SERVICIOS DE SALUD PARA LOS POBRES EN UN CONTEXTO DESCENTRALIZADO: EL CASO MEXICANO. Armando Arredondo, Carlos Hernández, y Carolina Álvarez

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1 SERVICIOS DE SALUD PARA LOS POBRES EN UN CONTEXTO DESCENTRALIZADO: EL CASO MEXICANO Armando Arredondo, Carlos Hernández, y Carolina Álvarez Las pasadas y recientes reformas en servicios de salud dirigidos a la población más marginada de México, bajo la estrategia de la descentralización en salud, entre otras, han planteado abordar cambios para llegar a una mayor equidad, mayor acceso, mayor cobertura y más recientemente, lograr mayor protección financiera para que los usuarios no incurran en gastos catastróficos al presentar daños a su salud. Estas estrategias, son parte del Plan Nacional de Desarrollo y del Programa Nacional de Salud, con un eje conductor en materia de justicia social para contribuir desde el sector salud, a la reducción de la pobreza y la desigualdad a través de una mayor protección social en salud. El efecto de estas estrategias es analizado en este documento con resultados de impacto positivo y resultados de impacto negativo. Entre los resultados de impacto positivo podemos mencionar los siguientes: En algunos estados la descentralización ha generado ganancias importantes en los índices de corresponsabilidad financiera y de mayor corresponsabilidad en la producción y participación en salud A partir de la descentralización se han registrado importantes incrementos en los montos del financiamiento en salud y cambios de mayor efectividad en los mecanismos de coordinación entre los niveles de gobierno en salud en la mayoría de los estados del país, estos cambios también han coincidido con ganancia positiva en algunos indicadores sociales y particularmente con mejora en los niveles de la mortalidad infantil, mortalidad materna y morbilidad por enfermedades crónicas e infecciosas En materia de equidad existe una nueva formula de asignación de recursos donde además el nivel estatal ha jugado un rol protagónico en su revisión, ajustes y aplicación para las adecuaciones sobre los recursos asignados y sobre el modelo de atención a la salud que cada estado adopta en función de sus necesidades La implementación de programas prioritarios de salud dirigidos a los grupos más vulnerables (Seguro Popular, IMSS Oportunidades, Arranque Parejo por la Vida, etc.) han contribuido de manera muy importante para garantizar mayor protección financiera, mayor acceso y mayor cobertura de las familias marginadas La estrategia de protección financiera en salud en algunos estados ha evitado gastos catastróficos en salud y por consecuente el mayor empobrecimiento de las familias más vulnerables Decentralized Service Delivery for the Poor 49

2 Existen evidencias de mejoría en indicadores del desempeño del sistema de salud que coinciden con la implementación de los cambios señalados; el Seguro Popular es una estrategia de financiamiento con un principio muy sólido de equidad, por primera vez el financiamiento sigue al usuario si se cambia de un estado a otro, esto es de particular relevancia en un país donde la migración interna de la población que no pertenece a la economía formal es tan alta. Resultados de impacto negativo. Alto grado de dificultad en generar una efectividad mas o menos homogénea en todos los estados al implementar reformas y programas de salud dirigidas a grupos vulnerables Existe confusión entre los diferentes niveles de gobierno al momento de operacionalizar los cambios tanto en financiamiento como en la producción de servicios de salud, el nivel municipal manifiesta que el nivel estatal se ha convertido en el nivel central, el nivel estatal manifiesta que en varios programas de salud el nivel federal sigue centralizando todo el poder y el nivel federal manifiesta dificultad en los acuerdos, compromisos y corresponsabilidad entre los niveles de gobierno, particularmente en los recientes cambios para incorporar IMSS Oportunidades al Seguro Popular. La rendición de cuentas en el nivel federal aunque no está ausente se mantiene con un carácter triunfalista, mientras que en los estados y municipios aún está ausente un sistema de rendición de cuentas y de transparencia en la asignación de recursos. Aún no está claro el peso relativo de los cambios en el sistema de salud sobre las ganancias en los indicadores de impacto en salud a partir de la descentralización. Los principales programas prioritarios de salud dirigidos a grupos vulnerables operan con un manejo centralizado del nivel federal con efectos muy negativos y confusos sobre las ganancias que se habían generado en la descentralización del poder y con efectos también negativos en los mecanismos de coordinación y complementariedad de tales programas. Los conflictos entre los partidos políticos en el poder de los gobiernos federal y estatal se refleja en bajos niveles de gobernabilidad y dificultad en la conducción efectiva de los programas prioritarios y de otras estrategias de reforma. Esto último ha generado escasos avances en la democratización de la salud con altos grados de confusión en las reglas y los roles con que operan los diferentes actores del sistema de salud; Existen evidencias de que a pesar de las ganancias en protección financiera, en algunos estados los usuarios de menor ingreso familiar son los que incurren en mayores gastos catastróficos en salud; Las medidas para avanzar en la equidad en la asignación de recursos para población no asegurada no han sido suficientes, continúan los altos índices de inequidad, particularmente en los estados de mayor marginación. 50 Decentralized Service Delivery for the Poor

