Exposición del ministro de Salud, Aníbal Velásquez Valdivia, al Comité de Expertos que brindará aportes para la mejora de las estrategias de salud

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1 Exposición del ministro de Salud, Aníbal Velásquez Valdivia, al Comité de Expertos que brindará aportes para la mejora de las estrategias de salud Hotel Sol de Oro Lunes 17 de noviembre del 2014 Sumilla El ministro de Salud, Aníbal Velásquez Valdivia, brindó los lineamientos estratégicos generales en los que se centrará su gestión como titular del sector Salud, a la que definió como la etapa de implementación de la Reforma de Salud, tras un primer período que se centró en su diseño y el establecimiento del marco legal. Asimismo, resumió los lineamientos de la Reforma de Salud en cinco puntos: las acciones que se enfocarán en la protección de la salud del ciudadano a través de la garantía de una cobertura gratuita gracias al seguro integral de salud (SIS); la protección de los derechos de los usuarios a través de la labor proactiva de la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD); la mejora de los servicios a través de la promoción de proyectos de infraestructura y equipamiento; el fortalecimiento de la rectoría y la gestión de los recursos, mejorando la confianza del ciudadano en el Ministerio de Salud; y la mejora de los indicadores sanitarios a través de políticas de salud colectiva definida por expertos, en el marco de la puesta en marcha del Centro de Control de Enfermedades. Finalmente, centrándose en el aspecto de rectoría, planteó la recuperación del rol rector del Ministerio de Salud sobre la gestión descentralizada de la salud a nivel nacional luego de demostrar con casos concretos los graves problemas en salud colectiva generados por la incapacidad del manejo de recursos y la no aplicación de las políticas de salud establecidas a nivel central.

2 Discurso Quiero agradecer el compromiso del grupo consultor de expertos, por formar parte de esta comisión. La participación de hoy es muy importante para hacer un análisis y conocer hasta dónde hemos avanzado en la implementación de la Reforma de Salud. La decisión de conformar grupos de trabajo con expertos en estrategias sanitarias para salud colectiva se debe a las experiencias muy positivas que ha tenido el Ministerio de Salud (MINSA) en el desarrollo de recomendaciones que permitan mejorar sus acciones. Un ejemplo de ello es el Comité de Expertos para Nutrición, experiencia que consideramos muy importante porque, además de recoger evidencia, nos ha permitido obtener información para mejorar la gestión en salud pública. Implementación de la Reforma de la Salud Debo señalar además que se han tomado acciones inmediatas tras el proceso de reforma. Estamos a punto de definir la nueva organización del MINSA y de los viceministerios a través del nuevo reglamento de organización y funciones (ROF) que debe promulgarse en las próximas semanas. Para ello hemos pedido un análisis de las estrategias para que, con la información y la recomendación de los expertos, podamos tener insumos que permitan mejorar el diseño organizacional que estamos trabajando. El diseño de la reforma considera además componentes de carácter integral, multisectorial e intergubernamental, lo que va a permitir identificar necesidades de cambio en el sistema de salud. Lo que se espera de la reforma es garantizar la salud de la población, y eso implica la protección de derechos. Para lograrlo, es necesario contar con rectoría y financiamiento, tanto para poder tener más personas protegidas con el aseguramiento universal hasta poder contar con un Centro de Control de Enfermedades (CCE) dentro del ámbito de la salud pública. Pero también debemos tener más y mejores servicios, a través de inversión pública que viabilice la capacidad y proactividad en la respuesta del sector sobre todo para el desarrollo de institutos especializados- y garantice una eficiente gestión de recursos, en especial del recurso humano. Para proteger los derechos de los usuarios se ha implementado la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD), que incluye la participación activa de organismos de control y de vigilancia de la calidad de los servicios como la Defensoría del Pueblo, la Mesa de Lucha Contra la Pobreza, el Congreso de la República y la Contraloría, todos bajo un enfoque de protección de derechos.

