Enhorabuena... Ha decidido disfrutar de un Seguro de Salud mediante Romero & Simón S.A. Presentado por: ROMERO & SIMÓN S. A. Corredores de seguros

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1 Enhorabuena... Ha decidido disfrutar de un Seguro de Salud mediante Romero & Simón S.A. Le recordamos que siempre ponemos a su disposición los mejores productos del mercado asegurador, para que usted obtenga la protección que se merece. Si tiene cualquier consulta antes, durante o después de la contratación del mismo, estaremos encantados de atenderle. Presentado por: ROMERO & SIMÓN S. A. Corredores de seguros Oficinas Centrales Calle Manuel de Falla Nº Granada TELF: 958/ FAX: 958/ MAIL: salud@romeroysimon.com produccion@romeroysimon.com siniestros@romeroysimon.com contabilidad@romeroysimon.com Nombre Aux.Ext. o Empleado: CÓDIGO:...más que un seguro. La presente solicitud de seguro ha sido confeccionada por el Auxiliar externo o empleado de R&S Corredores de Seguros S.A., cuyo código de trabajo se identifica más arriba, quien se responsabiliza de la veracidad de los datos y firma del tomador. FDO.

2 Solicitud de Seguro de Asistencia Sanitaria Tipo de Póliza Nombre del Agente: Romero y Simón S.A. Corredores Código de Agente CIF A Los campos sombreados deben ser cumplimentados por ASISA (Asistencia Sanitaria Interprovincial de Seguros, S.A. Sociedad Unipersonal). Alta de Póliza Modificación de Datos Baja de Póliza Indique el nº de póliza y cumplimente solo los datos a modificar Producto Nº Asegurados Fecha de Efecto de la Póliza Salud Dental TOMADOR DEL SEGURO ASISA, ASISTENCIA SANITARIA INTERPROVINCIAL DE SEGUROS, S. A. Sociedad Unipersonal. Inscrita en el Registro Mercantil de Madrid, hoja 38819, folios 1 y 2, tomo 4892 general, libro 4055, sección 3.ª, C.I.F.: A Domicilio Social: Juan Ignacio Luca de Tena, Madrid, España Teléfono Móvil Fax Desea ser Asegurado de la Póliza? Si No Cómo nos conoció? Prensa Agente Comercial Internet Amigo/Familiar Otros ASEGURADO 1 ASEGURADO 2 ASEGURADO 3 ORDEN DE DOMICILIACION DE ADEUDO DIRECTO SEPA Titular de la Cuenta Bancaria: IBAN Forma de pago: Mensual Bimestral Trimestral Semestral Anual En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, y con la finalidad de cumplir, controlar y ejecutar la prestación sanitaria garantizada en el contrato de seguro, el asegurado consiente expresamente a que sus datos de carácter personal, incluidos los de salud, sean tratados por ASISA (Asistencia Sanitaria Interprovincial de Seguros, S.A. Sociedad Unipersonal), así como que estos datos puedan ser comunicados entre dicha entidad y los médicos, centros médicos, hospitales, reaseguradoras u otras instituciones o personas, identificadas como prestadores de servicios sanitarios en la Lista de Facultativos elaborada por ASISA o en su sitio Web Asimismo, el asegurado consiente expresamente a que sus datos de carácter personal, salvo los datos de salud, sean cedidos a entidades colaboradoras de ASISA. Los datos deben ser adecuados, pertinentes y no excesivos para la finalidad expresada en relación con el contrato de seguro cuya ley reguladora obliga al asegurado a informar al asegurador de las causas que motivan la prestación, para que pueda solicitar de los prestadores de servicios sanitarios tal información para el cumplimiento de estos fines en relación con su salud y la asistencia sanitaria que esté recibiendo. Adicionalmente, el asegurado consiente expresamente que sus datos personales, salvo los de salud, podrán ser tratados para remitirle envíos publicitarios y de información comercial, acerca de la empresa, sus actividades, productos, servicios, ofertas promocionales especiales, etc., por diferentes medios, incluido el correo electrónico. En el supuesto de que el asegurado no desee prestar su consentimiento para los citados fines puede dirigirse a su Delegación o a los servicios jurídicos de ASISA. El tratamiento de los datos para dichas finalidades se mantendrá mientras subsista cualquier relación de negocio o contractual con ASISA. Para ejecutar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de los datos, el asegurado deberá dirigirse a ASISA. En caso de oposición al tratamiento y cesión de los datos expuestos en el párrafo anterior, no podrán hacerse efectivas las prestaciones de la póliza durante el tiempo que dure dicha oposición, por carecer la entidad aseguradora de los datos necesarios para desarrollar los fines propios del contrato de seguro. Tomador del Seguro: Fecha y Firma: La emisión de la póliza está condicionada a la aceptación de esta Solicitud por la Compañía. AIG3910 M-09-13

