Manual Oferta Salud 2012

Transcripción

1 2012

2 2012 Índice PRESENTACIÓN 3 PRODUCTOS 3 De Cuadro Médico 3 Adeslas Completa 3 Adeslas Plena 6 Adeslas Vital 6 Adeslas Primera 7 Adeslas Básico 9 Adeslas Pymes 10 De Reembolso 11 Adeslas Extra 11 Dental 14 Adeslas Dental Activa 27 Plus Adeslas 15 Plus Dental Activa: 30% Descuento 15 Plus Clínica Universitaria de Navarra + Subsidio por Hospitalización + Indemnización por Intervención Quirúrgica 15 Plus Ginecología y Pediatría 16 Específicos 18 Módulos para Funcionarios 18 Incapacidad Temporal para Pymes 19 OTROS SERVICIOS / ADESLAS SEGURCAIXA ES MÁS 19 Asistencia en el extranjero 19 Cirugía Refractiva 23 Criopreservación 23 Homeopatía 23 Orientación a embarazadas 24 Orientación médica 24 Psicoterapia 24 Protección de pagos 25 Reproducción asistida 26 Segunda Opinión médica 27 Programas de prevención 27 UTILIZACIÓN DE LOS SERVICIOS 28 Tarjeta adeslas platino/adeslas azul/ adeslas dental activa/adeslas oro 28 Normas de utilización 28 Autorizaciones por Teléfono, Fax e Internet 29 ATENCIÓN AL ASEGURADO 30 Atención Directa 24 horas 30 Internet y Correo Electrónico 30 CONTRATACIÓN 31 Tarifas 31 Formas de Contratación 44 Procedimiento de Contratación 45 Colectivos 47 Circuito de Contratación 47

3 PRESENTACIÓN Es para nosotros una gran satisfacción poder presentarte y poner a tu disposición el de SegurCaixa Adeslas. Como verás, se trata de un documento de trabajo específicamente diseñado para su uso por nuestros mediadores y que tiene como principal objetivo facilitar sus acciones comerciales y responder a las principales dudas que puedan surgir, tanto en el desarrollo de la actividad comercial como en posteriores consultas de los Asegurados. El Manual recoge la información más relevante de nuestras pólizas con una explicación detallada del funcionamiento de nuestros servicios, así como una relación de las tarifas actualmente aplicables y una breve descripción de los procesos de contratación de nuestras pólizas. La información de este Manual será actualizada periódicamente conforme se vayan produciendo cambios en las condiciones aquí incluidas. Tal es el caso, por ejemplo de las primas aplicables a cada ejercicio. En todo caso, como siempre, quedamos a tu disposición para atender todas las dudas y sugerencias que puedan surgir, en la espera de que esta nueva herramienta contribuirá a facilitar tu labor comercial y, por tanto, tus resultados. Área Oferta Salud. PRODUCTOS De Cuadro Médico Adeslas Completa Adeslas Vital Adeslas Primera Adeslas Básico Adeslas Pymes Adeslas Plena Adeslas Completa Adeslas Completa permite el acceso a la Asistencia Sanitaria más completa, medicina general y todas las especialidades, los medios de diagnóstico más avanzados y hospitalización en habitación individual con cama para acompañante, con un amplio Cuadro Médico y 300 clínicas privadas concertadas en toda España. 1. COBERTURAS MEDICINA PRIMARIA Medicina General. Asistencia en consulta y a domicilio. Pediatría, Neonatología y Puericultura. Para niños menores de catorce años. Enfermería. Servicio de A.T.S./D.U.E. En consulta y a domicilio. En este último caso siempre y cuando el enfermo guarde cama y previa prescripción de un Médico del Cuadro Médico de SegurCaixa Adeslas. URGENCIAS Servicio Permanente de Urgencia, que se prestará en el centro o centros que constan en el Cuadro Médico entregado por SegurCaixa Adeslas. La asistencia será domiciliaria siempre que el estado del enfermo lo requiera, prestada por Médico generalista y/o ATS. ESPECIALIDADES Asistencia sanitaria en régimen ambulatorio o de internamiento hospitalario (según proceda a criterio del Cuadro Médico de SegurCaixa Adeslas), en las especialidades que a continuación se citan: - Alergología. - Anestesiología y Reanimación, Tratamiento del dolor. - Angiología y Cirugía Vascular. - Aparato Digestivo. - Cardiología. - Cirugía Artroscópica. - Cirugía Cardiovascular. - Cirugía General y del Aparato Digestivo. - Cirugía Maxilo-Facial. - Cirugía Pediátrica. - Cirugía Plástica Reparadora. - Cirugía Torácica. - Dermatología médico quirúrgica. - Endocrinología y Nutrición. - Geriatría. - Hematología y Hemoterapia. - Inmunología. - Medicina Interna. - Medicina Nuclear. - Nefrología. - Neumología. Aparato Respiratorio. - Neurocirugía. - Neurofisiología Clínica. - Neurología. - Obstetricia y Ginecología. Vigilancia del embarazo por Médico tocólogo, y asistencia por éste a los partos. Planificación familiar: Control del tratamiento con anovulatorios. - Odonto-Estomatología. Se encuentran cubiertas las curas estomatológicas, extracciones y limpieza de boca. A partir de la segunda limpieza de boca anual, será necesaria la prescripción médica. - Oftalmología. - Oncología Médica. - Oncología Radioterápica. - Otorrinolaringología. 3

4 - Proctología. Cirugía Ano-Rectal. - Psiquiatría. - Rehabilitación y Fisioterapia, previa prescripción de un Médico del Cuadro Médico de SegurCaixa Adeslas. - Reumatología. - Traumatología y Cirugía Ortopédica. - Urología. MEDIOS DE DIAGNÓSTICO - Análisis clínicos: bioquímica, hematología, microbiología, parasitología. - Anatomía patológica: citopatología. - Radiodiagnóstico: todo tipo de estudios radiográficos con fines diagnósticos, quedando incluida la utilización de medios de contraste. - Otros medios de diagnóstico: doppler cardíaco, ecografía, electrocardiografía, electroencefalograma, electromiografía, fibroendoscopia. - Medios de diagnóstico de alta tecnología: inmunohistoquímica, ergometría, holter, estudios electrofisiológicos y terapéuticos, medicina nuclear, amniocentesis y cariotipos, polisomnografía, tomografía por emisión de positrones (PET), resonancia magnética nuclear, TAC (Scanner), PET/TAC. Y las pruebas genéticas, quedan cubiertas aquellas pruebas cuyo fin sea el diagnóstico de enfermedades. - Medios de diagnóstico intervencionistas: radiología intervencionista vascular y visceral y hemodinámica vascular. Las pruebas de diagnóstico, en todos los casos, han de ser prescritas por Médicos del Cuadro Médico de SegurCaixa Adeslas que tengan a su cargo la asistencia del Asegurado, asistencia que ha de estar cubierta por la Póliza. HOSPITALIZACIÓN Se realizará en centros concertados en el Cuadro Médico de SegurCaixa Adeslas, en función de su disponibilidad de camas, bajo las siguientes condiciones: - Hospitalización obstétrica (Partos). En habitación individual con cama para un acompañante. Los gastos de estancia y manutención de la parturienta, quirófano o sala de partos, anestesia (incluida la anestesia epidural), curas y su material, medicación e incubadora, serán a cargo de SegurCaixa Adeslas. - Hospitalización quirúrgica. En habitación individual con cama para un acompañante. Los gastos de estancia y manutención del enfermo, quirófano, anestesia, medicación, curas y otros tratamientos necesarios serán a cargo de SegurCaixa Adeslas. Queda incluida la reconstrucción de la mama tras mastectomía radical, la ligadura de trompas y vasectomía así como la hospitalización de día. La prescripción y colocación de todas las prótesis, tanto internas como externas (A EXCEPCIÓN DE LAS DENTARIAS) correrá a cargo de SegurCaixa Adeslas. En cuanto al coste de las prótesis en sí, será de cuenta de la Aseguradora en el supuesto de válvulas cardiacas, marcapasos, prótesis de bypass vascular, endoprótesis vasculares (stent), prótesis mamarias (en casos de mastectomía radical), prótesis internas traumatológicas, lentes intraoculares incluidas las multifocales y bifocales en el tratamiento de cataratas, mallas sintéticas para la reconstrucción de la pared abdominal o torácica y los reservorios para el tratamiento del dolor. EL COSTE DE CUALQUIER OTRO TIPO DE PROTESIS, PIEZAS ANATÓMICAS, ORTOPÉDICAS Y EL DISPOSITIVO DIU, SERÁ DE CUENTA DEL ASEGURADO. - Hospitalización médica (sin intervención quirúrgica). Se realizará igualmente en habitación individual con cama para un acompañante. Los gastos de estancia y manutención del enfermo, medicación y tratamientos necesarios, serán a cargo de la Aseguradora. La duración del internamiento será determinada por el Médico del Cuadro Médico de SegurCaixa Adeslas encargado de la asistencia, y alcanzará hasta que éste estime conveniente el traslado del enfermo a su domicilio. Queda incluida la hospitalización de día. - Hospitalización en U.V.I. Los gastos de estancia y manutención del enfermo, medicación y tratamiento serán a cargo de Segur- Caixa Adeslas (POR SU NATURALEZA NO SE INCLUYE CAMA PARA ACOMPAÑANTE). La duración del internamiento estará en función de sí el proceso patológico que sufre el enfermo es o no reversible. En el caso de que el enfermo no sea recuperable en opinión del Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos, éste señalará el tiempo de permanencia del enfermo. - Hospitalización Psiquiátrica. Exclusivamente para los enfermos previamente diagnosticados por un especialista del Cuadro Médico de SegurCaixa Adeslas de procesos agudos o crónicos en periodo de agitación, en régimen de internamiento o en hospitalización de día, CON UN LÍMITE DE CINCUENTA DÍAS POR AÑO NATURAL. Los gastos de estancia y manutención del enfermo, medicación y tratamiento serán a cargo de SegurCaixa Adeslas. (POR SU NATU- RALEZA NO SE INCLUYE CAMA PARA ACOMPAÑANANTE). TRATAMIENOS ESPECIALES - Aerosolterapia-ventiloterapia. - Oxigenoterapia ambulatoria y a domicilio. - Transfusiones de sangre y/o plasma. - Foniatría. EXCLUSIVAMENTE COMO REHABILITACIÓN TRAS LA- RINGECTOMÍA (Extirpación de laringe). - Ortóptica. - Psicoterapia: Limite de 20 sesiones al año y como máximo 40 sesiones en caso de terapia derivada de trastornos alimentarios. Previa prescripción de un psiquiatra del Cuadro Médico de SegurCaixa Adeslas. - Electrorradioterapia: radioterapia superficial y profunda, onda corta, rayos infrarrojos, rayos ultravioletas y corrientes eléctricas. - Laserterapia. Queda incluida únicamente en tratamientos de fotocoagulación en oftalmología, en la rehabilitación músculo esquelética, el láser quirúrgico en cirugía vascular periférica, coloproctología, intervenciones quirúrgicas ginecológicas, otorrinolaringológicas y dermatológicas. - Nucleotomía percutánea. - Diálisis y riñón artificial. - Litotricia Renal. - Quimioterapia y Oncología radioterápica. En régimen de internamiento o en hospitalización de día. SegurCaixa Adeslas sólo asumirá los gastos de medicamentos citostáticos que se expendan en el mercado nacional y estén autorizados por el Ministerio de Sanidad. OTROS SERVICIOS - Ambulancias. Para el traslado urbano e interurbano en la provincia de residencia de los enfermos cuyo estado físico lo requiera. El Seguro cubre exclusivamente el desplazamiento del Asegurado desde su domicilio al Sanatorio o viceversa y solo para ingreso hospitalario o asistencia de urgencia. Será necesaria la prescripción de un Médico del Cuadro Médico de SegurCaixa Adeslas, salvo en caso de urgencia. - Matronas, en la asistencia hospitalaria al parto. - Preparación al Parto. - Podología, con un máximo de seis sesiones por año. 2. NORMAS DE CONTRATACIÓN Tomador de la Póliza: Persona física a partir de 18 años. Asegurados: Persona física a partir de cualquier edad y hasta 70 años. Se admiten mayores de 70 siempre y cuando entren en una póliza como mínimo 3 asegurados menores de 60 años. Cuestionario de Salud: obligatorio para todos los asegurados. 3. DESCUENTOS/BONIFICACIONES - Bonificaciones por forma de pago. Trimestral...2% Semestral...4% Anual...6% - Bonificaciones por número de asegurados: Aquellas pólizas con 4 o más asegurados se beneficiarán de un descuento en primas de un 10 %. 4. PERIODO DE CARENCIA A) MEDIOS DE DIAGNÓSTICO: - Medios de Diagnóstico de alta tecnología: tendrán un periodo de carencia de TRES MESES. - Medios de Diagnóstico Intervencionistas: tendrán un periodo de carencia de SEIS MESES. 4

