EL SEGURO SUBSIDIADO Y EL ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD TEORÍA, CONTEXTO COLOMBIANO Y EXPERIENCIA EN ANTIOQUIA

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1 EL SEGURO SUBSIDIADO Y EL ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD TEORÍA, CONTEXTO COLOMBIANO Y EXPERIENCIA EN ANTIOQUIA

2 Tabla de contenido Jairo Humberto Restrepo Zea Esperanza Echeverri López Johanna Vásquez Velásquez Sandra Rodríguez Acosta Centro de Investigaciones Económicas-Universidad de Antioquia ISBN: Primera edición: Junio de 2006 Diseño de cubierta: Saúl Álvarez Lara Diagramación, impresión y terminación: Editorial Zuluaga Corrección de textos: María Luisa Valencia Impreso y hecho en Colombia/Printed and made in Colombia Prohibida la reproducción total o parcial, por cualquier medio o con cualquier propósito, sin la autorización escrita de los autores. Editorial: Centro de Investigaciones Económicas - Universidad de Antioquia Teléfono: (57) (4) Telefax: (57) (4) Correo-e: Abreviaturas utilizadas en el texto 9 Introducción 11 Capítulo 1: El acceso y el seguro de salud 1. Condiciones de acceso a los servicios de salud El concepto de acceso Los determinantes del acceso Barreras al acceso Estudios sobre medición del acceso Sostenibilidad financiera del seguro de salud Aspectos económicos del seguro de salud Sostenibilidad financiera a nivel macro y micro..40 Capítulo 2: El régimen subsidiado de salud en Colombia 1. Antecedentes: los problemas de acceso previos a la Ley Las bajas coberturas Barreras económicas Las inequidades en el acceso a los servicios de salud La política: diseño y operación del régimen subsidiado Principales variables de regulación El papel del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud Acceso potencial: financiación y cobertura del régimen subsidiado Recursos financieros Sostenibilidad del régimen subsidiado Cobertura del aseguramiento Aproximaciones sobre el acceso después de la Ley Barreras económicas: obstáculo estructural para la afiliación al aseguramiento y para el acceso a los servicios de salud Estrategias de resolución de necesidades de atención en salud La inequidad en el aseguramiento y en el acceso a los servicios de salud Hipótesis preliminares.79

3 CIE Centro de Investigaciones Económicas Tabla de Contenido 4 Capítulo 3: Condiciones de acceso de la población subsidiada en Antioquia 1. Elementos de la política departamental sobre el régimen subsidiado El compromiso de Antioquia con el régimen subsidiado El Consejo Territorial de Seguridad Social en Salud Acceso potencial Cobertura del seguro de salud subsidiado Principales cambios en la oferta de servicios Acceso potencial desde la perspectiva de los planificadores y administradores Acceso potencial desde la perspectiva de los usuarios Acceso real o utilización de servicios Aproximaciones sobre los servicios recibidos por la población subsidiada Acceso real desde la perspectiva de los planificadores y administradores Acceso real desde la perspectiva de los usuarios Determinantes socioeconómicos del acceso potencial y real Definición y descripción de variables Método y modelos Resultados del análisis descriptivo Determinantes socioeconómicos: modelos logísticos o logit simples La cobertura del seguro es clave para facilitar el acceso Efectos positivos del seguro de salud para los pobres Pero... no hay posibilidades de aumentar la cobertura Sin embargo, el seguro no es suficiente Barreras al acceso potencial Barreras al acceso real Hacia dónde orientar los esfuerzos? Bibliografía..181 Anexos Estudios colombianos relacionados con la accesibilidad a los servicios de salud anteriores a la Ley Estudios colombianos relacionados con la accesibilidad a los servicios de salud después de la Ley Índice de cuadros Cuadro 1.1 El estado de salud y sus determinantes representación teórica 24 Cuadro 1.2 Barreras al acceso potencial y real...32 Cuadro 1.3 Indicadores para la medición del acceso barreras y facilidades.35 Cuadro 2.1 Colombia. Barreras al acceso y gasto de bolsillo en salud, Cuadro 2.2 Colombia. Plan obligatorio de salud subsidiado POSS.54 5 Capítulo 4: Sostenibilidad financiera del régimen subsidiado en Antioquia 1. Sostenibilidad financiera macro Los recursos financieros del régimen subsidiado en Antioquia, Escenarios para Sostenibilidad financiera micro El equilibrio financiero desde la perspectiva de administradores y planificadores Análisis financiero para algunas ARS de Colombia.160 Capítulo 5: Conclusiones 1. La política del régimen subsidiado: cómo afrontar los dilemas de la cobertura? Cuatro dilemas que enfrenta la cobertura La formación de la política Cuadro 2.3 Colombia. Copagos en el régimen subsidiado...54 Cuadro 2.4 Colombia. Unidad de pago per cápita del régimen subsidiado, Cuadro 2.5 Colombia. Fuentes de financiación del régimen subsidiado, Cuadro 2.6 Colombia. Principales recursos de la subcuenta de solidaridad del Fosyga, Cuadro 2.7 Colombia. Cobertura de afiliación en el régimen subsidiado, Cuadro 2.8 Colombia. Cobertura de aseguramiento por quintil de ingresos y Cuadro 2.9 Colombia. Algunas condiciones de acceso a los servicios de salud antes y después de la Ley 100 de Cuadro 2.10 Colombia. Razones para no utilizar los servicios de salud, 1997 y Cuadro 3.1 Municipio de Anzá. Uso de servicios de salud, 1997 y

4 CIE Centro de Investigaciones Económicas Tabla de Contenido 6 Cuadro 3.2 Municipio de Anzá. Uso de servicios de salud por régimen de afiliación, Cuadro 3.3 Municipio de Ciudad Bolívar. Uso de servicios de salud en el régimen subsidiado, Cuadro 3.4 Necesidad percibida en la Encuesta de Calidad de Vida, Cuadro 3.5 Satisfacción en la Encuesta de Calidad de Vida, Cuadro 3.6 Antioquia. Formas de tratar el problema de salud (régimen subsidiado, ECV 1997) Cuadro 3.7 Modelo logit de acceso.138 Cuadro 3.8 Antioquia. Disponibilidad de recursos por municipios.139 Cuadro 3.9 Barreras, facilidades y ponderadores 140 Cuadro 3.10 Modelo de hospitalización.143 Cuadro 3.11 Modelo de consulta médica general o especializada Cuadro 4.1 Antioquia. Costos de afiliación en el régimen subsidiado, Cuadro 4.2 Antioquia. Costos de afiliación en el régimen subsidiado, Escenario optimista.150 Cuadro 4.3 Antioquia. Costos de afiliación en el régimen subsidiado, Escenario intermedio 151 Cuadro 4.4 Antioquia. Costos de afiliación en el régimen subsidiado, Escenario pesimista..153 Cuadro 4.5 Antioquia. Total recursos necesarios para afiliación, Comparación de escenarios Cuadro 4.6 Antioquia. Logros en cobertura del régimen subsidiado, Comparación de escenarios 153 Cuadro 4.7 Antioquia. Déficit de recursos para cobertura universal en el régimen subsidiado, Esquema 3.1 Estructura de la dirección del Sistema General de Seguridad Social en Salud.93 Índice de gráficas Gráfica 1.1 Sostenibilidad financiera y plan de beneficios del seguro de salud...43 Gráfica 2.1 Acuerdos aprobados por el CNSSS para el régimen subsidiado, Gráfica 2.2 Acuerdos aprobados por el CNSSS según temas, régimen subsidiado, Gráfica 2.3 Acuerdos aprobados por el CNSSS según objetivo, régimen subsidiado, Gráfica 2.4 Porcentaje de acuerdos aprobados por el CNSSS según temas, régimen subsidiado, Gráfica 2.5 Colombia. Cobertura en afiliación del régimen subsidiado, Gráfica 2.5a Colombia. Cobertura específica por regiones (régimen subsidiado), 1998 y Gráfica 3.1 Antioquia. Cobertura del régimen subsidiado, Gráfica 3.2 Antioquia. Cobertura sobre sisben 1 y 2 por subregiones, Gráfica 4.1 Antioquia. Participación por fuente de financiamiento en el total de recursos del régimen subsidiado.148 Gráfica 4.2 Ingresos y gasto en servicios de salud, Gráfica 4.3 Utilización por niveles de atención, (ARS de Antioquia) Índice de esquemas Esquema 1.1 Los dominios del acceso a los servicios de salud 26 Esquema 1.2 Marco teórico para el estudio del acceso a la atención médica..29 Esquema 1.3 Relaciones en la financiación y provisión de servicios de salud..38 Esquema 2.1 Integrantes y funciones del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud..57 Esquema 2.2 Sistema general de participaciones. Distribución de recursos y competencias en salud 69

