Real. STAR+PLUS Manual Para Miembros. Solutions. Amerigroup Texas, Inc.

Transcripción

1 Real Solutions STAR+PLUS Manual Para Miembros Amerigroup Texas, Inc. Áreas de servicio de Bexar, El Paso, Harris, Jefferson, Lubbock, Tarrant y Travis Miembros con Medicaid n

2 Gracias por ser miembro de Amerigroup! Deseamos informarle sobre una actualización a su información de miembro. Las siguientes secciones han sido revisadas los cambios al beneficio dental entrarán a regir a partir del 1 de septiembre de 2013: Cuáles beneficios adicionales recibo como miembro de Amerigroup? Amerigroup cubre beneficios de cuidado de la salud adicionales para nuestros miembros de STAR+PLUS. Estos beneficios adicionales también se denominan servicios de valor agregado (VAB). Le ofrecemos estos beneficios para ayudarlo a mantenerse saludable y para agradecerle por haber elegido a Amerigroup como su plan de cuidado de la salud. Llame a Servicios al Miembro para obtener más información sobre los beneficios adicionales que puede recibir o visite nuestro sitio web en Beneficio de valor agregado Cómo obtenerlo Nuestra 24-hour Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería de 24 horas) enfermeras disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana para sus preguntas de cuidado de la salud Amerigroup On Call (Amerigroup de turno) enfermeras y/o doctores disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana para ayudar con un problema médico urgente o programar una cita médica urgente Asistencia de transporte para ir a sus citas médicas cuando no hay servicios disponibles de transporte médico Beneficios de la vista mejorados para miembros de 21 años en adelante Teléfono celular gratuito y hasta 250 minutos de servicios cada mes si califica, además de: Bonificación única de 200 minutos adicionales cuando elige recibir mensajes de texto relacionados con salud gratuitos de Amerigroup Llame al Llame al Llame al Llame al o vaya a para obtener más información Llame al o vaya a para obtener más información Mensajes de texto entrantes ilimitados además de mensajes de texto gratuitos con recordatorios de salud, bienestar y renovación de Amerigroup Minutos ilimitados al llamar a nuestra línea de Servicios al Miembro Los minutos incluyen llamadas internacionales si están disponibles Teléfono celular preprogramado para miembros de alto riesgo sin acceso o con acceso limitado a un teléfono confiable para uso médico y de emergencias Llame al o vaya a para obtener más información 8 horas adicionales de servicios de relevo para familias y cuidadores de Llame al o vaya TX-MHB

3 miembros de 21 años en adelante Beneficio de valor agregado Ayuda para cesación de fumar/uso de tabaco apoyo telefónico con su propio entrenador personal y una gama completa de terapias de reemplazo de nicotina, según se necesite (no disponible en Tarrant) Programa Taking Care of Baby and Me (Cuidando de mí y de mi bebé) materiales educativos y regalos por completar ciertos chequeos prenatales y clases designadas (no disponible en Tarrant) Entrenamiento sobre estilo de vida saludable para miembros elegibles de 18 a 64 años de edad que tienen diagnóstico y toman medicamentos para hipertensión o diabetes mellitus tipo 2 Premios de tarjeta de regalo por alcanzar objetivos de salud (no disponible en Tarrant) Cómo obtenerlo a para obtener más información Llame al o vaya a para obtener más información Llame al o vaya a para obtener más información Llame al o vaya a para obtener más información Servicios de control de plagas cada 3 meses Kits para desastres Plan personal para desastres y kit de primeros auxilios gratuitos después de completar el plan en línea Llame al o vaya a para obtener más información Llame al o vaya a para obtener más información Otros números telefónicos importantes Si tiene una emergencia, debe llamar al 911 o vaya inmediatamente a la sala de emergencias del hospital más cercano. Línea de ayuda del programa STAR+PLUS Línea de ayuda de cuidado administrado de Medicaid (TDD ) Programa Texas Health Steps Block Vision para cuidado de la vista Cuidado dental para miembros hasta 20 años de edad DentaQuest MCNA Dental Línea de notificación al cliente de Texas Programa de transporte médico área de Dallas/Fort Worth área de Houston/Beaumont Todos las otras áreas Amerigroup on Call (Amerigroup de turno)/nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería) las 24 horas del día, los 7 días de la semana Servicios al Miembro Para cuidado de salud del comportamiento y abuso de sustancias Para coordinación de servicios Para información sobre nuestros programas de manejo de enfermedades Para información sobre medicamentos recetados

4 SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE AMERIGROUP Cómo se ve mi tarjeta de identificación de Amerigroup? Si todavía no tiene su tarjeta de identificación de Amerigroup, pronto la recibirá. Llévela consigo siempre. Muéstresela a cualquier doctor u hospital que visite. No tiene que mostrar su tarjeta de identificación antes de recibir cuidado de emergencia. La tarjeta informa a los doctores y hospitales que usted es miembro de Amerigroup y quién es su proveedor de cuidado primario. También les dice que Amerigroup pagará los beneficios necesarios por motivos médicos listados en la sección Mis beneficios. Su tarjeta de identificación de Amerigroup tiene escritos el nombre y número telefónico de su doctor. También tiene la fecha en que entra en vigencia la asignación de su proveedor de cuidado primario. Su tarjeta de identificación lista muchos de los números telefónicos importantes que debe saber, como los de nuestro departamento de Servicios al Miembro y la Nurse HelpLine/Amerigroup on Call. También tiene el número telefónico al que debe llamar para recibir cuidado de la vista. Si pierde o le roban su tarjeta de identificación, llame a Amerigroup inmediatamente. Le enviaremos una nueva. También puede imprimir su tarjeta de identificación desde nuestro sitio web en Deberá registrarse e iniciar sesión en el sitio web para acceder a la información de su tarjeta de identificación. Qué servicios no necesitan un referido? Usted puede recibir los siguientes servicios sin un referido de su doctor: Cuidado de emergencia Servicios de salud del comportamiento (salud mental y/o abuso de sustancias) de un proveedor de servicios de salud del comportamiento de Amerigroup Planificación familiar de cualquier proveedor de planificación familiar de la red de Amerigroup o de Medicaid aprobado por el estado Cuidado prenatal por parte de un obstetra o enfermera partera certificada de la red de Amerigroup Cuidado de la vista de un proveedor de cuidado de la vista (optometrista) de la red de Amerigroup Detección o pruebas para enfermedades de transmisión sexual, incluyendo VIH, de un doctor de la red de Amerigroup Chequeos médicos de Texas Health Steps (anteriormente EPSDT) de un proveedor de Texas Health Steps para niños, a partir del nacimiento hasta los 20 años