3 I. INTRODUCCIÓN Este documento presenta un análisis del rol que han tenido los servicios públicos de salud dirigidos a población no asegurada en el contexto de las reformas actuales del sistema de salud y particularmente a partir de la descentralización de la salud en México. La primera sección plantea de manera precisa las principales preguntas a responder y objetivos del análisis. La segunda sección incluye una descripción del universo de análisis, así como los criterios de selección y estados seleccionados como población de estudio. Se detallan los principales procedimientos metodológicos que permitieron la revisión de documentos sobre información cualitativa y cuantitativa, la selección de fuentes de información de datos secundarios y el desarrollo de entrevistas a directivos clave del sector salud en los estados. También se mencionan en esta sección los indicadores sociales, de salud y de financiamiento seleccionados para su análisis en los 6 estados bajo estudio. En la tercera sección se resaltan los principales, iniciando por el análisis del rol del gobierno en el origen, cambios, evolución, principales estrategias de reforma en los años recientes en los servicios públicos de salud, resaltando programas de salud dirigidos a los más marginados. Se incluye un análisis descriptivo de los principales cambios y tendencias que en materia de políticas, programas y estrategias de reforma ha experimentado el sistema de salud desde la década de los 80s hasta la reciente propuesta de reforma del Plan Nacional de Salud Énfasis especial se hace a l análisis de la estrategia de descentralización de la salud y a los efectos de esta estrategia en posibles cambios en las relaciones entre los niveles de gobierno federal/estatal/municipal y de autoridades de salud. La cuarta sección, plantea las características distintivas de dos de los programas prioritarios de salud dirigidos a combatir la desigualdad y a la reducción de la pobreza: el Seguro Popular de Salud y el IMSS Oportunidades. Para cada uno de estos programas se hace un análisis descriptivo y resumido de sus antecedentes, objetivos y metas, estructura organizacional, estructura financiera, modelo de atención y oferta de servicios, beneficiarios y principales resultados al Esta sección se cierra con un análisis comparativo de diferentes indicadores de estos programas de salud. La quinta sección, incluye el análisis de los resultados de los cambios, tendencias y evidencias de los principales indicadores seleccionados antes y después de la descentralización tomando como año de corte Indicadores sociales: gasto en salud para población no asegurada, tasa de escolaridad, población económicamente activa, ingreso per cápita, agua potable, drenaje; Indicadores de financiamiento en salud: tendencias del financiamiento en salud (por tipo de fuente federal, estatal, municipal y hogares), tendencias del gasto en salud por objeto de gasto (atención preventiva, atención curativa, administración y gestión ); Indicadores de impacto en salud: mortalidad infantil, mortalidad materna, morbilidad por diabetes, morbilidad por infecciones respiratorias; Indicadores de desempeño del sistema de salud: cobertura, equidad y eficiencia. Decentralized Service Delivery for the Poor 51

4 La última sección incluye la discusión y conclusiones sobre los efectos de la descentralización en las relaciones intergubernamentales y en las tendencias del gasto e indicadores de salud para población no asegurada; Efectos de la descentralización en la identificación de necesidades de salud, asignación de recursos y en la introducción de nuevas modalidades de proveer servicios a nivel local; Efectos del entorno político y la gobernabilidad en las decisiones y resultados en salud a nivel estatal; Efectos del Seguro Popular y el IMSS Oportunidades en la reducción de la pobreza y en la disponibilidad y distribución de los recursos para salud a nivel estatal y como afecta la distribución entre los estados. Finalmente para todos los indicadores analizados a manera de fortalezas y debilidades se plantean los principales efectos de impacto positivo y efectos de impacto negativo. II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Y OBJETIVOS En los últimos 20 años el sistema de salud en México ha sido objeto de varios proyectos de reforma tanto en la manera de producir y ofertar los servicios de salud como en la manera de financiarlos y distribuirlos en la población. Partiendo de principios de equidad, protección financiera, eficiencia, accesibilidad, efectividad y calidad de la atención, dichas reformas han consolidado la diversificación de opciones de servicios de salud en tres subsistemas: el subsistema de servicios de salud para población asegurada (servicios públicos para población de la economía formal), el subsistema para población no asegurada (servicios públicos para población fuera de la economía formal y con los mayores índices de marginación) y el subsistema para población con poder de compra (sector privado). El segundo subsistema, es decir el de los servicios públicos de salud dirigidos a los no asegurados, y particularmente los programas prioritarios a los grupos de mayor marginación, son justamente el objeto de análisis de análisis de este documento. En este sentido los objetivos y preguntas centrales a responder son: Objetivos Desarrollar un análisis descriptivo sobre el origen, evolución y principales estrategias de reforma en la oferta y en el financiamiento del sector salud para usuarios no asegurados. Identificar y analizar los efectos de la descentralización sobre los indicadores de salud, los mecanismos de producción, financiamiento y asignación de recursos en salud a partir de las reformas. Identificar y analizar los efectos de programas prioritarios de salud generados en los últimos años, enfocados a la reducción de la pobreza y la desigualdad en salud en las comunidades mas marginadas de México. 52 Decentralized Service Delivery for the Poor

5 Preguntas De que manera la reforma en los servicios públicos de salud para no asegurados plantean el abordaje de equidad, protección financiera, mayor cobertura y mayor acceso a la salud para la población de mayor marginación en México? Cuáles han sido los efectos en materia de financiamiento y cambios en las relaciones intergubernamentales a partir de la descentralización y la implementación de diferentes programas prioritarios para los grupos de mayor marginación en México? Existen evidencias de efectos de los cambios en el financiamiento sobre las condiciones de salud y sobre el desempeño del sistema de salud para no asegurados, se pueden analizar en los diferentes estados del país? Que efectos en materia de financiamiento, de asignación de recursos y de mecanismos de coordinación, han tenido programas prioritarios de salud como el IMSS Oportunidades y el Seguro Popular? III. METODOLOGÍA Para responder a los objetivos y preguntas de investigación planteadas se diseño un estudio de investigación evaluativa tomando como objeto de análisis los cambios, niveles, tendencias y efectos de estrategias/programas de servicios de salud, tanto en el sistema público de salud como en las condiciones de salud de los usuarios. Mediante técnicas de revisión documental de documentos oficiales, análisis de publicaciones con diferentes hallazgos empíricos y entrevistas a personal clave en los estados seleccionados, el modelo de análisis fue retrospectivo, cualitativo y cuantitativo. Antes de entrar a las diferentes secciones de este apartado, es importante resaltar que para mayores detalles conceptuales o metodológicos de cada variable bajo análisis ver glosario de términos y aclaraciones metodológicas en los anexos. Universo, población de estudio y criterios de selección El universo de análisis fue la población no asegurada en México. La población de estudio se limitó a usuarios y servicios de salud para población abierta (población sin acceso a servicios de salud dirigidos a la población de la economía formal). Por razones de costos, temporalidad, y calidad de la información, el análisis se delimitó para 6 estados. Para dar representatividad de los resultados, la selección de los estados se realizó estratificando por nivel de ingreso (alto, medio y bajo), índice de marginación (alto, medio y bajo), área geopolítica y temporalidad de la descentralización (Fase I ó Fase II). Los estados se agruparon en 3 grupos: grupo A, 2 estados centro sur, PRI, de ingreso bajo y alta marginación (Hidalgo y Oaxaca), grupo B: 2 estados noroeste sureste, PRI PRD, de ingreso medio y marginación media (Tabasco y Colima), y grupo C: 2 estados norte, PRD PAN, con Decentralized Service Delivery for the Poor 53