5 Abreviaturas utilizadas en el texto ARS CNSSS Administradora de Régimen Subsidiado Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud DANE Departamento Administrativo Nacional de Estadística DTS Dirección Territorial de Salud. ECV Encuesta de Calidad de Vida EPS Empresa Promotora de Salud ESE Empresa Social del Estado ESS Empresa Solidaria de Salud FOSYGA GES Fondo de Solidaridad y Garantía Grupo de Economía de la Salud ICBF Instituto Colombiano de Bienestar Familiar ICN Ingresos Corrientes de la Nación IPS Institución Prestadora de Servicios de Salud ISS Instituto de Seguros Sociales Minsalud Ministerio de Salud NBI Necesidades Básicas Insatisfechas OMS Organización Mundial de la Salud PAB Plan de Atención Básica PIB Producto Interno Bruto POS Plan Obligatorio de Salud POS-S Plan Obligatorio de Salud Subsidiado Profamilia SGSSS SISBEN UPC Asociación pro Bienestar de la Familia Colombiana SGP Sistema General de Participaciones Sistema General de Seguridad Social en Salud Sistema de Identificación y Selección de Beneficiarios Unidad de Pago por Capitación UPC-S Unidad de Pago por Capitación Subsidiada WHO World Health Organization

6 Introducción El sistema general de seguridad social en salud fue creado en Colombia mediante la Ley 100 de 1993, dentro de un conjunto de medidas que buscaban extender a toda la población las condiciones de acceso a los servicios de salud. Tales medidas estaban acompañadas de principios modernos acerca del Estado, en particular relacionados con la regulación de los mercados de salud. Además de la coincidencia histórica que tuvo dicha reforma con la publicación del Informe de Desarrollo Mundial Invertir en salud (World Bank, 1993) en el cual se presentaban recomendaciones claves en materia de economía de la salud, el desarrollo de sus propósitos sobre acceso y regulación encuentra su fundamento en los principios consagrados por la Constitución colombiana de 1991 en relación con la seguridad social y la salud universalidad, solidaridad y eficiencia, los cuales reflejan el consenso alcanzado por los principales actores que participaron en el debate sobre la reforma (Restrepo, 1996). Los objetivos establecidos en la Ley 100, en cuanto a ampliación de recursos y cambios institucionales, estaban dirigidos a lograr que a partir del año 2000 toda la población del país estuviera vinculada al sistema y a unificar de manera progresiva los planes de beneficios para que toda la población recibiera la misma atención. Para alcanzar la cobertura universal, las acciones de política se dirigieron por una parte a incorporar las familias y a aumentar el número de cotizantes dentro del régimen contributivo, y por la otra, a afiliar la población pobre y vulnerable a lo que se denominó régimen subsidiado.

7 El régimen subsidiado diferencia la reforma colombiana al sistema de salud de las demás que se han presentado en América Latina y el Caribe en las últimas décadas. Mientras en Colombia se adoptó en forma prácticamente pionera el seguro como estrategia para permitir el acceso de la población sin recursos económicos, en los demás países éste se ha mantenido exclusivamente para la población trabajadora y se ha cubierto a la población sin seguro por el sistema de asistencia pública o por los servicios privados. En estos países, la estrategia dominante ha sido la adopción de paquetes básicos de servicios de salud o servicios clínicos esenciales y la búsqueda de mejoras en la eficiencia de la red de prestadores. Sin embargo, debe anotarse que más recientemente en algunos países entre los que se destaca México con el seguro popular de salud se han propuesto iniciativas similares a la colombiana. Al introducir el régimen subsidiado, con miras a afiliar a la población sin recursos económicos al seguro de salud, la Ley dispuso de recursos nuevos provenientes en su mayoría de la solidaridad del régimen contributivo, los aportes gubernamentales y las transferencias de inversión social con destino a los municipios. En conjunto, esto implicó un aumento en recursos para la salud cercano al 1% del producto interno bruto PIB : alrededor de 500 millones de dólares en el año Por otra parte, la Ley estableció la transformación de recursos públicos existentes, de modo que se pasara gradualmente de una asignación directa a los hospitales hacia el otorgamiento de subsidios a la población para que ésta se afiliara a una Administradora del Régimen Subsidiado ARS ; en menor medida, también se destinaron otros recursos a este fin, como fue el caso de las cajas de compensación familiar, que estuvieron obligadas a aplicar recursos antes destinados a programas de salud para sus beneficiarios (Jaramillo, 1997; Duarte, 1997). De este modo se buscaba cubrir a la población potencial del régimen, es decir aquélla en situación de pobreza. Aunque se estimó inicialmente en 16 millones de personas, este número resulta superior si se tienen en cuenta las consecuencias de la crisis económica desatada en 1998, así como la definición de pobreza que se adopte para identificar a dicha población. Aun con estas metas, en 2004 se contaba con cerca de 12 millones de personas afiliadas en el país, las cuales tenían garantizado el derecho al plan obligatorio de salud subsidiado. El plan comprende los servicios del primer nivel de atención, algunas atenciones de segundo y tercer nivel y las enfermedades de alto costo. A diferencia del anterior sistema de asistencia pública, en el cual se ofrecía atención en función de las disponibilidades en los centros hospitalarios, ahora se cubre un conjunto de riesgos y se brinda protección integral que está financiada mediante una unidad de pago per cápita o prima del seguro, la cual es cubierta con recursos públicos. Luego de varios retrasos y dificultades que caracterizaron la implementación de la Ley 100 de 1993, el régimen subsidiado comenzó a operar en Desde su puesta en marcha se han realizado varios estudios, análisis y eventos académicos centrados en los problemas de implementación y en la viabilidad del sistema desde el punto de vista macro o general. En primer lugar, algunos análisis a partir de la Encuesta de Calidad de Vida de 1997 ofrecen indicadores generales sobre la cobertura de la seguridad social y la utilización de servicios entre la población por quintil de ingresos, donde se destaca la mayor protección en la población pobre (Departamento Nacional de Planeación Misión Social, 1998). Sin embargo, además de que esta encuesta merece una revisión crítica en la parte de las preguntas del módulo de salud, especialmente por la comprensión de sus términos entre quienes la respondieron, los análisis existentes carecen de una evaluación sobre las modificaciones relacionadas con el acceso a los servicios y apenas se da cuenta de resultados generales. En algunos casos no se han separado siquiera los efectos del régimen contributivo y probablemente se desconoce que muchas personas dijeron pertenecer al régimen subsidiado cuando en realidad apenas estaban catalogadas como beneficiarios potenciales población vinculada, identificada mediante el Sisben. Otro aspecto

