Reacciones adversas a los medicamentos en el adulto mayor

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1 Reacciones adversas a los medicamentos en el adulto mayor QF. María Eugenia Lucas Huguet* Resumen Introducción: El 17.4% de la población uruguaya está compuesta por adultos mayores de 60 años con el impacto económico que esto genera vinculado a las patologías crónicas y el elevado consumo de medicamentos de este grupo etario. Las reacciones adversas a fármacos, se presentan con mayor frecuencia en adultos mayores en comparación con los adultos jóvenes y ello es debido a múltiples factores entre los que se destacan: la pluripatología, la polifarmacia, el uso inapropiado de medicamentos, los condicionamientos farmacocinéticos y farmacodinámicos, las dificultades específicas en el manejo de envases de las diferentes formas farmacéuticas, los costos y las posibilidades de acceso y la adherencia a los tratamientos. Las Reacciones Adversas inciden aumentando la morbimortalidad de estos pacientes. Objetivo: Realizar una actualización del tema. Conclusiones: Creemos es fundamental la puesta en práctica de mecanismos de seguimiento de esta población para prevenir y evaluar el impacto de las reacciones adversas a fármacos en la morbimortalidad así como para estimular un uso racional de los mismos. Palabras Clave: Adulto mayor, Reacción Adversa a Medicamentos. Fecha de recibido: 10/ Fecha de aprobado: 11/2010 Abstract Introduction: In Uruguay, 17.4% of the population is composed of adults over the age of 60, with the consequent economic impact linked to chronic disease and the high consumption of medication in this age group. Adverse reactions to drugs are more frequent amongst the elderly, in comparison to younger 6

2 QF. María Eugenia Lucas Huguet adults. This is due to a variety of factors, such as: multiple pathologies, polypharmacy, the inappropriate use of medication, pharmacokinetic and pharmacodynamic conditioning, specific difficulties in handling the packaging of different pharmaceutical products, cost and access opportunities, and adherence to treatment. Adverse reactions have an impact and increase morbidity and mortality amongst these patients. Objective: To provide an update on this subject. Conclusions: We believe it is essential to implement follow-up measures for this population, in order to prevent and evaluate the impact of adverse reactions to medication in morbidity and mortality, as well as to encourage the rational use of drugs. Key words: the elderly, adverse reaction to medication. 1. Introducción El envejecimiento de la población es un fenómeno mundial, con características y ritmos diferentes según la región 1. El peso de las personas mayores de 65 años en la estructura por edades de la población crece de forma continua, con las consecuencias económicas, sociales, culturales y políticas que este hecho determina. El 17,4% de la población uruguaya está compuesta por adultos mayores de 60 años 2. Los actuales porcentajes de población anciana tienen una correlación directa con la expectativa de vida, los medios y las prácticas sociales que permiten a una persona vivir más años. Uruguay, tiene la población más envejecida de América Latina como consecuencia de la baja natalidad, el aumento de la esperanza de vida y los procesos migratorios diferenciales 1 A medida que aumenta la edad, aumentan las comorbilidades y en consecuencia también lo hace el consumo de medicamentos 3. Ambos hechos son determinantes como factores de riesgo para la aparición de Reacciones Adversas a los medicamentos (RAMs), que alcanzan en los adultos mayores de 65 años cifras de 10 a 25%, superiores en más del doble a las de un adulto de 30 años 3,4. Durante el proceso de envejecimiento el organismo va modificando los parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos. A esto se suma, que las poblaciones seleccionadas para los Estudios Clínicos Aleatorizacos (ECA) que evalúan medicamentos, son de adultos jóvenes. Por tanto, los datos de eficacia y seguridad obtenidos no son directamente extrapolables y aplicables a los adultos mayores 5. Esta realidad implica la urgente e imperiosa necesidad de crear un sistema de farmacovigilancia geriátrica que monitorice el comportamiento de los medicamentos en esta franja etaria. De esta forma se contaría con una base de datos que permitiría generar recomendaciones de uso de medicamentos en el paciente geriátrico en forma racional y segura. Desde el punto de vista del gasto, diferentes estudios realizados en pacientes institucionali- *Química Farmacéutica. Directora Técnica del Laboratorio Sidus. continúa... Volumen VI Nº 1 Marzo