6 ingreso medio/alto y marginación baja (Baja California y Jalisco). Para el análisis de las tendencias (de indicadores de financiamiento y de salud) antes y después de la descentralización, 1995 es el año de corte para el período Revisión documental y fuentes de información Con el objeto de desarrollar un análisis descriptivo sobre los servicios públicos de salud para no asegurados y de identificar las características distintivas para dos programas de salud dirigidos a la población mas marginada de México se llevó a cabo un análisis documental de diferentes publicaciones. Para este proceso, después de una búsqueda sistematizada se seleccionaron 35 fuentes de información básica para el análisis. La principal fuente de información fueron los resultados de dos proyectos de investigación desarrollados en el INSP dentro de la línea de investigación de Equidad, Gobernabilidad y Protección Financiera en Salud: Políticas de financiamiento en el contexto de la reforma de la salud en México y Equidad, Gobernabilidad, Financiamiento y Descentralización en Salud en México. Como parte del proceso de revisión documental también se llevo a cabo la revisión y selección de documentos publicados que incluyeran datos oficiales sobre los principales indicadores a utilizar para el estudio de las tendencias y cambios en los estados bajo análisis. Entrevista con personal clave Para complementar la información cualitativa ya existente, sobre las relaciones intergubernamentales y cambios a partir de programas prioritarios de salud, se realizo una entrevista a personal clave en los estados. Fueron seleccionados directivos de alto nivel en los estados (directores de planeación/evaluación, directores del Seguro Popular y directores de Unidad de descentralización) a los que se aplicó una entrevista semiestructurada con los siguientes puntos: rol del gobierno estatal en el monitoreo de programas prioritarios de salud, nivel de información y de influencia de autoridades de salud en los programas de salud dirigidos a grupos prioritarios, principales instrumentos del gobierno central para influenciar el desempeño del estado en materia de salud, como afectan los programas como Seguro Popular, Arranque Parejo por la Vida, etc. los acuerdos institucionales (sobre todo con cambios en el nivel de autonomía y toma de decisiones a nivel estatal sobre estos programas. Estos resultados se procesaron analizaron con el software ATLAS TI. Tendencias del gasto total en salud y de indicadores sociales por grupos de estados Se realizó un análisis de tendencias de gasto total en salud en no asegurados para cada uno de los 6 estados en un periodo de 10 años (antes y después de la descentralización, tomando como año de referencia 1995). Se integraron en este mismo análisis las tendencias de 5 indicadores sociales para cada uno de los seis estados: Tasa de escolaridad, ingreso per cápita, tasa de urbanización/drenaje, agua potable y población económicamente activa. Para los indicadores sociales analizados solo existen datos para tendencias en 1990, 1995 y Decentralized Service Delivery for the Poor

7 Tendencias del financiamiento en salud para población no asegurada Para cada uno de los 6 estados, se analizaron las 4 principales fuentes de financiamiento de servicios de salud para población no asegurada: aportaciones del gobierno federal, aportaciones del gobierno estatal, aportaciones municipales y aportaciones de los usuarios ( ). También se analizaron las tendencias del peso relativo por fuente de financiamiento: al interior de cada estado y entre los 6 estados. El análisis de tendencias por objeto de gasto se realizó dividiendo la asignación del gasto en tres categorías: recursos para programas de atención preventiva, recursos para programas de atención curativa y recursos para la gestión y administración en salud. Desde la perspectiva de diferentes actores sociales, se analizaron resultados de estudios previos sobre las principales alternativas de financiamiento y mecanismos de asignación que se han desarrollado a partir de la estrategia de descentralización y reforma de salud, resaltando la responsabilidad de los gobiernos estatales y gobiernos municipales. Análisis y tendencias de indicadores de gasto e indicadores de impacto en salud Para tratar de encontrar alguna correlación entre recursos financieros e impacto en salud, se realizó un análisis de tendencias del gasto en salud para no asegurados y tendencias de 4 indicadores de impacto en salud para el período en los tres grupos de estados y utilizando los siguientes indicadores: Mortalidad infantil, mortalidad materna, morbilidad por enfermedades crónicas (diabetes) y morbilidad por enfermedades infecciosas (IRAS). Análisis y tendencias en el desempeño de los servicios para no asegurados En esta sección se incluyó un análisis de indicadores de desempeño en los servicios de salud para población no asegurada, para un período de 5 10 años, dependiendo del indicador (algunos datos sobre estos indicadores no estuvieron disponibles antes de 1998 o presentan problemas de falta de calidad y confiabilidad). Los indicadores de desempeño que se analizados fueron: Indicadores de Cobertura: cobertura de vacunación, médicos por habitantes y camas censables. Indicadores de Eficiencia: Tasa de ocupación hospitalaria, índice de rotación y tasa de promedio diario de consultas. Indicadores de Equidad: Índice de inequidad en la asignación de recursos, gasto catastrófico por estado, índice de responsabilidad financiera gobierno federal /gobierno estatal, gasto per cápita por estado. Decentralized Service Delivery for the Poor 55

8 Análisis de relación entre variaciones sobre gobernabilidad y desempeño El análisis de gobernabilidad incluyó los resultados sobre 9 indicadores de gobernabilidad: Conocimiento y aceptación de diferentes programas de salud para no asegurados; Participación en toma de decisiones de programas de salud a nivel local; Capacidad de gestión y reasignación de recursos a nivel estatal; Rendición de Cuentas con participación de actores estatales y municipales; Participación de todos los actores en la gestión de nuevas fuentes de financiamiento; Grado de interacción entre actores sociales: proveedores, usuarios, gobiernos y ONGs; Transparencia en el uso de recursos para la gestión de programas de salud ; Mecanismos de coordinación entre programas de apoyo a necesidades locales de salud; Nivel de acuerdo entre actores de servicios de salud para no asegurados. Este análisis se realizó en los 6 estados bajo estudio: Jalisco (Partido político en el gobierno estatal PAN), Colima, Oaxaca, Hidalgo y Tabasco (Partido político en el gobierno estatal PRI) y Baja California (Partido político en el gobierno estatal PRD). IV. RESULTADOS Los resultados de la revisión documental, de otros hallazgos empíricos y de las propias entrevistas a personal clave en los estados se presentan a continuación en diferentes secciones Análisis del rol del gobierno en el origen, cambios, evolución y descentralización de los servicios públicos de salud en México. Origen de los servicios públicos de salud. El actual sistema de servicios públicos de salud en México, desde sus orígenes estuvo basado en el principio de ciudadanía y en la acción gubernamental orientada por el Consejo Superior de Salubridad. Fue indispensable crear un organismo del Ejecutivo Federal con amplia capacidad para destinar recursos y normar acciones contra las epidemias y a favor del saneamiento urbano. Así nació el Departamento de Salubridad, dependiente del poder ejecutivo. Hasta 1929 este fue el principal marco de política que permitió establecer Unidades Cooperativas con estados y municipios. Durante los años 30s se continuó con las líneas de política de salud trazadas después del periodo revolucionario, aunque también se generó un nuevo modelo de atención médica: 56 Decentralized Service Delivery for the Poor