5 B) HOSPITALIZACIÓN - Las intervenciones quirúrgicas en régimen ambulatorio (Intervenciones del grupo 0 al II según clasificación de la Organización Médica Colegial) tendrán un periodo de carencia de TRES MESES. - Hospitalización e intervención quirúrgica: por cualquier motivo o naturaleza en régimen de internamiento o en hospital de día (Intervenciones del grupo III al VIII según clasificación de la Organización Médica Colegial) tendrán un periodo de carencia de DIEZ MESES, excepto la ligadura de trompas y vasectomía (cláusula 2.6. Cláusulas Descriptivas de Cobertura) que tendrán un periodo de carencia de SEIS MESES. Asimismo, para que SegurCaixa Adeslas sufrague el coste de las prótesis (no su implantación) el periodo de carencia será de DIEZ MESES. En caso de intervenciones quirúrgicas y partos distócicos que tengan lugar en situación de urgencia vital, no se aplicará el periodo de carencia previsto, y tampoco en los partos prematuros, entendiéndose por tales los que se produzcan con anterioridad al cumplimiento de la 28ª semana de gestación. C) TRATAMIENTOS ESPECIALES Tendrán un periodo de carencia de TRES MESES los siguientes tratamientos especiales: - Electrorradioterapia. - Laserterapia: en tratamientos de fotocoagulación en oftalmología y en la rehabilitación músculo esquelética. - Nucleotomía percutánea. Tendrán un periodo de carencia de DIEZ MESES los siguientes tratamientos especiales: - Diálisis y riñón artificial. - Laserterapia: láser quirúrgico en cirugía vascular periférica, coloproctología, intervenciones quirúrgicas ginecológicas, otorrinolaringológicas y dermatológicas. - Litotricia renal. - Quimioterapia y Oncología radioterápica. 5. EXCLUSIONES QUEDAN EXCLUIDOS DE LA COBERTURA DEL SEGURO: A) LOS DAÑOS FÍSICOS QUE SEAN CONSECUENCIA DE GUERRAS, MOTINES, REVOLUCIONES Y TERRORISMO; LOS CAUSADOS POR EPIDEMIAS DECLARADAS OFICIALMENTE; LOS QUE GUARDEN RE- LACIÓN DIRECTA O INDIRECTA CON RADIACIÓN O REACCIÓN NU- CLEAR Y LOS QUE PROVENGAN DE CATACLISMOS (TERREMOTOS, INUNDACIONES Y OTROS FENÓMENOS SÍSMICOS O METEOROLÓ- GICOS). B) LA ASISTENCIA SANITARIA QUE ESTÉ CUBIERTA POR EL SEGURO DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES, SEGÚN SU LEGISLACIÓN ESPECÍFICA. C) LOS FÁRMACOS Y MEDICAMENTOS DE CUALQUIER CLASE, SALVO LOS QUE SE ADMINISTREN AL PACIENTE MIENTRAS ESTÉ HOSPITALIZADO. D) LA ASISTENCIA SANITARIA DERIVADA DEL ALCOHOLISMO CRÓ- NICO O LA ADICCIÓN A DROGAS DE CUALQUIER TIPO. E) LA ASISTENCIA SANITARIA DE LAS LESIONES PRODUCIDAS A CAUSA DE EMBRIAGUEZ, RIÑAS (SALVO EN CASO DE LEGÍTIMA DEFENSA), AUTOLESIONES O INTENTOS DE SUICIDIO. F) LA ASISTENCIA SANITARIA QUE SE PRECISE COMO CONSECUEN- CIA DE LAS LESIONES PRODUCIDAS DURANTE LA PRÁCTICA DE LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES: ACTIVIDADES AÉREAS, BOXEO, ARTES MARCIALES, ESCALADA, RUGBY, ESPELEOLOGÍA, SUBMA- RINISMO, CARRERAS DE VEHÍCULOS A MOTOR, HÍPICA, TOREO Y ENCIERRO DE RESES BRAVAS; ASÍ COMO LA ASISTENCIA SANI- TARIA DERIVADA DE LA PRÁCTICA PROFESIONAL DE CUALQUIER DEPORTE O DE LA PARTICIPACIÓN COMO AFICIONADO EN COM- PETICIONES DEPORTIVAS EN GENERAL. G) LA ASISTENCIA SANITARIA DE TODA CLASE DE ENFERMEDADES, LESIONES, DEFECTOS O DEFORMACIONES CONGÉNITAS O PRE- EXISTENTES A LA FECHA DE EFECTO DEL ALTA DE CADA ASEGURA- DO EN LA PÓLIZA, QUE SIENDO CONOCIDAS POR EL ASEGURADO, NO HUBIESEN SIDO DECLARADAS POR ÉSTE EN EL CUESTIONARIO DE SALUD. ESTA EXCLUSIÓN NO AFECTARÁ A LOS ASEGURADOS INCORPORADOS A LA PÓLIZA DESDE SU NACIMIENTO CONFORME LA CLÁUSULA 4.1.E. (CLÁUSULAS JURÍDICAS). H) LOS TRATAMIENTOS POR ESTERILIDAD O INFERTILIDAD. I) EL DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO E INTERVENCIONES QUIRÚRGI- CAS REALIZADAS CON FINES PURAMENTE ESTÉTICOS O COSMÉ- TICOS. J) EL PSICOANÁLISIS, HIPNOSIS, SOFROLOGÍA, NARCOLEPSIA AM- BULATORIA Y LOS TEST PSICOLÓGICOS. K) LOS TRASPLANTES DE ÓRGANOS. EL SEGURO INCLUYE NO OBSTANTE LAS ACTUACIONES MEDICAS Y QUIRÚRGICAS SOBRE EL PROPIO ASEGURADO QUE RESULTEN NECESARIAS PARA REA- LIZARLE UN TRASPLANTE AUTÓLOGO DE MÉDULA ÓSEA O UN TRASPLANTE DE CÓRNEA, CON LAS GESTIONES ADMINISTRATI- VAS QUE ELLO CONLLEVE. L) LA ASISTENCIA SANITARIA DEL S.I.D.A. Y DE LAS ENFERMEDA- DES CAUSADAS POR EL VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA (V.I.H.). M) LA ASISTENCIA Y TRATAMIENTO HOSPITALARIO POR RAZONES DE TIPO SOCIAL. N) LA ASISTENCIA EN ODONTOLOGÍA SALVO LO EXPRESAMENTE INCLUIDO EN LA CLÁUSULA 2.3. (CLÁUSULAS DESCRIPTIVAS DE COBERTURA). O) CORRECCIÓN QUIRÚRGICA DE LOS DEFECTOS DE REFRACCIÓN DE LOS OJOS TALES COMO MIOPÍA, HIPERMETROPÍA O ASTIGMA- TISMO Y CUALQUIER OTRA PATOLOGÍA REFRACTIVA OCULAR. P) TODAS LAS TÉCNICAS QUIRÚRGICAS Y/O TERAPÉUTICAS QUE EMPLEEN EL LÁSER, SALVO LO EXPRESAMENTE INCLUIDO EN LA CLÁUSULA 2.7. (CLÁUSULAS DESCRIPTIVAS DE COBERTURA). Q) LOS GASTOS DE TRANSPORTE DEL ASEGURADO AL CENTRO Y VICEVERSA EN CASOS DE REHABILITACIÓN Y FISIOTERAPIA Y EN CASOS DE DIÁLISIS. R) LOS TRATAMIENTOS DE FISIOTERAPIA Y REHABILITACIÓN CUANDO SE HAYA CONSEGUIDO LA RECUPERACIÓN FUNCIONAL O EL MÁXIMO POSIBLE DE ÉSTA, O CUANDO SE CONVIERTA EN TERAPIA DE MANTENIMIENTO OCUPACIONAL. S) QUEDAN EXCLUIDAS DE LA COBERTURA DE LA PÓLIZA LAS PRUEBAS GENÉTICAS CUYA FINALIDAD SEA DETERMINAR LA PRE- DISPOSICIÓN DEL ASEGURADO O DE SU DESCENDENCIA PRESEN- TE O FUTURA A PADECER ENFERMEDADES RELACIONADAS CON ALTERACIONES GENÉTICAS, CON LA EXCLUSIVA EXCEPCIÓN DE AQUELLAS QUE FIGURAN EXPRESAMENTE INCLUIDAS EN LA CO- BERTURA, TALES COMO LA AMNIOCENTESIS Y LOS CARIOTIPOS. NO QUEDAN CUBIERTAS AQUELLAS PRUEBAS GENÉTICAS QUE SE ENCUENTREN EN FASE DE INVESTIGACIÓN O CUYA UTILIDAD DIAGNÓSTICA, RELEVANCIA CLÍNICA O EVIDENCIA CIENTÍFICA NO ESTÉ DEMOSTRADA. T) TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS Y/O TERAPÉUTICAS CUYO USO NO SEA HABITUAL Y ACEPTADO EN EL SISTEMA NACIONAL DE SA- LUD. U) TODO TIPO DE PRÓTESIS, ASÍ COMO EL MATERIAL BIOLÓGICO Y/O SINTÉTICO Y LOS DISPOSITIVOS IMPLANTABLES, SALVO LOS EXPRESAMENTE INCLUIDOS EN LA CLÁUSULA 2.6. (CLÁUSULAS DESCRIPTIVAS DE COBERTURA). No obstante lo anterior, en los supuestos contemplados en los anteriores apartados b), d), e) y f), SegurCaixa Adeslas asume la asistencia sanitaria que haya de prestarse al asegurado en situación de urgencia y mientras ésta dure, todo ello en cumplimiento del artículo 103 de la ley de Contrato de Seguro. Si la asistencia urgente incluye la hospitalización del paciente, la cobertura finalizará a las 24 horas del ingreso de éste en el Centro Hospitalario. 6. MÓDULOS COMPLEMENTARIOS Plus Ginecología y Pediatría. Plus Clínica Universitaria de Navarra. Plus Dental Activa. Nota: Coberturas a título informativo. Las condiciones específicas de la Póliza se encuentran detalladas en el Condicionado de la póliza de Adeslas Completa. 5