5 Si no tengo carro, cómo puedo obtener transporte hacia el consultorio de mi doctor? A quién debo llamar? Si necesita transporte para citas médicas, llame al programa de transporte médico (MTP) al para el área de Dallas/Fort Worth, para el área de Houston/Beaumont, o para todas las otras áreas, de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m. MTP lo ayudará a ir a sus citas con el doctor y al hospital para análisis o cirugías programadas. Cuáles son las horas de funcionamiento y los límites para servicios de transporte? Puede llamar a la línea gratuita de MTP, de lunes a viernes de 8 a.m. hasta las 5 p.m. al para el área de Dallas/Fort Worth, para el área de Houston/Beaumont o para todas las otras áreas. En caso de que MTP no esté disponible o no pueda satisfacer necesidades especiales que tenga usted, llame a su coordinador de servicios o defensor del miembro para que ayuden a organizarle transporte. Si tiene una emergencia y necesita transporte, llame al 911 para una ambulancia. Si tiene alguna pregunta sobre esta información, llame a Servicios al Miembro al (TTY ). Gracias por elegir a Amerigroup como su plan médico. Estamos complacidos de servirle.

6 Gracias por ser miembro de Amerigroup! Deseamos informarle sobre una actualización a su información de miembro. La siguiente información ha sido revisada: NÚMEROS TELEFÓNICOS IMPORTANTES Línea gratuita de Servicios al Miembro de Amerigroup Si tiene alguna pregunta sobre su plan de salud de Amerigroup, puede llamar a la línea gratuita de nuestro departamento de Servicios al Miembro al Puede llamarnos de lunes a viernes de 7 a.m. a 6 p.m., hora del Centro, excepto los días feriados aprobados por el estado. Si llama después de las 6 p.m. o en un fin de semana o día feriado, puede dejar un mensaje en el correo de voz. Un representante de Servicios al Miembro le devolverá la llamada al siguiente día laboral. Hay algunas cosas con las que Servicios al Miembro puede ayudarlo: Este manual del miembro Tarjetas de identificación del miembro Qué debe hacer si piensa que necesita servicios y apoyos a largo plazo Coordinación de servicios y acceso a servicios Sus doctores Citas con el doctor Transporte Beneficios de cuidado de la salud Lo que debe hacer en una emergencia y/o crisis Cuidado de bienestar Tipos especiales de cuidado de la salud Vida saludable Reclamos y apelaciones médicas Derechos y responsabilidades Para miembros que no hablan inglés, podemos ayudarlos en muchos idiomas y dialectos diferentes, incluyendo español. Este servicio también está disponible para visitas al doctor sin costo para usted. Infórmenos si necesita un intérprete por lo menos 24 horas antes de su cita. Llame a Servicios al Miembro para más información. Para miembros sordos o que tienen dificultades auditivas, llame a la línea gratuita del Servicio de Retransmisión de AT&T al Amerigroup programará y pagará para que una persona con conocimientos del lenguaje de señas esté con usted durante sus visitas al doctor. Infórmenos si necesita un intérprete por lo menos 24 horas antes de su cita. TX-MHB

7 Gracias por ser miembro de Amerigroup! Deseamos informarle sobre una actualización a su información de miembro. Las siguientes secciones han sido revisadas: Qué es el Administración de Casos para Mujeres Embarazadas y Niños? Administración de Casos para Mujeres Embarazadas y Niños Necesita ayuda para encontrar y recibir servicios? Quizás un administrador de casos pueda ayudarle. Quién puede obtener un administrador de casos? Los niños, adolescentes, adultos jóvenes, desde el nacimiento hasta los 20 años, y las mujeres embarazadas que reciben Medicaid y: Tienen problemas de salud, o Corren un alto riesgo de desarrollar problemas de salud Qué hacen los administradores de casos? Un administrador de casos se reunirá con usted y entonces: Se enterará de qué servicios necesita usted Encontrará servicios cerca de donde vive Le enseñará cómo encontrar y recibir otros servicios Se asegurará de que usted está recibiendo los servicios que necesita Qué tipo de ayuda puede recibir? Los administradores de casos pueden ayudarle a: Recibir servicios médicos y dentales Obtener artículos o equipo médicos Trabajar en asuntos escolares o educativos Tratar otros problemas Cómo puede usted obtener un administrador de casos? Llame gratis al programa Pasos Sanos de Texas al , de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Para saber más, vaya a: Cuáles Servicios Ofrece Pasos Sanos de Texas? Pasos Sanos de Texas es el programa de atención médica de Medicaid para niños, adolescentes y adultos jóvenes, desde el nacimiento hasta los 20 años. Pasos Sanos de Texas le brinda al niño: Exámenes médicos periódicos gratis, a partir del nacimiento Exámenes dentales gratis a partir de los 6 meses Un administrador de casos que puede averiguar qué servicios necesita su hijo y dónde obtener estos servicios TX-MHB

8 Los exámenes de Pasos Sanos de Texas: Encuentran problemas de salud antes de que empeoren y sean más difíciles de tratar Evitan problemas de salud que dificultan que su hijo aprenda y crezca como otros niños de su edad Ayudan a su hijo a tener una sonrisa sana Cuándo programar un examen: Usted recibirá una carta de Pasos Sanos de Texas que dice cuándo le toca un examen. Llame al doctor de su hijo para programar un examen Haga la cita para la hora que le convenga más a su familia Si el doctor o dentista encuentra un problema de salud durante un examen, su hijo puede recibir la atención que necesita; por ejemplo: Exámenes de la vista y anteojos Pruebas de la audición y audífonos Otros tipos de atención médica y dental Tratamiento de otros padecimientos médicos Llame a Servicios para Miembros de Amerigroup al (TTY ) o gratis a Pasos Sanos de Texas al (1-877-THSTEPS) si usted: Necesita ayuda para encontrar a un doctor o dentista Necesita ayuda para programar un examen Tiene preguntas sobre los exámenes o sobre Pasos Sanos de Texas Necesita ayuda para encontrar y recibir otros servicios Si no tiene cómo llevar a su hijo al examen, Medicaid tal vez pueda ayudar. Los niños con Medicaid y sus padres reciben transporte gratis de ida y vuelta al doctor, dentista, hospital o a la farmacia. Área de Houston/Beaumont: Área de Dallas/Ft. Worth: Demás áreas: (1-877-MED-TRIP) AUDIENCIA IMPARCIAL ANTE EL ESTADO Puedo pedir una audiencia imparcial ante el estado? Si usted, como miembro del plan de salud, no está de acuerdo con la decisión del plan, tiene el derecho de pedir una audiencia imparcial. Puede nombrar a alguien para que lo represente escribiendo una carta al plan de salud y diciéndoles el nombre de la persona que usted quiere que lo represente. Un doctor u otro proveedor médico puede ser su representante. Si quiere cuestionar una decisión tomada por el plan de salud, usted o su representante tiene que pedir la audiencia imparcial dentro de 90 días de la fecha de la carta de decisión del plan de salud. Si no pide la audiencia imparcial dentro de los 90 días, puede perder el derecho a una audiencia imparcial. Para pedir una audiencia imparcial, usted o su representante debe enviar una carta al plan de salud: Fair Hearing Coordinator Amerigroup 3800 Buffalo Speedway, Suite 400 Houston, TX 77098