3 Asimismo, estamos revisando la organización de las estrategias nacionales para mejorar la calidad de gasto público en salud y así poder asegurar un incremento en el financiamiento. Todos estos aspectos conforman los lineamientos de la reforma. Pero hemos resaltado los dos componentes que están relacionados con la salud colectiva potenciar la intervención en salud pública y fortalecer la rectoría en salud-, porque se relacionan con un aspecto fundamental para el logro de nuestros objetivos: la descentralización. La Salud en el país así como los otros sectores-, presenta un sistema descentralizado, es decir, las funciones de prestación de los servicios del interior del país, incluyendo la salud colectiva, están en manos de la gestión de los gobiernos Regionales. Hasta el momento se han hecho intentos para trabajar de manera coordinada con los Gobiernos Regionales, sin embargo, aún no hemos encontrado la fórmula que nos permita un trabajo efectivo. Avances con gobiernos regionales Gracias a la Comisión Intergubernamental de Salud (CIGS), se ha logrado tener un espacio de revisión de cuentas y de compromisos entre el MINSA y los gobiernos regionales, sobretodo en el ámbito de la Salud Pública. En otras palabras, se está planteando que la reforma se oriente a la protección social y financiera en salud colectiva e individual a nivel nacional. Para lograr esa mejora en la atención y la protección de derechos de los usuarios, es necesario mejorar el gasto y la gestión de las inversiones en infraestructura y equipamiento, además de implementar la política remunerativa basada en mayor equidad, meritocracia e inclusión. Debemos ampliar la oferta pública existente y mejorar la gestión de los recursos, haciendo más eficiente la capacidad instalada que tenemos a través de la organización de las Redes Integradas de Atención Primaria de Salud (RIAPS). Para poder implementar todo ello se han necesitado realizar algunos cambios en las estructuras y en la normativa, a través de la promulgación de un marco legislativo que permita viabilizar la Reforma de Salud. Es fundamental también, para lograr todos estos objetivos, contar con mayor financiamiento. Por ello ya se han destinado para el presupuesto del sector Salud del año 2015, tanto a nivel central como en regiones, más de 13 mil millones de soles, una cifra histórica que, prácticamente, duplica el presupuesto del sector del gobierno anterior.

4 En ese sentido, tenemos los recursos y el marco normativo. Se trata ahora de mejorar la gestión de estos recursos para implementar las reformas, en particular la de salud colectiva, a través de una planificación adecuada, con mecanismos de articulación eficiente entre el MINSA, el Ministerio de Economía y Finanzas (MEF), los gobiernos regionales y otros sectores. Debemos asegurarnos de que se haga entrega oportuna de los fondos a los servicios de salud y debe existir transparencia en los procesos de distribución de tales recursos. Inclusive, me gustaría ver en las recomendaciones de los grupos técnicos planteamientos de cómo mejorar la planificación, cómo hacer más efectivos los mecanismos de articulación, qué hacer para mejorar los servicios de atención para que sean oportunos y cómo hacer para que exista mayor transparencia en la distribución de los recursos y en la calidad del gasto. Objetivo nacional al 2021 El objetivo nacional de la reforma es lograr la protección en salud de todos los peruanos al 2021, independientemente de su condición económica, cultura y ubicación geográfica, en los campos de la salud individual y de la salud colectiva. Dos preguntas nos ayudarán a responder, desde la mirada de cada estrategia, los alcances de estos objetivos. La primera es cómo hacer para que los servicios de salud pública lleguen a todos con eficacia, eficiencia, oportunidad y con calidad, en un sistema descentralizado? La segunda es cómo hacer para enfrentar enfermedades emergentes y reemergentes como el ébola, el chikungunya o cualquier otro virus? Como hemos señalado, una de las debilidades del sistema en este momento, y que no está resuelto completamente, es el sistema descentralizado de la salud pública y colectiva. Y estos cuellos de botella están relacionados con la gobernanza. Articulación, rectoría y gobernanza En el tema de gobernanza hay varios actores en cada objetivo. Por ejemplo, en nutrición están el MINSA, el MEF, el Ministerio de Desarrollo e Inclusión Social (MIDIS) y la Presidencia del Consejo de Ministros (PCM), que tienen políticas, poseen recursos, hacen seguimientos y establecen compromisos. Sin embargo, no hay una articulación completa. Y esta gobernanza es compartida con los gobiernos regionales, porque estos son los que manejan los recursos y los distribuyen, es decir, son finalmente los que definen la implementación de las políticas.