6 Adeslas Plena Adeslas Plena permite el acceso a la Asistencia Sanitaria más completa, medicina general y todas las especialidades, los medios de diagnóstico más avanzados y hospitalización en habitación individual con cama para acompañante, con un amplio Cuadro Médico y 300 clínicas privadas concertadas en toda España. Tarifas a nivel nacional establecidas por tramos de edad fijos para ambos sexos. 1. COBERTURAS Idem Adeslas Completa. 2. NORMAS DE CONTRATACIÓN Idem Adeslas Completa. 3. DESCUENTOS/BONIFICACIONES/RECARGO - Bonificaciones por forma de pago. Trimestral...2% Semestral...4% Anual...6% - Bonificaciones por número de asegurados: Aquellas pólizas con 4 o más asegurados se beneficiarán de un descuento en primas de un 15% 4. PERIODO DE CARENCIA Idem Adeslas Completa. 5. EXCLUSIONES Idem Adeslas Completa. 6. MÓDULOS COMPLEMENTARIOS Plus Ginecología y Pediatría. Plus Clínica Universitaria de Navarra. Plus Dental Activa. Adeslas Vital Adeslas Vital es el producto más acertado para gente joven y sana que habitualmente hace poco uso de los servicios médicos pero que quieren la tranquilidad de que, cuando algo pase, recibirán la asistencia que necesiten. Es un producto de asistencia sanitaria basado en Adeslas Completa. Primas mucho más reducidas que las de ADESLAS COMPLETA. Copagos más elevados que los de Adeslas Completa. El copago por la utilización de servicios mientras esté hospitalizado es 0. DIFERENCIAS CON RESPECTO A ADESLAS COMPLETA Límite máximo anual (LMA): Límite por asegurado y año. - Una vez superado este límite durante el año, el asegurado no pagará más copagos. - Si el asegurado contrata su Póliza a lo largo del año, este límite será proporcional a los meses que le resten de anualidad. 1. COBERTURAS Idem Adeslas Completa. 2. NORMAS DE CONTRATACIÓN Tomador de la Póliza: Persona física a partir de 18 años. Asegurados: Persona física a partir de cualquier edad y hasta 70 años. Se admiten mayores de 70 siempre y cuando entren en una póliza como mínimo 3 asegurados menores de 60 años. Cuestionario de Salud: obligatorio para todos los asegurados. 3. DESCUENTOS/BONIFICACIONES - Bonificaciones por forma de pago. Trimestral...2% Semestral...4% Anual...6% - Bonificaciones por número de asegurados: Aquellas pólizas con 4 o más asegurados se beneficiarán de un descuento en primas de un 10 %. 4. PERIODO DE CARENCIA Idem Adeslas Completa. 5. EXCLUSIONES Idem Adeslas Completa. 3. MÓDULOS COMPLEMENTARIOS Plus Ginecología y Pediatría. Plus Clínica Universitaria de Navarra. Plus Dental Activa. Nota: Coberturas a título informativo. Las condiciones específicas de la Póliza se encuentran detalladas en el Condicionado de la póliza de Adeslas Vital. 6

7 Adeslas Primera Adeslas Primera. Producto restringido que permite el acceso a la Asistencia Sanitaria tanto primaria como especialista a un buen precio. Personas que no quieren pasar por el médico de cabecera para ir al especialista. No se incluye la hospitalización ni las intervenciones quirúrgicas aunque las mismas se realicen en régimen ambulatorio. Adeslas Primera es un producto restringido basado en Adeslas Completa. Cuenta con una prima reducida y los mismos copagos que Adeslas Completa. INCLUYE Medicina Primaria. Especialidades: Asistencia sanitaria en régimen ambulatorio (salvo las indicadas en coberturas no incluidas ). Rehabilitación y Fisioterapia, previa prescripción de un Médico del Cuadro Médico de SegurCaixa Adeslas. Medios de Diagnóstico de Alta tecnología: inmunohistoquímica, ergometría, holter, medicina nuclear, amniocentesis y cariotipos, polisomnografía, tomografía por emisión de positrones (PET), resonancia magnética nuclear, TAC (Scanner), PET/TAC. Y las pruebas genéticas: quedan cubiertas aquellas pruebas cuyo fin sea el diagnóstico de enfermedades. Psicoterapia: Límite 20 sesiones al año y con un máximo de 40 sesiones en caso de terapia derivada de trastornos alimentarios. Previa prescripción de un Psiquiatra del Cuadro Médico de SegurCaixa Adeslas. Podología, con un máximo de seis sesiones al año. Preparación al Parto. NO INCLUYE Hospitalización. Actos terapéuticos o quirúrgicos, tanto en régimen ambulatorio como hospitalario. Especialidades. Neonatología, Oncología Radioterápica y Tratamiento del Dolor. Urgencias Hospitalarias. Medios de Diagnóstico de Alta tecnología: estudios electrofisiológicos y terapéuticos. Medios de Diagnóstico Intervencionistas: radiología intervencionista vascular y visceral, hemodinámica vascular. Partos. Ambulancias. 1. COBERTURAS MEDICINA PRIMARIA Medicina General. Asistencia en consulta y a domicilio. Pediatría y Puericultura. Para niños menores de catorce años. Enfermería. Servicio de A.T.S./D.U.E. En consulta y a domicilio. En este último caso siempre y cuando el enfermo guarde cama y previa prescripción de un Médico del Cuadro Médico de SegurCaixa Adeslas URGENCIAS AMBULATORIAS Servicio de urgencias ambulatorias extrahospitalarias que se prestarán en el centro o centros asistenciales no hospitalarios que consten en el Cuadro Médico entregado por SegurCaixa Adeslas. La asistencia será domiciliaria siempre que el estado del enfermo lo requiera, prestada por Médico generalista y/o ATS. ESPECIALIDADES Quedan cubiertas exclusivamente las consultas y las pruebas diagnósticas intraconsulta de las siguientes especialidades: - Alergología. - Anestesiología y Reanimación. - Angiología y Cirugía Vascular. - Aparato Digestivo. - Cardiología. - Cirugía Cardiovascular. - Cirugía General y del Aparato Digestivo. - Cirugía Maxilo-Facial. - Cirugía Pediátrica. - Cirugía Plástica Reparadora. - Cirugía Torácica. - Dermatología médico quirúrgica. - Endocrinología y Nutrición. - Geriatría. - Hematología y Hemoterapia. - Inmunología. - Medicina Interna. - Medicina Nuclear. - Nefrología. - Neumología. Aparato Respiratorio. - Neurocirugía. - Neurofisiología Clínica. - Neurología. - Obstetricia y Ginecología. Vigilancia del embarazo por Médico tocólogo. Planificación familiar: Control del tratamiento con anovulatorios. - Odonto-Estomatología. Incluye limpiezas de boca. A partir de la segunda limpieza de boca anual será necesaria la prescripción médica. - Oftalmología. - Oncología Médica. - Otorrinolaringología. - Psiquiatría. - Rehabilitación y Fisioterapia, previa prescripción de un Médico del Cuadro Médico de SegurCaixa Adeslas. - Reumatología. - Traumatología y Cirugía Ortopédica. - Urología. MEDIOS DE DIAGNÓSTICO - Análisis clínicos: bioquímica, hematología, microbiología, parasitología. - Anatomía patológica: citopatología. - Radiodiagnóstico: todo tipo de estudios radiográficos con fines diagnósticos, quedando incluida la utilización de medios de contraste. - Otros medios de diagnóstico: doppler cardíaco, ecografía, electrocardiografía, electroencefalograma, electromiografía, fibroendoscopia. 7

8 - Medios de diagnóstico de alta tecnología: inmunohistoquímica, ergometría, holter, medicina nuclear, amniocentesis y cariotipos, polisomnografía, tomografía por emisión de positrones (PET), resonancia magnética nuclear, TAC (Scanner), PET/TAC. Y las pruebas genéticas, quedan cubiertas aquellas pruebas cuyo fin sea el diagnóstico de enfermedades. Las pruebas de diagnóstico, en todos los casos, han de ser prescritas por Médicos del Cuadro Médico de SegurCaixa Adeslas que tengan a su cargo la asistencia del Asegurado, asistencia que ha de estar cubierta por la Póliza. TRATAMIENTOS ESPECIALES - Psicoterapia: Limite de 20 sesiones al año y como máximo 40 sesiones en caso de terapia derivada de trastornos alimentarios. Previa prescripción de un psiquiatra del Cuadro Médico de SegurCaixa Adeslas. OTROS SERVICIOS - Preparación al Parto. - Podología, con un máximo de seis sesiones por año. 2. NORMAS DE CONTRATACIÓN Tomador de la Póliza: Persona física a partir de 18 años. Asegurados: Persona física a partir de cualquier edad y hasta 70 años. Se admiten mayores de 70 siempre y cuando entren en una póliza como mínimo 3 asegurados menores de 60 años. Cuestionario de Salud: obligatorio para todos los asegurados. 3. DESCUENTOS/BONIFICACIONES - Bonificaciones por forma de pago. Trimestral...2% Semestral...4% Anual...6% - Bonificaciones por número de asegurados: Aquellas pólizas con 4 o más asegurados se beneficiarán de un descuento en primas de un 10 %. 4. PERIODO DE CARENCIA Medios de Diagnóstico de alta tecnología: tendrán un periodo de carencia de TRES MESES. 5. EXCLUSIONES QUEDAN EXCLUIDOS DE LA COBERTURA DEL SEGURO: A) LA ASISTENCIA SANITARIA HOSPITALARIA, TANTO EN RÉGIMEN AMBULATORIO, COMO EN HOSPITAL DE DIA O INGRESO, EXCEPTO EN EL CASO DE RECTOCOLONOSCOPIA REALIZADA EN RÉGIMEN DE HOSPITAL DE DÍA CON O SIN SEDACIÓN. B) ACTOS TERAPÉUTICOS O QUIRÚRGICOS. C) TODO TIPO DE URGENCIAS HOSPITALARIAS. D) LAS ARTROSCOPIAS, LAPAROSCOPIAS Y BIOPSIAS QUIRÚRGI- CAS, LOS CATETERISMOS, LA HEMODINÁMICA VASCULAR Y LA RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA. E) LOS DAÑOS FÍSICOS QUE SEAN CONSECUENCIA DE GUERRAS, MOTINES, REVOLUCIONES Y TERRORISMO; LOS CAUSADOS POR EPIDEMIAS DECLARADAS OFICIALMENTE; LOS QUE GUARDEN RE- LACIÓN DIRECTA O INDIRECTA CON RADIACIÓN O REACCIÓN NU- CLEAR Y LOS QUE PROVENGAN DE CATACLISMOS (TERREMOTOS, INUNDACIONES Y OTROS FENÓMENOS SÍSMICOS O METEOROLÓ- GICOS). F) LA ASISTENCIA SANITARIA QUE ESTÉ CUBIERTA POR EL SEGURO DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES SEGÚN SU LEGISLACION ESPECÍFICA. G) LOS FÁRMACOS Y MEDICAMENTOS DE CUALQUIER CLASE. H) LA ASISTENCIA SANITARIA DERIVADA DEL ALCOHOLISMO CRÓ- NICO O LA ADICCIÓN A DROGAS DE CUALQUIER TIPO. I) LA ASISTENCIA SANITARIA DE LAS LESIONES PRODUCIDAS A CAUSA DE EMBRIAGUEZ, RIÑAS (SALVO EN CASO DE LEGÍTIMA DEFENSA), AUTOLESIONES O INTENTOS DE SUICIDIO. J) LA ASISTENCIA SANITARIA QUE SE PRECISE COMO CONSECUEN- CIA DE LAS LESIONES PRODUCIDAS DURANTE LA PRÁCTICA DE LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES: ACTIVIDADES AÉREAS, BOXEO, ARTES MARCIALES, ESCALADA, RUGBY, ESPELEOLOGÍA, SUBMA- RINISMO, CARRERAS DE VEHÍCULOS A MOTOR, HÍPICA, TOREO Y ENCIERRO DE RESES BRAVAS; ASÍ COMO LA ASISTENCIA SANI- TARIA DERIVADA DE LA PRÁCTICA PROFESIONAL DE CUALQUIER DEPORTE O DE LA PARTICIPACIÓN COMO AFICIONADO EN COM- PETICIONES DEPORTIVAS EN GENERAL. K) LA ASISTENCIA SANITARIA DE TODA CLASE DE ENFERMEDA- DES, LESIONES, DEFECTOS O DEFORMACIONES CONGÉNITAS O PREEXISTENTES A LA FECHA DE EFECTO DEL ALTA DE CADA ASE- GURADO EN LA PÓLIZA, QUE SIENDO CONOCIDAS POR EL ASEGU- RADO, NO HUBIESEN SIDO DECLARADAS POR ESTE EN EL CUES- TIONARIO DE SALUD CONFORME A LA CLÁUSULA 4.1.A. (CLÁU- SULAS JURÍDICAS). L) LOS TRATAMIENTOS POR ESTERILIDAD O INFERTILIDAD. M) EL DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO E INTERVENCIONES QUIRÚR- GICAS REALIZADAS CON FINES PURAMENTE ESTÉTICOS O COSMÉ- TICOS. N) EL PSICOANÁLISIS, HIPNOSIS, SOFROLOGÍA, NARCOLEPSIA AM- BULATORIA Y LOS TESTS PSICOLÓGICOS. O) LA ASISTENCIA SANITARIA DEL S.I.D.A. Y DE LAS ENFERMEDA- DES CAUSADAS POR EL VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA (V.I.H.). P) LA ASISTENCIA EN ODONTOLOGÍA SALVO LO EXPRESAMENTE INCLUIDO EN LA CLÁUSULA 2.2. (CLÁUSULAS DESCRIPTIVAS DE COBERTURA). Q) CORRECCIÓN QUIRÚRGICA DE LOS DEFECTOS DE REFRACCIÓN DE LOS OJOS TALES COMO MIOPÍA, HIPERMETROPÍA O ASTIGMA- TISMO Y CUALQUIER OTRA PATOLOGÍA REFRACTIVA OCULAR. R) LOS GASTOS DE TRANSPORTE DEL ASEGURADO AL CENTRO SA- NITARIO Y VICEVERSA. S) LOS TRATAMIENTOS DE FISIOTERAPIA Y REHABILITACIÓN CUANDO SE HAYA CONSEGUIDO LA RECUPERACIÓN FUNCIONAL O EL MÁXIMO POSIBLE DE ÉSTA, O CUANDO SE CONVIERTA EN TERAPIA DE MANTENIMIENTO OCUPACIONAL. T) QUEDAN EXCLUIDAS DE LA COBERTURA DE LA PÓLIZA LAS PRUEBAS GENÉTICAS CUYA FINALIDAD SEA DETERMINAR LA PREDISPOSICIÓN DEL ASEGURADO O SU DESCENDENCIA PRESEN- TE O FUTURA A PADECER ENFERMEDADES RELACIONADAS CON ALTERACIONES GENÉTICAS, CON LA EXCLUSIVA EXCEPCIÓN DE AQUELLAS QUE FIGURAN EXPRESAMENTE INCLUIDAS EN LA CO- BERTURA, TALES COMO LA AMNIOCENTESIS Y LOS CARIOTIPOS. NO QUEDAN CUBIERTAS AQUELLAS PRUEBAS GENÉTICAS QUE SE ENCUENTREN EN FASE DE INVESTIGACIÓN O CUYA UTILIDAD DIAGNÓSTICA, RELEVANCIA CLÍNICA O EVIDENCIA CIENTÍFICA NO ESTÉ DEMOSTRADA. U) TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS CUYO USO NO SEA HABITUAL Y ACEPTADO EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD. V) ASISTENCIA AL PARTO Y CESÁREA. 6. MÓDULOS COMPLEMENTARIOS Plus Dental Activa. Nota: Coberturas a título informativo. Las condiciones específicas de la Póliza se encuentran detalladas en el Condicionado de la póliza de Adeslas Primera. 8