9 la cogestión de servicios de salud entre gobierno, banca de desarrollo ejidal y los campesinos beneficiados por la colectivización de vastas extensiones de tierra. Bajo esta nueva política de salud, el Departamento de Salubridad procuró introducir la atención preventiva y armonizarla con la atención curativa referida. Para la década de los 40s ya coexistían las tres líneas fundamentales para la asignación de recursos y producción de servicios públicos de salud, mismos que actualmente siguen vigentes: a) Recursos para problemas de salud muy específicos (programas prioritarios de salud para toda la población), caracterizado por las campañas sanitarias iniciadas en las Unidades Sanitarias Cooperativas; b) La asignación de recursos a servicios no personales y en menor medida asistenciales para la totalidad de residentes no asegurados en los estados y municipios, a través de los Servicios Coordinados de Salud Pública en los Estados; y c) La canalización de recursos públicos y privados para servicios personales de salud, en beneficio de grupos estratégicos para la producción (población asegurada), por medio de contribuciones de trabajadores, aportadores de capital y gobierno. A partir de tales líneas de asignación de recursos y producción de servicios de salud, la fundación del actual sistema data de 1943, año en que fueron establecidos el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y la Secretaría de Salubridad y Asistencia (SSA), los dos principales componentes del Sistema de Salud Mexicano. El IMSS se creó para canalizar contribuciones tripartitas (estado, empresas y trabajadores), en apoyo a la industrialización de las principales urbes, bajo la conducción gubernamental y la oferta pública de servicios integrales. La SSA fue creada con la fusión de la Secretaria de Asistencia y el Departamento de Salubridad. Su objetivo era el de asignar recursos a los Servicios Coordinados de Salud Pública. La misión asistencial se amplió para cubrir de manera más integral a la población que quedó al margen de la seguridad social, incluida la mayor parte de los campesinos, desempleados y trabajadores de la economía informal. Otro desarrollo significativo de esta época fue la creación en 1959 del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE), que consolidó la diversidad de sistemas de pensiones y prestaciones de los trabajadores del gobierno. Posteriormente, en los 60s y 70s setenta se agudizó la sobreposición de responsabilidades oficiales entre los servicios de salud de la seguridad social y los servicios de salud para no asegurados, poniendo de manifiesto la dificultad para coordinar y normar a instituciones caracterizadas por su centralismo y su arraigada autonomía. De ahí que en 1983 se iniciaran los primeros esfuerzos para plantear estrategias de reforma como la descentralización del sistema de salud mexicano. Cambios y evolución de estrategias de reforma de los servicios de salud para no asegurados. Los principales cambios en las políticas de salud de años recientes podemos englobarlas en cinco categorías de análisis: extensión de cobertura, participación estatal y municipal, implementación de un paquete básico de servicios, reorganización del modelo de atención a la salud y creación de un sistema universal de salud. Decentralized Service Delivery for the Poor 57

10 En relación a la extensión de cobertura, la principal estrategia es la ampliación de la cobertura de la seguridad social. Para ello se propone un mecanismo que garantice mayor calidad a los usuarios a través de la elección, modificando el esquema de afiliación y reduciendo las participaciones de los patrones y de los trabajadores pero incrementando la participación del gobierno. Esto permitirá que la población, principalmente urbana, con capacidad de cotizar que no pertenece a la economía formal, tenga a su alcance un medio para su incorporación, en este sentido se realizaron las modificaciones a la Ley General de Salud y a la Ley del Seguro Social, llevando a la creación del Seguro Popular y del seguro de salud para la familia. En lo referente a la participación estatal y municipal en la salud, se planteó que la participación organizada de grupos de proveedores y usuarios de servicios de salud, personas, organismos no gubernamentales e instituciones de diversa índole es un elemento fundamental en el mantenimiento de la salud colectiva. En este sentido la estrategia de municipio Saludable se constituyó en el mecanismo rector de las actividades para la participación organizada de la comunidad en la definición de prioridades, elaboración de programas de salud local, y la realización y evaluación de las actividades programadas. La estrategia para ampliar la cobertura a través de un paquete básico, pretende acceder a los cerca de 10 millones de mexicanos con nulo o limitado acceso a servicios de salud, y como un elemento primordial de equidad y justicia social, la reforma plantea como objetivo fundamental llegar a este grupo de población con servicios esenciales de salud. Esta estrategia se basa en la adopción de lo que se denomina paquete básico de servicios, que se define como un conjunto esencial de intervenciones de salud que deben otorgarse a esta población en respuesta a sus necesidades prioritarias. En consistencia con la descentralización, esta estrategia de ampliación de la cobertura establece objetivos y metas en todo el país, con una operación descentralizada a los estados y municipios. En donde no ha sido posible introducir servicios de aseguramiento a través del pago anticipado, las instituciones de atención a población no asegurada siguen teniendo un rol preponderante, pero deberán actuar sin duplicidades en forma integrada y descentralizada. Los cambios que la reforma plantea que los servicios públicos de salud para la población asegurada y la población no asegurada transformaran de raíz la conformación del Sistema de Salud en México Las estrategias mencionadas fueron la base de la reforma propuesta desde los 80s, incluyendo el programa nacional de salud para el periodo Por otra parte desde el 2001, se ha implementado un nuevo proyecto de reforma que retomó algunas de estas estrategias a la vez que propuso nuevas estrategias, dando un giro al sistema nacional de salud en materia de producción y financiamiento de los servicios de salud proponiendo un sistema universal de salud. El nuevo programa de salud, propuesto en principio para implementarse en el periodo , pero con un planteamiento estratégico de más largo plazo, plantea en esencia acabar con los problemas de equidad, calidad, acceso y cobertura del sistema nacional de salud. En este sentido enfatiza estrategias de aseguramiento en 58 Decentralized Service Delivery for the Poor

