MECANISMOS DE FINANCIACIÓN DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD, ANTES, DURANTE Y DESPUES DE LA REFORMA A LEY 100 (LEY 1122 DE 2007) POR:

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1 MECANISMOS DE FINANCIACIÓN DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD, ANTES, DURANTE Y DESPUES DE LA REFORMA A LEY 100 (LEY 1122 DE 2007) POR: ALEXANDER ALMEIDA ESPINOSA MARIO DANILO PARRA VERA CARLOS ALBERTO ROMERO PROPUESTA DE MONOGRAFÍA PARA OPTAR AL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN GERENCIA DE LA SEGURIDAD SOCIAL INSTITUTO DE CIENCIAS DE LA SALUD CES Y UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BUCARAMANGA FACULTAD DE MEDICINA POSTGRADO EN GERENCIA DE LA SEGURIDAD SOCIAL GRUPO XXI BUCARAMANGA SANTANDER 2007

2 CONTENIDO I.- EL PROBLEMA. A. Título descriptivo del proyecto. B. Formulación del problema. C. Objetivos de la investigación. D. Justificación. E. Limitaciones II.-MARCO DE REFERENCIA. A. Fundamentos teóricos. B. Antecedentes del problema. C. Elaboración de Hipótesis. D. Identificación de las variables. III.-METODOLOGÍA. A. Diseño de técnicas de recolección de información. B. Población y muestra. C. Técnicas de análisis. D. Indice analítico tentativo del proyecto. E. Guía de trabajo de campo. IV.-ASPECTOS ADMINISTRATIVOS. A. Recursos humanos. B. Presupuesto. C. Cronograma. V.- BIBLIOGRAFÍA. 1. Antecedentes 2. Recuento histórico 3. Mecanismos de Operación y Financiación antes de la Reforma de La Financiación y Operación del Subsistema de la Seguridad Social La Financiación y Operación del Subsistema Público. 4. Mecanismos de Operación y Financiación en la Reforma de La Financiación y Operación del Régimen Contributivo

3 4.2. La Financiación y Operación del Régimen SUBSIDIADO 4.3. La Financiación y Operación del Régimen para los Vinculados Transitorios. 5. Las fuentes de recursos para la financiación del sistema de seguridad social en salud 5.1. Los Recursos Públicos en la Financiación del Sector 5.2. Los Recursos del Nuevo Sistema. Su Viabilidad Financiera (LEY 100 /1993) 5.3 La Distribución de los Recursos y la Transición de Subsidios 6. La afiliación obligatoria al sistema 7. Financiación y recursos totales del sistema del sistema por medio del FOSYGA 7.1. Aspectos Financieros 7.2. Recursos totales del sistema Gasto total en salud UPC y tarifas del SOAT. 8. Mecanismos de Financiación luego de la Reforma a la ley 100 de (Ley 1122/ 2007) 9. El dinero en el sector salud 10. Referencias Bibliográficas

4 MECANISMOS DE FINANCIACIÓN DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD, ANTES, DURANTE Y DESPUES DE LA REFORMA A LEY 100 (LEY 1122 DE 2007) FORMULACIÒN DEL PROBLEMA El Sistema de Seguridad Social en Salud como lo conocemos actualmente ha sufrido múltiples transformaciones a través de los tiempos, de ahí la importancia de estar al tanto de los pasos que ha tenido durante su historia para posteriormente analizar y comprender su actual estado y el diseño de algunas reformas que se avecinan. A partir del año 73 se creó el Sistema Nacional de Salud con una estrategia centralizada y orientada a prestar servicios asistenciales a la población que concurriera al llamado Subsistema Público. El Estado se encargaba de ejercer la dirección, financiamiento y control a través del Ministerio de Salud y de los Servicios Seccionales de Salud que administraban el personal y las instituciones a su cargo. Es así como se conforma un gran sistema que se subdivide en tres sistemas más: un subsistema de seguridad social, un subsistema de prestadores y aseguradores privados y un subsistema público de atención. Cada uno de ellos opera de forma fragmentada y sin articulación. El Sistema de Seguridad Social se encarga de los empleados del sector formal, el subsistema privado de aquellos ciudadanos con capacidad de pago para solventarlo o cancelar la atención determinada y el sistema público del resto de la población no afiliada a los dos sistemas anteriores. La financiación de la prestación de servicios estaba a cargo de subsidios a la oferta, entregando a los hospitales públicos y sin ánimo de lucro grandes presupuestos que pocas veces se veían reflejados en la calidad de los servicios prestados. Dicho planteamiento institucional introdujo un cambio hacia el progreso en el perfil epidemiológico de la nación pero igualmente trajo inequidad, ineficiencia y falta de calidad en la salud que finalmente impulsaron hacia el año 93 la publicación de la Ley 100 de Seguridad Social Integral. Con dicha reforma se buscó mejorar la articulación del sistema basado en la premisa de entregar una cobertura integral a los ciudadanos, con el diseño de un aseguramiento a través de planes de servicios que otorgaban salud individual y pública, la primera a través del Plan Obligatorio de Salud (POS) y la segunda por medio del Plan de Atención Básica (PAB), que finalmente se perfeccionaban con la Atención de Eventos Catastróficos y Accidentes de Tránsito.