9 Adeslas Básico Seguro de salud con las mismas características más básicas de un seguro de asistencia sanitaria ambulatoria que permite el acceso a la mejor sanidad privada a precio reducido para personas que disfrutan de buena salud y quieren utilizarlo como complemento a la Seguridad Social. 1. COBERTURAS COBERTURA AMBULATORIA (SIN HOSPITALIZACIÓN) - Medicina general y Pediatría. - Especialistas. - Medios de diagnóstico. - Tratamientos especiales: Psicoterapia. - Otros servicios: preparación al parto y podología. COBERTURA BÁSICO COMÚN EN PRIMERA ASISTENCIA SANITARIA - Medicina general y pediatría. - Especialistas - Medicina preventiva. - Medios de diagnóstico. - Tratamientos especiales: Psicoterapia. - Otros servicios: preparación al parto y podología. SERVICIOS ADESLAS SEGURCAIXA ES MÁS - Orientación médica. - Psicoterapia. ADESLAS BÁSICO NO INCLUYE ASISTENCIA SANITARIA - Polisomnografía. - PET. - Urgencias ambulatorias. SERVICIOS ADESLAS SEGURCAIXA ES MÁS - Asistencia en el extranjero. - Criopreservación. - Homeopatía. - Orientación a embarazadas. - Protección de pagos. - Segunda opinión médica. 2. NORMAS DE CONTRATACIÓN Tomador de la Póliza: Persona física a partir de 18 años. Asegurados: Persona física a partir de cualquier edad y hasta 70 años. Se admiten mayores de 70 siempre y cuando entren en una póliza como mínimo 3 asegurados menores de 60 años. Sin Cuestionario de Salud. 3. DESCUENTOS/BONIFICACIONES - Bonificaciones por forma de pago. Trimestral...2% Semestral...4% Anual...6% - Bonificaciones por número de asegurados: Aquellas pólizas con 4 o más asegurados se beneficiarán de un descuento en primas de un 15 %. 4. PERIODO DE CARENCIA Tres meses para medios de diagnóstico de alta tecnología: - Inmunohistoquímica. - Ergometría. - Holter. - Medicina Nuclear. - Amniocentesis y Cariotipos. - Resonancia magnética nuclear TAC (scanner). - Pruebas Genéticas: aquellas pruebas cuyo fin sea el diagnóstico de enfermedades. 5. EXCLUSIONES QUEDAN EXCLUIDOS DE LA COBERTURA DEL SEGURO: A) LA ASISTENCIA SANITARIA QUE PRECISE INGRESO EN UN CEN- TRO HOSPITALARIO TANTO EN RÉGIMEN AMBULATORIO COMO EN RÉGIMEN DE INTERNAMIENTO. ASÍ COMO LA ASISTENCIA SA- NITARIA EN REGIMEN DE HOSPITAL DE DIA. B) LAS INTERVENCIONES QUIRURGICAS, DIAGNOSTICAS Y/O TE- RAPÉUTICAS. C) LOS ACTOS TERAPÉUTICOS EXCEPTO LOS REALIZADOS POR ES- PECIALISTAS EN REHABILITACIÓN, FISIOTERAPIA, PSICOTERAPIA Y ODONTO-ESTOMATOLOGÍA CON EL ALCANCE QUE SE DESCRIBE EN LA CLÁUSULA 2ª (CLÁUSULAS DESCRIPTIVAS DE COBERTURA). D) LA ASISTENCIA EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS HOSPITALA- RIOS. E) LOS CATETERISMOS, LA HEMODINÁMICA VASCULAR, LA RA- DIOLOGÍA INTERVENCIONISTA, LA POLISOMNOGRAFÍA, TOMO- GRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES (PET), LA RADIOTERAPIA Y LA QUIMIOTERAPIA. F) LOS DAÑOS FÍSICOS QUE SEAN CONSECUENCIA DE GUERRAS, MOTINES, REVOLUCIONES Y TERRORISMO; LOS CAUSADOS POR EPIDEMIAS DECLARADAS OFICIALMENTE; LOS QUE GUARDEN RE- LACIÓN DIRECTA O INDIRECTA CON RADIACIÓN O REACCIÓN NU- CLEAR Y LOS QUE PROVENGAN DE CATACLISMOS (TERREMOTOS, INUNDACIONES Y OTROS FENÓMENOS SÍSMICOS O METEOROLÓ- GICOS). G) LA ASISTENCIA SANITARIA QUE ESTÉ CUBIERTA POR EL SEGURO DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES SEGÚN SU LEGISLACION ESPECÍFICA. H) LOS FÁRMACOS Y MEDICAMENTOS DE CUALQUIER CLASE. I) LA ASISTENCIA SANITARIA DERIVADA DEL ALCOHOLISMO CRÓ- NICO O LA ADICCIÓN A DROGAS DE CUALQUIER TIPO. J) LA ASISTENCIA SANITARIA DE LAS LESIONES PRODUCIDAS A CAUSA DE EMBRIAGUEZ, RIÑAS (SALVO EN CASO DE LEGÍTIMA DEFENSA), AUTOLESIONES O INTENTOS DE SUICIDIO. K) LA ASISTENCIA SANITARIA QUE SE PRECISE COMO CONSE- CUENCIA DE LAS LESIONES PRODUCIDAS DURANTE LA PRÁCTICA DE LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES: ACTIVIDADES AÉREAS, BOXEO, ARTES MARCIALES, ESCALADA, RUGBY, ESPELEOLOGÍA, SUBMA- RINISMO, CARRERAS DE VEHÍCULOS A MOTOR, HÍPICA, TOREO Y ENCIERRO DE RESES BRAVAS; ASÍ COMO LA ASISTENCIA SANI- TARIA DERIVADA DE LA PRÁCTICA PROFESIONAL DE CUALQUIER DEPORTE O DE LA PARTICIPACIÓN COMO AFICIONADO EN COM- PETICIONES DEPORTIVAS EN GENERAL. L) LA ASISTENCIA SANITARIA DE TODA CLASE DE ENFERMEDADES, LESIONES, DEFECTOS O DEFORMACIONES CONGÉNITAS O PRE- EXISTENTES A LA FECHA DE EFECTO DEL ALTA DE CADA ASEGURA- DO EN LA PÓLIZA, QUE SIENDO CONOCIDAS POR EL ASEGURADO, NO HUBIESEN SIDO DECLARADAS POR ESTE EN EL CUESTIONARIO DE SALUD CONFORME A LA CLÁUSULA 4.1.A. (CLÁUSULAS JURÍ- DICAS). M) LOS TRATAMIENTOS POR ESTERILIDAD O INFERTILIDAD. N) EL PSICOANÁLISIS, HIPNOSIS, SOFROLOGÍA, NARCOLEPSIA AM- BULATORIA Y LOS TESTS PSICOLÓGICOS. O) LA ASISTENCIA SANITARIA DEL S.I.D.A. Y DE LAS ENFERMEDA- DES CAUSADAS POR EL VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA (V.I.H.). 9