8 realmente crítico se refiere a la confusión sobre el concepto de cobertura, pues centra la evaluación de la política en los avances de la afiliación y no en el acceso y la utilización de servicios. 1 Más recientemente, la Encuesta de Calidad de Vida de 2003 ofrece datos similares a los de 1997 y permite por lo tanto hacer comparaciones acerca de lo sucedido entre uno y otro año en materia de cobertura y acceso, lo cual se encuentra acompañado de una maduración en la comprensión del sistema de salud por parte de los analistas. En segundo lugar, se han realizado algunos ejercicios para determinar el equilibrio financiero del régimen y evaluar la ampliación de su cobertura, mostrándose en dos momentos diferentes (Giedion, 1996; Mora, 1999) que la totalidad de los recursos públicos disponibles para financiar la atención de la salud de los pobres sería suficiente para brindar cobertura universal, aunque tal vez no podrían unificarse los planes de beneficios. En estos casos, se conserva una perspectiva macro, sin consideraciones sobre la rigidez institucional que lleva consigo la transformación de los recursos públicos, y se deja de lado un análisis de sensibilidad sobre el gasto real con cargo a la prima del seguro, la cual es tomada como un dato según el monto establecido oficialmente En tercer lugar, se han efectuado estudios de caso orientados a caracterizar los principales cambios ocurridos en los municipios pequeños y medianos (Restrepo, 1998; Ruiz, 1999), sin que se hayan sistematizado estos esfuerzos para continuar la lectura de los casos ni se hayan aplicado técnicas cuantitativas o cualitativas para profundizar en el conocimiento del régimen con un carácter 1 A manera de ilustración sobre la confusión en torno a la cobertura, puede apreciarse lo siguiente: En 1992, según la ENH [Encuesta Nacional de Hogares] 25,1% de la población que se enfermó no tuvo acceso al sistema de salud. El análisis de las frecuencias obtenidas de la ECV [Encuesta de Calidad de Vida] muestra que a cuatro años de implementado el sistema general de seguridad social en salud, se ha llegado a una cobertura del 57,2%. Según estas cifras, puede postularse que el incremento ha sido de 32,1% en términos de cobertura total (Plaza y Barona, 1999:97; subrayado de los autores). Como puede verse, en realidad se está restando, a una tasa de cobertura de la seguridad social, la tasa de población excluida o no atendida en los servicios de salud, lo cual no tiene sentido. prospectivo, lo cual, es necesario reconocer, ha resultado difícil por el estado de la información disponible y la situación inicial del propio régimen. Y en cuarto lugar, se destacan otros esfuerzos importantes para el diseño de una metodología y su aplicación en la determinación del gasto promedio para los afiliados al régimen subsidiado, de manera que se diferencie este monto con el correspondiente a la prima. En un caso (Ministerio de Salud, 1998), se encontró un gasto real inferior y esto sirvió como argumento para congelar la prima durante 1999 y, por lo tanto, provocar una caída real de la misma. En otro caso (Mora y Malabet, 1999), si bien no hay resultados concluyentes y se posee un sesgo importante al haberse ocupado exclusivamente de tres ARS con población de la capital del país, se ofreció una metodología adecuada para abordar la evaluación del gasto. En ambos casos se advierten dificultades en la recolección de información, lo cual limita los resultados, y solamente se aborda la perspectiva del gasto en términos de frecuencias de utilización de servicios y tarifas, sin que se consideren las limitaciones para el acceso y particularmente la situación de quienes no utilizan los servicios. En medio de este panorama, en el Grupo de Economía de la Salud del Centro de Investigaciones Económicas de la Universidad de Antioquia hemos abordado el seguimiento de la reforma colombiana bajo varias perspectivas. En una primera fase, realizamos dos conjuntos de estudios de caso para caracterizar los principales cambios que habían ocurrido a ivel local, centrados en variables claves de seguimiento a la política pública recursos públicos, cobertura de aseguramiento, disponibilidad de recursos asistenciales, producción de servicios y situación financiera de hospitales (Restrepo, 1998; Barona y Plaza, 1998). En una segunda fase, apoyados por la Dirección Seccional de Salud de Antioquia y luego de haber formulado algunas hipótesis acerca de las transformaciones en los sistemas locales de salud, emprendimos el monitoreo de la reforma al sector salud en Antioquia a través del cual se reunió y analizó información para el conjunto del

9 departamento (Restrepo et al., 2000). A partir de ese proyecto, concientes de la falta de conocimiento acerca de los efectos reales del régimen subsidiado en cuanto a los propósitos para los cuales fue creado, esto es, facilitar el acceso de la población excluida, formulamos el proyecto Condiciones de acceso y sostenibilidad financiera del régimen subsidiado de salud en Antioquia, el cual también fue financiado por la Dirección Seccional de Salud y la Universidad de Antioquia. Los interrogantes de los cuales partió el proyecto, en octubre de 2000, apuntaban a conocer el conjunto de servicios a los cuales accede efectivamente la población afiliada al régimen subsidiado, teniendo en cuenta sus diferencias en cuanto a edad, género y ubicación geográfica. Además, se buscaba establecer los determinantes del acceso potencial y real por parte de toda la población del régimen e indagar si la unidad de pago per cápita sería sostenible en el futuro. Los interrogantes y los objetivos del proyecto planteaban una mirada integral sobre la situación real y la proyección del régimen subsidiado, en cuanto se preguntaban por elementos relativos al acceso de la población afiliada e indagaban por la situación futura en términos del gasto y la sostenibilidad de la unidad de pago per cápita. La investigación fue concluida en el primer semestre de 2002 y en su realización se practicaron técnicas cualitativas y cuantitativas de recolección y procesamiento de la información; se exploraron varios niveles de información y se buscó integrar conceptos y explicaciones procedentes de los campos de la economía de la salud y la salud pública. Las fuentes de información secundarias incluyeron, además de la revisión documental que estuvo centrada en estudios nacionales, bibliografía básica sobre el acceso y el seguro de salud, normas nacionales y departamentales y las actas del Consejo Departamental de Seguridad Social en Salud, datos de la Encuesta de Calidad de Vida de 1997, la Encuesta Nacional de Hogares de marzo de 2000, estadísticas básicas del régimen subsidiado recursos y cobertura, tanto de orden nacional como departamental. Por su parte, el equipo de investigación adelantó varias actividades de recolección de información primaria, entre las que se destacan entrevistas a varios actores del sistema en el departamento, talleres con usuarios y otras actividades de campo realizadas en tres municipios del departamento de Antioquia Medellín, Ciudad Bolívar y Anzá. Aunque se contó con información de varias ARS y de algunos prestadores de servicios, no fue posible, por la calidad de la misma, elaborar escenarios acerca del comportamiento futuro de la unidad de pago per cápita UPC. Sin embargo, con información cualitativa y algunas aproximaciones de tipo estadístico se plantearon varias hipótesis sobre la sostenibilidad financiera del régimen subsidiado, tanto a nivel macro como micro. En cuanto al acceso, el trabajo ofrece varias evidencias acerca de la manera como el seguro puede remover las barreras financieras y además ilustra las dificultades que el mismo enfrenta especialmente en relación con la continuidad de la atención. En este libro se presentan los resultados de la investigación en cinco capítulos, con una actualización de datos al año 2004 en los casos que era posible. En el primer capítulo aparecen los elementos teóricos que sirvieron de guía para todo el trabajo. En cuanto al acceso, se toman las definiciones ofrecidas por Julio Frenk y Avedis Donabedian, y se expone el esquema teórico que propusieron Luu Aday y Ronald Andersen. Con estos postulados, se busca desarrollar los niveles que explican las condiciones de acceso la política, el acceso potencial y el acceso real y, a partir de ellos, se ofrecen elementos para estudiar los determinantes del acceso y las barreras al mismo. Además de esto, se revisan los elementos económicos sobre el seguro de salud y se ofrecen algunos tópicos para analizar su sostenibilidad desde una perspectiva macro que involucra recursos y población cubierta, así como desde una perspectiva micro que se refiere a la prima del seguro y el gasto en salud. En el segundo capítulo se desarrolla el estudio del régimen subsidiado en Colombia, conservando la estructura analítica del