11 materia de protección financiera a los usuarios, particularmente para los usuarios de menor ingreso económico. Cabe mencionar que el actual Programa Nacional de Salud, está hecho con una visión de 25 años, con objetivos y metas muy concretas en cuanto a los programas prioritarios de salud, tal es el caso del Seguro Popular. Por lo que toca a la construcción de un federalismo cooperativo en salud, el Plan Nacional de Salud parte de la base que se debe lograr una mayor democratización de la salud acompañada de una distribución más equitativa de recursos para la salud; por lo que las desigualdades entre instituciones, grupos de población, niveles de atención y estados exigen la revisión de los criterios y mecanismos de la repartición de recursos financieros. En lo referente a protección financiera la propuesta del Sistema Universal de Salud, es fortalecer el aseguramiento y desalentar el pago de bolsillo. Lo anterior se pretende lograr mediante tres vertientes: La creación el Seguro Popular de Salud La ampliación de afiliación al IMSS y al IMSS Oportunidades El reordenamiento de los seguros privados Se prevé que con estas tres formas todos los mexicanos para el 2025, tendrán acceso y cobertura total a la salud. El Seguro Popular y el IMSS Oportunidades, se constituyeron como la base de equidad y disponibilidad a servicios de salud y aseguramiento nacional de la población que está fuera de la economía formal. Evidentemente, su población objetivo son los hogares de menores ingresos. En materia del nuevo modelo de atención según el proyecto gubernamental, se propone un nuevo modelo integrado de atención a la salud (MIDAS) que para el 2006 pretende que el 98 por ciento de la población esté adscrita a un médico familiar que sea el gestor de la salud de sus afiliados. Este mismo modelo de atención advierte que se trata de que los hospitales se conviertan en organismos autónomos y que el financiamiento se asigne al usuario en lugar de asignarse a los proveedores de los servicios. Por otra parte, es importante resaltar en esta sección que la estructura actual del Sistema de Salud se encuentra estrechamente vinculada con las formas de producción. Los trabajadores asalariados de la economía formal cuentan con acceso a las instituciones de seguridad social, en tanto que el resto de la población recibe atención en instituciones públicas como la SSA y el Programa IMSS Oportunidades, con un financiamiento mixto donde participan aportaciones federales, estatales, y pago directo de los usuarios a través de cuotas de recuperación por estrato social. Por otra parte, el financiamiento de la seguridad social depende principalmente de las contribuciones de los empleados y los patrones, así como de las aportaciones del gobierno federal. En resumen como se puede apreciar en la Tabla 1, la cobertura y montos de financiamiento del actual sistema de salud no corresponden, como se verá mas adelante, con lo que desde sus inicios han propuesto las políticas y estrategias del Decentralized Service Delivery for the Poor 59

12 sistema de salud mexicano, particularmente en lo que se refiere a los servicios de salud para no asegurados. Tabla 1. Cobertura de población y gasto asignado por tipo de población que atiende el Sistema de Salud Mexicano (año 2004) TIPO DE INSTITUCION % DE COBERTURA % DEL GASTO TOTAL Instituciones para población no asegurada 47% 13% nstituciones para población asegurada 43% 42% Instituciones para población con poder de compra 10% 45% Fuente: Arredondo A. y Recaman A. El financiamiento de la Salud en México: algunas evidencias para las políticas del sector. Rev de Ciencias Económico Administrativas Vol 9 No. 23: La descentralización como estrategia de reforma de la salud en México. En el marco de las políticas nacionales y estatales de salud de las últimas dos décadas, la descentralización fue una tesis rectora del Gobierno para combatir el centralismo y reorientar las actividades productivas de bienestar social, inscritas en el Plan Nacional de Desarrollo de ese periodo, con base en la descentralización de los servicios de salud durante los 80s, se emprendió una profunda reforma sanitaria. La descentralización de los servicios de salud se concibió como un proceso político, jurídico y administrativo de transferencia de facultadas, programas y recursos de la federación a los gobiernos locales, mediante la distribución de competencias, la coordinación de programas de salud en el nivel local y la integración de los servicios a población abierta bajo la responsabilidad de autoridades estatales. El objetivo fue extender la cobertura, mejorar la calidad, equidad y eficiencia en la prestación de los servicios de salud bajo la gestión de las autoridades locales, para fortalecer el federalismo, coadyuvar a la consolidación del Sistema Nacional de Salud y promover la participación de todos los sectores de la sociedad suscribiendo acuerdos e instrumentos de coordinación entre la federación, los estados y los municipios. La descentralización se instrumentó de manera gradual en dos etapas: la coordinación programática y la de integración orgánica. En la primera se realizó el acercamiento gradual de las Instituciones del Sistema Nacional de Salud. La integración orgánica consistió en la fusión de las agencias locales de la Secretaría de Salubridad y Asistencia, de un programa federal destinado a zonas rurales y urbanas marginadas a cargo del IMSS Coplamar y de los servicios que prestaban las propias entidades federativas, para conformar los Servicios Estatales de Salud a cargo de los Gobiernos de cada Estado. Los elementos de modelo de descentralización en salud fueron seis: Competencia, implicó la transferencia a los estados de la dirección, coordinación y ejecución operativa de la atención médica, la salud pública y el control sanitario en materia de salubridad general; 60 Decentralized Service Delivery for the Poor