10 P) LA ASISTENCIA EN ODONTOLOGÍA SALVO LO EXPRESAMENTE INCLUIDO EN LA CLÁUSULA 2.2. (CLÁUSULAS DESCRIPTIVAS DE COBERTURA). Q) CORRECCIÓN QUIRÚRGICA DE LOS DEFECTOS DE REFRACCIÓN DE LOS OJOS TALES COMO MIOPÍA, HIPERMETROPÍA O ASTIGMA- TISMO Y CUALQUIER OTRA PATOLOGÍA REFRACTIVA OCULAR. R) LOS GASTOS DE TRANSPORTE DEL ASEGURADO AL CENTRO SA- NITARIO Y VICEVERSA. S) LOS TRATAMIENTOS DE FISIOTERAPIA Y REHABILITACIÓN CUANDO SE HAYA CONSEGUIDO LA RECUPERACIÓN FUNCIONAL O EL MÁXIMO POSIBLE DE ÉSTA, O CUANDO SE CONVIERTA EN TERAPIA DE MANTENIMIENTO OCUPACIONAL. T) QUEDAN EXCLUIDAS DE LA COBERTURA DE LA PÓLIZA LAS PRUEBAS GENÉTICAS CUYA FINALIDAD SEA DETERMINAR LA PREDISPOSICIÓN DEL ASEGURADO O SU DESCENDENCIA PRESEN- TE O FUTURA A PADECER ENFERMEDADES RELACIONADAS CON ALTERACIONES GENÉTICAS, CON LA EXCLUSIVA EXCEPCIÓN DE AQUELLAS QUE FIGURAN EXPRESAMENTE INCLUIDAS EN LA CO- BERTURA, TALES COMO LA AMNIOCENTESIS Y LOS CARIOTIPOS. NO QUEDAN CUBIERTAS AQUELLAS PRUEBAS GENÉTICAS QUE SE ENCUENTREN EN FASE DE INVESTIGACIÓN O CUYA UTILIDAD DIAGNÓSTICA, RELEVANCIA CLÍNICA O EVIDENCIA CIENTÍFICA NO ESTÉ DEMOSTRADA. U) TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS CUYO USO NO SEA HABITUAL Y ACEPTADO EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD EN EL MOMENTO DE LA FIRMA DE ÉSTE CONTRATO. V) ASISTENCIA AL PARTO Y CESÁREA. 6. OTROS SERVICIOS / ADESLAS SEGURCAIXA ES MÁS Este producto solo incluye los siguientes servicios de Adeslas SegurCaixa es más: - Orientación médica. - Psicoterapia. 7. MÓDULOS COMPLEMENTARIOS Plus Dental Activa. Nota: Coberturas a título informativo. Las condiciones específicas de la Póliza se encuentran detalladas en el Condicionado de la póliza de Adeslas Básico. Adeslas Pymes Seguro de Asistencia Sanitaria y Dental que ofrece SegurCaixa Adeslas para pequeñas empresas y negocios. 1. PÚBLICO OBJETIVO Mínimo 1 asegurado en la póliza: - Mínimo: 1 empleado y/o socio. (Debe presentar justificante de pertenencia a la empresa). - Resto de asegurados: - Familiares de 1er grado de los empleados y/o socios de la póliza. 2. TIPO DE PRODUCTO Pólizas PYME con Asistencia Ambulatoria: ADESLAS PRIMERA + ADESLAS DENTAL O ADESLAS DENTAL ÓPTIMA Pólizas PYME con Hospitalización: ADESLAS COMPLETA + ADESLAS DENTAL O ADESLAS DENTAL ÓPTIMA ADESLAS EXTRA 150 MIL + ADESLAS DENTAL O ADESLAS DENTAL ÓPTIMA ADESLAS EXTRA 210 MIL + ADESLAS DENTAL O ADESLAS DENTAL ÓPTIMA 3. PERIODO DE CARENCIA ADESLAS PRIMERA + ADESLAS DENTAL Y ADESLAS DENTAL ÓPTIMA No hay. ADESLAS COMPLETA + ADESLAS DENTAL Y ADESLAS DENTAL ÓPTIMA Hospitalización médica y quirúrgica (Grupos de Intervención: Del grupo III al VIII): 10 Meses de periodo de carencia. A partir de 12 asegurados, se elimina el periodo de carencia. ADESLAS EXTRA 150 MIL + ADESLAS DENTAL Y ADESLAS DENTAL ÓPTIMA Las carencias que aplican en este caso son idénticas a las anteriores. ADESLAS EXTRA 210 MIL + ADESLAS DENTAL Y ADESLAS DENTAL ÓPTIMA Las carencias que aplican en este caso son idénticas a las anteriores. 4. EXCLUSIONES - Pyme Primera: idem Adeslas Primera. - Pyme Completa: idem Adeslas Completa. - Pyme Extra: idem Adeslas Extra. - Dental: idem Adeslas Dental. 5. VENTAJAS FISCALES Para la empresa deducciones como gasto en el impuesto de sociedades. Para los empleados hasta 500 no se considera retribución en especie y no se declara en IRPF. 6. NORMAS DE CONTRATACIÓN Tomador de la Póliza: persona jurídica o persona física. Asegurados de 0 a 64 años de edad. Cuestionario de salud: obligatorio para todos los asegurados. Sin copagos. El asegurado dentro de la misma Póliza puede elegir entre Adeslas Completa, Adeslas Extra 150 mil y Adeslas Extra 210 mil. Con Adeslas Primera, todos los asegurados deben tener el mismo producto. Todos los asegurados de la Póliza deben contratar mismo producto dental. Los menores de 8 años si pagan la prima dental. 7. MÓDULOS COMPLEMENTARIOS Plus Ginecología y Pediatría*. Plus Clínica Universitaria de Navarra**. * Solo para modalidad Pyme Completa. ** Solo para la modalidad Pyme Completa y Pyme Extra. Nota: Coberturas a título informativo. Las condiciones específicas de la Póliza se encuentran detalladas en el Condicionado de la póliza de Adeslas Completa, Adeslas Primera, Adeslas Extra y condiciones especiales Extra 150 mil y 210 mil. 10

11 PRODUCTOS De Reembolso Adeslas Extra Adeslas Extra Adeslas Extra es el seguro que ofrece total libertad de elección en consultas de Medicina General, Especialistas, así como para Intervenciones Quirúrgicas y Hospitalización, tanto en el Cuadro Médico concertado, como en su modalidad de Reembolso. Con Adeslas Extra el asegurado puede elegir libremente cualquier médico o clínica del mundo, siéndole reembolsado por SegurCaixa Adeslas el 80%-90% de los gastos. Además podrá utilizar cualquier servicio del Cuadro Médico de la Compañía (consultas, especialistas, pruebas de diagnósticos, hospitalización, etc.) sin incurrir en ningún tipo de gasto, en este caso. 1. MODALIDADES 1.1. Modalidad I : Reembolso de gastos sanitarios El asegurado puede elegir libremente cualquier hospital o Médico del mundo siéndole reembolsado el 80%-90% del coste de la asistencia recibida cubierta por la Póliza siempre que el Médico o centro no esté concertado. SegurCaixa Adeslas abonará dicha cantidad dentro de los 15 días laborables siguientes a la recepción de la documentación del asegurado (solicitud de reembolso y facturas) Modalidad II: Prestación de asistencia sanitaria por medio de los cuadros médicos de SegurCaixa Adeslas. El asegurado puede elegir libremente dentro del cuadro médico que SegurCaixa Adeslas tiene concertado en todo el territorio nacional sin desembolso alguno por su parte. En estos casos, SegurCaixa Adeslas asume todo el coste. El asegurado puede elegir para el mismo acto médico, la asistencia combinada de ambas modalidades. Por ejemplo, en un parto la asistencia hospitalaria se haga conforme a la modalidad de Cuadro Médico (puesto que el hospital esté concertado en nuestro Cuadro Médico) y los honorarios del tocólogo entren dentro del reembolso porque el médico sea ajeno al Cuadro Médico de SegurCaixa Adeslas. 2. CUADRO COBERTURAS Y LÍMITES ADESLAS EXTRA , , Y PREMIER (Ver Cuadro en Página 13) 3. DIFERENCIAS ENTRE ADESLAS COMPLETA Y ADESLAS EXTRA ADESLAS COMPLETA Hospitalización Psiquiátrica Límite de 50 días por año natural. Trasplante de Órganos Están excluidos de la cobertura del seguro. El seguro incluye no obstante las actuaciones médicas y quirúrgicas sobre el propio asegurado que resulten necesarias para realizarle un trasplante autólogo de Médula Ósea o un trasplante de Córnea, con las gestiones administrativas que ello conlleve. ADESLAS EXTRA Hospitalización Psiquiátrica Límite de 60 días por año natural. Trasplante de Órganos Están incluidos en la cobertura del seguro. Se encuentran cubiertas las actuaciones médicas y quirúrgicas, sobre el propio asegurado, que resulten necesarias para efectuarle el trasplante de un órgano (Pulmón, Hígado, Corazón, Médula Ósea, Riñón, Córnea). Asímismo queda incluida la realización de las gestiones administrativas exigidas para dicho fin. 4. NORMAS DE CONTRATACIÓN Tomador de la Póliza: Persona física a partir de 18 años. Asegurados: Persona física a partir de cualquier edad y hasta 64 años. Se admiten mayores de 64 siempre y cuando entren en una póliza como mínimo 3 asegurados menores de 60 años. Cuestionario de Salud: obligatorio para todos los asegurados. 5. DESCUENTOS/BONIFICACIONES - Bonificaciones por forma de pago. Trimestral...2% Semestral...4% Anual...6% - Bonificaciones por número de asegurados: Aquellas pólizas con 4 o más asegurados se beneficiarán de un descuento en primas de un 10 %. 6. PERIODO DE CARENCIA A) MEDIOS DE DIAGNÓSTICO: - Medios de Diagnóstico de alta tecnología: tendrán un periodo de carencia de TRES MESES. - Medios de Diagnóstico Intervencionistas: tendrán un periodo de carencia de SEIS MESES. B) HOSPITALIZACIÓN - Las intervenciones quirúrgicas en régimen ambulatorio (Intervenciones del grupo 0 al II según clasificación de la Organización Médica Colegial) tendrán un periodo de carencia de TRES MESES. - Hospitalización e intervención quirúrgica: por cualquier motivo o naturaleza en régimen de internamiento o en hospital de día (Intervenciones del grupo III al VIII según clasificación de la Organización Médica Colegial) tendrán un periodo de carencia de DIEZ MESES, excepto la ligadura de trompas y vasectomía (cláusula 4.6. Cláusulas Descriptivas de Cobertura) que tendrán un periodo de carencia de SEIS MESES. Asimismo, para que SegurCaixa Adeslas sufrague el coste de las prótesis (no su implantación) el periodo de carencia será de DIEZ MESES. En caso de intervenciones quirúrgicas y partos distócicos que tengan lugar en situación de urgencia vital, no se aplicará el periodo de carencia previsto, y tampoco en los partos prematuros, enten- 11