3 Cuestionario de Salud (A efectos exclusivos de la propuesta de formalización de una póliza de ASISA SALUD o ASISA HOSPITALIZACIÓN con ASISTENCIA SANITARIA INTERPROVINCIAL DE SEGUROS, S.A.) Nombre y Apellidos: N.I.F./N.I.E.: : Tiene Seguridad Social? Si No Si su Médico de Familia pertenece a ASISA nos puede decir su nombre? Médico: Cómo definiría su estado de salud actual? Muy bueno Bueno Regular Malo Muy malo Cuánto pesa? Kg. Cuánto mide? Cm. Edad: Años Hábitos Si No Si No Fuma Toma Drogas Hace deporte Sigue alguna Medicación Hace régimen Se ha hecho revisiones de próstata o ginecológicas? Visita al dentista? Veces/año Se hace chequeos médicos de empresa, particular,...? Bebe alcohol Realice una breve explicación sobre las respuestas afirmativas: ASISA, ASISTENCIA SANITARIA INTERPROVINCIAL DE SEGUROS, S. A. Sociedad Unipersonal. Inscrita en el Registro Mercantil de Madrid, hoja 38819, folios 1 y 2, tomo 4892 general, libro 4055, sección 3.ª, C.I.F.: A Domicilio Social: Juan Ignacio Luca de Tena, Madrid Intervenciones quirúrgicas Si No Ha sido operado alguna vez? Año Tipo operación Secuelas Ingresos médicos Si No Ha sido ingresado en hospital por enfermedad o accidente? Año Enfermedad o Proceso Días de ingreso Declare sus últimas tres visitas al médico Fecha Motivo de la visita Especialista Padece alguno de los siguientes procesos, patologías o enfermedades? Si No Si No Si No Diabetes Angina / infarto Miopía Otras Enf. Endocrinas (Tiroides.) Otras Enf. Cardiacas Otras Enf. Oculares Hipertensión arterial Miomas Bronquitis / Enfisema Tumor Otras Enf. Ginecológicas Enf. Aparato Digestivo (úlcera,..) Litiasis, piedras Asma Alergia Hernias Insuficiencia renal Portador del virus VIH Varices/Otras Enf. Vasculares Cólicos Artrosis Enf. Óseas Enf. Infecciosas Cáncer Lesión columna/rodilla Enf. Oído Hepatitis Enf. Crónicas Enf. Reumáticas Enf. Mental / nerviosa Otros Enf. Defecto en piel Enf. Neurológicas (Parkinson, Alzh,) Describa aquí los procesos afirmativos que ha declarado: AIG3930 M-11-09

4 Ha tenido embarazos? Si No Cuántos? Abortos? Si No Cuántos? Describa aquí las últimas pruebas y análisis que se ha realizado ASISA elude la asistencia derivada de la atención de patologías, situaciones o procesos anteriores a la contratación de la póliza o presentes en el momento de dicha contratación, declarados y no declarados en el cuestionario que debe suscribir el Asegurado, así como sus secuelas, brotes evolutivos y complicaciones. El abajo firmante autoriza expresamente a la Entidad ASISA a fin de que realice los actos y gestiones oportunas para la comprobación de la trascendencia, existencia, evolución o desaparición de las enfermedades o lesiones a las que haya que prestar su asistencia, así como para poder conocer los posibles antecedentes o consecuencias de las mismas y tratamientos seguidos en cada caso a través de esta Entidad. De acuerdo con el Artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro, en caso de reserva o inexactitud al cumplimentar la presente declaración, el asegurado perderá el derecho a la prestación garantizada, reservándose ASISA la facultad de rescindir automáticamente la póliza. A los efectos señalados, el firmante declara no haber desfigurado la verdad, ni ocultado la existencia de enfermedad o defecto alguno. En, a de de 20 Nombre y Firma: D/Dña En nombre propio N.I.F/N.I.E.: Como contratante de la póliza, o familiar mayor de edad Mediante su firma, el Tomador del Seguro declara haber recabado y obtenido el consentimiento expreso de cada uno de los asegurados/miembros del grupo familiar, con la finalidad de incorporar al presente cuestionario todos los datos de salud relativos a los mismos. En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, y con la finalidad de cumplir, controlar y ejecutar la prestación sanitaria garantizada en el contrato de seguro, el asegurado consiente expresamente a que sus datos de carácter personal, incluidos los de salud, sean tratados por ASISA (Asistencia Sanitaria Interprovincial de Seguros, S.A. Sociedad Unipersonal), así como que estos datos puedan ser comunicados entre dicha entidad y los médicos, centros médicos, hospitales