10 esquema propuesto por Aday y Andersen, el cual es adaptado para el caso colombiano mediante el reconocimiento del aseguramiento, que se encuentra a cargo de las ARS, como una función mediadora entre la política y el acceso potencial. En dicho capítulo se revisan los antecedentes que dieron origen a la Ley 100, con una síntesis sobre los estudios que indagaron por las condiciones de acceso en el anterior sistema nacional de salud. Entre sus conclusiones se destacan las características de exclusión y desigualdad. Luego, se presenta una lectura acerca de la política contenida en la Ley 100, con una ilustración sobre las principales variables de regulación el plan obligatorio de salud, la unidad de pago per cápita y los criterios de elegibilidad y el funcionamiento del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. A continuación, se realiza el análisis de dos variables esenciales del acceso potencial durante el período , esto es, la evolución de los recursos y la cobertura. Finalmente, se cuenta con una síntesis de los principales estudios de acceso adelantados en el país con posterioridad a la Ley 100 y se plantean y discuten algunas hipótesis sobre el tema en torno al cual gira la investigación. En el tercer capítulo se registran y analizan los resultados de la investigación relativos a las condiciones de acceso de la población subsidiada en Antioquia. Siguiendo el derrotero de los capítulos anteriores, en primer lugar se revisa la política departamental mediante una lectura de los planes de desarrollo, así como el papel del Consejo Departamental de Seguridad Social en Salud y algunos actores claves en la formulación de la política; en segundo lugar, se aborda el acceso potencial a través del análisis de información sobre cobertura y principales cambios de la oferta de servicios, al igual que mediante la percepción ofrecida por usuarios, administradores del seguro y funcionarios del gobierno departamental (planificadores); en tercer lugar, el acceso real se estudia mediante varias aproximaciones acerca de la utilización de servicios y la indagación a los propios usuarios en cuanto a las barreras al acceso, y en cuarto lugar, se presentan los resultados del análisis estadístico y econométrico, orientado a estimar los determinantes socioeconómicos del acceso y a establecer un indicador global del mismo. En el cuarto capítulo se desarrollan los aspectos sobre sostenibilidad financiera del régimen subsidiado en el departamento desde dos perspectivas: una, desde un punto de vista macro se realiza un seguimiento sobre la financiación del régimen durante y se formulan escenarios hacia el año 2008; desde un punto de vista micro, se presentan los resultados del análisis efectuado sobre los estados financieros de varias ARS en el país, lo cual se complementa con la visión que sobre este tema ofrecen representantes de ARS y del gobierno departamental. En el quinto y último capítulo se presentan las conclusiones y recomendaciones que surgen de la investigación. Se destacan los siguientes hallazgos o hipótesis: primero, la adopción del régimen subsidiado ha permitido mejorar las condiciones de acceso de la población pobre, aunque estos efectos presentan diferencias que merecen ser analizadas de manera más sistemática con el fin de asegurar el cumplimiento sobre el plan de beneficios y garantizar el derecho a la salud; en particular, se encuentran evidencias sobre un acceso diferencial y la profundización de ciertas desigualdades, las cuales tienen que ver en parte con los grupos no incluidos en el propio régimen y las presiones sobre el gasto de bolsillo impuestas por los prestadores para aumentar la disponibilidad de recursos. Como hecho aparentemente paradójico, se encontró que existe una gran legitimidad del régimen que se expresa por ejemplo en el interés de inclusión y en la defensa del carné como símbolo del derecho a la salud, al tiempo que se expresan críticas que llegan a reconocer más bondades del sistema de salud anterior, todo lo cual recuerda precisamente que el seguro es solamente una condición para el acceso y que existen otras barreras tal vez más importantes y que dependen del tipo de comunidades de que se trate. Otro resultado importante se refiere a los aspectos financieros. Se advierte que existen varias señales sobre un agotamiento tanto macro como micro, lo cual implica por un lado las dificultades para

11 ampliar la cobertura del régimen subsidiado y, por el otro, la insuficiencia de la unidad de pago per cápita para cubrir el plan de beneficios en las condiciones actuales. Estos hechos resultan muy preocupantes y augura ajustes sobre el régimen, los cuales podrían incluir la adopción de pagos familiares para la afiliación, el recorte del plan de beneficios y nuevos esquemas de administración y contratación. El estudio también deja algunas enseñanzas y orientaciones acerca de la política y la investigación sobre el régimen subsidiado. Es necesario contar con un seguimiento permanente que permita dar cuenta de las condiciones de acceso así como atender las dificultades en materia de protección y sostenibilidad financiera. Para ello hace falta que la Dirección Seccional y el Consejo Departamental asuman esta labor con mayor protagonismo. Por su parte, a partir del fortalecimiento que esta investigación implica para el desarrollo de la economía de la salud como área de trabajo académico y la formación de masa crítica en la misma, es necesario profundizar el análisis sobre el gasto en salud y la demanda por servicios, tanto desde la perspectiva amplia del acceso como en términos económicos referidos al seguro de salud y la organización industrial del mismo. Al entregar esta obra para su lectura, buscando especialmente ilustrar la estructura y operación del régimen subsidiado en el marco de la teoría sobre el acceso y el seguro de salud, se cuenta con un entorno nacional caracterizado por la intención de introducir reformas al sistema de salud, en particular al régimen subsidiado, de modo que su contenido ayuda a fundamentar los logros, retos y desafíos que se enfrentan. Al mismo tiempo, la investigación comparte un espacio de discusión con otros grupos y centros de investigación que han adelantado trabajos similares o referidos al mismo tema, de modo que la discusión se enriquece y permite configurar una generación de estudios que en conjunto deben consolidar el conocimiento sobre la experiencia colombiana con el régimen subsidiado. Además de presentar la obra en el marco de la discusión nacional, ella también sirve para ofrecer lecciones y contrastes a los demás países de América Latina que han adelantado reformas a sus sistemas de salud en los últimos años o se preparan para ello. Finalmente, agradecemos el apoyo de las entidades que auspiciaron la investigación y de las comunidades y personas que brindaron información, conceptos y críticas sobre la investigación. Agradecemos los comentarios realizados por Ramón Granados, consultor de la Organización Panamericana de la Salud, así como los aportes realizados por Yuri Restrepo y Juan José Rey, estudiantes de maestría de Salud Pública y Epidemiología, respectivamente, quienes participaron en la investigación como parte de su formación académica. Por último, reconocemos el trabajo de corrección de estilo y apoyo en la presentación final de la obra, que adelantó María Luisa Valencia, así como la actualización y revisión final que realizó Juan Camilo Tamayo Ramírez, joven investigador del Grupo de Economía de la Salud. Jairo Humberto Restrepo Zea