13 Administrativa, se creó la estructura encargada de la operación de los Servicios Estatales de Salud; Patrimonial, se transfirió en uso gratuito la infraestructura federal a los Servicios Estatales de Salud; Laboral, se protegió a los trabajadores en el régimen laboral y de seguridad social y se delegó el ejercicio de las facultades patronales individuales respetando sus derechos adquiridos; Financiera, se estableció un sistema de cofinanciamiento con aportaciones de gobiernos federales, estatales y municipales; Logística, se adoptó el mecanismo para proporcionar los apoyos técnicos y logísticos requeridos por los servicios descentralizados para su consolidación y mejor desarrollo. En el nivel central se trabajó en el Gabinete de Salud, cuerpo colegiado integrado para dictar, coordinar y evaluar las políticas y programas de la administración pública federal en materia de salud. El Comité de Descentralización de los Servicios de Salud a Población No Asegurada, para la puesta en práctica de las políticas y estrategias del programa de descentralización. El Consejo Nacional de Salud (CNS), conformado por el secretario de salud a nivel federal y los secretarios de salud en los estados, se integró por Acuerdo Presidencial en marzo de Es una instancia de coordinación entre la federación y los gobiernos estatales para la programación, presupuestación y evaluación de los programas de servicios públicos de salud, para lo cual sesiona trimestralmente. Para la primera fase de la descentralización, entre , 14 estados firmaron los Acuerdos para la Integración Orgánica y Descentralización Operativa de los Servicios de Salud. Para la segunda fase el resto de los estados de la federación firmaron los mismos acuerdos y a partir de 1995, en teoría todos los estados habían quedado descentralizados. El proceso de descentralización requirió de estrategias de trabajo y de un programa de actividades y del fortalecimiento de los servicios estatales; cada entidad elaboró su diagnóstico para conocer la situación operativa, determinar las prioridades y acciones necesarias para mejorar su capacidad de gestión. Como se ha señalado, la coordinación entre los dos sistemas de atención a población no asegurada y los servicios estatales de salud desde sus inicios hasta la fecha ha sido difícil. Ello genera duplicidades importantes, omisiones que podrían eliminarse y una gestión que padece de los problemas que conlleva el centralismo, el gigantismo y la burocratización de una estructura pesada que ya no puede seguir coartando las iniciativas locales. En virtud de lo anterior, y en consistencia con el Programa para un Nuevo Federalismo, se buscó la descentralización de los recursos federales destinados a la atención de la población no asegurada a través de la Secretaría de Salud y del IMSS Oportunidades. En este contexto, la descentralización planteó una definición más clara de las metas y responsabilidades, lo que permitió, a través del replanteamiento de los sistemas de evaluación, un seguimiento más preciso de la efectividad de las estrategias del Programa Nacional de Salud y particularmente de dos de lo principales proyectos de la reforma actual dirigidos a la población de menores recursos dentro de los no asegurados, el Seguro Popular y el IMSS Oportunidades. Decentralized Service Delivery for the Poor 61

14 Análisis de las relaciones intergubernamentales en el ámbito de la salud En México la toma de decisiones en salud, a pesar de los recientes avances democráticos, aún permanece muy centralizada. Históricamente, el poder ejecutivo tuvo una autoridad casi irrestricta sobre el poder legislativo y el judicial y sobre cualquier otro actor político. Hasta hace poco tiempo ambas cámaras del Congreso estaban dominadas por miembros del PRI y los miembros de la oposición reconocían que sus puntos de vista no serían decisivos para determinar la legislación y la acción en salud. Esta situación ha cambiado a partir del año 2000, presentándose un mayor equilibrio entre los diferentes partidos políticos. No obstante estos últimos cambios existe en México una cultura e inercia política donde el dominio del ejecutivo federal se ha extendido también a los niveles inferiores del gobierno, convirtiendo a los gobernadores estatales y por supuesto municipales en dependientes de las iniciativas presidenciales centralistas y colocando al municipio en el fondo de la pirámide federal estatal local en todo lo concerniente a las relaciones intergubernamentales y sobre todo en cuanto a la toma de decisiones en materia de políticas públicas de salud. Hay que resaltar que para algunos autores el sistema intergubernamental en todos los sectores, y particularmente en materia de salud, tenía como principal bandera de acción administrar el poder de decisión desde el centro del país sin compartirlo con los estados y municipios, solo administrarlo. En efecto, el sistema político de México es muy centralizado, y aunque se otorga la primicia a los estados y los municipios (el municipio libre, de acuerdo a la Constitución Política), en la práctica el poder lo concentra el centro, particularmente la rama ejecutiva. El presidente mexicano tiene facultades para actuar como un poder constituyente dotado de autoridad para enmendar la Constitución, actuar como legislador principal, establecerse como la autoridad última en cuestiones electorales, asumir jurisdicción y despedir a miembros del gabinete, gobernadores, presientes municipales y legisladores federales y estatales. Esta combinación de facultades constitucionales y metaconstitucionales ha hecho del presidente mexicano y a las autoridades del nivel federal uno de los ejes más poderosos de cualquier democracia. El alto grado de centralización federal, sobre todo en las manos del presiente y su gabinete, reduce considerablemente la capacidad de la separación de poderes para actuar como un sistema de pesos y contrapesos con otros actores políticos y particularmente con los niveles de gobierno estatal y municipal. De hecho hay que resaltar que 3 de los principales programas actuales y prioritarios en salud (Sistema de Protección Social en Salud, Arranque Parejo por la Vida, IMSS Oportunidades), tienen su origen en la oficina de la presidencia aunque sean operados por el sector salud. En tal contexto, las relaciones intergubernamentales en materia de salud entre los niveles federal, estatal y municipal, han estado determinadas por la naturaleza muy centralizada del sistema político de México, y además se han vuelto tan estables como el sistema mismo, a pesar de cambios de partido político en el poder a partir del Dado que la centralización del sistema de salud operó como una de las principales fuerzas 62 Decentralized Service Delivery for the Poor

15 determinantes de dicha estabilidad, difícilmente ha habido cambios en el campo de las relaciones entre los distintos niveles de gobierno. El análisis de la relación entre el centro y los niveles locales, aunque todavía está relativamente descuidado, se considera ahora un elemento decisivo en el proceso de democratización y en la efectividad de las políticas de salud. En el caso de México, los esfuerzos de descentralización del último decenio han tratado fundamentalmente de cambiar el carácter de las relaciones intergubernamentales. Por otra parte la cuestión de que partido político gobierna tiene un interés especial porque la estructura del poder se refleja inevitablemente en las políticas de salud y particularmente en la capacidad de conducción de las principales estrategias y programas de reforma en salud. Aunque la Constitución Política, plantea que los municipios serán autónomos, no establece específicamente como habrá de ejercerse esta autonomía por lo tanto, la cuestión fundamental del cambiante papel de estados y municipios del sistema federal mexicano se refiere al grado de autonomía que han rescatado del centro del país. Se acepta casi unánimemente, con algunas excepciones, que los estados han permanecido bajo el control de autoridades de salud del nivel federal, mientras que los municipios han estado bajo el control de autoridades de salud del nivel estatal. Por otra parte, la dependencia política municipal frente al gobierno federal y estatal siempre ha estado relacionada directamente con la dependencia económica. Antiguamente, los municipios no podían recaudar impuestos a la propiedad o al ingreso, de modo que todas las recaudaciones iban a las manos del gobierno estatal y federal. Quedaba poco dinero para los proyectos iniciados localmente, y los gobierno municipales debían recurrir a otras fuentes de ingresos. La dependencia municipal aumentó cuando el gobierno federal asumió la responsabilidad de suministrar a las comunidades servicios públicos básicos como vivienda, educación, salud pública y atención médica. Así pues, el número de viviendas, escuelas, clínicas, hospitales y programas de salud de cada comunidad dependían o siguen dependiendo de la decisión de algún funcionario del nivel federal. En este contexto, durante los últimos 25 años, el proceso de descentralización ha sido uno de los principales hilos conductores del régimen político mexicano. La reforma municipal de 1983 es decisiva no sólo porque puso las bases sobre los que se han construido los programas de descentralización subsecuentes, sino también porque inició el desarrollo de una cultura de la descentralización en México. A principios de los 80s se presenta una iniciativa para reformar el artículo 115 de la Constitución, que se ocupa del gobierno municipal. El propósito básico de la reforma propuesta era garantizar a los municipios fuentes de recaudaciones fijas e intocables, lo que les permitiría suministrar servicios públicos y, lo que es más importante, fortalecer su independencia política y hasta cierto punto económica. Las áreas más directamente afectadas por la cada vez mayor autonomía municipal frente al gobierno federal eran la administración pública, los servicios públicos (particularmente salud Decentralized Service Delivery for the Poor 63