u otras instituciones o personas, identificadas como prestadores de servicios sanitarios en la Lista de Facultativos elaborada por ASISA o en sus sitio Web Los datos deben ser adecuados, pertinentes y no excesivos para la finalidad expresada en relación con el contrato de seguro cuya ley reguladora obliga al asegurado a informar al asegurador de las causas que motivan la prestación, para que pueda solicitar de los prestadores de servicios sanitarios tal información para el cumplimiento de estos fines en relación con su salud y el tratamiento sanitario que esté recibiendo. Adicionalmente, sus datos personales, salvo sus datos de salud, podrán ser tratados para remitirle envíos publicitarios y de información comercial, acerca de la empresa, sus actividades, productos, servicios, ofertas, promociones especiales, etc., por diferentes medios, inclusive el correo electrónico. El tratamiento de los datos con estas finalidades se mantendrá, mientras se mantenga cualquier relación de negocio o contractual con ASISA. En el caso de que los datos aportados pertenecieran a un tercero, el aportante garantiza que tiene la autorización de los mismos para su comunicación a ASISA, en los términos y con los fines expuestos en la presente cláusula. Para ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de los datos deberá dirigirse a ASISA. En caso de oposición al tratamiento y cesión de los datos expuestos en el párrafo anterior, no podrán hacerse efectivas las prestaciones de la póliza durante el tiempo que dure dicha oposición, por carecer la entidad aseguradora de los datos necesarios para los fines propios del contrato de seguro. Y para que conste y surta los efectos oportunos, firmo la presente, en, a de 201 Fdo: D/ña. N.º Póliza Espacio reservado para asesoría médica Médico Valorador Adm. Producción 1.- Informes Médicos que debe aportar para la contratación 2.- Factores de Riesgo de la Póliza Revisión de Póliza Coste Póliza

5 CONTRATO MARCO DE MEDIACIÓN DE SEGUROS PRIVADOS POR CORREDURÍA CIF A REG. M. GR-4834 CONCERTADOS SEGUROS DE RESPONSABILIDAD CIVIL PROFESIONAL ART.27.1E Y DE CAPACIDAD FINANCIERA ART. 27-1F LEY 26/2006. De una parte D. con DNI nº en nombre propio / representación de con CIF nº y domicilio (en adelante cliente/deudor), y de otra parte Romero y Simón, S.A. Corredores de Seguros ( en adelante R&S/acreedor ), cuyos datos figuran más abajo, reconociéndose mutua capacidad para celebrar el presente contrato de mediación de seguros privados. ACUERDAN Solicitud de mediación y Análisis Objetivo Se solicita a Romero y Simón S.A. Corredores de Seguros, quien acepta en este acto, la mediación en la suscripción de la cobertura de los riesgos titularidad del cliente. Para ello, se indica a la Correduría en escritos complementarios (fax, correo electrónico, documentos, etc...) los riesgos concretos objeto de mediación. R&S realiza en todos los casos un análisis independiente y objetivo en base a los requerimientos y necesidades del cliente y consistente en analizar para cada operación de seguro, de forma generalizada, contratos de seguros del mismo tipo ofrecidos por más de tres entidades aseguradoras que operan en el mercado, para su correcta cobertura, teniendo en cuenta la información aportada por el cliente y la experiencia de R&S en el sector, auxiliándose para ello de aplicaciones informáticas de búsqueda y comparación de productos de seguros ofrecidos en el mercado en los riesgos objeto de cobertura. Precio; honorarios profesionales. El precio indicado en nuestras solicitudes u ofertas corresponde al primer efecto, y se compone del precio indicado por las entidades aseguradoras más los honorarios profesionales de la Correduría, siendo el de efectos sucesivos, el indicado por las compañías aseguradoras, más los honorarios profesionales del primer efecto los cuales no sufrirán cambios al alza, salvo notificación expresa en tal sentido Mandato expreso y comunicaciones Conforme al art. 21 de la ley 50/1980 de Contrato de Seguro, el cliente conoce que las comunicaciones que el mediador curse a las Aseguradoras, surtirán los mismos efectos que si las realizara el cliente, y de forma expresa otorga mandato a R&S para la gestión integral de los riesgos cuya cobertura solicita, pudiendo el mandatario solicitar cotizaciones, modificar o rescindir los contratos de seguros en vigor y mediar o celebrar en su nombre