5 Bajo esta legislación aparecen nuevos actores del mercado como las Empresas Promotoras de Salud (EPS) quienes actúan como agentes de aseguramiento. Los antiguos sectores de atención pública y privada dan origen a los llamados regimenes contributivo, subsidiado y vinculados (Este debía ser temporal y desaparecer en el año 2000 cuando toda la población estaría afiliada a uno de los dos restantes); también se crea un costo para cada plan de servicios de estos afiliados denominado Unidad de Pago por Capitación (UPC). De la misma forma se da origen al Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA) que administra los recursos de compensación del régimen Contributivo, los de solidaridad del régimen Subsidiado, Promoción y Prevención (PyP) y los de Seguro para Eventos Catastróficos y Accidentes de Tránsito. Este modelo instaura una competencia regulada entre agentes aseguradores y prestadores para estimular así la eficiencia en la utilización de los recursos y la calidad en la prestación de los servicios. La financiación del sistema se transforma y empiezan a primar los subsidios a la demanda, cambiando de un enfoque asistencialista a uno de derechos individuales del usuario o paciente; así mismo se incorporan incentivos de eficiencia a los agentes públicos que adquirirían recursos a través de la facturación de los servicios prestados. Con el tiempo se ha visto que aún después de la expedición de la ley 100 del 93 muchos de los problemas que esta norma pretendía solucionar persisten, y el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) continua con deficiencias que se hacen evidentes en la prestación del servicio, la falta de viabilidad financiera del sistema, un mal sistema de inspección y control y un retroceso en el perfil epidemiológico de la población. Todo esto hace difícil el acceso a la salud para millones de compatriotas; el déficit de cobertura continua siendo alto (cercano al 30%), algo que va en contra de los principios de universalidad y existe inequidad en el sistema, dada por los distintos planes de servicios de cada régimen (POS subsidiado, POS contributivo, subsidios parciales, etc). Luego de más de una década no se han puesto en práctica los mecanismos de control de mercado propuestos al comienzo de la reforma y el gran número de recursos recaudados por el sistema de salud no se ha visto reflejado en resultados óptimos para el bienestar de la población, seguramente debido a la descomunal intermediación de las EPS y ARS que a su vez causan un grave impacto negativo en las finanzas de las de las IPS (Instituciones Prestadoras de Servicios). De igual forma a la red pública se le obligó a competir con prestadores privados sin ningún periodo de transición lo que posiblemente ha desencadenado la actual crisis de las ESE en el país.

6 Para agravar la situación hay que hablar de la falta de sostenibilidad y viabilidad del sistema actual cuyos ingresos provienen de los aportes realizados por los trabajadores formales algo que en un país en donde la tasa de desempleo es del 10% y la del subempleo del 35%, crea un clima de inestabilidad haciendo que se incrementen los aportes gubernamentales y por ende la crisis fiscal de la Nación. Han aparecido entonces algunos intentos de reforma y modificación de la Ley 100 como el proyecto de acuerdo de Ley 052 de 2004, que busca entre otras cosas reordenar el Sistema General de Seguridad Social en Salud en lo que tiene que ver con ampliación de cobertura de aseguramiento, el fortalecimiento de las funciones del Ministerio de la Protección social en lo referente a la regulación del SGSSS, la reestructuración e implementación de un buen sistema de inspección vigilancia y control, el equilibrio en las relaciones entre aseguradoras, prestadoras, financiadores y vigilantes al interior del SGSSS, la racionalización de la prestación de servicios de salud conforme a la demanda existente teniendo en cuenta el equilibrio presupuestal, la equidad social y regional, el fortalecimiento de los planes y proyectos de salud pública en el territorio nacional y el mejoramiento del sistema de información del SGSSS. Esta reforma tiene como objetivo ajustar y profundizar el modelo de aseguramiento y cumplir de esta forma con los principios de Universalidad, Solidaridad y Eficiencia que se establecen e la Constitución Política de la Nación. Es así como tenemos a grandes rasgos un recorrido del panorama de Salud del país en los últimos 30 años para poder comprender como se ha comportado y hacia donde se dirige en los próximos años.