5 El problema radicaba en la inexistencia de mecanismos para asegurar que las funciones se cumplieran. Por ejemplo, si un gobierno regional se negaba a realizar campañas de vacunación, antes de la reforma no se podía hacer nada. Esas funciones y recursos habían sido transferidos y el MINSA no podía intervenir ni usar nuevos recursos para hacer lo mismo. Solo quedaba hacer una denuncia penal al presidente regional, mientras que la población quedaba desprotegida. Esto ocurría con todas las prioridades. Se ha comprobado que algunas regiones tenían vacunas en sus almacenes, pero no se vacunaba y las coberturas eran bajas. Hay regiones que tienen los recursos para hacer el control vectorial y no lo hacen. Esperan a que exista un brote. Con la reforma se abrió una ventana. Cuando existe una situación de ese tipo se puede declarar una emergencia, obtener nuevos recursos y el MINSA puede intervenir contratando vacunadores o fumigadores, si fuera necesario, o simplemente transferir. Pero no se puede declarar emergencias a menudo y el problema de gobernanza se presenta porque el MINSA no tiene más que esta herramienta. Quien define cómo se asignan los recursos es la Unidad Ejecutora, que depende directamente del Gobierno Regional. El MINSA no tiene, entonces, una participación directa en la programación, lo que quiere decir que no tiene dientes financieros ni normativos para ejercer el rol de rectoría en las regiones. Para ello tenemos que tipificar las faltas y pido a los grupos de trabajo que nos den este insumo. Debemos identificar las faltas graves en cada estrategia, porque si no se identifican estas no se pueden sancionar, y necesitamos saber cuál es el mecanismo para que las funciones que se han transferido a las regiones sean cumplidas. Planificación y calidad del gasto público Hemos identificado puntos críticos en el control del gasto. De nada vale la planificación ni los planes operativos si terminan siendo documentos burocráticos, en los que las metas no significan nada y no concuerdan con el presupuesto. El aplicativo del MEF define que, a partir de las metas de población y el costo, se puede definir automáticamente el presupuesto para un Programa Presupuestal por Resultados (PPR). Pero si este es muy alto, simplemente no se puede financiar; entonces se coloca un techo presupuestal. El techo presupuestal se mantiene pero no se reprograman las metas, por lo tanto, el plan mantiene su meta con un presupuesto menor. Y el plan operativo se convierte en una herramienta burocrática que no tiene capacidad de gestión. Hasta en el PPR, que es un presupuesto protegido y en el que cada línea debería de respetarse en teoría-, hemos comprobado en la práctica que no se está gastando lo que tendría que ser ejecutado. El dinero para supervisión o para algún insumo lo usan para comprar televisores u otras cosas, y no pasa nada. Nadie está vigilando la calidad del gasto. El mejor gastador, por supuesto, es el que llega al 100 por ciento de ejecución, pero nada nos dice qué y cómo está gastando. En las evaluaciones se aprecia que los recursos no van hacia donde deberían y hay una distorsión de la calidad del gasto. La mayor parte de los recursos se quedan en los hospitales, es

6 decir, no están llegando al primer nivel de atención. Se quedan donde hay más incentivos para gastar, que son los servicios más complejos. Y se observa un crecimiento importante de recursos para las regiones, pero el primer nivel de atención no crece del mismo modo. Por todo esto, la gobernanza es importante. No tenemos cómo asegurar que se programe bien ni que se gaste bien. Y no tenemos cómo asegurar que se cumplan las coberturas ni las metas. Esto no puede seguir ocurriendo, necesitamos hacer un cambio. Sistemas de planificación de presupuesto En el proyecto de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) sobre políticas de salud en el Perú se registra la ausencia de mecanismos institucionales entre el MEF, el MINSA y los gobiernos regionales. Las redes de servicios y las Direcciones Regionales de Salud (DIRESAS) no toman en cuenta el Plan operativo Institucional (POI). En el tema financiero, hay retrasos en la entrega de fondos. Se aprueba una partida para los gobiernos regionales y la transferencia a la red demora uno o dos meses, con lo que quedan sin dinero por un tiempo. Existen diferentes fuentes de financiamiento que probablemente están financiando lo mismo. Esto implica que debemos mejorar la calidad del gasto. En el SIS, por ejemplo, cuya modalidad es una asignación per cápita que es muy útil porque el dinero llega antes, he visto con sorpresa en las regiones que el dinero no se gasta. Estuve en Arequipa y del dinero del SIS solo se gastó el 40 por ciento. Entonces, no es un tema de dinero sino de gestión. Recursos humanos en salud Los recursos humanos representan un tema complicado, más aún en salud pública. La reforma ha buscado garantizar la equidad, pensando en fortalecer el primer nivel de atención, los lugares más alejados, las zonas de frontera y las zonas de alto riesgo. Lo que se ha hecho es igualar los ingresos básicos para cada grupo profesional y, lógicamente, los más beneficiados son los que antes ganaban menos, los que están en áreas más alejadas. Además, se ha compensado con bonos por función en aéreas de emergencia. La mejora es menor en el caso de los que están en los hospitales. Sin embargo, los bonos van para los que trabajan en servicios de salud, pero no para los que trabajan en estrategia, en epidemiología o en salud pública. Lo que esto ha originado es que los servidores de salud colectiva se vayan a los servicios donde pagan más, situación que tenemos que vigilar porque va a debilitar la salud colectiva. Las más afectadas son las estrategias en las regiones. En las direcciones regionales de salud el presupuesto tiene que ser manejado por el director y muchas veces ni siquiera puede gastarlo pues no tiene capacidad de negociación. Es un subordinado funcional. Y los salarios de las personas que no son director ejecutivo o director general son muy bajos, situación que se repite con mayor claridad en las regiones. Los

