 50%, levemente concentrado. En el análisis es importante tener en cuenta, además de la suma de las k firmas, cuál es la participación de la primera, porque puede darse que ésta domine fuertemente el mercado mientras las otras tres tengan una baja participación. A manera de ilustración, la figura siguiente muestra una curva de concentración para las EPS que participan en Colombia en el régimen contributivo de salud, correspondiente a la información de enero de En el eje de las X se encuentran el número de EPS, el cual asciende a veintitrés, y en el eje de las Y se toma razón de concentración en términos del porcentajes de afiliados que poseen las k EPS. Nótese, por ejemplo, que las cinco EPS más grandes concentran algo más del 60% de los afiliados a este régimen, lo cual indicaría una concentración moderada. Curva de concentración de EPS a enero de ,0 0,9 0,8 Participación acumulada 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0, EPS

21 Jairo Restrepo y John F. Lopera 21 El índice de Herfindahl-Hirschman (IHH). Éste es, tal vez, el índice de concentración más usado en el mundo y constituye un referente para ejercer la regulación antimonopolio, como es el caso de la Corte Suprema de Justicia de los Estados Unidos que hace las siguientes consideraciones: si el IHH toma valores menores a se supone que el mercado es competitivo; si tiene un valor entre y 4.000, el mercado es de oligopolio, y si toma valores superiores a 4.000, o si después de una fusión entre dos o más firmas el índice presenta un cambio superior a 200 puntos, se asume que hay monopolio o que la fusión planteada tiene efectos no competitivos, por lo que ésta no se acepta. Cuando el índice toma un valor de puntos, la firma es la industria. Este índice a menudo es llamado el índice de información completa porque él captura las características de la distribución del tamaño de las firmas, y toma la siguiente forma: n IHH S i 1 Es decir, la suma de los cuadrados del tamaño de las firmas en el mercado medidas como participaciones. Este índice asigna una mayor ponderación a las firmas grandes y una menor a las más pequeñas, e incorpora cada firma individualmente, no como un punto arbitrario. Como ejemplo, puede tomarse la información de las EPS de la gráfica anterior y calcular el IHH, el cual asciende a e indica con qué criterio opera la competencia. El análisis de estructura en el caso del seguro de salud En este estudio se aborda la oferta del régimen contributivo y el régimen subsidiado, en el caso del sistema general de seguridad social en salud y el sistema de riesgos profesionales. Estos constituyen el mercado relevante, así que para el análisis y como lo propone Tirole (1989), se supone que el mercado está bien definido y consta de un bien homogéneo. 2 i

22 22 Oferta de administradoras El producto relevante es el seguro de salud de los regímenes contributivo y subsidiado, no incluyendo los seguros de medicina prepagada. Igualmente, se considera el seguro del sistema de riesgos profesionales. Lo que va aparecer entonces es que en los tres mercados hay muchas firmas, pero el producto en cuestión en cada uno de ellos es homogéneo; es decir, en cada mercado siempre se considera el mismo plan de beneficios, como un producto agregado que es regulado y tiene múltiples bienes y servicios. Por tanto, no hay lugar a preocupaciones asociadas a si cada firma ofrece servicios distintos y diferenciados, pero lo que sí puede haber es una diferencia en los términos de entrega y calidad. Habiendo definido el mercado relevante y el producto relevante, el análisis de estructura se hace entonces mediante la interpretación de la razón de concentración de las cuatro mayores firmas de la industria y el IHH para el conjunto de firmas. Estructura de la oferta en el régimen contributivo El régimen contributivo del sistema de seguridad social en salud está referido al clásico seguro de enfermedad general y maternidad, que opera desde mediados del siglo XX, bajo la perspectiva de la denominada solidaridad bismarckiana, en reconocimiento al canciller alemán Otto Von Bismarck, quien propuso un seguro para los trabajadores a partir de la constitución de un fondo de reserva en el que todos aportaran para el pago de la atención médica y se garantizara un ingreso mínimo durante la ausencia al trabajo por enfermedad. En el caso colombiano, el seguro de salud para los trabajadores se diferenciaba del modelo dominante en América Latina en cuanto a que nunca se puso en práctica la anhelada contribución tripartita Estado, patrono y trabajador, así que históricamente ha sido financiado mediante la contribución obrero-patronal; además, el seguro no ofrecía cobertura familiar y sólo cubría al trabajador, la cónyuge para los even-

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