7 JUSTIFICACIÓN. Comprender la forma a través la cual se financia el SGSSS en Colombia es de trascendental importancia dadas las características particulares de nuestro sistema. El reconocimiento sobre la importancia y utilidad de las cuentas en salud radica no sólo en sus atributos como instrumento cuantitativo (pertinente, suficiente, uniforme, oportuno y estandarizado), sino como una herramienta para la formulación de políticas de salud. En tal sentido, sus resultados, como datos específicos anuales o como series de tiempo, deben proporcionar a los formuladores de políticas información sistemática que les permita monitorear, evaluar y pronosticar cambios en la magnitud y composición de los recursos de financiamiento y gasto en salud. En el país, luego de la ley 100 de 1993 se ha buscado fortalecer un sistema que permita una consolidación gradual de dicha metodología adoptada y disponer de estimativos sobre gasto y financiamiento en salud. Dichos resultados han sido hasta ahora objeto de interés y análisis en un ámbito relativamente reducido de investigadores y expertos; sin embargo, se requiere valorizar la importancia o utilidad de las cuentas de salud entre los niveles decisorios como una herramienta de política, para lo cual se considera necesario avanzar en un proceso de institucionalización de la metodología y sus resultados. Gracias a este tipo de herramientas y al esfuerzo de instituciones del Estado en el futuro podrán ampliarse estos datos para establecer interacciones con variables reales relacionadas con cantidades de recursos físicos y humanos, tales como profesionales médicos, enfermeras, equipos médicos, unidades de producción de servicios, etc., y determinar así medidas de costos unitarios de mayor exactitud y pertinencia. La importancia de este trabajo radica en la utilidad que se obtiene de conocer en forma particular el recorrido que ha tenido la financiación del Sistema de Salud en Colombia, mas aún cuando este año nos enfrentamos a una reforma que para muchos es aún desconocida y que entre otras cosas aporta importantes cambios en la manera como se financia el SGSSS. Hemos intentado incluir en esta faena información sobre las series de gasto y financiamiento en salud de Colombia del periodo , en pesos corrientes y constantes, tomadas de los resultados agregados de las matrices de cada año.

8 FUNDAMENTOS TEÒRICOS. MARCO DE REFERENCIA La reforma del sector salud colombiano mediante la Ley 100 de 1993 se inscribe dentro de unas grandes tendencias que en las décadas anteriores venían sustentando las políticas de salud y, por tanto, la concepción de los sistemas de atención de salud. Así mismo, responde a un paradigma establecido en su momento como modelo de orientación de las reformas a los sistemas de salud en los distintos países. En la década del sesenta la formulación de políticas se inspiró en los modelos burocráticos que sustentaban la tendencia a crear y fortalecer organizaciones cada vez más grandes y complejas para financiar y proveer servicios de salud. En los años setenta, frente a la evidencia de los problemas derivados de la concepción anterior, surgieron nuevas formulaciones, consignadas en varias declaraciones y resoluciones (Informe Lalonde, Salud para todos de la Oms, Declaración de Alma Atá), que partían del reconocimiento de la necesidad de un enfoque intersectorial de los problemas de la salud y de nuevas formas de comprometer a los individuos y sus comunidades en la promoción, protección y restauración de su propia salud. En la década del ochenta, las aplicaciones de la teoría económica empiezan a ejercer una marcada influencia en la concepción de los servicios de salud y en la atención de salud. El análisis económico de los servicios de salud se fue convirtiendo entonces en la base fundamental de la formulación de políticas de salud, dándose así una tendencia a valorar la superioridad de los mecanismos del mercado, lo que conllevaba una redefinición del papel del Estado en su capacidad de intervención. Se optó entonces por sustituir, sobre todo en el área de los servicios públicos o semipúblicos, las normas, instituciones y mecanismos como la planificación, por mecanismos como la competencia, los precios y los incentivos. Así, las formulaciones de políticas de salud tuvieron una expresión muy importante en las políticas sectoriales de las instituciones multilaterales de crédito, en especial del Banco Mundial, y en los paradigmas de reforma que luego se impulsaron en los años noventa en la mayoría de países, dando origen a un movimiento internacional de reforma del sector salud, que básicamente obedecía a un paradigma surgido del análisis de los servicios

9 de salud en los países desarrollados, en especial los de la Ocde. Entre los énfasis conceptuales de esta tendencia reformista, vale la pena resaltar el cambio del papel del Estado en el sector salud, según el cual la función de pagador de servicios de salud en instituciones oficiales debe ser redefinida por el gobierno, pasando éste de ser proveedor de servicios a financiador y administrador del cambio y el crecimiento en este sector. Las tendencias descritas anteriormente convergían con la corriente en auge, a finales de los años ochenta y comienzos de los noventa, de amplias reformas en América Latina, caracterizadas por procesos de ajuste y estabilización macroeconómica, mediante procesos de apertura de las economías, medidas de desregulación monetarias, financieras y cambiarias y de flexibilización del mercado laboral, orientadas a mejorar la competitividad y a darle una mayor vigencia al mercado como mecanismo para asegurar una mejor asignación de los recursos En este contexto, la mayor parte de las reformas de los sistemas de salud emprendidas por varios países de América Latina optó por la eliminación del monopolio público de prestación de servicios de salud, incorporando, en mayor o menor medida, esquemas de competencia y mecanismos de mercado y de precios, con el propósito de aumentar la cobertura y mejorar la eficiencia y la calidad de los servicios. Aceptando cierto grado de competencia entre los proveedores de los bienes, las reglas para su ejercicio deben ser diseñadas y administradas de manera que no premien aquellos planes de salud que seleccionan el riesgo, que segmentan el mercado, o que, de alguna manera no cumplan las reglas de la competencia. Tales reglas pueden darse de mejor forma entre planes de salud que integran la financiación con la provisión, que entre proveedores individuales; su meta es dividir los proveedores de cada comunidad en unidades económicas que compitan entre sí y usar las fuerzas del mercado para motivarlos a desarrollar un sistema eficiente de prestación de servicios. Los objetivos primordiales de la estrategia son eliminar las diferencias entre los planes de salud que sean distintas del precio, y desviar la atención desde factores de tipo subjetivo hacia el precio y medidas más objetivas de la calidad de los servicios. Ello determina que la competencia regulada sea una competencia por el precio, representado éste en la prima anual que se paga por un plan de beneficios y no en el precio que se paga por cada