16 y educación), el control financiero y la planeación del desarrollo. En lo político, la reforma trataba de dar mayor pluralismo al gobierno municipal. En lo administrativo, se permitía que los gobiernos municipales formularan sus propias reglas de gobierno internas. Desde principios del decenio de 1980 hasta finales del siguiente, el gobierno mexicano emprendió un extenso programa de descentralización, como instrumento para conservar el poder político y fortalecer su legitimidad en riesgo. El principio de la descentralización para conservar el control político global (y, en efecto, para fortalecerlo) parecía particularmente prominente durante los 90s. En efecto, una descentralización genuina, se ha convertido en algo que no podía posponerse si el gobierno quería que su partido sobreviviera (PRI) y conservara el control del gobierno central. Esta paradoja aparente para conservar el poder se debe cederlo, o por lo menos dar esa apariencia proporciona el marco para entender la distribución intergubernamental del poder en el México contemporáneo. Este fue, y algunas veces sigue siendo, el propósito subyacente de la política de descentralización en México: centralizar descentralizando. Tanto las particularidades del federalismo mexicano como la estructura del poder y la estrategia de descentralización, han tenido efectos significativos en la respuesta social organizada para satisfacer las necesidades de salud de los mexicanos y el proyecto de federalización del sistema de salud y en los efectos de las relaciones entre los diferentes niveles de gobierno en materia de salud. En la Tablas 2 y 3, se presentan los resultados de entrevistas a profundidad con directivos clave de los sistemas estatales de salud de los estados bajo estudio para identificar algunos efectos o impactos de la descentralización en materia de salud. En la figura 1, el análisis está centrado en los efectos sobre las relaciones entre los diferentes niveles de gobierno. Sobre los efectos que fortalecieron las relaciones intergubernamentales hay que resaltar el rol mas proactivo, propositito y decidor del nivel estatal, pero resaltando el rol del partido político en el poder a nivel estatal y sus coincidencias con el nivel federal. Otro efecto relevante ha sido la posibilidad de mayor adecuación del modelo de atención e incluso de las intervenciones en salud que cada estado puede realizar a partir de los acuerdos de descentralización entre niveles federal y estatal. El rol de mayor responsabilidad en el monitoreo de los programas estatales de salud ha tenido como resultado mayores índices de efectividad y cumplimiento de metas por el nivel estatal. La participación activa y el alto grado de influencia del gobierno federal en el monitoreo, seguimiento y desempeño del sistema estatal de salud se tomo como una fortaleza en la mayoría de los estados. Finalmente dentro de las fortalezas se resaltó cambios favorables en materia de financiamiento y producción de servicios, sobre todo sustentado con los nuevos mecanismos de financiamiento y los nuevos roles en la asignación de recursos por parte del nivel estatal. Como principales debilidades se mencionaron los bajos niveles de coordinación entre niveles federal y estatal, cuando los partidos políticos en los diferentes niveles de gobierno 64 Decentralized Service Delivery for the Poor

17 son diferentes y sobre todo cuando son tan diferentes como de derecha y de izquierda. Cuando la diferencia está entre partidos de centro versus derecha, el nivel de desacuerdo es menor. La dificultad de acuerdos también se refleja de manera muy importante entre los niveles de gobierno estatal versus municipal. La principal evidencia es que desde la perspectiva de autoridades municipales, la descentralización sólo llego al nivel estatal y ahora el gobierno estatal se ha convertido en el nivel central que concentra todo el poder de decisiones dejando un margen muy bajo en el poder decisivo del nivel municipal y de las ONGs. Otra debilidad importante es que desde la perspectiva del nivel estatal hay un exceso de controles y seguimiento en algunos programas de salud, sobre todo en los programas prioritarios como el Seguro Popular y Arranque Parejo por la Vida. Decentralized Service Delivery for the Poor 65