y por su cuenta, nuevos contratos de seguros, para la mejor protección de sus derechos, hasta la revocación expresa de este mandato. A todos los efectos se designa expresamente como domicilio del cliente el de la Correduría o el que ésta fije. Depósito documental, cobro de recibos y orden de pago El Cliente, nombra en este acto depositario de toda la documentación contractual a R&S; en concreto de las condiciones generales y particulares de las pólizas de seguro, factura de honorarios profesionales emitida de forma independiente a los recibos de prima emitidos por las entidades aseguradoras, suplementos, etc. Dicha documentación es objeto del debido archivo y custodia para cuando se requiera su acceso tanto informática como físicamente. Así mismo solicita y autoriza expresamente, a los efectos de la legislación vigente de Servicios de Pago, que le sea adeudado en la cuenta bancaria abajo detallada, un recibo por la suma de los importes de las primas emitidas por las entidades aseguradoras, más la factura de honorarios profesionales, operación de pago cuyo importe total se detalla para el primer efecto en escrito complementario, siendo para los efectos sucesivos el que resulta de las condiciones previstas en el presente contrato y en dicho escrito complementario. Romero y Simón S.A. Corredores de Seguros informa: Romero y Simón S.A. Corredores de Seguros, es una entidad mercantil mediadora de seguros privados, inscrita en la DGSyFP Dirección General de Seguros y Fondo de Pensiones-, del Ministerio de Economía y Hacienda con el nº J-0409 y con CIF A y con domicilio social en Recogidas, 46 CP en Granada. Para dar cumplimiento a la actual ley 26/2006 de 17 de Julio de mediación de seguros privados R&S tiene suscrita póliza de seguro de Responsabilidad Civil Profesional y dispone de la capacidad financiera legalmente establecida, todo ello en cumplimiento de lo dispuesto en el art apartado e) y f) en relación a la Disposición Transitoria 3ª de la citada Ley. Protección de datos de carácter personal R&S tiene establecido el tratamiento de sus datos de carácter personal de conformidad con lo previsto en el art. 5.1 de la ley 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, los cuales se recogen y utilizan con la finalidad de realizar las funciones inherentes a la relación de mediación en seguros privados y conforme al mandato que al efecto contrata el cliente como cliente para la gestión y cobertura de sus riesgos por R&S a su cuenta y en su nombre, consintiendo la permanencia de dichos datos facilitados, aunque las pólizas de seguro no lleguen a emitirse o se anulen y sólo en propio interés del mandante. El cliente puede ejercitar los derechos que le asisten de acceso, rectificación, cancelación y oposición de los datos personales, mediante comunicación dirigida a la dirección indicada. Dichos datos autoriza expresamente sean comunicados a las Cias. Aseguradoras y/o Entidades Colaboradoras para la obtención de las oportunas ofertas de servicios y/o pólizas de seguros. Otorga además consentimiento para que estos datos sean inscritos propiedad de R&S y sirvan para cuanto se indica y para cualquier acción comercial con el cliente y por cualquier medio escrito, telefónico, informático, etc. sobre productos, pólizas o servicios, y en su caso, manifiesto así mismo que al suministrar datos de otras personas físicas, informo a las mismas de los extremos del art. 5 de la ley 15/1999. Atención al cliente Le informamos que R&S cuenta con un Departamento de atención al cliente externalizado, encargado de atender y resolver sus quejas y reclamaciones, a través de E2000 Asociación de empresarios Mediadores de Seguros, y cuyos datos son: E2000, C/Marzo, núm.23 CP Albacete, o en la dirección electrónica atenciónalcliente@e2000.es tfno : y/o fax Mandato de adeudo directo SEPA El deudor autoriza al acreedor, con Identificador nº ES88003A , a enviar instrucciones de pago de tipo recurrente a la entidad del deudor para adeudar su cuenta IBAN, abajo indicada, y a la entidad para efectuar los adeudos en su cuenta siguiendo las instrucciones del acreedor. Ni el deudor ni su entidad podrán solicitar del acreedor reembolsos después de las ocho semanas que siguen a la fecha de adeudo en cuenta. Referencia de mandato: Número de cuenta IBAN En a de de EL CLIENTE Romero y Simón S.A. Corredores de Seguros pp Fdo. En mi presencia. (Clave)