10 servicio individual, concepción que es compatible con la existencia de copagos y costos deducibles en los servicios individuales, mecanismos que pueden utilizarse para influir sobre la conducta de los usuarios con el propósito de obtener un uso más racional de los servicios. De otro lado, en la medida en que se admite también cierto grado de libertad de la elección por parte de los usuarios (no la soberanía del consumidor), la competencia regulada supone unos agentes compradores inteligentes y activos que contratan planes de salud en nombre de un grupo de afiliados y que, en forma permanente, observan, estructuran y ajustan el mercado, cuya tendencia es a evitar la competencia por el precio. Estos agentes, denominados patrocinadores (sponsors), que pueden ser de naturaleza pública, privada o mixta, actúan entonces como agentes intermediarios que contratan con aseguradores de salud (que idealmente combinen la financiación con la provisión de servicios) lo relativo a beneficios cubiertos, precios, procedimientos de afiliación y otras condiciones relacionadas con la participación de los usuarios. Sin embargo, en la aplicación de esta propuesta teórica a la reforma colombiana de 1993, no se logró definir de manera clara el papel de los patrocinadores, cuya función quedó diluida entre las asignada al gobierno y a los aseguradores (empresas promotoras de salud). En el primer caso, como parte de la responsabilidad de determinar las reglas de equidad y de las medidas para evitar la selección de riesgos en el aseguramiento; y en el segundo, dentro de las funciones de administración del proceso de afiliación y de selección de los proveedores a nombre de los afiliados, no obstante la determinación de las reglas de juego con el fin de garantizar la competencia y enfrentar fallas previsibles del mercado Igualmente podemos comentar que en Colombia a partir de 1990, la descentralización de competencias y recursos en el sector salud, el desarrollo empresarial de los hospitales y la expansión de la cobertura de la seguridad social en salud han permitido conseguir importantes resultados como Las coberturas de la oferta pública de servicios y la Seguridad Social En agosto de 1997 se encontró que en las zonas pobres de las cabeceras de 110 municipios, de en total, la accesibilidad a los servicios médicos cubría el 95% de la población. Además, el 87% manifestaba estar satisfecha con los servicios recibidos. Simultáneamente, la Encuesta sobre Calidad de Vida encontró que el 57% de la población estaba afiliada a la Seguridad Social, el 85%

11 de los afiliados consideraba que la atención había sido oportuna y el 82,5% evaluó la calidad del servicio como buena. Cabe recordar que en 1990 el Estudio Sectorial de Salud había encontrado una accesibilidad a los servicios del subsector oficial directo de sólo el 35% de la población y con aseguramiento social el 20,6%. Estos indicadores se reajustaron hacia septiembre de 1992, estableciendo mediante la Encuesta Nacional de Hogares que el 81% de la población global tenía acceso a los servicios de salud, incluyendo un 23% de la población total que además del acceso estaba también afiliada a la seguridad social. Puede concluirse entonces que la reforma descentralizadora, que repercutió a las entidades territoriales y los hospitales, permitió mejorar la accesibilidad a los servicios, y en el solo caso de los hospitales públicos su cobertura evolucionó desde el 35% en 1990 hasta el 63% en 1997, aproximadamente. Globalmente, la cobertura de entidades públicas, de la Seguridad Social y las privadas pasaron de cubrir el 60% de la población en 1990 hasta el 90% en Sin embargo, no son tan halagüeñas las noticias en materia de prevención y promoción y de los programas de salud pública, en general. La Universidad de los Andes-CIDER-REUNIRSE encontró que la mayoría de las acciones en este sentido sólo llegan al 30% de la población y el mayor alcance lo tienen los mensajes radiales que llegan hasta el 48%. Por otra parte, las encuestas de Profamilia demuestran deterioros en algunos indicadores de salud maternoinfantil. Otro tipo de cambio se aprecia en el Incremento en los recursos financieros; el soporte para la expansión en la accesibilidad a los servicios y para garantizar el aseguramiento está en los nuevos recursos financieros que fluyen hacia los hospitales y hacia la creación y desarrollo del régimen subsidiado de salud, que es financiado en un 70% con recursos descentralizados de los departamentos y municipios. Estas nuevas fuentes de recursos se han originado directamente en el proceso de descentralización y su participación en los ingresos corrientes de la nación, otras en el estímulo al esfuerzo propio de las entidades territoriales y en la reforma a la seguridad social. Así, de forma agregada, para 1988, el gasto fiscal y parafiscal de salud se situaba en cerca de 2,67 puntos del PIB y para 1997 había ascendido al 6,39% del PIB, es decir, su participación en el conjunto de la economía se había multiplicado por 2,4. Cuando el gasto fiscal en salud pasó desde el 1,39 del PIB en 1988 hasta llegar al 3,72 del PIB en 1997, creciendo su participación en el PIB en 2,7 veces durante 10 años. Se ha encontrado que entre 1987 y 1995 las transferencias del presupuesto nacional han ido contribuyendo positivamente a reducir la disparidad de los

12 ingresos per cápita disponibles por entidad territorial, al aportarles transferencias por persona superiores a los territorios de PIB per cápita inferiores. Hemos hecho pues un pequeño recorrido, sobre el sistema de financiación del país y la evolución que ha tenido en las últimas décadas, a través de este trabajo esperamos plantear y desarrollar otros aspectos relacionados con el tema para poder apreciar un panorama mas amplio acerca del mismo.