12 Capítulo 5 Conclusiones Con esta investigación se ha logrado avanzar de manera importante en la caracterización del régimen subsidiado de salud, en dos aspectos: en términos de su funcionamiento y de los principales logros y desafíos que enfrenta para abordar los problemas de acceso que pretendían solucionarse con su implementación. Como un aporte del texto, en la preparación de cursos, nuevas investigaciones o el conocimiento de la experiencia en otros países, se ofrece un marco conceptual para estudiar el régimen subsidiado desde una perspectiva de política pública que involucra elementos de economía y de salud pública. De este modo, ofrece un esquema para analizar la evolución de un conjunto de variables claves y establecer la eficacia del régimen en la eliminación o reducción de las dificultades de acceso a los servicios de salud entre la población pobre. El interés por la investigación surgió precisamente del hecho de contar con un caso ejemplar en el contexto latinoamericano. La estrategia del seguro de salud para los pobres adoptada en Colombia ha sido emulada por otros países, como es el caso de México con la propuesta del seguro popular de salud. Al incorporar a la seguridad social a un grupo significativo de la población del país, surge entonces la pregunta de qué tan bueno es el mecanismo para facilitar el acceso de estas personas. Esta pregunta quiso ser resuelta empleando varios aspectos teóricos y recursos metodológicos, amparados en el rigor académico y en procura de lograr un acercamiento confiable a la realidad. Una primera característica de la investigación, la cual le otorga un mérito importante por el esfuerzo que hizo el equipo en términos de diálogo y construcción de conocimiento, se refiere a su interdisciplinariedad. Se ha buscado que la economía y la salud pública unan esfuerzos y estén al servicio del estudio de un problema de primer orden en la política social, superando así los monólogos o estudios unidireccionales que incluso se atreven a discutir unos con otros cuando en realidad no hablan el mismo lenguaje ni comprenden del mismo modo su objeto de estudio. Por supuesto, apesar de los avances y el aprendizaje logrados con el presente estudio, reconocemos que aún falta camino por recorrer y que la discusión, principalmente sobre el método, permanece inconclusa. Otra característica de la investigación consiste en su intento por integrar una doble aproximación al objeto de estudio, de modo que por dos caminos distintos se buscaron soluciones al mismo interrogante, se compararon y discutieron los resultados. Por una parte, desde el punto de vista cualitativo, se buscó reconstruir el proceso de acceso para la población del régimen subsidiado, tanto a través de la consulta documental como mediante la captura directa de la percepción que sobre el mismo tienen los diferentes actores que lo conforman; en este caso, se ofrecen hipótesis y testimonios muy valiosos sobre los cuales vale la pena seguir trabajando para someter a prueba o argumentar su nivel de generalidad. Por otra parte, en términos cuantitativos se arrojan luces sobre los determinantes socioeconómicos del acceso, mediante el empleo de los datos de la Encuesta de Calidad de Vida, y se examinan varios aspectos sobre la financiación del régimen subsidiado a nivel macro y micro. En ambos casos, los resultados fueron bastante similares. Se dejan, al servicio de nuevas investigaciones, los diseños metodológicos para actualizar el análisis, profundizarlo o abordar la información desde otras perspectivas. La investigación también se caracteriza por su dimensión regional. Aunque se revisa el panorama nacional y buena parte del

13 texto se ocupa de la revisión de estudios adelantados en épocas y espacios diferentes, los alcances del trabajo apuntan específicamente al departamento de Antioquia. Esto implica que se cuenta con una base sólida para apuntalar la política y la investigación sobre el tema en este territorio, así como motivar estudios similares en otras regiones o departamentos del país. Por último, la investigación intenta ofrecer una síntesis de los diversos temas que se encuentran involucrados en la preocupación sobre el acceso a los servicios de salud. Este esfuerzo se realiza en términos teóricos, mediante la revisión de literatura sobre el acceso y sus determinantes, así como sobre el seguro de salud y los aspectos involucrados en su sostenibilidad. Adicionalmente, se recogen y sintetizan diversos trabajos realizados en Colombia sobre el acceso, a partir de los cuales se constata la persistencia de problemas y dificultades, la superación de ciertas barreras y, también, los acuerdos y desacuerdos entre investigadores, sus enfoques y resultados; de igual modo, como aporte propio, se abordanalgunos análisis que, basados en datos estadísticos, intentan aplicar los aspectos teóricos y analizar la evidencia empírica. Con el propósito de concluir y dejar las bases para seguir investigando el tema, a continuación se exponen los aspectos más relevantes que a juicio del equipo constituyen el balance del régimen subsidiado en Antioquia y el derrotero para abordarlo como política y como tema de investigación. Se busca, como siempre se practicó durante la investigación, seguir el esquema de Aday y Andersen y hacer cada vez más explícita la integración de disciplinas y las aproximaciones cualitativas y cuantitativas al objeto de estudio. Es importante destacar que si bien alguna información empírica sobre la que se basa el texto puede resultar desfasada con el momento de la publicación del estudio, se hizo un esfuerzo por actualizar datos claves. Además, los hechos recientes dan cuenta de su vigencia y del valor académico que ofrecen el análisis y los recursos metodológicos empleados, además de que varias hipótesis o puntos de discusión planteados en la investigación se han convertido, con el paso del tiempo, en verdades compartidas, o en caso contrario, contribuye a la discusión sobre los determinantes del régimen subsidiado y la sensibilidad otorgada a las variables económicas y políticas. En especial, se destaca el lento avance de la cobertura del régimen subsidiado, particularmente en Antioquia y al menos hasta el año 2004, momento a partir del cual se renueva la voluntad política para fortalecer el financiamiento del régimen; el consenso, que penetró incluso al discurso oficial, acerca de la diferencia entre el seguro y el acceso; la transformación de las administradoras del régimen subsidiado hacia un menor número de ARS de mayor tamaño, y el incremento real de la UPC como estrategias, estas últimas, para solventar el desbalance con el gasto en servicios. 1. La política del régimen subsidiado: cómo afrontar los dilemas de la cobertura? El primer aspecto contemplado en el marco teórico de la investigación se refiere a la política, la cual se entiende como el conjunto de decisiones y acciones orientadas a crear las condiciones que facilitan el acceso a los servicios de salud. Para el caso del régimen subsidiado, la política se analiza desde dos perspectivas: en términos de su contenido y en términos de su formación. 1.1 Cuatro dilemas que enfrenta la cobertura: La política relativa al acceso a los servicios de salud de la población pobre se aborda desde las variables y los propósitos que guían el funcionamiento del régimen subsidiado. De este modo, la política puede verse como la función de rectoría o la regulación del sistema de provisión de servicios de salud para dicha población. En cuanto al contenido de la política, las variables son, principalmente: el plan obligatorio de salud, la unidad de pago per cápita, los criterios de elegibilidad de la población y la asignación de recursos entre entidades territoriales.