9 O puede llamar a Servicios al Miembro al Podemos ayudarlo con esta solicitud. Usted tiene el derecho de seguir recibiendo cualquier servicio que el plan de salud le haya negado o reducido, por lo menos hasta oír la decisión final de la audiencia, si pide una audiencia imparcial a más tardar: 10 dias de calendario despues de la fecha en que el plan el envie la notificacion de accion, o La fecha en que el servicio será reducido o suspendido según la carta del plan. Si no pide una audiencia imparcial antes de esta fecha, el servicio que el plan de salud le negó será suspendido. Si pide una audiencia imparcial, recibirá un paquete de información con la fecha, la hora y el lugar de la audiencia. La mayoría de las audiencias imparciales se hacen por teléfono. En la audiencia, usted o su representante puede decir por qué necesita el servicio que el plan de salud le negó. La HHSC le dará la decisión final dentro de 90 días de la fecha en que pidió la audiencia. Puedo pedir una audiencia imparcial para servicios y apoyos a largo plazo? Sí, puede pedir una audiencia imparcial del estado para servicios y apoyos a largo plazo. Para solicitar una, vea las instrucciones en la sección Puedo pedir una audiencia imparcial ante el estado?

10 Estimado Miembro: Bienvenido a Amerigroup. Nos complace que haya escogido a Amerigroup para proporcionarle sus beneficios. El Manual para Miembros le indica cómo funciona Amerigroup y qué puede hacer para cuidar su salud. También le dice cómo recibir atención médica cuando es necesario. Recibirá su tarjeta de identificación de Amerigroup y más información dentro de unos días. La tarjeta de identificación muestra cuándo empieza la membresía de Amerigroup y quién es su proveedor de cuidado primario. Queremos saber de usted. Llame al Puede hablar acerca de sus beneficios con un representante de Servicios para Miembros. También puede hablar con una enfermera en nuestra Línea de Ayuda de Enfermeras llamando al Gracias por escogernos como su plan de salud. Atentamente, LeAnn Behrens Chief Operating Officer Amerigroup Texas Health Plans

11 Ameritips: Consejos que promueven la salud Usted tiene que ver a su doctor pronto! Cuándo es hora de una cita preventiva? Todos los miembros de Amerigroup tienen que hacerse exámenes preventivos periódicos. Así su proveedor de cuidado primario puede detectar un problema antes de que empeore. Después de inscribirse en Amerigroup, llame al proveedor de cuidado primario dentro de los primeros 90 días para hacer su primera cita. Exámenes preventivos para niños: el programa de Pasos Sanos de Texas Los niños necesitan más chequeos de bienestar que los adultos. Estos chequeos médicos para niños desde el nacimiento hasta los 20 años de edad que tienen Medicaid se llaman Pasos Sanos de Texas. Cuando su hijo se convierta en miembro de Amerigroup, podemos contactarlo para recordarle que lleve a su hijo para un chequeo médico. Su hijo debe hacerse chequeos médicos de Pasos Sanos de Texas en los momentos listados a continuación. Nacimiento Programación de chequeos médicos de Pasos Sanos de Texas para su hijo 9 meses de edad 3 5 días 12 meses de edad 2 semanas de edad 15 meses de edad 2 meses de edad 18 meses de edad 4 meses de edad 2 años de edad 6 meses de edad 2 ½ años de edad Después de los 2 ½ años de edad su hijo debe visitar al médico cada año. Amerigroup exhorta y cubre chequeos anuales para niños de 3 hasta 20 años de edad. Asegúrese de hacer esas citas y llevar a su hijo a su médico cuando está programado. Encuentre problemas de salud antes de que empeoren y sean más difíciles de tratar. Prevenga problemas de salud que dificultan el aprendizaje y crecimiento de su hijo. Si el médico o dentista de su hijo encuentra un problema durante un chequeo, su hijo puede recibir el cuidado que necesita tal como exámenes de la vista y anteojos, pruebas de audición y prótesis auditivas, o cuidado dental. Si es un trabajador agrícola temporal, su hijo puede recibir su chequeo o servicio más pronto si usted está abandonando el área. Qué hago si quedo embarazada? Si usted cree que está embarazada, llame enseguida a su proveedor de cuidado primario o ginecoobstetra. Esto le ayudará a tener un bebé sano. Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda para hacer una cita con el proveedor de cuidado primario o ginecoobstetra, por favor, llame a Servicios para Miembros de Amerigroup al CUIDADO! NO PIERDA SUS BENEFICIOS DE CUIDADO DE LA SALUD RECERTIFIQUE SU ELEGIBILIDAD PARA BENEFICIOS DE MEDICAID A TIEMPO. Amerigroup no discrimina y le da la bienvenida a cualquier persona que llene los requisitos. La membresía no se basa en el estado de salud. Si tiene alguna pregunta o inquietud, por favor, llame al y pida la extensión O visite

12 AMERIGROUP PROGRAMA STAR+PLUS PARA LOS MIEMBROS CON MEDICAID MANUAL PARA MIEMBROS Área de servicio de Bexar San Pedro Avenue Suite 400 San Antonio, TX Área de servicio de El Paso 7430 Remcon Circle Building C, Suite 120 El Paso, TX Áreas de servicio de Harris and Jefferson 3800 Buffalo Speedway Suite 400 Houston, TX Área de servicio de Lubbock 3223 S. Loop 289 Suite 110 Lubbock, TX Área de servicio de Tarrant 2505 N. Highway 360 Suite 300 Grand Prairie, TX Área de servicio de Travis 823 Congress Ave. Suite 400 Austin, TX Bienvenido a Amerigroup! Este manual para miembros le dirá cómo usar Amerigroup para obtener la atención médica que necesite. Índice INFORMACIÓN SOBRE SU NUEVO PLAN DE SALUD... 1 El Manual para Miembros de Amerigroup... 1 NÚMEROS TELEFÓNICOS IMPORTANTES... 1 Línea gratuita de Servicios al Miembro de Amerigroup... 1 Línea de Ayuda de Enfermeras las 24 horas de Amerigroup... 2 Línea de servicios de salud mental y abuso de sustancias... 2 Otros teléfonos importantes... 2 SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE AMERIGROUP... 2 CÓMO SE VE MI TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE AMERIGROUP?...2 Qué información está en mi tarjeta de identificación de Amerigroup?... 3 Cómo reemplazo mi tarjeta de identificación de Amerigroup si la pierdo o me la roban?... 3 LA TARJETA DE MEDICAID DE YOUR TEXAS BENEFITS...3 QUÉ PASA SI NECESITO UNA TARJETA TEMPORAL DE IDENTIFICACIÓN DE MEDICAID?...4 PROVEEDORES DE CUIDADO PRIMARIO... 4 QUÉ ES UN PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO?...4 QUÉ LLEVO A LAS CITAS CON EL DOCTOR?...5