7 coordinadores están poco tiempo en esa labor, mientras consiguen algo mejor, lo que genera una alta rotación en el personal de salud colectiva. Gestión de medicamentos En gestión de medicamentos hay problemas desde la compra, los cuáles se generan en el nivel central y cuyo abordaje está mejorando. Hemos propuesto que estas compras sean multianuales. Pero el principal problema está en la distribución, que se ha intentado resolver desde el nivel central hacia el regional contratando empresas que lleven los insumos hasta los almacenes regionales. Sin embargo, como falta fortalecer la rectoría, llegan los medicamentos pero puede haber problemas en la recepción. Un almacenero puede cambiar su política y decir: No te recibo hoy, te recibo el sábado o por qué me envían tanto?, yo solo puedo recibirte la mitad. La empresa que entrega las medicinas no puede hacer nada, estas llegan al almacén y pueden estar ahí por mucho tiempo, porque los recursos de distribución también fueron transferidos a las regiones. Se supone que los medicamentos deben pasar del almacén a los centros de salud, lo que no ocurre. No se usan los recursos y, si se gastan en otros campos distintos a la distribución, no pasa nada. Necesitamos ideas. El mejor informante de las estrategias de salud es la sociedad civil organizada. Por ejemplo, los pacientes de VIH se han organizado de tal manera que si uno o más pacientes de VIH no ha recibido medicinas, ese día se entera el ministro de Salud, la Defensoría del Pueblo, etc. No podemos dejar que siga ocurriendo esto: si se cuenta con el medicamento, no puede dejar de entregarse. Por eso necesitamos una sociedad civil fuerte y observar cómo se puede aprovechar esa vigilancia. Necesitamos una supervisión ciudadana para que la calidad de los servicios avance. En este tema de gestión, la reforma ha permitido dar herramientas y autoridad a SUSALUD. Recientemente hemos aprobado el reglamento de infracciones y sanciones (RIS) de esta entidad que impone multas para los establecimientos que no cumplan con las entregas. El próximo año habrá un presupuesto importante para hacer supervisiones en todos los servicios de salud. Un modelo horizontal En cuanto al modelo de estrategias, se ha pasado de programas verticales hacia un nuevo modelo horizontal. Antes había un aparato de gente experta y especialista con recursos, que apoyaba una política clara y que podía tener autoridad, y si alguien no cumplía, podía intervenir. Luego, esa autoridad se trasladó a la región y fue ahí cuando empezó la descentralización. Se hizo cuando aún no había terminado de construirse el modelo de gestión horizontal. En teoría, primero, se definían las competencias, es decir, las regiones tenían que acreditar que podían cumplir con esas competencias y luego, gradualmente, se empezaban a delegar las funciones. Pero por una decisión política, se descentralizó todo antes que las regiones hubieran acreditado competencias.