13 ANTECEDENTES Al hacer una cuidadosa revisión de los motivos que promovieron la ley 100 podemos decir que cuando se tramitó y se aprobó, se respiraba en el sector de la salud un ambiente de insatisfacción: hospitales en crisis permanente con un porcentaje promedio de ocupación que no alcanzaba 50%; profesionales de la salud insatisfechos y mal remunerados; usuarios mal atendidos; y una gran proporción de la población sin posibilidades de acceso a los servicios. El sistema carecía de universalidad; cerca de 25% de los habitantes estaban desprotegidos y sólo 18% estaban afiliados a la seguridad social; casi 50% de los trabajadores asalariados no tenían afiliación. La falta de equidad también era evidente: 200,000 niños nacían cada año sin ninguna atención médica y 19% de la población no fue atendida cuando en 1993 se enfermó. El país invertía en salud, entre recursos públicos y privados, cerca de 6% del PIB y la asignación porcentual de recursos públicos para salud no tuvo aumentos significativos entre 1980 y Cerca de 50% de los gastos se canalizaban a través de entidades de seguridad social, que protegían a menos de 20% de la población, mientras los 50% restantes se debían destinar a proteger la gran mayoría de la población, creando un clima evidente de inequidad en la prestación de los servicios en salud. En la Constitución Política de 1991, específicamente en los artículos 48, 49 y 50 se definen las características que deberían tener tanto la seguridad social como la atención en salud. Se habla de eficiencia, universalidad y solidaridad y de esta forma se garantiza a todos los habitantes el derecho irrenunciable a la seguridad social, igualmente se ordena ampliar progresivamente la cobertura y se permite que el sector privado participe. En cuanto a la prestación de servicios de salud se da importancia a la participación de la comunidad y, por primera vez, se trata el tema de la responsabilidad que tienen las personas en el cuidado de su salud. Como es claro, hay un contraste importante entre estos nuevos principios y la concepción paternalista estatal de asistencia pública, que contemplaba la Constitución de 1886 y que prevaleció durante más de un siglo como fundamento del sistema de salud colombiano. También se deben mencionar como antecedentes del nuevo sistema, la creación del SOAT en 1990 y la Ley 10 del 10 de enero de 1990, que reorganizó el Sistema Nacional de Salud (SNS) e introdujo conceptos como la obligación de prestar los servicios de urgencia a toda la población al invocar los conceptos de universalidad, participación ciudadana, participación comunitaria, subsidiariedad, complementariedad e integración funcional. También por primera vez, se menciona el tema de calidad en los servicios de salud.

14 Finalmente la Ley 60 del 12 de agosto de 1993, que fue aprobada unos pocos meses antes de la Ley 100, regula las competencias y recursos y fija las bases para la descentralización administrativa. Todos estos elementos crearon el ambiente propicio para tramitar una ley que reformara a fondo la seguridad social y que diera aplicación plena y coherente a lo que se vislumbraba en tantas normas dispersas. De esta forma podemos decir que la ley 100 de 1993, buscó crear un mercado regulado, abierto a la participación de todos los sectores - público y privado -, que estimulara la competencia para el establecimiento gradual de un seguro social universal, con el que se financiara la prestación de servicios a toda la población. Esto mediante la creación de las denominadas Entidades Promotoras de Salud, E.P.S.s, y las Instituciones Prestadoras de Servicios, I.P.S.s, siendo las primeras encargadas de efectuar el aseguramiento y organizar y administrar la prestación del plan de beneficios igual para todos, denominado Plan Obligatorio de Salud, P.O.S. El valor del P.O.S., también regulado en su precio y conocido como la U.P.C Unidad de Pago por Capitación-, equivalente a una prima de seguros ajustada por riesgo, sería financiado conjuntamente entre trabajadores, patronos y el Estado, con una contribución porcentual del ingreso de aquellas personas con capacidad de pago, como también con la utilización de aportes fiscales destinados a subsidiar la UPC para la afiliación de los más pobres. La mayor parte de los recursos del Sistema eran administrados y distribuidos por el Fondo de Solidaridad y Garantía, entidad adscrita al Ministerio de Protección Social. El nuevo esquema financiero del Sistema, contemplaba para su operación la existencia de un Régimen Contributivo para aquellas personas con capacidad de pago, quienes debían aportar un porcentaje de sus ingresos (12%), los que para el caso de los aportantes de mayores ingresos, debían generar excedentes que serían destinados a completar los recursos necesarios para la afiliación a este régimen, de aquellos cuyo aporte es insuficiente para pagar las UPCs; mecanismo que en la ley se denomina la compensación. Igualmente, el Régimen Contributivo hace aportes para las personas más pobres pertenecientes al Régimen Subsidiado, al trasladar un punto de los 12 recaudados destinados a completar la financiación de la UPC de los más pobres, mecanismo denominado solidaridad. El Régimen Subsidiado se financiaba principalmente con aportes fiscales que se incrementaron substancialmente como consecuencia de las leyes 60 y 100 de 1993, a tono con el proceso de descentralización que simultáneamente se venía adelantando en Colombia, lo que implicaba una delegación de funciones a los territorios, especialmente a los municipios y departamentos para que asumieran