18 Tabla 2. Fortalezas y debilidades en algunos indicadores de efectos de la descentralización en las relaciones intergubernamentales a partir de las reformas INDICADORES DE EFECTO FORTALEZAS DEBILIDADES Cambios en los mecanismos de coordinación entre nivel federal y estatal para acuerdos institucionales Cambios en los mecanismos de coordinación entre nivel estatal y municipal/jurisdiccional Instrumentos de coordinación entre los tres niveles de gobierno Grado de influencia del gobierno federal en el monitoreo, seguimiento y desempeño del sistema estatal de salud Efectos de nuevos programas federales de salud en los mecanismos de coordinación Niveles adecuados de coordinación y mayor margen para la toma de decisiones en gobiernos estatales que asumen sin discusión los programas propuestos desde el nivel central y donde no hay conflicto de partidos políticos Los nuevos acuerdos permiten mayor adecuación por el nivel estatal en el modelo de atención y en la reasignación de recursos financieros. Los programas prioritarios de salud presentan mayor efectividad en el desempeño y hay mayor eficiencia en la asignación de recursos de acuerdo a las necesidades de salud a nivel estatal. Análisis integral de la efectividad y cumplimiento de metas en salud en los documentos técnicos de informes estatales y federales de gobierno. Acuerdos de gestión y seguimiento de Indicadores de evaluación del desempeño, de transparencia y de rendición de cuentas, solo a nivel federal. Rol de participación muy activa y decisiva, sobre todo en programas prioritarios de salud (Seguro Popular, Arranque Parejo por la Vida, etc.) y en la implementación del programa nacional de salud. Cambios en mecanismos de producción y financiamiento en salud. Generación y promoción de nuevas alternativas de financiamiento y nuevos roles de decisión por niveles estatal y municipal de gobierno En situaciones de conflicto entre partidos políticos en los niveles de gobierno federal vs. estatal, los acuerdos no avanzan y existen bajos niveles de coordinación y generación de conflicto entre niveles de gobierno llegando a bloquear, detener o condicionar la implementación de estrategias de reforma o programas prioritarios. Los niveles estatal y municipal a veces no manejan con precisión y claridad los modelos de atención y los modelos técnicos de análisis que subyacen en programas prioritarios de salud o incluso en la misma reforma de salud. Ausencia de instrumentos de evaluación del desempeño, de transparencia y de rendición de cuentas a nivel estatal y municipal. No existen acuerdos de gestión entre nivel estatal y municipal. Rol pasivo en programas prioritarios de salud que no dependen directamente del nivel central de la SSA. Índice de corresponsabilidad muy baja en la mayoría de estados y municipios. Diseño, monitoreo, evaluación y control excesivo desde el nivel central, tanto en estrategias de reforma como en programas prioritarios de salud. Efectos confusos al interactuar con los mismos recursos de otros programas de salud. Fuentes: Resultados propios a partir de entrevistas con directivos clave de los 6 estados bajo análisis. Enero del Arredondo A. et al, Primer Informe Técnico. Proyecto Equidad, Gobernabilidad y Financiamiento en Salud a partir de la reforma de la salud en México. INSP, Decentralized Service Delivery for the Poor

19 En lo referente a los efectos de impacto positivo versus impacto negativo de la descentralización sobre algunas variables sustantivas de los sistemas estatales de salud, el análisis se dirigió a los efectos sobre financiamiento, equidad, gobernabilidad, efectividad de los programas de salud, calidad de la atención y al impacto sobre indicadores epidemiológicos de salud. Las principales evidencias de impacto positivo o negativo se presentan en la Tabla 3. Entre evidencias de impacto positivo resaltan la mayor responsabilidad por parte del nivel estatal en el financiamiento de la salud ; la generación de una formula de asignación de recursos con amplia participación en ajustes y adecuaciones de dicha formula en función de las necesidades y recursos estatales de salud; la participación mas activa de todos los actores del nivel estatal con replanteamientos en los actores, los roles y las interacciones entre los diferentes actores del sistema federal y estatal de salud; El rol activo en el control, monitoreo y garantía de programa estatales de calidad de la atención y finalmente la mayor autonomía en el nivel estatal para las adecuaciones en el modelo de atención, las intervenciones a implementar y la reasignación de recursos para las intervenciones a implementar de manera mas acorde con las necesidades locales de salud. Los principales efectos de impacto negativo se refieren sobre todo a que en el nivel municipal no ha habido cambios sustanciales ni en el financiamiento, ni en la efectividad de los distintos programas, ni en la manera en que se organizan los recursos para generar los servicios de salud. En efecto, sigue funcionando prácticamente de la misma manera en que se hacían las cosas desde antes de la descentralización. Si bien es cierto se ha avanzado poco en la determinación de necesidades en los niveles estatal y municipal, nada se ha avanzado en la generación de más y nuevos recursos en salud para y por el nivel municipal. Decentralized Service Delivery for the Poor 67

20 Tabla 3. Evidencias sobre algunos efectos de impacto positivo y negativo de la descentralización en variables sustantivas de los sistemas estatales de salud VARIABLE EFECTOS DE IMPACTO POSITIVO EFECTOS DE IMPACTO NEGATIVO FINANCIAMIENTO EQUIDAD GOBERNABILIDAD EFECTIVIDAD CALIDAD Mayor corresponsabilidad desde el nivel estatal / municipal en el financiamiento de la salud. Una mayor adecuación en el destino final de los recursos. Se han ampliado y diversificado las fuentes y fondos de financiamiento a nivel federalestatal. Creación de una fórmula de asignación presupuestal con una amplia participación de ajustes desde el nivel estatal. Normas para la reasignación de recursos en los niveles estatal y municipal bajo criterios clínicos, epidemiológicos y económicos. Incorporación de un enfoque de justicia social en salud dirigido hasta el municipio. Participación más activa de los diferentes actores en toma de decisiones sobre programas de salud. Modificación de la Ley General de Salud con efectos positivos hacia la protección social en salud a grupos vulnerables. Replanteamiento de reglas, actores y roles tanto en materia de financiamiento como en la producción de servicios de salud. Mayor poder en toma de decisiones sobre los recursos en función de las necesidades estatales. Adecuación del modelo de atención y de intervenciones por parte del nivel estatal. Mayor efectividad en la generación y uso de recursos financieros a nivel estatal. Actores sociales del nivel estatal y municipal con mayor participación en la mejora de la relación médico paciente. Reorganización de la prestación del servicio a través de diagnósticos para detectar áreas de oportunidad en los niveles estatal y municipal. El nivel municipal no ha tenido cambios en el financiamiento Se siguen transfiriendo recursos de la federación al estado sin tomar en cuenta el universo total de unidades y de recursos humanos. No se garantizó en todos los estados el financiamiento para la homologación de los recursos humanos Poco margen de maniobra del nivel estatal, ante una designación federal, para priorizar la atención de zonas marginadas. Implementación del Sistema de Protección Social en Salud, sin tomar en cuenta la capacidad de infraestructura de las unidades médicas y promover su arranque en zonas urbanas, ampliando las brechas en relación con las zonas rurales. Detección de nuevas necesidades de salud, sin que se destinen más recursos para su atención. Estancamiento en la transición hacia nuevos actores, nuevas reglas, nuevos roles y nuevos procesos. Limitación de la capacidad de conducción a nivel municipal Los roles en los diferentes niveles de decisión no tuvieron un sustento financiero Sólo hay efectividad a nivel estatal sin llegar a cambios efectivos a nivel municipal Altos niveles de coeficiente costoefectividad sin haber concretado el cometido. Falta de continuidad de las políticas de Calidad de la Atención Médica. No se desarrolló un sistema de monitoreo de la calidad de la atención médica a nivel estatal y 68 Decentralized Service Delivery for the Poor

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