8 Mencionaré un ejemplo del año Aquel año hubo dengue en Loreto y ocurrió una huelga de servidores. Extrañamente los indicadores de dengue comenzaron a disminuir. Una mirada superficial, burocrática, hubiese informado de acuerdo a esos indicadores, que se estaba venciendo la epidemia. Nada más alejado de la realidad. La razón de la disminución de los indicadores era que no se estaban reportado porque los encargados de esa función habían acatado la huelga, por lo que no se hacía vigilancia y los casos no se reportaban. Cuando pasó la huelga, de inmediato empezaron a detectarse los casos y, aparentemente, la epidemia creció. Cuando en una entrevista se le preguntó al director de salud de Loreto: por qué aumentaron tanto los casos?, dijo: el cambio climático fue brusco. Esto es muy grave y no puede volver a ocurrir, no podemos dejar que pase. Les voy a contar ahora un caso actual, algo que hemos detectado y está ocurriendo en estos momentos. En Loreto, en estos momentos, hay una epidemia de leptospirosis, que se trasmite por vía oral y también por el contacto con heces, a través de la piel. Pues los casos han aumentado a 4 mil. Al preguntarnos por qué creíamos que había aumentado la cifra, la respuesta rápida fue: por malos hábitos de higiene. Pero, si hubiera sido por eso, por qué no se había detectado antes? Los hábitos han cambiado tanto? Al hacer indagaciones se encontró que la empresa a cargo del drenaje, el agua y el saneamiento de Iquitos, cambió todo el sistema de un área y desde entonces empezaron a aparecer males como la leptospirosis. Para confirmarlo, necesitábamos pruebas. Se observó que los ductos instalados para las aguas colectoras de desagüe eran de menor diámetro, entonces, cada vez que llovía más de lo normal, el agua regresaba por los baños y luego se secaba. Cuando lo notó, la empresa comenzó encima a restringir el abastecimiento de agua a pocas horas al día. Pues este no es un problema de Salud, sino del sector vivienda, y bajo la gestión de la región. Qué podemos hacer para cambiar esto? No hay ninguna normativa que nos diga qué hacer si detectamos temas de este tipo. El Ministerio de Vivienda ha pedido que le envíe el informe, así que probablemente podría intervenir para corregir el tema. Por eso, necesitamos fortalecer la rectoría del sector Salud. Y esto requiere cambio de leyes en relación a la rectoría de salud sobre los otros sectores. En el caso de ébola, por ejemplo, no pudimos obligar al aeropuerto -que es una empresa privada- a que tenga un área de cuarentena. El reglamento sanitario internacional obliga a que todo aeropuerto tenga una de estas áreas y en el caso local nadie pudo hacer nada porque no estaba en el contrato. La autoridad sanitaria necesita una normativa especial y si se declara una emergencia con riesgo de la seguridad nacional, tiene que poder ejercer su rol. Cambio de estructura La salud pública es una función nacional, pero no la podemos ejercer porque el marco legal no lo permite, esa función ha sido descentralizada y no pensada como una función nacional. Hay que trabajar mucho para cambiar esa concepción, es un cambio de estructura. Debemos delimitar las responsabilidades intergubernamentales y desarrollar mecanismos normativos y

9 técnicos. Por ejemplo, las supervisiones que hace el MINSA no son vinculantes, no obligan a nada, y deberían serlo. No tenemos una normativa que obligue a que una supervisión técnica se convierta luego en un instrumento de gestión. O que alguien que no cumpla la recomendación pueda ser sancionado. El aporte que vamos a recibir de ustedes va a ayudar a sustentar este propósito. Para empezar a ganar terreno en este tema hay que cambiar leyes y no va a ser fácil. Debemos modernizar la gestión y volver a implementar la capacidad de intervención del MINSA. Ese brazo ha desaparecido. Estamos aprovechando que, con el ébola, nos han dado los recursos y permitido tener un grupo de élite. Este debe convertirse en el grupo de intervención. Son los mejores especialistas en temas de control de infecciones. Y tan importante como todo lo anterior es el fortalecimiento de la capacidad de prevención y control de enfermedades en el marco de la Reforma de la Salud, lo que queremos lograr a través del centro de Control de Enfermedades (CCE). Este ha sido un resumen de la reforma que queremos hacer, de la situación actual y de cómo, pensamos, estará después. Y en cuanto a la propuesta de lineamiento de organización y funciones, las estrategias sanitarias no pueden seguir siendo funcionales. Van a tener que subir de nivel. Deben dejar de estar vinculados a organismos de coordinación, para convertirse en funciones de direcciones ejecutivas o direcciones generales. No podemos tener una sola coordinación para todas las estrategias, debemos ver cómo organizar tales estrategias para que tengan un nivel de dirección ejecutiva. Si esto ocurre, podremos pagar mejor y tener mejores cuadros a nivel central. Esperamos que eso también ocurra en las regiones. De la misma forma para el caso de las tareas para desarrollar las estrategias. Siéntanse libres de realizar las coordinaciones. Luego se va a mostrar lo que está a disposición para que ustedes lo puedan revisar. Basado en esta gestión de evidencias, luego de las recomendaciones, necesitamos a alguien que nos ayude a llegar a conclusiones. Esperamos sus recomendaciones con mucha expectativa. Gracias.

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