15 progresivamente, entre otras cosas, el manejo y la financiación de los servicios de salud. De conformidad con esta ley de Seguridad Social, en la administración y financiación de los servicios de salud prestados directamente por el Estado a nivel territorial, se produjo un cambio sustancial en la forma como se entregaban los recursos a los hospitales públicos, que eran asignados tradicionalmente mediante presupuestos históricos denominados subsidios a la oferta, no relacionados con el tipo y cantidad de pacientes atendidos ni con el volumen y calidad de los servicios producidos. En adelante a los hospitales públicos, debieron convertirse en entidades autónomas eficientes denominadas Empresas Sociales del Estado, y fueron eliminados gradualmente los subsidios de oferta mediante un proceso de transición, ajustado a las condiciones de gestión interna, al mercado donde operan y al tipo de servicios prestados, para ser substituidos por recursos provenientes de la contratación con las E.P.Ss. Las EPSs reciben una UPC o prima ajustada por riesgo por cada afiliado destinada a financiar la prestación de servicios. Este mecanismo se denomina en la nueva ley los subsidios de demanda. En resumen, el esquema de seguridad social en salud plantea como estrategia fundamental la competencia regulada entre aseguradores y prestadores, que estimula una mejoría en la eficiencia en la utilización de los recursos y en la calidad en la prestación de los servicios. Como estrategia de fondo para asegurar la meta de universalidad en la cobertura, se tenía la de aumentar y distribuir equitativamente los recursos del sistema, al incrementar las contribuciones individuales de los trabajadores y patronos, como también las provenientes de los aportes fiscales.

16 2. RECUENTO HISTÓRICO Debemos recordar que durante el siglo y la década pasada aparece en la nación una reforma radical que transforma el antiguo Sistema Nacional de Salud (SNS); este cambio tiene una misión muy clara que es garantizar la cobertura de las necesidades de salud, teniendo en cuenta tres principios que se encuentran en la constitución: Calidad, equidad y solidaridad. Este proceso aún no se ha consolidado y fue acometido en dos etapas. Inicialmente, a partir de 1990, se fortaleció significativamente la descentralización del sistema público de prestación de servicios de salud, que se había iniciado en la década anterior. Luego, a partir de 1993, se inició la introducción de nuevo modelo de aseguramiento público, altamente descentralizado: el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) 1. El nuevo sistema se construyo buscando un modelo que estimulara la competencia regulada para que desempeñara cuatro funciones fundamentales: Financiar la demanda de la atención en salud, prestar los servicios de salud, articular las dos funciones anteriores a través de la creación de las dos formas de aseguramiento (Régimen Contributivo y subsidiado) y modular el comportamiento de todo el SGSSS 2. Debemos recordar que la afiliación al sistema va a estar relacionada con el nivel socioeconómico dado que las personas que se encuentran formalmente empleadas y los trabajadores dependientes, que son considerados con capacidad de pago suficiente se afiliaban al Régimen Contributivo y aportaban el 12 % de su salario. Los aportes son recaudados a través de las EPS por delegación del SGSSS y las EPS, a su vez, compensan al Fondo de Solidaridad y Garantias (FOSYGA) la diferencia entre el monto recaudado y la Unidad de Pago por Capitación (UPC) o prima de aseguramiento que el sistema reconoce por cada individuo afiliado. Mientras tanto los individuos más pobres de la población, es decir aquellos que no poseen la suficiente capacidad de compra, se afiliaban al Régimen Subsidiado (RS), luego de un proceso de focalización individual, administrado por los entes territoriales municipales gracias al SISBEN (Sistema de selección de beneficiarios); una vez Focalizados y afiliados a las antiguas ARS, el Estado subsidiaba a estas personas el valor de la UPC. Los servicios de salud son prestados a través de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS). Estas instituciones son responsables de prestar los servicios previstos en el Plan Obligatorio de Salud - POS, el cual comprende un paquete integral de servicios. Estas IPS son de naturaleza pública o privada y compiten entre sí. Las IPS públicas, en particular, se están transformando en Empresas Sociales del Estado (ESE), con autonomía jurídica, administrativa y financiera, como parte del proceso de descentralización.