13 CÓMO CAMBIO DE PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO?...5 PUEDE UNA CLÍNICA SER MI PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO?...5 CUÁNTAS VECES PUEDO CAMBIAR MI PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO O EL DE MI HIJO?...5 CUÁNDO ENTRARÁ EN VIGOR EL CAMBIO DE PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO?...5 HAY ALGÚN MOTIVO POR EL QUE MI SOLICITUD DE CAMBIAR UN PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO PUEDA SER DENEGADA?...5 PUEDE MI PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO CAMBIARME A OTRO PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO POR INCUMPLIMIENTO DE MI PARTE?...5 QUÉ OCURRE SI VOY A UN DOCTOR QUE NO SEA MI PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO?...6 CÓMO RECIBO CUIDADO MÉDICO DESPUÉS DE QUE EL CONSULTORIO DE MI PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO ESTÉ CERRADO?...6 QUÉ ES EL PROGRAMA LIMITADO DE MEDICAID?...6 PLANES DE INCENTIVOS PARA DOCTORES... 6 CÓMO CAMBIAR DE PLAN DE SALUD... 6 QUÉ HAGO SI QUIERO CAMBIAR DE PLAN DE SALUD?...6 A QUIÉN LLAMO?...7 CUÁNTAS VECES PUEDO CAMBIAR DE PLAN DE SALUD?...7 CUÁNDO ENTRARÁ EN VIGOR EL CAMBIO DE PLAN DE SALUD?...7 PUEDE AMERIGROUP PEDIR QUE SEA RETIRADO DE SU PLAN DE SALUD POR FALTA DE CUMPLIMIENTO?...7 MIS BENEFICIOS... 7 CUÁLES SON MIS BENEFICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA?...7 Cómo obtengo estos servicios?... 8 Qué pasa si Amerigroup no tiene un proveedor para uno de mis beneficios cubiertos?... 8 CUÁLES SON MIS BENEFICIOS DE ATENCIÓN DE CASOS AGUDOS?...8 Cómo obtengo estos servicios? A qué teléfono puedo llamar para enterarme sobre estos servicios?... 9 Tienen alguna limitación los servicios cubiertos?... 9 CUÁLES SERVICIOS NO ESTÁN CUBIERTOS POR AMERIGROUP?...9 CUÁLES SON MIS BENEFICIOS DE SERVICIOS Y APOYO A LARGO PLAZO?...9 Cómo obtengo estos servicios? A quién llamo? QUÉ ES LA COORDINACIÓN DE SERVICIOS? SU PLAN DE SERVICIOS DE AMERIGROUP Qué es un plan de servicios? Cómo cambio el plan de servicios de Amerigroup? Qué hará por mí un coordinador de servicios? Cómo puedo comunicarme con un coordinador de servicios? Cómo puedo garantizar que siga recibiendo los servicios de Atención en la Comunidad para Personas de Edad Avanzada y Discapacitadas, del Programa Opcional de Alternativas en la Comunidad o de la casa para convalecientes que estoy recibiendo ahora? CUÁLES SON MIS BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS? CUÁLES BENEFICIOS ADICIONALES RECIBO COMO MIEMBRO DE AMERIGROUP? Cómo obtengo estos beneficios adicionales? CUÁLES CLASES DE EDUCACIÓN SOBRE LA SALUD OFRECE AMERIGROUP? QUÉ OTROS SERVICIOS ME PUEDE AYUDAR A OBTENER AMERIGROUP? MI ATENCIÓN MÉDICA Y OTROS SERVICIOS QUÉ SIGNIFICA MÉDICAMENTE NECESARIO? CÓMO SE EVALÚA LA NUEVA TECNOLOGÍA? QUÉ ES CUIDADO MÉDICO DE RUTINA? Qué tan pronto me darán una cita?... 15

14 QUÉ ES CUIDADO MÉDICO URGENTE? Qué tan pronto me darán una cita? QUÉ ES CUIDADO MÉDICO DE EMERGENCIA? Qué tan pronto me darán una cita? Están cubiertos los servicios dentales de emergencia? QUÉ HAGO SI MI HIJO NECESITA SERVICIOS DENTALES DE EMERGENCIA? CUÁN PRONTO PUEDO VER A MI DOCTOR? QUÉ ES LA POSTESTABILIZACIÓN? CÓMO RECIBO ATENCIÓN MÉDICA CUANDO ESTÁ CERRADO EL CONSULTORIO DE MI DOCTOR? QUÉ HAGO SI ME ENFERMO CUANDO ESTOY FUERA DE LA CIUDAD O DE VIAJE? Qué hago si estoy fuera del estado? Qué hago si estoy fuera del país? QUÉ HAGO SI NECESITO VER A UN ESPECIALISTA? Qué es un envío a servicios? Qué tan pronto me darán una cita con el especialista? Qué servicios se pueden recibir sin un envío a servicios? CÓMO PUEDO PEDIR UNA SEGUNDA OPINIÓN? CÓMO CONSIGO AYUDA SI TENGO UN PROBLEMA DE SALUD MENTAL, DE ALCOHOL O DE DROGAS? Necesito un envío para estos servicios? CÓMO OBTENGO MIS MEDICAMENTOS? Cómo encuentro una farmacia de la red? Qué pasa si voy a una farmacia que no está en la red? Qué debo llevar a la farmacia? Qué pasa si necesito que me entreguen mis medicamentos? A quién debo llamar si tengo problemas para recibir mis medicamentos? Qué pasa si no me aprueban la receta que el doctor pidió? Qué pasa si pierdo mi(s) medicamentos? Cómo averiguo cuáles medicamentos están cubiertos? Cómo transfiero mis recetas a una farmacia de la red? Tendré un copago? Cómo obtengo mi medicina si estoy de viaje? Qué pasa si pagué una medicina de mi bolsillo y quiero que me hagan el reembolso? Qué pasa si necesito equipos médicos duraderos u otros productos que se encuentran normalmente en una farmacia? CÓMO RECIBO SERVICIOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR? Necesito un envío para estos servicios? Cómo encuentro a un proveedor de servicios de planificación familiar? QUÉ ES LA ADMINISTRACIÓN DE CASOS PARA LOS NIÑOS Y LAS MUJERES EMBARAZADAS? Qué tipo de servicios recibiremos mi hijo o yo? QUÉ ES PASOS SANOS DE TEXAS? Cuáles servicios ofrece Pasos Sanos de Texas? Cómo y cuándo obtengo exámenes médicos y dentales de Pasos Sanos de Texas para mi hijo? Tiene que participar mi doctor en la red de Amerigroup? Necesito un envío a servicios? Qué hago si tengo que cancelar una cita? Qué hago si estoy fuera de la ciudad y a mi hijo le toca un examen de Pasos Sanos de Texas? Y SI SOY TRABAJADOR DE CAMPO MIGRANTE? Cuándo deben hacerse chequeos los adultos? Programa de visitas de bienestar para miembros adultos Qué debo hacer si pierdo mi visita de bienestar o el chequeo de Pasos Sanos de Texas? SI NO TENGO CARRO, CÓMO CONSIGO TRANSPORTE AL CONSULTORIO DEL DOCTOR? A QUIÉN LLAMO? Con cuánto tiempo de anticipación tengo que llamar? Podría llevarme a la cita alguien que conozco y recibir dinero por el millaje? A quién llamo si tengo una queja sobre el servicio o el personal?... 25