12 diéndose por tales los que se produzcan con anterioridad al cumplimiento de la 28ª semana de gestación. C) TRATAMIENTOS ESPECIALES Tendrán un periodo de carencia de TRES MESES los siguientes tratamientos especiales: - Electrorradioterapia. - Laserterapia: en tratamientos de fotocoagulación en oftalmología y en la rehabilitación músculo esquelética. - Nucleotomía percutánea. Tendrán un periodo de carencia de DIEZ MESES los siguientes tratamientos especiales: - Diálisis y riñón artificial. - Laserterapia: láser quirúrgico en cirugía vascular periférica, coloproctología, intervenciones quirúrgicas ginecológicas, otorrinolaringológicas y dermatológicas. - Litotricia renal. - Quimioterapia y Oncología radioterápica. 7. EXCLUSIONES QUEDAN EXCLUIDOS DE LA COBERTURA DEL SEGURO: A) LOS DAÑOS FÍSICOS QUE SEAN CONSECUENCIA DE GUERRAS, MOTINES, REVOLUCIONES Y TERRORISMO; LOS CAUSADOS POR EPIDEMIAS DECLARADAS OFICIALMENTE; LOS QUE GUARDEN RE- LACIÓN DIRECTA O INDIRECTA CON RADIACIÓN O REACCIÓN NU- CLEAR Y LOS QUE PROVENGAN DE CATACLISMOS (TERREMOTOS, INUNDACIONES Y OTROS FENÓMENOS SÍSMICOS O METEOROLÓ- GICOS). B) LA ASISTENCIA SANITARIA QUE ESTÉ CUBIERTA POR EL SEGURO DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES, SEGÚN SU LEGISLACIÓN ESPECÍFICA. C) LOS FÁRMACOS Y MEDICAMENTOS DE CUALQUIER CLASE, SALVO LOS QUE SE ADMINISTREN AL PACIENTE MIENTRAS ESTÉ HOSPITALIZADO. D) LA ASISTENCIA SANITARIA DERIVADA DEL ALCOHOLISMO CRÓ- NICO O LA ADICCIÓN A DROGAS DE CUALQUIER TIPO. E) LA ASISTENCIA SANITARIA DE LAS LESIONES PRODUCIDAS A CAUSA DE EMBRIAGUEZ, RIÑAS (SALVO EN CASO DE LEGÍTIMA DEFENSA), AUTOLESIONES O INTENTOS DE SUICIDIO. F) LA ASISTENCIA SANITARIA QUE SE PRECISE COMO CONSECUEN- CIA DE LAS LESIONES PRODUCIDAS DURANTE LA PRÁCTICA DE LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES: ACTIVIDADES AÉREAS, BOXEO, ARTES MARCIALES, ESCALADA, RUGBY, ESPELEOLOGÍA, SUBMA- RINISMO, CARRERAS DE VEHÍCULOS A MOTOR, HÍPICA, TOREO Y ENCIERRO DE RESES BRAVAS; ASÍ COMO LA ASISTENCIA SANI- TARIA DERIVADA DE LA PRÁCTICA PROFESIONAL DE CUALQUIER DEPORTE O DE LA PARTICIPACIÓN COMO AFICIONADO EN COM- PETICIONES DEPORTIVAS EN GENERAL. G) LA ASISTENCIA SANITARIA DE TODA CLASE DE ENFERMEDA- DES, LESIONES, DEFECTOS O DEFORMACIONES CONGÉNITOS O PREEXISTENTES A LA FECHA DE EFECTO DEL ALTA DE CADA ASE- GURADO EN LA PÓLIZA, QUE SIENDO CONOCIDAS POR EL ASEGU- RADO, NO HUBIESEN SIDO DECLARADAS POR ESTE EN EL CUES- TIONARIO DE SALUD. ESTA EXCLUSIÓN NO AFECTARÁ A LOS ASE- GURADOS INCORPORADOS A LA PÓLIZA DESDE SU NACIMIENTO DURANTE SU PRIMER AÑO DE VIDA, CONFORME A LA CLÁUSULA 7ª (CLÁUSULAS DESCRIPTIVAS DE COBERTURA). Y DENTRO DEL LÍ- MITE ESTABLECIDO EN CONDICIONES ESPECIALES. H) LOS TRATAMIENTOS POR ESTERILIDAD O INFERTILIDAD. I) EL DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO E INTERVENCIONES REALIZA- DOS CON FINES PURAMENTE ESTÉTICOS O COSMÉTICOS. J) EL PSICOANÁLISIS, HIPNOSIS, SOFROLOGÍA, NARCOLEPSIA AM- BULATORIA Y LOS TEST PSICOLÓGICOS. K) EN LOS TRASPLANTES DE ÓRGANOS, LAS ACTUACIONES MÉ- DICAS Y QUIRÚRGICAS A REALIZAR SOBRE LA PERSONA DEL DO- NANTE, SEA O NO ASEGURADO, PARA LA EXTRACCIÓN DEL ÓR- GANO A TRASPLANTAR A OTRA PERSONA. ASIMISMO QUEDAN EXCLUIDAS LAS ACTUACIONES CORRESPONDIENTES A LA CON- SERVACION Y TRASLADO DEL ÓRGANO. L) LA ASISTENCIA SANITARIA DEL S.I.D.A. Y DE LAS ENFERMEDA- DES CAUSADAS POR EL VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA (V.I.H.). M) LA ASISTENCIA Y TRATAMIENTO HOSPITALARIO POR RAZONES DE TIPO SOCIAL. N) LA ASISTENCIA EN ODONTOLOGÍA, SALVO LO EXPRESAMENTE INCLUIDO EN LA CLÁUSULA 4.3. (CLÁUSULAS DESCRIPTIVAS DE COBERTURA). O) CORRECCIÓN QUIRÚRGICA DE LOS DEFECTOS DE REFRACCIÓN DE LOS OJOS TALES COMO MIOPÍA, HIPERMETROPÍA O ASTIGMA- TISMO Y CUALQUIER OTRA PATOLOGÍA REFRACTIVA OCULAR. P) TODAS LAS TÉCNICAS QUIRÚRGICAS Y/O TERAPÉUTICAS QUE EMPLEEN EL LÁSER, SALVO LO EXPRESAMENTE INCLUIDO EN LA CLÁUSULA 4.7. (CLÁUSULAS DESCRIPTIVAS DE COBERTURA). Q) LOS GASTOS DE TRANSPORTE DEL ASEGURADO AL CENTRO Y VICEVERSA EN CASOS DE REHABILITACIÓN Y FISIOTERAPIA Y EN CASOS DE DIÁLISIS. R) LOS TRATAMIENTOS DE FISIOTERAPIA Y REHABILITACIÓN CUANDO SE HAYA CONSEGUIDO LA RECUPERACIÓN FUNCIONAL O EL MÁXIMO POSIBLE DE ÉSTA, O CUANDO SE CONVIERTA EN TERAPIA DE MANTENIMIENTO OCUPACIONAL. S) LOS GASTOS POR VIAJE Y DESPLAZAMIENTOS. T) EL REEMBOLSO DE GASTOS DE LA ASISTENCIA SANITARIA NO QUIRÚRGICA PRESTADA POR EL CÓNYUGE DEL ASEGURADO O PARIENTES HASTA EL CUARTO GRADO DE CONSANGUINIDAD O AFINIDAD. U) QUEDAN EXCLUIDAS DE LA COBERTURA DE LA PÓLIZA LAS PRUEBAS GENÉTICAS CUYA FINALIDAD SEA DETERMINAR LA PRE- DISPOSICIÓN DEL ASEGURADO O DE SU DESCENDENCIA PRESEN- TE O FUTURA A PADECER ENFERMEDADES RELACIONADAS CON ALTERACIONES GENÉTICAS, CON LA EXCLUSIVA EXCEPCIÓN DE AQUELLAS QUE FIGURAN EXPRESAMENTE INCLUIDAS EN LA CO- BERTURA, TALES COMO LA AMNIOCENTESIS Y LOS CARIOTIPOS. NO QUEDAN CUBIERTAS AQUELLAS PRUEBAS GENÉTICAS QUE SE ENCUENTREN EN FASE DE INVESTIGACIÓN O CUYA UTILIDAD DIAGNÓSTICA, RELEVANCIA CLÍNICA O EVIDENCIA CIENTÍFICA NO ESTÉ DEMOSTRADA. V) TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS Y/O TERAPÉUTICAS CUYO USO NO SEA HABITUAL Y ACEPTADO EN EL SISTEMA NACIONAL DE SA- LUD. W) TODO TIPO DE PRÓTESIS, ASÍ COMO EL MATERIAL BIOLÓGICO Y/O SINTÉTICO Y LOS DISPOSITIVOS IMPLANTABLES, SALVO LOS EXPRESAMENTE INCLUIDOS EN LA CLÁUSULA 4.6. (CLÁUSULAS DESCRIPTIVAS DE COBERTURA). 8. MÓDULOS COMPLEMENTARIOS Plus Clínica Universitaria de Navarra. Plus Dental Activa. Nota: Coberturas a título informativo. Las condiciones específicas de la Póliza se encuentran detalladas en el Condicionado de la póliza de Adeslas Extra y en las condiciones especiales de los productos Adeslas Extra 150 mil, Extra 210 mil, Extra 250 mil y Premier. 12

13 CUADRO COMPARATIVO ADESLAS EXTRA , , Y PREMIER ADESLAS EXTRA 2012 % REEMBOLSO ASISTENCIA AMBULATORIA ASISTENCIA HOSPITALARIA en España en extranjero Medicina Primaria Cirugía ambulante y menor Cirugía media Cirugía Mayor Gran cirugía Especialidades Sin cirugía Grupo 0 Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5 Grupo 6 Grupo 7 Grupo % 80% / año / año Gastos razonables y acostumbrados % 80% / año / año Gastos razonables y acostumbrados % 90% / año / año Gastos razonables y acostumbrados Prótesis / año / año / año Hospital + Otros / día / día / día Otros gastos U.V.I / día / día / día hospitalarios Hospital Día 500 / tratamiento 600 / tratamiento 800 / tratamiento % 90% / año / año Transplantes: Pulmón, Hígado, Corazón, Médula ósea y Riñón / año / año / año Trasplante Córnea / año ASISTENCIA POR MATERNIDAD / año / año / año / año ENFERMEDADES CONGÉNITAS DEL RECIÉN NACIDO / año / año / año / año TRATAMIENTOS ESPECIALES - Acelerador lineal de partículas - Bomba de cobalto - Cirugía cerebral exterotásica tumoral - Quimioterapia - Litotricia renal - Diálisis (todo incluido) - Otros tratamientos especiales Gastos razonables y acostumbrados Gastos razonables y acostumbrados Gastos razonables y acostumbrados Gastos razonables y acostumbrados Odontoestomatología 365 / año 365 / año 450 / año / año Rehabilitación y fisioterapia / año / año / año / año OTRAS PRESTACIONES Psicoterapia Psicoterapia (trast. alimentac.) Ambulancia / año / año / año / año / año / año / año / año / año / año / año Podología 200 / año 250 / año 300 / año 800 / año Preparación al parto 100 / año 125 / año 150 / año 400 / año 13

14 PRODUCTOS Dental Adeslas Dental Activa Adeslas Dental Activa Adeslas Dental Activa es un seguro bucodental con cobertura nacional al que podrá acceder de forma inmediata y sin cuestionario de salud. La Póliza Dental Activa permite disfrutar de una completa atención dental, con todos los servicios necesarios, a precio muy reducido. Con Adeslas Dental Activa el Asegurado tiene acceso a una amplia serie de servicios sin coste alguno, y además puede acceder a técnicas y servicios más complejos a un precio muy por debajo del mercado. Para contratar Adeslas Dental Activa no es necesario contratar ninguna otra Póliza de SegurCaixa Adeslas. 1. SERVICIOS SIN COSTE ADICIONAL INCLUIDOS EN LA PÓLIZA Entre estos servicios, se encuentran los básicos de Odontología preventiva /fluorizaciones, etc.), exploraciones estomatológicas (consultas) y periodoncias. Ver apartado de Franquicias. 2. PARTICIPACIÓN DEL ASEGURADO EN EL COSTE DE LOS SERVICIOS Además de los servicios sin coste adicional la Póliza Adeslas Dental Activa ofrece un conjunto completo de tratamientos y servicios donde el asegurado participa sólo en una pequeña parte de su precio normal. En estos servicios, la participación del asegurado en el coste es muy reducida en comparación con los precios que cualquier persona pagaría por ellos en una consulta particular. 3. EXCLUSIONES QUEDAN EXCLUIDOS DE LA COBERTURA DEL SEGURO: A) LOS DAÑOS FÍSICOS QUE SEAN CONSECUENCIA DE GUERRAS, MOTINES, REVOLUCIONES Y TERRORISMO; LOS CAUSADOS POR EPIDEMIAS DECLARADAS OFICIALMEN TE; LOS QUE GUARDEN RE- LACIÓN DIRECTA O INDIRECTA CON RADIACIÓN O REACCIÓN NU- CLEAR Y LOS QUE PRO VENGAN DE CATACLISMOS (TERREMOTOS, INUNDACIONES Y OTROS FENÓMENOS SÍSMICOS O METEOROLÓ- GICOS). B) LA ASISTENCIA SANITARIA DE LAS LESIONES PRO DUCIDAS A CAUSA DE EMBRIAGUEZ, RIÑAS (SALVO EN CASO DE LEGÍTIMA DEFENSA) Y AUTOLESIONES. C) EN GENERAL, CUALESQUIERA OTROS SERVICIOS ODONTOLÓGI- COS NO INCLUIDOS EXPRESAMENTE EN ANEXO DE COBERTURAS. 4. NORMAS DE UTILIZACIÓN Los asegurados por la Póliza Adeslas Dental Activa podrán hacer uso de los médicos y clínicas incluidos en el Cuadro Médico de su provincia y Producto. Para la utilización de los servicios sólo es necesario presentar la Tarjeta Dental Activa, independiente de la Tarjeta Adeslas SegurCaixa que se facilita a los Asegurados de Asistencia Sanitaria. Nota: Coberturas a título informativo. Las condiciones específicas de la Póliza se encuentran detalladas en el Condicionado de la póliza de Adeslas Dental Activa. Ver franquicias dentales en página 40 14