17 Esta articulación entre las funciones de financiamiento y de prestación de servicios se da a través de las EPS. Estas entidades, que también son de naturaleza pública o privada y compiten entre si, administran el aseguramiento, incluidos los procesos de afiliación; recaudo de las cotizaciones obligatorias; cobro de los subsidios que otorga el Gobierno; y manejo del POS. Por último, la función de dirección y gobierno, o modulación, de todo el SGSSS se da a través de dos procesos críticos. El primero, consiste en la construcción de las políticas sectoriales cuyos principales responsables son el Ministerio de la Protección Social con el apoyo del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSS), y el Ministerio de Hacienda (MH). Cuyas instituciones, conjuntamente, produjeron más de regulaciones que norman en detalle la organización y el funcionamiento del Sistema 3 La evaluación de los resultados de la política, o control estratégico del SGSSS, también le corresponde al Ministerio de la protección social en conjunto con el Consejo Nacional de Política Social y Económica (CONPES), y con el apoyo del Departamento Nacional de Planeación (DANE). El segundo proceso comprende la supervisión y el control del comportamiento de toda la base institucional del Sistema, de acuerdo con el marco de regulaciones y normas vigentes, responsabilidad que recae principalmente en la SNS. Este diseño, sui generis, adoptado por el SGSSS colombiano resulta atractivo en su concepción teórica. Sin embargo, su implementación enfrentó enormes desafíos para trascender de la letra del papel (representada en las leyes y sus reglamentaciones posteriores, contenidas en las más de regulaciones y normas expedidas) a resultados concretos en relación con sus objetivos centrales. Pero finalmente lo logró. De hecho, los efectos fueron sentidos en forma inmediata y, además, traumática por toda la base institucional del Sector 4. Fue necesario liquidar la mayoría de las más de cajas de previsión social que antes administraban la seguridad social; muchas EPS ineficientes, especialmente en el Régimen Susbsidiado, quebraron o fueron liquidadas; algunos de los hospitales más grandes y tradicionales del país, de origen público o solidario, también quebraron debido a problemas de eficiencia y calidad; y una fracción importante del gasto social, en general, se fugó como consecuencia de la corrupción rampante que la descentralización generó en muchos gobiernos locales, de acuerdo con la Contraloría General de la Nación y la Defensoría del Pueblo. Esta situación se explica porque la implementación del nuevo SGSSS modificó en forma radical el antiguo SNS, sin una adecuada asistencia técnica por parte del Gobierno, y produjo dos reacciones importantes. Primero, insatisfacción e intensa oposición por parte de algunos actores, especialmente los profesionales de la

18 salud, quienes criticaron las consecuencias adversas del modelo de atención gerenciala que subyace al POS, sobre sus ingresos y la calidad técnica de los servicios de salud 5. Segundo, un acalorado debate y controversia en relación con su validez y viabilidad a largo plazo, en un ambiente politizado y cargado ideológicamente. De otro lado, el impacto de la Reforma sobre la población fue aún más significativo. Durante 1993 y 1997, la cobertura del aseguramiento pasó del 20% al 57% por ciento de la población. Este resultado se debió a dos factores fundamentales: La extensión de la cobertura a los dependientes de los individuos que cotizaban a una de más de 1000 instituciones de seguridad que existían con anterioridad a 1993 y al otorgamiento de subsidios a cerca de 7,0 millones de colombianos, que posibilitó su afiliación al SGSSS. Adicionalmente, cerca del 85% de la población está satisfecha con los servicios de salud que recibe; En cambio, los resultados observados en relación con la eficiencia son cuestionables, porque el desempeño del aseguramiento debería haber sido mayor frente a un gasto total en salud que pasó del 7 al 10 por ciento del Producto Interno Bruto (PIB) durante el mismo período 6. El proceso de reforma de salud colombiano fue el resultado de un largo y complejo proceso de construcción de política sectorial. Este proceso se dio dentro de un contexto más amplio, el cual transformó radicalmente todo el modelo de desarrollo económico y social del país, en general. Las políticas de equidad, particularmente, se orientaron a crear condiciones de igualdad de oportunidades, tanto en el acceso como en la utilización de los servicios de salud, independientes del nivel socioeconómico y de la capacidad de compra de las personas. La ley dio origen a otros dos sistemas adicionales al SGSSS: Sistema General de Riesgos Profesionales (SGRP) y Sistema General de Pensiones (SGP). En particular, el SGSSS fue diseñado como un modelo de competencia regulada por el Estado. Adicionalmente, reconoció la intervención de la comunidad (a través de los beneficiarios del Sistema) sobre la organización, control, gestión, fiscalización de las instituciones que integran el Sistema en su conjunto, en desarrollo del principio de participación 7. Este último principio corrobora el hecho de que el éxito del SGSSS depende de su comportamiento potencial como sistema autoreferente, es decir, bajo el control directo de sus beneficiarios y usuarios, y no exclusivamente del Estado. Existen otras múltiples normas que impactan directamente la organización del SGSSS, algunas ya han sido mencionadas: Las principales son las leyes 10, de 1990, y 60, de 1993, que fortalecieron el proceso de descentralización de la red