15 Cuáles son las horas de operación y los límites respecto a los servicios de transporte? CÓMO OBTENGO SERVICIOS DE LA VISTA? CÓMO OBTENGO SERVICIOS DENTALES PARA MI HIJO? PUEDE ALGUIEN INTERPRETAR PARA MÍ CUANDO HABLE CON EL DOCTOR? A QUIÉN LLAMO PARA PEDIR LOS SERVICIOS DE UN INTÉRPRETE? Cómo puedo obtener un intérprete cara a cara en el consultorio del proveedor? QUÉ HAGO SI NECESITO ATENCIÓN DE UN GINECOOBSTETRA? Tengo derecho a escoger un obstetra/ginecólogo? Cómo escojo a un ginecoobstetra? Si no escojo a un ginecoobstetra, puedo tener acceso directo? Necesito un envío a servicios? Cuán pronto puedo ser atendida después de contactar a mi obstetra/ginecólogo para una cita? Puedo seguir consultando a mi ginecoobstetra actual si este no participa en Amerigroup? QUÉ HAGO SI ESTOY EMBARAZADA? A QUIÉN LLAMO? Qué otros servicios/actividades/educación ofrece Amerigroup a embarazadas? Cuando tiene un bebé recién nacido Dónde puedo encontrar una lista de centros de parto? CÓMO INSCRIBO A MI RECIÉN NACIDO? Cómo y cuándo debo avisar a Amerigroup? Cómo y cuándo debo avisar a mi trabajador de casos? A QUIÉN LLAMO SI TENGO NECESIDADES MÉDICAS ESPECIALES Y NECESITO QUE ALGUIEN ME AYUDE? QUÉ HAGO SI ESTOY DEMASIADO ENFERMO PARA TOMAR DECISIONES SOBRE LA ATENCIÓN MÉDICA? Qué es una directiva anticipada? Cómo obtengo una directiva anticipada? QUÉ HAGO SI PIERDO LA COBERTURA DE MEDICAID? QUÉ PASA SI RECIBO UNA FACTURA DE UN MÉDICO? A QUIÉN LLAMO? Qué información van a necesitar? QUÉ TENGO QUE HACER SI ME MUDO? QUÉ PASA SI TENGO OTRO SEGURO MÉDICO ADEMÁS DE MEDICAID? CUÁLES SON MIS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES? ADMINISTRACIÓN DE LA CALIDAD QUÉ ES EL PROGRAMA DE ADMINISTRACIÓN DE LA CALIDAD DE AMERIGROUP? QUÉ SON NORMAS DE PRÁCTICA CLÍNICA? PROCESO DE RECLAMOS QUÉ HAGO SI TENGO UNA QUEJA? A QUIÉN DEBO LLAMAR? Puede alguien de Amerigroup ayudarme a presentar un reclamo? Cuánto tiempo tomará procesar mi reclamo? Cuáles son los requisitos y plazos de tiempo para presentar un reclamo? Cómo presento un reclamo ante la Comisión de Salud y Servicios Humanos una vez haya agotado el proceso de reclamos de Amerigroup? PROCESO DE APELACIÓNES QUÉ PUEDO HACER SI MI MÉDICO PIDE UN SERVICIO PARA MÍ QUE ESTÁ CUBIERTO, PERO AMERIGROUP LO DENIEGA O LIMITA? CÓMO ME AVISARÁN SI SE NIEGAN LOS SERVICIOS? Cuáles son los plazos de tiempo para el proceso de apelaciones? Cómo puedo continuar recibiendo mis servicios que ya estaban aprobados? Puede alguien de Amerigroup ayudarme a presentar una apelación? Pueden los miembros solicitar una audiencia imparcial del estado? APELACIÓN ACELERADAS... 35

16 QUÉ ES UNA APELACIÓN ACELERADA? CÓMO PIDO UNA APELACIÓN ACELERADA? MI SOLICITUD TIENE QUE SER POR ESCRITO? CUÁLES SON LOS PLAZOS DE TIEMPO PARA UNA APELACIÓN ACELERADA? QUÉ PASA SI AMERIGROUP DENIEGA LA SOLICITUD DE UNA APELACIÓN ACELERADA? QUIÉN PUEDE AYUDARME A PRESENTAR UNA APELACIÓN ACELERADA? AUDIENCIA IMPARCIAL ANTE EL ESTADO PUEDO PEDIR UNA AUDIENCIA IMPARCIAL ANTE EL ESTADO? PUEDO PEDIR UNA APELACIÓN PARA SERVICIOS Y APOYO A LARGO PLAZO? INFORMACIÓN SOBRE FRAUDE Y ABUSO QUIERE DENUNCIAR MALGASTO, ABUSO O FRAUDE? INFORMACIÓN QUE DEBE ESTAR DISPONIBLE UNA VEZ AL AÑO NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD... 39