14 El plan obligatorio de salud subsidiado, expresado en un conjunto de servicios y atenciones para la población cubierta por el régimen subsidiado, constituye un aspecto crítico dentro de la política, pues sus efectos financieros y las diferencias de intereses entre los actores involucrados en el sistema de salud son cada vez más acentuados. En efecto, si bien el contenido de este plan parece generoso en comparación con la estrategia de los paquetes esenciales promovidos en otros países, los usuarios y algunas organizaciones sociales reclaman una mayor inclusión de servicios para que se reciban los mismos beneficios del régimen contributivo y, en todo caso, se garantice el derecho a la salud. Sin embargo, los administradores del seguro, y en parte los prestadores y planificadores, consideran que no existen posibilidades reales de ampliar el rango de servicios. De este modo, resulta problemático el destino del plan al no contar con recursos para su ampliación y recibir una demanda creciente y cada vez mayores exigencias. Primer dilema: cuál puede ser la cobertura de riesgos?; entre un plan infinito y un plan limitado. Otra variable, la unidad de pago per cápita, es la contraparte financiera del plan. Ésta se entiende como la prima del seguro y se expresa en términos de una suma de la frecuencia de uso de servicios, multiplicada por las tarifas o los costos de éstos. La correspondencia entre una y otros comprende aspectos de la demanda, la organización de los servicios y la forma de contratación entre administrador y prestador. Por esta razón, cualquier incremento o reducción real en la UPC puede provocar alivios o amenazas sobre la financiación del régimen, así como efectos sobre la calidad de los servicios y la satisfacción de usuarios y prestadores. En resumidas cuentas, una variación de la UPC puede comprometer la cobertura de la población y generar una mayor demanda de recursos financieros. Segundo dilema: cómo financiar los riesgos?; entre una UPC achicada que vulnera la calidad y la rentabilidad de los prestadores y una UPC más amplia que compromete más recursos públicos. En cuanto a los criterios de elegibilidad, la política apunta a definir el club de los beneficiarios, la manera de identificarlos, clasificarlos y seleccionarlos para que ingresen al régimen subsidiado. Este aspecto es bastante complejo, sobre todo en un escenario de depresión económica, donde no existe uniformidad en la definición de la pobreza, ni en su medición y por ende tampoco en la aplicación de instrumentos para clasificar la población. Cualquier decisión en este frente también implica variar los requerimientos de recursos y, de manera especial, afectar la legitimidad del sistema en su conjunto al poner a prueba mecanismos de exclusión y de inclusión. Tercer dilema: a quiénes cubrir con el seguro?; entre el grupo de los más pobres y el grueso de la población, los pobres y los no tan pobres. Por último, la asignación de recursos nacionales y departamentales es fundamental para alcanzar una cobertura equilibrada entre diferentes comunidades. Se trata de un componente distributivo de la política, de manera que los márgenes de cofinanciación varíen entre diferentes entidades territoriales y el esfuerzo de cada una de éstas pueda ser ponderado según sus capacidades. Cuarto dilema: cómo distribuir la cobertura en el territorio?; entre la igualdad y la disparidad regional en cobertura. Estos dilemas pueden abordarse mediante un debate que tenga una incidencia real sobre la política pública y que, en tal sentido, se enmarque en el propósito de mejorar la salud de los colombianos, con principios de realidad (el país que tenemos) y metas viables (el país que queremos y podemos construir). Esto implica, de un lado, anteponer el bien común o los intereses colectivos a los gremiales o particulares, y propiciar acuerdos o consensos entre posiciones extremas, como las que abogan por un derecho absoluto a la salud, sin consideración sobre los recursos disponibles, y las que privilegian la competencia y la rentabilidad privada sin preocuparse por la equidad o la salud pública. Por otro lado, como elemento central de lo que pudiera denominarse una ética social, es importante que el debate se adelante con una amplia participación ciudadana y una buena información que facilite las elecciones que

15 deben tomarse para asignar los recursos públicos a la salud, de modo que se busque, a través de mecanismos como un referendo por la salud, un consenso sobre las prioridades del gasto y el tipo de salud que queremos los colombianos La formación de la política: La política también es estudiada a partir de la manera como ella se forma y de las visiones que poseen los diferentes actores que hacen parte de la misma. En cuanto a su formación, para efectos de definir las variables de operación descritas anteriormente, se destaca el papel de los Consejos de Seguridad Social en Salud como una experiencia muy especial en Colombia, que está encaminada a consolidar la función de regulación en cabeza de organismos colegiados diferentes al congreso y al propio gobierno. Sin embargo, la revisión de los actos producidos en torno al régimen subsidiado deja notar que este mecanismo de elección requiere ajustes para cualificar mejor su labor. En especial, hace falta mayor apoyo técnico y el seguimiento sobre otras variables de la política diferentes a la mera cobertura del seguro, en particular el acceso a los servicios. De igual modo, en el caso territorial es importante atribuirle al Consejo funciones más reales y concretas para el manejo del régimen subsidiado y considerar la posibilidad de establecer diferencias regionales en autonomía, planes de beneficios y organización del régimen. 2 El mundo se enfrenta a un dilema insoslayable acerca de cuánto gastar en salud: tan poco que la gente sufra muerte prematura por causas prevenibles, o tanto que no se puedan cubrir otros gastos esenciales como alimentación o educación? Este dilema, siguiendo a Alan Williams (1998), debe resolverse con la participación del público, de modo que haya conciencia sobre los recursos necesarios y su destinación. Aunque en el reciente Informe de la Comisión de Macroeconomía y Salud (2001) se recomienda, para los países de ingresos bajos y medio-bajos, un incremento del gasto en salud, el caso colombiano enseña un nivel superior a los estándares propuestos y esto sugiere que el principal esfuerzo debería recaer sobre cómo asignar mejor los recursos disponibles. En cuanto a la visión de los actores, existen algunos elementos de consenso que permiten consolidar la política. En especial, se reconoce la importancia del régimen subsidiado para garantizar el acceso de la población pobre a los servicios de salud, de modo que desde diferentes perspectivas se valida el aseguramiento como estrategia de política y se genera una conciencia positiva para ampliar su cobertura. Sin embargo, también hay diferencias que ponen en entredicho la estabilidad de dicha política, las cuales surgen al momento de preguntar por el funcionamiento del régimen y su futuro, y resultan consistentes con los intereses e incentivos que cada actor tiene frente al sistema. Así por ejemplo, mientras los usuarios se apropian cada vez más del derecho a la salud y defienden su afiliación al régimen, presentan una visión muy crítica sobre la manera como se les niega servicios o se les impone trabas de orden económico y administrativo para acceder a los tratamientos. Por estas razones, los usuarios temen perder garantías en torno al derecho de atención. Por otra parte, los administradores o aseguradores juzgan a los usuarios por abusar de la utilización de los servicios y manifiestan una enorme preocupación sobre el futuro del régimen ante la falta de rentabilidad y el aumento de las atenciones de alto costo. Además, aun cuando los prestadores comparten parcialmente esta situación, en especial los de origen público mantienen una postura crítica frente a la existencia de la intermediación, y por eso proponen que los recursos sean manejados por fondos públicos. Finalmente, los planificadores muestran una posición que si bien parece favorecer a los usuarios, la práctica también los incluye dentro de los agentes señalados de imponer obstáculos al acceso. Esta referencia, sobre la manera como se forma la política, unida a los dilemas presentados anteriormente, da cuenta de la complejidad a la que se enfrentará el régimen subsidiado en el futuro. Desde una perspectiva de elección social, resulta razonable fomentar la discusión pública sobre a quiénes cubrir, con qué servicios y cómo financiarlos. Sin embargo, para abordar su solución es importante considerar aspectos de reforma política y cultura

16 ciudadana, en los cuales el país no ha avanzado mucho, así como ponderar los intereses que tienen los diferentes actores para garantizar una buena aproximación al bien común. 2. La cobertura del seguro es clave para facilitar el acceso La aceptación del régimen subsidiado (seguro de salud) por parte de la población fue un hecho corroborado por varias vías y fuentes de información, coincidiendo con algunos indicios sobre el particular y la convicción teórica acerca de las bondades que el seguro tiene para promover el consumo de unos bienes y servicios indispensables para la calidad de vida. En general, se piensa el seguro como un mecanismo para facilitar el acceso de la población pobre a servicios de salud, a partir de lo cual se ha planteado una tesis sobre la legitimidad del régimen subsidiado que consiste precisamente en el hecho de aceptar la operación del seguro en cuestiones prácticas como la tenencia del carné para acceder a los servicios. 2.1 Efectos positivos del seguro de salud para los pobres Es así como, en primer lugar, se cuenta con varios datos para Antioquia sobre la mayor probabilidad que tiene una persona pobre de acceder a tales servicios si pertenece al régimen subsidiado: una lectura sobre la no utilización de los servicios en 1997 muestra que mientras en el régimen subsidiado un 35% de la población enferma no acudió a los servicios formales, entre la población vinculada el porcentaje subió hasta el 57%. Una de las razones para no acudir a los servicios fue la barrera económica. De esta manera, la falta de dinero explicó el 47% de la no utilización de servicios entre los afiliados al régimen subsidiado y el 69% entre la población vinculada. 3 3 Análisis preliminares de la Encuesta de Calidad de Vida 2003, referidos al país, sugieren que la brecha en el acceso se mantiene e incluso pudo haber aumentado: el porcentaje de no uso de servicios en el país se situó en 26% para la población subsidiada y en 50% para los vinculados; por su parte, en cuanto a la falta de dinero como razón para no acudir a los servicios de salud, representó Por último, los casos explorados a partir de información sobre prestación de servicios enseñan unas frecuencias de uso diferentes y, en general, una mayor utilización por parte del primer grupo de personas, notándose especialmente la diferencia en su favor en la entrega de medicamentos, odontología y consulta médica, mientras la población vinculada registró usos similares o incluso superiores en urgencias y hospitalizaciones. Esta aproximación resulta consistente con los hallazgos que ofrece la misma investigación desde la perspectiva cualitativa. De manera especial, entre la población beneficiaria existe el convencimiento sobre las bondades de estar afiliado al régimen subsidiado y su preocupación en torno a esto se centra en los mecanismos de inclusión, de modo que además de cuestionar la encuesta del Sisben y la selección de los beneficiarios, se adopta una actitud solidaria hacia quienes han sido excluidos. Por otra parte, se admite que la afiliación ha beneficiado a la población más pobre, a la de la zona rural y a algunos grupos vulnerables; los costos de los servicios son menores en comparación con los de las personas excluidas y se posee una mayor posibilidad de acceder a servicios costosos o especializados. Es importante destacar que la preocupación por ser incluidos motiva ciertos comportamientos de la gente para buscar la manera de recibir el subsidio, los cuales resultan de los incentivos que ofrece el propio sistema. En general, la gente juega a ser el más pobre para lo cual acude comúnmente a ocultar información que a juicio de la persona acentúe su condición de pobre, como el hecho de tener nevera, algún negocio informal o hijos en la universidad; igualmente, se presentan préstamos de vivienda para solicitar la encuesta en condiciones inferiores a la real, y sustitución de documentos. Los planificadores, administradores y prestadores igualmente consideran que el seguro de salud ha sido una cosa buena, y sus 30% para los subsidiados y 57% para los vinculados en 2003 (Restrepo, 2004:81-82).