15 PRODUCTOS Plus Adeslas: Módulos Complementarios de Asistencia Sanitaria: Plus Dental Activa: 30% Descuento Plus Clínica Universitaria de Navarra + Subsidio por Hospitalización + Indemnización por Intervención Quirúrgica Plus Ginecología y Pediatría. Módulos Complementarios de Asistencia Sanitaria Como asegurado de asistencia sanitaria, ahora puedes complementar la cobertura de tu póliza con el módulo que mejor se adapte a tus necesidades. Los objetivos de Plus Adeslas son: Lograr mayor flexibilidad en la contratación. Un seguro para cada asegurado. Siempre sobre la misma base de producto, el asegurado decide qué es lo que quiere contratar. De momento las opciones que están disponibles son: Plus Dental Activa (30% Descuento). Plus Clínica Universitaria de Navarra + Subsidio por Hospitalización + Indemnización por Intervención Quirúrgica. Plus Ginecología y Pediatría. Protección de Pagos Debido a la estructura modular de Plus Adeslas, la protección de pagos se extiende a todos los módulos que el asegurado tenga contratados, por ejemplo el módulo de accidentes. Se tiene una única Póliza en la que está recogida tanto la asistencia sanitaria como los productos complementarios. Se girará un único recibo, tanto para el recibo de prima como para el del copago. Si se da de baja el producto de asistencia sanitaria automáticamente se dan de baja los módulos complementarios. PLUS DENTAL ACTIVA: 30% DESCUENTO Este descuento se aplica siempre y cuando se contrate el producto dental con un producto de Asistencia Sanitaria. PLUS CLÍNICA UNIVERSITARIA DE NAVARRA + SUBSIDIO POR HOSPITALIZACIÓN + INDEMNIZACIÓN POR INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA SegurCaixa Adeslas pone a disposición de sus asegurados de asistencia con cobertura hospitalaria la posibilidad de contratar un módulo complementario que amplía la cobertura de su seguro de salud, proporcionando acceso a la Clínica Universitaria de Navarra, subsidio por hospitalización y un módulo opcional de indemnización por intervención quirúrgica. La forman 3 módulos: Plus Clínica Universitaria de Navarra. Subsidio por hospitalización. Indemnización por intervención quirúrgica (opcional). Los dos primeros módulos son de contratación obligatoria, mientras que el tercero es de contratación opcional PLUS CLÍNICA UNIVERSITARIA DE NAVARRA Hospitalización para Intervenciones Quirúrgicas y Tratamientos de patologías en la Clínica Universitaria de Navarra en las siguientes especialidades: Cardiología. Cirugía Cardiovascular. Neurocirugía (para patologías cerebrales). Trasplantes (riñón, pulmón y corazón). Oncología. Están incluidos todos los departamentos y servicios necesarios para la intervención y tratamientos de patologías oncológicas, incluidos los trasplantes de médula ósea. Queda incluida: Las consultas de confirmación de hospitalización para el tratamiento médico o quirúrgico. Las amparadas por tratamientos en hospital de día. Los exámenes y análisis preoperatorios. La primera revisión ambulatoria postquirúrgica. Además este módulo incluye: Hospitalización en habitación individual con cama para el acompañante. Servicio de ambulancia en todo el territorio nacional. Prótesis: válvulas cardíacas, marcapasos, prótesis de bypass vascular, endoprótesis vasculares. Tratamientos oncológicos en hospital de día: 30 días/año para quimioterapia. 45 sesiones para radioterapia. Periodo de carencia: Nueva producción: 10 meses, contados desde la fecha en que tomó efecto, para cada asegurado, la póliza de asistencia sanitaria general a la que va asociada. Cartera: lo que le quede por consumir en la Póliza de asistencia sanitaria (para hospitalización/intervenciones). Contratación: Hasta los 64 años. Es indispensable cumplimentar cuestionario de salud (nueva producción y cartera) SUBSIDIO POR HOSPITALIZACIÓN EN CUALQUIER HOSPITAL DEL MUNDO Este submódulo es también contratación obligatoria por el asegurado. Se puede contratar (a elección del asegurado) 3 capitales: 30, 60 ó 120. El subsidio por hospitalización es para cualquier hospital del mundo (incluidos los de la Seguridad Social). Periodo de carencia: Nueva producción y cartera: 6 meses, a contar desde la fecha en que tomó efecto, para cada asegurado este módulo. Se paga a partir del 5º día, pero el cómputo de días se hace por las noches que se haya estado ingresado. - Por ejemplo: Un asegurado ingresa el 13 de febrero y le dan el alta el 19 de febrero. - Habría estado ingresado 7 días y 6 noches. Como se paga a partir del 5º día. Se le abonaría únicamente 2 días completos (5ª y 6ª noche). 15

16 2.3. INDEMNIZACIÓN POR INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA EN CUALQUIER HOSPITAL DEL MUNDO Este submódulo es de contratación opcional. Se pueden contratar 3 capitales: 1.800, ó Para acceder a la indemnización correspondiente es necesario que el ingreso sea por un tiempo superior a 24 horas. Periodo de carencia: Nueva producción y cartera: 6 meses, a contar desde la fecha en que tomó efecto, para cada asegurado este módulo. Se paga según el grupo de intervención y el capital asegurado: GRUPO INTERVENCIÓN OMC % Indemnización sobre el Capital Asegurado GRUPO INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA 0 33% GRUPO INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA 1 59% GRUPO INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA 2 15% GRUPO INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA 3 43% GRUPO INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA 4 66% GRUPO INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA 5 60% GRUPO INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA 6 73% GRUPO INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA 7 84% GRUPO INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA 8 90% Por ejemplo: si el asegurado ha contratado un capital de y ha sido intervenido de un grupo 3, cobrará el 43% de los 3.600, es decir se le abonarán Nota: Coberturas a título informativo. Las condiciones específicas de la Póliza se encuentran detalladas en el Condicionado de Plus Clínica Universitaria de Navarra. PLUS GINECOLOGÍA Y PEDIATRÍA SegurCaixa Adeslas pone a disposición de los asegurados la posibilidad de contratar un módulo de reembolso complementario a las pólizas estándar con cobertura de hospitalización y con acceso únicamente al cuadro médico de la Compañía: Adeslas Familia Adeslas Completa Adeslas Vital Adeslas Profesional Adeslas Pyme Completa - Con cuestionario de salud. - Módulo opcional para cada uno de los asegurados de la póliza. - Se aceptan todos los asegurados, incluso niños a título individual. - No se aceptan mayores de 64 años salvo cuando haya un mínimo de 3 asegurados menores de 60 años en este módulo. COBERTURAS 1. Cobertura pediátrica: - Consulta pediátrica. - Administración de vacunas. No incluido coste vacunas. - Asistencia hospitalaria al recién nacido. ÚNICAMENTE SI NO SE PUEDE TRASLADAR AL RECIEN NACIDO DENTRO DE LA MISMA PROVINCIA, A UN CENTRO CONCERTADO DE LA PÓLIZA A LA QUE VA ASOCIADO ESTE PRODUCTO, PORQUE PUEDA EMPEORAR SU ESTADO DE SALUD. 2. Cobertura ginecológica: - Consulta ginecológica. - Pruebas de diagnóstico. Sólo las realizadas por el ginecólogo. - Pruebas más comunes: Amniocentesis, Biopsias Coriales, Citotología, Ecografía, Monitorizaciones fetales. - Actos terapéuticos: Sólo los realizados por el ginecólogo, por ejemplo, implantación de DIU. No se incluye el coste del dispositivo. - Preparación al parto. - Hospitalización ginecológica (Ambulatoria, Médica, UVI). - Intervenciones ginecológicas. Incluida también Mastectomía y Ligadura de trompas. - Parto/Cesárea. Incluida asistencia matrona y anestesia epidural. Las pruebas ginecológicas y actos terapéuticos no realizados por el ginecólogo, se cubrirán siempre y se realicen dentro del Cuadro Médico al que este producto esté asociado. 16

17 LÍMITE TOTAL Y SUBLÍMITES Suma asegurada anual por asegurado % REEMBOLSO ASISTENCIA AMBULATORIA PREPARACIÓN AL PARTO ASISTENCIA HOSPITALARIA GINECOLÓGICA ASISTENCIA HOSPITALARIA DEL RECIÉN NACIDO en España en extranjero CANTIDADES MÁXIMAS A REEMBOLSAR Consulta Pediátrica (Medicina Primaria). Incluye administración de vacunas Consulta Ginecológica (Incluidas pruebas diagnósticas y actos terapéuticos realizados por el ginecólogo) Honorarios médicos para cualquier tipo de intervención. Incluido Anestesista y Ayudantía Sin cirugía Hospital U.V.I. Otros gastos Hospitalización tanto hospitalarios en régimen de internamiento como en régimen ambulatorio Legrado Parto. Incluido matrona, anestesista y ayudantía Cesárea. Incluido matrona, anestesista y ayudantía Únicamente en el caso de que No se pueda trasladar al recién nacido dentro de la misma localidad a un centro concertado de la póliza a la que va asociado este producto, porque pueda empeorar su estado de salud 80% de la factura 80% de la factura 70 / Consulta 150 / Consulta 300 / año / año Gastos razonables y acostumbrados 400 / día 800 / día 500 / Proceso / año / año / año / año CARENCIAS 3 MESES 6 MESES 10 MESES PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO GINECOLÓGICAS Amniocentesis. Monitorizaciones fetales. Laparoscopia diagnóstica. Amnioscopia. Punción biopsia estereotáxica. Biopsia quirúrgica de mama. Ecografia alta definición. Funiculocentesis. ACTO TERAPÉUTICO GINECOLÓGICO Retirar cerclaje de cuello uterino. HOSPITALIZACIÓN E INTERVENCIÓN GINECOLÓGICA Intervenciones grupo intervención 0 al II. Ligadura de trompas. Resto intervenciones. Hospitalización médica. Hospitalización quirúrgica Parto 17

18 PRODUCTOS Específicos: Módulos para funcionarios Incapacidad Temporal para Pymes Módulos para funcionarios SegurCaixa Adeslas ofrece Módulos a completar con la asistencia sanitaria que mejor se adapte a las necesidades de nuestros asegurados Funcionarios. 1. CRITERIOS GENERALES Normas de Contratación: Los Módulos sólo lo pueden contratar el Mutualista que haya elegido SegurCaixa Adeslas y los familiares de su cartilla. Los familiares de la cartilla podrán contratar cualquiera de los módulos disponibles, aunque el Mutualista no haya contratado ninguno. 2. DESCRIPCIÓN DE MÓDULOS Accidentes: Ámbito nacional. Características: - Cobertura estándar del módulo para particulares. - Primas y descuentos estándar de las pólizas particulares. - Sin periodo de carencia. - Con cuestionario de contratación. No contratable: Policía, Guardia Civil y Militares. Sin protección de pagos. Asistencia en Viaje: Ámbito nacional. Características: - Cobertura estándar del módulo que complementa a pólizas particulares. - Prima de recibo. - Descuento: - Por forma de pago: Trimestral: 2%, Semestral: 4%, Anual: 6% - 10% de descuento a partir de 4 personas. Sin carencia. Sin cuestionario de salud. Sin protección de pagos. - Periodo de carencia. - Dentro del cuadro Adeslas Completa: Sin carencia. - Reembolso fuera del cuadro: - 10 meses: Coste de prótesis. Intervenciones quirúrgicas (del grupo III al VIII). Hospitalización (salvo urgencia vital). Determinados tratamientos especiales. - 6 meses: Ligadura de trompas y vasectomía. Medios de diagnóstico intervencionistas. - 3 meses: Medios de diagnóstico de alta tecnología. Determinados tratamientos especiales. Intervenciones quirúrgicas en régimen ambulatorio (grupo de intervención quirúrgico 0, I, II). Con cuestionario de salud. Sin protección de pagos. Incluye asistencia en viaje. Adeslas Dental Activa Ámbito nacional. Características del módulo: - Cobertura estándar del módulo para particulares: - Dental/Dental Óptima según provincia. - Descuentos aplicables: - Por forma de pago: Trimestral 2%, Semestral 4%, Anual 6%. - Sin carencia. Sin protección de pagos. Los menores de 8 años acompañados en la póliza por un asegurado mayor de 8 años no pagan prima. Adeslas Extra 150 mil: Ámbito nacional. Cobertura y Cuadro Médico: - Para la cobertura que comparte Adeslas Completa y la Mutualidad: Se utiliza Cuadro médico Adeslas Completa y Reembolso fuera del Cuadro Médico. - Para la cobertura que diferencia a ambos productos: Solo se utiliza cuadro médico Catálogo de Servicios. 18