19 pública de instituciones prestadoras de servicios de salud; y las leyes 608 y 489, de 1999, que reformaron toda la administración pública. El diseño resultante del SGSSS se asemeja conceptualmente a un modelo de Pluralismo Estructurado. Su característica fundamental es que las funciones principales del Sistema están separadas e integradas horizontalmente. Algunas son responsabilidad directa del Estado (ejemplo, dirección y gobierno, financiamiento, provisión de servicios de promoción y prevención, otorgamiento de subsidios). Otras son desarrolladas por agentes públicos y privados (ejemplo, aseguramiento y prestación de servicios de salud). Este nuevo arreglo también se encuentra en otras reformas que están siendo introducidas por otras democracias pluralistas de la Región y contrasta con el antiguo SNS, en donde coexistían varios sistemas independientes que integraban verticalmente las funciones de modulación, financiamiento y prestación de servicios; adicionalmente, representa la respuesta por parte de las autoridades de planeación económica y social a la ineficiencia, mala calidad e inequidad que caracterizaban al antiguo SNS 8. En general, la reforma de salud colombiana resulta atractiva porque las políticas e instrumentos que la enmarcaron se consideran bien enfocados frente a las necesidades y demandas prioritarias de salud de la población; y, además, es relevante e innovadora en relación con los demás objetivos centrales de eficiencia y calidad que orientan la respuesta organizada en salud y están consagrados en la Constitución. Este argumento es ampliamente aceptado, inclusive por parte de los más vigorosos contradictores, y se apoya en tres hechos concretos. Primero, la Reforma colombiana responde a las nuevas realidades y retos impuestos por la transición en salud que experimenta el país: la evolución acelerada hacia un perfil de necesidades, dominado por una carga creciente de enfermedades crónicas y traumas, que ejerce una presión, cada vez mayor, sobre la demanda y la utilización de tecnologías sofisticadas y costosas 9. Segundo, el diseño adoptado está acorde con las teorías, experiencias y tendencias modernas sobre reforma de los sistemas de salud 10. Tercero, es coherente con las opiniones y recomendaciones de muchos expertos en regulación y reforma de sistemas de salud. Además, retó paradigmas tradicionales en salud pública. Esto generó intensa controversia y debate sobre su validez y viabilidad, como se vio. Los grupos que, de alguna manera, han visto afectados sus intereses especiales, como los profesionales de la salud, los hospitales y los sindicatos, han sido particularmente críticos y reticentes al cambio.

20 Es más, en la práctica, la Reforma tuvo consecuencias iniciales muy traumáticas sobre la base institucional del Sector, debido a la forma abrupta y radical como se dio el proceso de cambio, sumado a la poca asistencia técnica por parte del Gobierno para apoyarlo. Estos traumatismos (aunque en cierta medida inevitables, principalmente por lo radical del cambio) acrecentaron aún más la controversia en torno a la validez del SGSSS como instrumento fundamental de la política de salud colombiana. Por estas razones, la evolución del SGSSS no corresponde con precisión a un modelo teórico, sino más bien a la historia de adaptaciones que debió atravesar para nacer y sobrevivir. Los inevitables cambios de los procesos políticos lo obligaron a adaptarse desde su concepción a las diversas corrientes de pensamiento, fuerzas e intereses en juego. Hoy día, el principal desafió que enfrenta la Reforma consiste en cómo mejorar la calidad de los instrumentos de política que afectan el diseño del SGSSS y la capacidad por parte del Estado para supervisar y controlar, o fiscalizar, su cumplimiento. En relación con el diseño, el proceso de instrumentación no ha concluido aún. En algunos dominios de política regulatoria, tales como la prestación de servicios de salud, existen demasiadas regulaciones y normas frente a procesos críticos que podrían ser abordados con mayor eficacia a través de mecanismos de control intrínsecos o privados (ejemplo, acreditación y control de la calidad, a través de asociaciones y empresas especializadas); en cambio, hay enormes vacíos frente a otros procesos que requieren controles estatales más estrictos (licenciamiento). Otro aspecto que amerita ser tomada en cuenta esta relacionad con el aseguramiento, dado que las reglas de juego para administradoras del régimen subsidiado son insuficientes frente a procesos críticos tales como la contratación y las protecciones contra la insolvencia (márgenes de solvencia, reservas técnicas, etc), orientados a crear condiciones de credibilidad y confianza en el Sistema. En otros dominios, tales como el financiamiento, las normas no están contenidas en un solo estatuto y están dispersas en varias regulaciones, lo cual dificulta su comprensión e inclusive, genera conflictos y colisiones. Más grave aún, no hay estabilidad suficiente en las normas, que son modificadas continuamente; ni imparcialidad (en muchos casos, la reglas de juego son unas para empresas públicas y otras para las privadas), lo cual limita la credibilidad de las agencias reguladoras, de un lado, y la confianza de los agentes del mercado, del otro. Pero, finalmente, la supervisión y el control de las regulaciones y normas resultan en proceso todavía más crítico, para garantizar la efectividad de un modelo de competencia regulada como el adoptado por Colombia. Sin embargo, en la práctica, las instituciones responsables presentan enormes falencias que amenazan con convertir la ley en letra muerta 2.

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