17 preocupaciones están más orientadas a alcanzar su sostenibilidad financiera y, particularmente entre los primeros, a ampliar la cobertura. Se destaca, en la perspectiva de estos actores, una reconstrucción del proceso de acceso que revela cómo el seguro remueve de manera gradual ciertas barreras al acceso a los servicios de manera gradual y, además, que si bien hay una buena rentabilidad financiera al comienzo de la implantación del seguro, ésta se va perdiendo con el paso del tiempo. El aspecto más destacado se refiere a la información de los usuarios y a su apropiación del derecho a la salud. De este modo, al inicio del régimen subsidiado se menospreciaba la tenencia del carné, y el acceso a los servicios solo cambió de manera lenta, en la medida en que los usuarios recibían información y ponían a prueba las bondades del carné. Lo anterior implica que ciertamente el seguro puede contribuir a eliminar o reducir barreras al acceso y que esto puede ocurrir en forma lenta en la medida en que se asimilan cambios en la cultura y la percepción de la gente sobre la prestación de los servicios. Además, como lo muestra también alguna información disponible y la opinión de varios entrevistados, al inicio se facilitó la ampliación de la oferta tanto en cuanto a la disponibilidad de servicios como a su organización. 2.2 Pero... no hay posibilidades de aumentar la cobertura: Así las cosas, sería admisible la política seguida en Antioquia en cuanto a la afiliación de población al régimen subsidiado, la cual se destacó al inicio en el plano nacional, en particular por la meta de un millón de afiliados, que se alcanzó fácilmente, y posteriormente de un millón y medio, la cual está aún lejos de cumplirse. La realidad ha enseñado que después de un inicio muy promisorio, marcado especialmente por la aplicación de recursos nuevos y el apoyo brindado mediante el Fosyga lo cual reflejaba la voluntad política de poner en marcha la afiliación, a partir de 1998 no se han alcanzado logros importantes y, para equilibrar las coberturas en el país, Antioquia ha perdido participación en la asignación nacional de recursos. Las dificultades para aumentar la cobertura se reflejan en la visión que tienen los planificadores, la cual se expresa en el plan de desarrollo En éste, se apunta más bien a mantener la cobertura y, para ello, se plantea incluso la necesidad de introducir ajustes sobre el grupo de beneficiarios y el sistema de financiación, de modo que se presiona la introducción de un aporte de las familias para garantizar su afiliación. Los escenarios estimados en el marco de la investigación corroboran lo anterior: en la situación más optimista, la cobertura podría aproximarse al 80% de la población potencial en 2008, mientras uno pesimista podría implicar que la cobertura se reduciría hasta el 60% en el mismo año. En términos generales, se aprecia un estancamiento en las fuentes de financiación, que impide una mayor cobertura, a no ser que se introduzcan cambios sustanciales en la transformación de recursos o se adopten subsidios parciales. Sin embargo, es justo reconocer que los escenarios propuestos han sido superados por la realidad en los últimos dos años, al presentarse un aumento importante de la cobertura, lo que parece ser el resultado de la voluntad política de los gobiernos nacionales y regionales, los cuales han dispuesto de recursos propios y un aumento en la transformación de los existentes, así que de todos modos estos resultados serían modificaciones a los supuestos de tales escenarios. Además de este panorama de tipo macro, es importante considerar que la sostenibilidad de la cobertura en términos de riesgos o plan de beneficios también afronta amenazas muy serias. El mantenimiento de una contratación por capitación en primer nivel, de la cual se supone que el gasto real es inferior al volumen de recursos recibidos por el prestador, así como el incremento en la demanda de servicios de segundo nivel y, especialmente, en las atenciones de alto costo, implica un desbordamiento de la capitación que puede verse reflejada en el abandono del régimen por parte de los agentes con fin de lucro, además de la visión ofrecida por los entrevistados pertenecientes a las ARS. De modo que aparte de no

18 poder aumentar la cobertura del plan de beneficios, parece incluso difícil sostenerlo en las condiciones actuales. 3. Sin embargo, el seguro no es suficiente La tesis sobre la legitimidad del régimen subsidiado no es una cuestión de carácter absoluto. Si bien el seguro es una condición necesaria para facilitar el acceso, no es suficiente para garantizarlo, y pueden ilustrarse casos de barreras al acceso potencial y real para afiliados al régimen. De modo que reconociendo el potencial del seguro para reducir las barreras al acceso, también se cuestiona la permanencia de algunas dificultades frente a las cuales no se logran generar cambios positivos o cuando se presentan, son poco significativos. En este punto, las barreras económicas y geográficas suponen un obstáculo importante, aun entre la población subsidiada. Además, hay algunas evidencias de dificultades para avanzar en el proceso de atención, de modo que aunque la persona pueda llegar a consulta médica, se dificulta su paso por ejemplo a la consulta especializada o a ayudas diagnósticas. 3.1 Barreras al acceso potencial Los estudios sobre acceso a los servicios de salud, adelantados en el país antes y después de la reforma de 1993, muestran una orientación diferente según se hayan adelantado en uno u otro período. En el período anterior a la reforma, los principales estudios utilizaron indicadores para valorar el acceso real con base en la necesidad de salud percibida, la demanda insatisfecha y la necesidad final atendida; siguiendo a Andersen y Aday, estos son unos de los indicadores más sensibles de la equidad de un sistema, porque remiten al uso de los servicios según la necesidad. En cambio, después de 1993 los estudios priorizan el aumento en la cobertura del aseguramiento y la evaluación de algunos aspectos de la Ley 100 de 1993 como política pública. Aunque la utilización de los servicios y la equidad en el acceso siguen siendo indagadas, pierden importancia respecto al período anterior. Además, varios trabajos no diferencian en sentido teórico y operativo los conceptos de aseguramiento y acceso. Al reconocer las bondades del seguro de salud, como facilidad para el acceso, los analistas han dado prioridad al tema de la cobertura del seguro para todos y, particularmente, a los mecanismos de inclusión. Esta valoración es compartida por la gente y se hace más intensa en la medida en que la población no asegurada sufre con mayor rigor la exclusión del sistema de prestación de servicios. Ahora bien, es importante recordar que aún entre quienes tienen el seguro se aprecia la existencia de barreras como las siguientes: la disminución de la disponibilidad de servicios por ajustes orientados a mejorar la eficiencia de las instituciones, como el cierre de servicios en zonas rurales, ciertos turnos y, el caso más dramático, cierre de programas de promoción y prevención; la falta de oportunidad, debida a la organización de los servicios, también fue mencionada comúnmente por parte de los usuarios; las barreras geográficas, que en algunos casos se han hecho más amplias debido a la reorganización de la red de servicios o, como sucede en la ciudad, a la manera como la ARS organiza la contratación de los prestadores de servicios. Asimismo, la falta de dinero también se relata como una dificultad importante que lleva a los usuarios a no solicitar servicios o incluso a sustituir su uso por alternativas informales. Puede observarse una preocupación por los copagos y la presión que en algunos casos se ejerce sobre la familia, por ejemplo cuando se falla en la entrega de medicamentos. En cuanto a las características de la población, un aspecto que llamó la atención en los talleres realizados con los usuarios se refiere a su percepción sobre el estado de salud. En general, debido a la crisis económica, la cual afecta el nivel de ingresos de las familias y por ende su capacidad para mantener una buena alimentación y controlar ciertos riesgos, se considera que se deterioró el estado de salud de la gente. A esto también contribuye el descuido en los programas de salud pública y, en menor medida, la pérdida de calidad en la atención. Esta percepción contrasta un poco con la idea que en especial se tiene en las ARS, acerca de la