17 INFORMACIÓN SOBRE SU NUEVO PLAN DE SALUD Bienvenido a Amerigroup Texas, Inc., la cual hace negocios como Amerigroup. Amerigroup es una organización de cuidado administrado comprometida a ayudarle a recibir el cuidado adecuado cerca de su hogar. Como miembro del programa Amerigroup STAR+PLUS, usted y su proveedor de cuidado primario o médico trabajarán conjuntamente para ayudarlo a mantenerse sano y atender sus problemas de salud. Amerigroup lo ayuda a recibir cuidado de la salud de calidad. Para averiguar acerca de doctores y hospitales en su área, visite o póngase en contacto con Servicios al Miembro al El Manual para Miembros de Amerigroup Este manual la ayudará a entender su plan de salud de Amerigroup. Si tiene preguntas o necesita ayuda para entender o leer su manual del miembro, llame a Servicios al Miembro. Amerigroup también tiene el manual del miembro en una versión en letras grandes, una versión en cinta de audio y una versión Braille. El otro lado de este manual está en inglés. NÚMEROS TELEFÓNICOS IMPORTANTES Línea gratuita de Servicios al Miembro de Amerigroup Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios del plan de salud de Amerigroup, puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros al Puede llamar de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m., hora del centro, excepto los días festivos. Si llama después de las 6 p.m. o en un día festivo, puede dejar un mensaje grabado. Un representante de Servicios para Miembros le devolverá la llamada el siguiente día laboral. Servicios para Miembros le ayuda con: Este manual para miembros La tarjeta de identificación de miembro Su equipo de coordinación de servicios de Amerigroup Su Plan de servicios de Amerigroup Doctores Citas con el doctor Transporte Beneficios de atención médica Exámenes preventivos La atención médica especial Un estilo de vida sano Quejas y apelaciones médicas Derechos y responsabilidades Para los miembros que no hablan inglés, podemos atenderlos en muchos idiomas y dialectos diferentes, entre ellos, el español. Este servicio también está disponible cuando tiene citas con el doctor, sin costo alguno para usted. Por favor, díganos si necesita un intérprete al menos 24 horas antes de la cita. Llame a Servicios para Miembros para obtener más información. Si usted es sordo o tiene problemas de la audición, llame gratis al Servicio de Retransmisión de AT&T al Amerigroup contratará y pagará a un intérprete de lenguaje de señas para que le ayude durante sus citas con el doctor. Por favor, díganos si necesita un intérprete al menos 24 horas antes de la cita. 1

18 Línea de Ayuda de Enfermeras las 24 horas de Amerigroup La Línea de Ayuda de Enfermeras está disponible para todos los miembros las 24 horas del día, los 7 días de la semana. El servicio es gratis y está disponible en inglés o español. Puede llamar gratis a la Línea de Enfermeras los 7 días de la semana al si necesita consejos sobre: Qué tan pronto debe atender una enfermedad Qué tipo de atención médica necesita Qué debe hacer para cuidarse antes de ver al doctor Cómo puede conseguir la atención que necesita Queremos que esté contento con todos los servicios que obtiene por medio de Amerigroup. Por favor, llame a Servicios para Miembros si tiene algún problema. Queremos ayudarle a corregir cualquier problema que tenga con la atención que recibe. Línea de servicios de salud mental y abuso de sustancias La línea de servicios de salud mental y abuso de sustancias está disponible para los miembros las 24 horas del día, los 7 días de la semana llamando al El servicio es gratis y está disponible en inglés o español. Para otros idiomas, hay servicios de intérprete disponibles. Puede llamar a la línea de servicios de salud mental y abuso de sustancias si quiere ayuda para obtener servicios. Si tiene una emergencia, debe llamar al 911 o ir de inmediato a la sala de emergencias del hospital más cercano. Otros teléfonos importantes Línea de ayuda del programa STAR+PLUS Línea de ayuda de cuidado administrado de Medicaid (TDD ) Programa Pasos Sanos de Texas Block Vision para cuidado de la vista Cuidado dental para miembros hasta 20 años de edad DentaQuest MCNA Dental Cuidado dental para miembros de 21 años en adelante (No aplica para miembros en Tarrant) Línea de notificación al cliente de Texas Programa de transporte médico de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m Amerigroup on Call (Amerigroup de turno)/nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería) las 24 horas del día, los 7 días de la semana Servicios al Miembro Para cuidado de salud del comportamiento y abuso de sustancias Para coordinación de servicios Para información sobre nuestros programas de manejo de enfermedades Para información sobre medicamentos recetados SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE AMERIGROUP Cómo se ve mi tarjeta de identificación de Amerigroup? Si aún no tiene la tarjeta de identificación de Amerigroup, pronto le llegará. Por favor, llévela siempre. Muéstrela a cualquier doctor u hospital que visite. Usted no necesita mostrar esta tarjeta antes de recibir 2

19 atención de emergencia. Esta tarjeta le informa a los doctores y hospitales que usted es un miembro de Amerigroup y quién es su proveedor de cuidado primario. También les informa que Amerigroup pagará los beneficios médicamente necesarios que aparecen en la sección Mis beneficios. En la tarjeta de identificación de Amerigroup aparecen el nombre y teléfono de su doctor. También aparece la fecha en que usted se inscribió en Amerigroup. Esta también es la fecha en que entró en vigor la asignación del proveedor de cuidado primario. La tarjeta tiene muchos de los teléfonos importantes que tiene que saber, como el de nuestro departamento de Servicios para Miembros y el de la Línea de Ayuda de Enfermeras. También tiene los teléfonos a los que debe llamar para recibir servicios dentales y de la vista. Si pierde la tarjeta de identificación o se la roban, llame a Amerigroup inmediatamente. Le enviaremos una nueva. Qué información está en mi tarjeta de identificación de Amerigroup? La tarjeta le informa a los proveedores y hospitales que usted es miembro de Amerigroup. También les dice que Amerigroup pagará los beneficios necesarios por motivos médicos listados en la sección Mis beneficios en la Página 8. Su tarjeta de identificación de Amerigroup muestra la fecha en que usted se hizo miembro de Amerigroup. También lista muchos de los números telefónicos importantes que debe saber, como los de nuestro departamento de Servicios al Miembro y la Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería). Cómo reemplazo mi tarjeta de identificación de Amerigroup si la pierdo o me la roban? Si pierde o le roban la tarjeta de identificación de Amerigroup de su hijo, llámenos inmediatamente al Le enviaremos una nueva. La tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits Cuando lo aprueban para recibir Medicaid, usted recibirá una tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits. Esta tarjeta de plástico será su tarjeta de identificación de Medicaid de todos los días. Debe llevarla y protegerla como lo haría con la licencia de manejar o una tarjeta de crédito. La tarjeta tiene una cinta magnética con su número de identificación de Medicaid. El doctor puede usar la tarjeta para saber si usted tiene beneficios de Medicaid cuando vaya a una cita. Usted recibirá una nueva tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits cada vez que cambie de plan de salud. Si no está seguro de que tiene cobertura de Medicaid, puede llamar gratis al para saberlo. También puede llamar al Primero, escoja un idioma y después escoja la Opción 2. Su historia médica es una lista de los servicios médicos y medicamentos que usted recibió por medio de Medicaid. La divulgamos a los doctores de Medicaid para ayudarles a decidir qué atención médica necesita 3