19 Incapacidad Temporal para Pymes Módulo que complementa a todas las modalidades de Asistencia Sanitaria de Adeslas Pymes, cuando el asegurado esté de baja por enfermedad o accidente. 1. DESCRIPCIÓN El mismo producto de Incapacidad Temporal que comercializamos con el producto Adeslas Profesional. 2. PÚBLICO OBJETIVO Para el tomador/asegurado autónomo que contrate el producto Pymes, en cualquiera de sus modalidades de asistencia sanitaria+dental, siempre que su edad esté comprendida entre los 18 y los 64 años. Se puede contratar de forma voluntaria para cada uno de los asegurados autónomos de la póliza. 3. COBERTURA Indemnización diaria según el capital diario contratado (10, 25 o 50 ) y el número de días correspondiente a la patología según baremo de indemnización de las Condiciones Generales. 4. PERIODO DE CARENCIA Módulo de Incapacidad Temporal: 6 meses salvo en el caso de incapacidades transitorias que se deriven de accidentes que requieran hospitalización. Coberturas a título informativo. Las condiciones específicas de la Póliza se encuentran detalladas en el Condicionado de la Póliza Adeslas Plus Prestación Económica por Incapacidad Temporal. OTROS SERVICIOS / ADESLAS SEGURCAIXA ES MÁS Asistencia en el extranjero Cirugía Refractiva Criopreservación Homeopatía Orientación a embarazadas Orientación médica Psicoterapia Protección de pagos Reproducción asistida Segunda Opinión médica Programas de prevención Coberturas y servicios para todos los productos de AsistencIa Sanitaria excepto Adeslas Básico que alberga restricción para estas prestaciones. Asistencia en el extranjero Con esta cobertura, SegurCaixa Adeslas garantiza a sus asegurados la asistencia sanitaria en el extranjero en caso de enfermedad o accidente. 1) DISPOSICIONES PREVIAS Asegurado: La persona física, beneficiaria del seguro de Asistencia Sanitaria de SegurCaixa Adeslas. Ámbito del seguro y duración: Las coberturas son exigibles en todo el mundo incluido España, salvo aquellas coberturas en las que se indique que sólo son válidas en el extranjero. Su duración va ligada a la del seguro de Asistencia Sanitaria. Validez: Para poder beneficiarse de las prestaciones garantizadas el asegurado no debe exceder los 90 días consecutivos por viaje o desplazamiento. Límites de las garantías y moneda de las mismas: Los límites económicos de las garantías recogidas en el apartado 2) Coberturas de Asistencia en Viaje, son los que, para cada una de ellas, se especifican en dicho apartado. Para aquellas garantías en las que no figure límite cuantitativo y se encuentren indicadas como incluidas, se entenderá que el límite máximo de las mismas será el coste efectivo de la prestación del servicio a efectuar por el Asegurador. En cualquier caso, todos los límites de esta Póliza son por siniestro ocurrido y asegurado. La moneda aplicable a todas las garantías es el euro por lo que sus límites serán expresados en esta moneda; con independencia de que para aquellas prestaciones que deban ser pagadas por el Asegurador en otra moneda, será aplicable el contravalor en Euros de la misma a la fecha de ocurrencia del siniestro. 2) COBERTURAS DE ASISTENCIA EN VIAJE 1) Gastos médicos, farmacéuticos o de hospitalización en el extranjero Si a consecuencia de una enfermedad o de un accidente, cubierto por la póliza y sobrevenido durante el viaje, el asegurado necesita asistencia médica, quirúrgica, farmacéutica u hospitalaria, el Asegurador se hará cargo de: a) Los gastos y honorarios médicos y quirúrgicos. b) Los gastos farmacéuticos prescritos por un médico. c) Los gastos de hospitalización. La cantidad máxima cubierta por asegurado, por el conjunto de los citados gastos que se produzcan en el extranjero, es de euros. 2) Gastos odontológicos de urgencia en el viaje al extranjero En el supuesto de viaje al extranjero, el Asegurador se hará cargo de los gastos de tratamiento a consecuencia de la aparición de problemas odontológicos agudos, como infecciones, dolores, rotura de piezas, caída de empastes, etc., que requieran un tratamiento de urgencia, con un límite de 300 euros. 3) Traslado sanitario o repatriación médica En caso de sufrir el asegurado una enfermedad o accidente, el Asegurador se hará cargo: 19

20 a) De los gastos de transporte en ambulancia hasta la clínica u hospital más próximo. b) Del control por parte del equipo médico en contacto con el médico que atienda al asegurado herido o enfermo, para determinar las medidas más convenientes, el mejor tratamiento a seguir y el medio más idóneo para su eventual traslado hasta otro centro hospitalario más adecuado o hasta su domicilio. c) De los gastos de traslado por el medio de transporte más adecuado, del herido o enfermo, hasta el centro hospitalario prescrito o a su domicilio habitual. Si el asegurado fuera ingresado en un centro hospitalario no cercano a su domicilio el Asegurador se hará cargo en su momento, del subsiguiente traslado al mismo. El Asegurador procederá al traslado, con atención médico-sanitaria si fuera necesario, del asegurado que hubiera sufrido un accidente o enfermedad grave, que exija cuidados vitales, y siempre que así lo decidan los servicios médicos del Asegurador en colaboración con el médico que trate al asegurado, cuando no pueda proseguir el viaje por sus propios medios, hasta un centro hospitalario en España. El medio de transporte utilizado en Europa y países ribereños del Mediterráneo, cuando la urgencia y la gravedad del caso lo requieran, será el avión sanitario especial. En el resto del mundo, se efectuará por avión de línea regular o por los medios más rápidos y adecuados, según las circunstancias. Asimismo en el resto del mundo, si la gravedad de las lesiones así lo exige, el traslado se realizará en avión sanitario especial con un límite de euros. 4) Gastos de regreso por alta hospitalaria El Asegurador se hará cargo de los gastos de regreso del asegurado que, a consecuencia de un accidente o enfermedad cubierto por la póliza, hubiesen sido hospitalizados y dados de alta y como consecuencia, hubiesen perdido su billete de regreso a España por imposibilidad de presentarse en el medio de transporte correspondiente en la fecha y hora marcada en el billete de regreso. El límite para esta garantía es de 900 euros. 5) Envío de un médico especialista al extranjero Si el estado de gravedad del asegurado no permitiera su traslado sanitario a España según lo dispuesto en la garantía 3, y la asistencia que le pudiera ser prestada localmente no fuera suficientemente idónea a juicio de los servicios médicos del Asegurador, éste enviará un médico especialista al lugar donde se encuentra el asegurado para su atención sanitaria, hasta que se pueda proceder a la repatriación médica. 6) Envío de medicamento al extranjero El Asegurador enviará un medicamento necesario para la curación del asegurado que no pueda ser obtenido en el lugar donde se halle el asegurado, enfermo o accidentado, bajo las condiciones de la garantía 1. 7) Consulta o asesoramiento médico a distancia Si el asegurado precisara durante el viaje una información de carácter médico que no le fuera posible obtener localmente, podrá solicitar la misma telefónicamente al Asegurador, el cual la proporcionará a través de sus centrales de asistencia, sin asumir ninguna responsabilidad por la citada información, habida cuenta de la imposibilidad de diagnóstico telefónico. 8) Anticipo de fianzas por hospitalización en el extranjero Cuando por accidente o enfermedad cubiertos por la Póliza, durante un viaje por el extranjero, el asegurado precise ser ingresado en un centro hospitalario, el Asegurador se hará cargo, hasta el límite fijado para la garantía primera, de la fianza que el centro demande para proceder a la admisión del asegurado. 9) Trámites administrativos para hospitalización en el extranjero El Asegurador colaborará en la gestión de cuantos trámites administrativos sean necesarios para formalizar la admisión del asegurado en el centro hospitalario, previa solicitud a la central de asistencia del Asegurador. 10) Prolongación de estancia Si, tras estar hospitalizado por un riesgo cubierto por la Póliza y ser dado de alta, el asegurado se viera imposibilitado para proseguir su viaje por prescripción médica, y precisara alojarse en un hotel para su convalecencia, el Asegurador satisfará sus gastos de alojamiento y manutención, hasta 80 euros por día y asegurado con un máximo de diez días por estancia. 11) Gastos de desplazamiento de un acompañante Si el asegurado debiera ser hospitalizado, como consecuencia del acaecimiento de un riesgo cubierto por la Póliza, por un tiempo previsto superior a cinco días, el Asegurador facilitará a la persona con domicilio en España que aquél indique, un billete de ida y vuelta en ferrocarril (primera clase), avión (clase turista) o del medio de transporte público y colectivo más idóneo, para que acuda junto al hospitalizado. 12) Gastos de estancia para acompañante del asegurado hospitalizado En el caso previsto en la garantía anterior, el Asegurador satisfará los gastos de alojamiento y manutención del acompañante en el mismo hospital donde se encuentre el asegurado, siempre que sea posible, o en su defecto en el establecimiento que elija el acompañante, hasta 80 euros por día con un máximo de diez días por estancia. Esta garantía será aplicable incluso si el acompañante se encontrara viajando con el asegurado. 13) Gastos de regreso de acompañantes En el caso de que el asegurado fuera hospitalizado o trasladado, a causa de accidente o enfermedad grave cubierta por la Póliza, y viajara con su cónyuge o pareja de hecho o familiares directos en primer grado, y éstos no pudieran proseguir el viaje en el medio de locomoción que estuvieren utilizando, el Asegurador organizará y tomará a su cargo el traslado a su lugar de origen o al de destino, o hasta el lugar donde esté hospitalizado el asegurado repatriado a elección de los acompañantes. 14) Retorno de menores Si el asegurado viajara en compañía de hijos menores de 18 años, y quedasen sin asistencia por causa de fallecimiento, accidente, enfermedad o traslado de aquél cubierto por la Póliza, no pudiendo seguir el viaje, el Asegurador organizará y tomará a cargo su regreso al domicilio familiar o hasta el lugar de inhumación, satisfaciendo los gastos de viaje de un familiar o amigo, con domicilio en España, designado por el asegurado para que los acompañe en su regreso si fuera necesario. Si el asegurado no pudiera designar a nadie, el Asegurador proporcionará un acompañante. 15) Regreso anticipado del asegurado a causa del fallecimiento de un familiar Si el asegurado debe interrumpir su viaje por el extranjero por fallecimiento de su cónyuge o pareja de hecho, ascendientes o descendientes en primer grado de consanguinidad o afinidad de cualquiera de los asegurados, el Asegurador le facilitará un billete de ida y vuelta en ferrocarril (primera clase), avión (clase turista) o del medio de transporte público y colectivo más adecuado, para acudir hasta el lugar de inhumación en España del familiar fallecido y en su caso de un billete de regreso al lugar donde se encontraba al producirse el evento, si por motivos profesionales o personales precisara proseguir su viaje. Esta garantía se extiende excepcionalmente al supuesto de graves daños materiales en el domicilio familiar en España. 16) Traslado o repatriación de restos mortales Si, en el transcurso de un viaje por el extranjero cubierto por la Póliza, se produjera el fallecimiento del asegurado, el Asegurador se hará cargo de los trámites y gastos necesarios para el traslado de sus restos mortales hasta el lugar de inhumación en España. 17) Acompañante de restos mortales De no haber quien acompañe en su traslado los restos mortales del asegurado fallecido, el Asegurador facilitará a la persona con domicilio en España que designen los familiares, para acompañar el cadáver, un billete de ida y vuelta en ferrocarril (primera clase), 20