19 percepción de riesgo moral por parte de los usuarios, que los habría llevado a incrementar sin mucha justificación el uso de los servicios y por otro lado, a abandonar ciertos comportamientos saludables, prevención de enfermedades y tratamientos caseros. Los relatos de los usuarios, en cuanto a barreras al acceso potencial, coinciden en parte con la estimación sobre los determinantes del acceso potencial, a partir de la información de la Encuesta de Calidad de Vida de 1997: aunque las características individuales tienen poco peso en la decisión de acceder o no al sistema de salud, los efectos marginales de las variables significativas muestran que la variable con mayor peso a la hora de tomar la decisión de no acudir al sistema formal ante un problema de salud, es el pago de transporte, seguido por las características de ubicación regionales, es decir, la probabilidad de acceso entre las personas que viven en zonas rurales es menor en comparación con quienes residen en las cabeceras municipales o en centros urbanos menores. En este caso, la persistencia de barreras geográficas y económicas evidencia la poca efectividad de la estrategia de aseguramiento para promover el acceso a los servicios en poblaciones que no cuentan con una fuente regular de servicios geográficamente accesible. Además de lo anterior, factores culturales pueden restringir el acceso. Es el caso de los hombres, quienes parecen proclives a desistir de la utilización de los servicios de salud o sencillamente a no acudir a ellos. Además, lo que un individuo piense sobre su estado salud influye en gran medida en su comportamiento. Se han encontrado algunos puntos en los que este factor puede afectar la relación entre los profesionales de la salud y los usuarios. Aunque por ahora no es posible ir más allá en el análisis de este asunto, de manera aproximada se sugiere considerar el efecto de la educación en el acceso y la utilización de servicios. 3.2 Barreras al acceso real El acceso real en el régimen subsidiado enfrenta algunas dificultades sobre las cuales es importante continuar indagando con el fin de evaluar su eficacia en la solución a los problemas de salud de sus beneficiarios. En la percepción de los usuarios se destacan: la negación de la atención por parte de los prestadores, aduciendo deudas pendientes por atenciones anteriores o vencimiento del carné; las barreras económicas impuestas mediante los copagos y las necesidades de transporte, y los trámites administrativos, requeridos para avanzar a niveles de atención superiores o para retirarse luego de que la atención ha culminado. En las consultas realizadas entre los usuarios, se plantean algunas soluciones individuales que se adoptan para afrontar estas barreras: aguantar, curarse con yerbas, consultar a los líderes. De igual modo, ellos consideran opciones que podrían adoptarse en el sistema para facilitar el acceso, como conceder créditos para los copagos. 4. Hacia dónde orientar los esfuerzos? La información que ofrece esta investigación, tanto en cuanto a las evidencias que arroja desde diferentes perspectivas, como en relación con los análisis efectuados sobre diferentes tópicos, permite plantear varias directrices para orientar las acciones de la política pública, específicamente en Antioquia y generar nuevas preguntas y derroteros en materia de investigación y monitoreo de dicha política. Aunque por tratarse de una política cuya base se encuentra en la ley y por ende su discusión necesariamente pasa por una revisión del régimen subsidiado a nivel nacional, es importante preparar la discusión desde el ámbito regional con la participación de diferentes organismos y representantes de la sociedad civil. Como están las cosas, puede perpetuarse la existencia de un régimen que favorece a un grupo de personas con un conjunto de servicios mientras que deja a otro grupo, probablemente igual en número, con serias carencias en materia de atención en salud. Además, aunque sobre el particular resulta bastante complicado alcanzar un acuerdo, como se observó en la investigación a través de las visiones de los administradores y los usuarios, es necesario plantear claramente la restricción financiera y apuntarle a una

20 solución que pueda considerarse óptima desde el punto de vista social. Esto implicaría, probablemente, generar un cierto borrón y cuenta nueva mediante la adopción de un plan único para el grupo de personas sin capacidad de pago que se financie mediante fondos públicos que negocien directamente con la red de servicios. Al buscar continuidad en la organización institucional del régimen subsidiado, es necesario que las entidades territoriales (en este caso el gobierno de Antioquia) asuman su manejo y evaluación con un mayor liderazgo técnico. Para esto, es indispensable brindar apoyo al Consejo Territorial con información y análisis de monitoreo que permita orientar la discusión y presentar propuestas que puedan tener resonancia nacional. También es importante, a partir de los escenarios financieros, evaluar diferentes alternativas sobre la evolución de los recursos según el modo de su aplicación (oferta o demanda), al tiempo que se definen varias opciones de esfuerzo propio con rentas departamentales y municipales. Un camino distinto estaría marcado por una revisión profunda del régimen subsidiado. Manteniendo la estrategia del aseguramiento como mecanismo para facilitar el acceso, el primer cuestionamiento que surge se refiere al esquema de administración basado en la pluralidad de organismos. Las ARS, sobre cuya idoneidad existe una gran discusión, han exhibido una evolución en el transcurso del tiempo que apunta a una mayor concentración después de la salida de las que alcanzaron lucro en años previos y de la reglamentación sobre el número mínimo de afiliados que debe tener cada una. Un segundo aspecto apunta a la revisión sobre el propio régimen, de modo que admitiendo las dificultades para ampliar la cobertura, se unifique un plan de beneficios idéntico para toda la población sin capacidad de pago, el cual se suministraría a través de la contratación entre un fondo público y agentes administradores o prestadores de servicios. Por último, como suele suceder cuando se concluye una investigación, se generan nuevas preguntas o hipótesis para darle continuidad a una línea, aumentar el conocimiento en un campo determinado e incrementar las posibilidades de que éste se proyecte a las políticas públicas. Dentro de las preocupaciones más importantes que encontró el equipo de investigación se encuentra la exploración sobre el gasto de bolsillo y los efectos reales del régimen subsidiado sobre la equidad; la realización de simulaciones del gasto en servicios para cada uno de los regímenes de la seguridad social; la generación de bases de datos y sistemas de monitoreo para hacer un seguimiento al comportamiento del régimen en cuanto a las barreras al acceso y utilización de servicios, y para terminar, se destaca la importancia de introducir en las encuestas nacionales un módulo estable que permita conocer de manera homogénea la evolución sobre el acceso potencial y real a los servicios de salud.

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