20 usted. Si no quiere que los doctores vean su historia médica por medio de una red segura en Internet, llame gratis al La tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits tiene impreso en el frente estos datos: Su nombre y número de identificación de Medicaid El nombre del programa de Medicaid en que está inscrito si recibe los servicios de Medicaid por medio de un plan de salud; esto será STAR, STAR Health o STAR+PLUS La fecha en que la HHSC hizo la tarjeta para usted La información que la farmacia necesita para cobrar a Medicaid El nombre y teléfono del plan de salud en que está inscrito El nombre de su doctor y de su farmacia si está en el Programa Limitado de Medicaid El dorso de la tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits tiene un sitio web al que puede ir ( y un número de teléfono al que puede llamar ( ) si tiene preguntas sobre la nueva tarjeta Si se le olvida la tarjeta, el doctor, dentista o farmacéutico puede usar el teléfono o Internet para asegurarse de que usted recibe beneficios de Medicaid Si pierde la tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits, puede obtener una nueva llamando gratis al Qué pasa si necesito una tarjeta temporal de identificación de Medicaid? Si ha perdido o no tiene acceso a su tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits y necesita una tarjeta temporal de identificación de Medicaid, puede obtener la tarjeta temporal de identificación (Formulario 1027-A) en su oficina local de beneficios de la HHSC. Presente este formulario como prueba de su elegibilidad para Medicaid de la misma forma en que presentaría su tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits como se describió anteriormente. Su proveedor aceptará este formulario como prueba de elegibilidad para Medicaid. PROVEEDORES DE CUIDADO PRIMARIO Qué es un proveedor de cuidado primario? Los miembros de Amerigroup deben tener un médico familiar, llamado también proveedor de cuidado primario. Su médico debe estar en la red de Amerigroup. Su médico le dará un hogar médico. Significa que él o ella se familiarizarán con usted y su historial médico y podrán ayudarlo a recibir el mejor cuidado posible. Él o ella también lo enviarán a otros médicos u hospitales cuando necesite cuidado especial. Cuando se inscribió en Amerigroup, usted debió haber escogido un proveedor de cuidado primario. Si no lo hizo, nosotros le asignamos 4

21 uno. Escogimos uno que estuviese cerca de usted. Su tarjeta de identificación de Amerigroup tiene escritos el nombre y número telefónico de este médico. Qué llevo a las citas con el doctor? Cuando vaya al consultorio del doctor para una cita, lleve la tarjeta de identificación de Amerigroup, la tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits y cualquier medicamento que toma. Si la cita es para su hijo, lleve su tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits, la tarjeta de identificación de Amerigroup, la tarjeta de vacunas y cualquier medicamento que toma. Cómo cambio de proveedor de cuidado primario? Llame a Servicios para Miembros si necesita cambiar de proveedor de cuidado primario. Puede buscar en el directorio de proveedores de Amerigroup que recibió con el paquete de inscripción de STAR+PLUS o vaya a para encontrar los proveedores de cuidado primario que ofrece Amerigroup. Puede una clínica ser mi proveedor de cuidado primario? Sí, una clínica de salud rural (RHC) o un Centro de Salud Aprobado a Nivel Federal (FQHC) que aparece en el directorio de proveedores de STAR+PLUS de Amerigroup puede ser su proveedor de cuidado primario. Cuántas veces puedo cambiar mi proveedor de cuidado primario o el de mi hijo? No hay límite en el número de veces que puede cambiar su proveedor de cuidado primario, o el de su hijo. Puede cambiar de proveedor de cuidado primario llamándonos gratis al o escribiendo a Amerigroup a la oficina más cercana a usted listada en el frente de este manual. Dirija su solicitud por escrito al defensor del miembro. Cuándo entrará en vigor el cambio de proveedor de cuidado primario? Podemos cambiar su médico el mismo día en que usted pidió el cambio. El cambio tendrá lugar inmediatamente. Llame al consultorio del médico si desea hacer una cita. El número telefónico está en su tarjeta de identificación de Amerigroup. Si necesita ayuda, llame a Servicios al Miembro. Lo ayudaremos a hacer la cita. Hay algún motivo por el que mi solicitud de cambiar un proveedor de cuidado primario pueda ser denegada? No podrá cambiar su médico si: El médico que ha escogido no puede tomar nuevos pacientes El nuevo médico no es parte de la red de Amerigroup Puede mi proveedor de cuidado primario cambiarme a otro proveedor de cuidado primario por incumplimiento de mi parte? Su proveedor de cuidado primario puede pedir que usted se cambie a otro proveedor de cuidado primario. El doctor podría hacer esto si: Usted no sigue sus consejos médicos una y otra vez El doctor está de acuerdo que el cambio es lo mejor para usted El doctor no tiene la experiencia necesaria para atenderlo El doctor que le asignaron no fue el apropiado (como asignar un doctor de niños a un adulto) 5

22 Qué ocurre si voy a un doctor que no sea mi proveedor de cuidado primario? Si quiere ir a un doctor que no es su proveedor de cuidado primario, por favor, hable primero con su proveedor de cuidado primario. En la mayoría de los casos, el proveedor de cuidado primario tiene que darle un envío a servicios para que pueda ver a otro doctor. Esto se hace cuando su proveedor de cuidado primario no le puede dar la atención que necesita. Si usted ve a un doctor sin un envío a servicios de su proveedor de cuidado primario, es posible que no se cubran los servicios que recibe. Para más información, lea la sección Servicios que no requieren un envío a servicios en la página 19 para más información. Cómo recibo cuidado médico después de que el consultorio de mi proveedor de cuidado primario esté cerrado? Si tiene una duda médica sobre la que necesita conversar con su proveedor después del cierre del consultorio, llame al número que está en su tarjeta de identificación. Alguien debería devolverle la llamada dentro de 30 minutos para decirle lo que debe hacer. También puede llamar por ayuda a nuestra Nurse HelpLine las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Si cree que necesita cuidado de emergencia (vea la sección Qué es cuida médico de emergencia?), llame al 911 o vaya inmediatamente a la sala de emergencias más cercana. Qué es el Programa Limitado de Medicaid? Si usted no sigue las reglas de Medicaid, puede que le asignen al Programa Limitado. Este programa revisa cómo utiliza los servicios de farmacia de Medicaid. Sus beneficios de Medicaid no cambian. Si lo ponen en el Programa Limitado de Medicaid: Escoja una farmacia en particular y úsela todo el tiempo Asegúrese de que su doctor de cabecera, dentista primario o los especialistas a los que le envían, sean los únicos doctores que le receten medicamentos No obtenga el mismo tipo de medicamento de diferentes doctores Para más información, llame al , y escoja la Opción 4. PLANES DE INCENTIVOS PARA DOCTORES Amerigroup premia a los doctores cuyos tratamientos reducen o limitan los servicios prestados a las personas cubiertas por Medicaid. Esto se llama un plan de incentivos para doctores. Usted tiene el derecho de saber si su proveedor de cuidado primario (doctor de cabecera) participa en el plan de incentivos para doctores. También tiene el derecho de saber cómo funciona el plan. Puede llamar gratis al para más información. CÓMO CAMBIAR DE PLAN DE SALUD Qué hago si quiero cambiar de plan de salud? Puede cambiar su plan de salud llamando a la Línea de Ayuda de STAR o STAR+PLUS de Texas al Usted puede cambiar su plan de salud siempre que quiera, pero no más de una vez al mes. Si está en el hospital, un centro residencial para tratamiento de trastorno por uso de sustancias (SUD), o un centro residencial de desintoxicación para SUD, no podrá cambiar de planes de salud hasta que haya sido dado de alta. 6

23 Si llama para cambiar de plan de salud el día 15 del mes o antes, el cambio entrará en vigor el día primero del mes siguiente. Si llama después del 15 del mes, el cambio entrará en vigor el día primero del segundo mes siguiente. Por ejemplo: Si llama el día 15 de abril o antes, el cambio entrará en vigor el 1 de mayo Si llama después del 15 de abril, el cambio entrará en vigor el 1 de junio Si no está de acuerdo con algo sobre Amerigroup, llame a Servicios al Miembro. Trabajaremos con usted para intentar solucionar el problema. Si aún no está satisfecho, puede cambiarse a otro plan de salud. A quién llamo? Puede cambiar su plan de salud llamando a la línea directa del programa Texas STAR o STAR+PLUS al Cuántas veces puedo cambiar de plan de salud? Puede cambiar de plan de salud las veces que quiera, pero no más de una vez al mes. Si está en el hospital, y no puede cambiar su plan hasta que sea dado de alta. Cuándo entrará en vigor el cambio de plan de salud? Si llama para cambiar su plan de salud el o antes del 15 del mes, el cambio tendrá lugar el primer día del mes siguiente. Si llama después del día 15 del mes, el cambio entrará en vigor el día primero del segundo mes siguiente. Por ejemplo: Si llama el día 15 de abril o antes, el cambio entrará en vigor el 1 de mayo Si llama después del 15 de abril, el cambio entrará en vigor el 1 de junio Puede Amerigroup pedir que sea retirado de su plan de salud por falta de cumplimiento? Hay varios motivos por los que su inscripción en Amerigroup podría ser cancelada sin que lo pida. Están listados a continuación. Si ha hecho algo que pueda llevar a la cancelación de la inscripción, lo contactaremos. Le pediremos que nos cuente lo que sucedió. Se podría cancelar su inscripción en Amerigroup si: Ya no llena los requisitos para recibir Medicaid Permite que otra persona use su tarjeta de identificación de Amerigroup Intenta lastimar a un proveedor, a un miembro del personal o a alguien asociado con Amerigroup Roba o destruye la propiedad de un proveedor o de Amerigroup Va una y otra vez a la sala de emergencias cuando no tiene una verdadera emergencia Usted va una y otra vez a doctores o centros médicos fuera del plan de Amerigroup Intenta lastimar a otros pacientes o hace difícil que otros pacientes reciban la atención que necesitan Si tiene alguna pregunta sobre su inscripción, por favor, llame a Servicios para Miembros. MIS BENEFICIOS Cuáles son mis beneficios de atención médica? Usted recibe beneficios de Amerigroup para atención de casos agudos, y servicios y apoyo a largo plazo. 7

24 Cómo obtengo estos servicios? Su proveedor de cuidado primario le ayudará a recibir la atención de casos agudos que necesite. Su coordinador de servicios le ayudará a recibir servicios y apoyo a largo plazo. Qué pasa si Amerigroup no tiene un proveedor para uno de mis beneficios cubiertos? Si un beneficio cubierto no está a su disposición a través de un proveedor de la red, Amerigroup coordinará servicios con un proveedor fuera de la red y le hará un reembolso a ese proveedor de acuerdo con las reglas estatales. Usted debe ponerse en contacto con Servicios al Miembro al para coordinar servicios fuera de la red, excepto en caso de emergencia. Cuáles son mis beneficios de atención de casos agudos? La siguiente lista muestra los beneficios que Amerigroup cubre para los miembros del programa STAR+PLUS de Medicaid. El proveedor de cuidado primario le dará la atención que necesita o le enviará a un doctor que le pueda dar esta atención. Para ciertos beneficios especiales de Amerigroup, los miembros tienen que tener cierta edad o tener cierto tipo de problema de salud. Si tiene una pregunta o no está seguro si Amerigroup ofrece cierto beneficio, llame a Servicios para Miembros al para más información. Servicios de ambulancia Servicios de parto brindados por un doctor o una enfermera partera certificada en un centro de partos con licencia Servicios quiroprácticos Diálisis Equipo médico duradero y artículos Servicios de la sala de emergencias Servicios y productos de planificación familiar Servicios de un centro de salud aprobado a nivel federal y otros servicios ambulatorios cubiertos por centros de salud aprobados a nivel federal Educación sobre la salud Pruebas de la audición Prótesis auditivas Servicios de salud en casa Servicios en un hospital Servicios de salud mental y abuso de sustancias para pacientes internos Servicios de intérprete (disponibles por medio de Servicios para Miembros) Laboratorio Atención a largo plazo (vea la sección sobre Servicios de cuidado a largo plazo y Medicaid de STAR+PLUS en la Página 9 para los detalles) Equipos y artículos médicos Servicios de salud mental y abuso de sustancias (limitados a ciertos tipos de proveedores) Optometría, anteojos y lentes de contacto, si son médicamente necesarios Podiatría Medicamentos recetados Atención prenatal Servicios preventivos, entre ellos, un examen preventivo para adultos cada año (miembros de 21 años o más) Servicios del doctor de cuidado primario Servicios de una enfermera particular (limitados a miembros que necesitan más atención individual y continua que la que pueden recibir de una agencia de servicios de salud en casa, de un centro para convalecientes o de un hospital) Radiología, toma de imágenes y radiografías Servicios de especialistas 8