3 Reacciones adversas a los medicamentos en el adulto mayor zados y también hospitalizados indican que el costo de la morbilidad y mortalidad provocada por RAMs es significativo para el sistema sanitario. El 3% de las admisiones hospitalarias son por esta patología, evitable en el 75% de los casos y con un costo hospitalario del 5 al 9% 6. Los datos del informe de la Alliance for Aging Research Report (1998) muestra el alto impacto económico que las RAMs tienen en la tercera edad: la iatrogenia medicamentosa ocupa el quinto lugar con un gasto total de $84.6 billones de dólares 3. El Sistema Nacional Integrado de Salud ha puesto la mirada también en el adulto mayor, entre otras cosas en el acceso a los medicamentos para este grupo etario, que debe hacerse sobre una base de racionalidad, evidencia clínica de eficacia y seguridad como forma de garantizar la eficiencia de esta inversión. 2. Farmacología en el envejecimiento La farmacología formula modelos que predicen el comportamiento de un medicamento en una persona. La variación intra e interindividual es una de las fuentes de imprecisión de estos modelos, los cuales se validan en última instancia con estudios clínicos. En la medida que la realidad de uso se aparta de las condiciones experimentales se generan incertidumbres en relación a la respuesta esperada de un medicamento 4. Los factores que modifican esta respuesta son genéticos, demográficos, patológicos, farmacodinámicos (interacciones con otros medicamentos, hierbas o alimentos) y la adherencia o no al tratamiento 4. La respuesta de los adultos mayores puede diferir de la de los adultos jóvenes y esto es debido a factores farmacocinéticos, farmacodinámicos a lo que se suman los psico-sociales y culturales. El conocer los mismos, permite adoptar precauciones para un uso más seguro y eficaz 4. Los cambios fisiológicos del envejecimiento, se producen en forma diferente en los distintos individuos y en los diferentes órganos. Este envejecimiento diferencial es explicativo de la alta variabilidad individual y por tanto de la necesidad de tratamientos personalizados y vigilados. Lo que funciona para un paciente no funciona para otro con la misma patología, y a su vez lo que puede ser útil para un paciente puede dejar de serlo para el mismo paciente un tiempo después 4. Aspectos farmacocinéticos: Todos los procesos farmacocinéticos se ven afectados en mayor o menor medida en el paciente mayor 7. La distribución y la eliminación, son los dos parámetros más comprometidos. Sin embargo desde el punto de vista clínico, la presencia de co morbilidades y las interacciones entre fármacos son los hechos de mayor relevancia clínica. Absorción 3,4 : Las modificaciones del proceso de absorción que se producen en el adulto mayor dependen, en gran manera, de la vía de administración utilizada y más allá de las variaciones específicas, los parámetros de absorción son la variable farmacocinética menos afectada clínicamente en esta población 3 Vía oral 3 : es la vía de administración más utilizada, motivo por el que sus modificaciones adquieren especial relevancia. En el adulto mayor existe una disminución de la motilidad esofágica, lo cual conlleva a que el tránsito de tabletas y cápsulas esté enlentecido a este nivel, con el riesgo consiguiente de la producción de ulceras en la mucosa esofágica si no se administra la medicación con suficiente cantidad de líquido. A su vez, esta situación se ve agravada con el consumo de antiácidos con sales de aluminio, analgésicos narcóticos, anticolinérgicos o medicamentos con efectos anticolinérgicos (fenotiazinas, antiparkinsonianos, antidepresivos tricíclicos). La absorción de los fármacos depende en parte de su grado de ionización y la misma del ph del medio. A medida que envejecemos el ph del estómago aumenta debido a una menor secreción de HCl. Esta aclorhidria afecta al 25% de la población mayor de 65 años y modifica el grado de 8

4 QF. María Eugenia Lucas Huguet absorción de los fármacos que tienen carácter ácido como son los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y algunos antibióticos. Por el contrario los fármacos débilmente básicos tenderán a no estar ionizados y difundirán mejor a través de las membranas aumentando su absorción. La motilidad y el tono de la fibra muscular lisa gástrica están disminuidos en el anciano, dando lugar a un aumento en la absorción de medicamentos ácidos y a una disminución en la absorción de medicamentos de carácter básico. A su vez existe una disminución del gasto cardiaco del 1% anual y junto a las alteraciones vasculares regionales determinan una disminución del flujo esplácnico y como consecuencia un descenso de la irrigación intestinal con menor posibilidad de absorción del medicamento administrado. Por otra parte con la edad se alteran los sistemas de transporte activo y disminuye el número de células activas en la pared intestinal lo que conlleva a una disminución de la capacidad global de transporte. A estas modificaciones fisiológicas, propias del adulto mayor, se suman situaciones patológicas como diarrea o estreñimiento, situación frecuente en esta etapa de la vida, alterándose el tiempo de contacto del medicamento con la pared intestinal y por tanto su tiempo de absorción. Vía intramuscular 3 : la administración de fármacos por esta vía en los adultos mayores tiene varios condicionantes a tener en cuenta: la disminución de la masa muscular que dificulta la técnica de la administración con menor disponibilidad de áreas, una mayor producción de dolor y la probabilidad de lesión nerviosa. La reducción fisiológica del gasto cardíaco ya mencionada, produce una disminución subsiguiente de los flujos regionales y el músculo es una de las zonas más afectadas, a lo que se suma la presencia de enfermedades circulatorias periféricas frecuentes en el anciano que cursan con disminución del flujo periférico y como consecuencia una menor capacidad de absorción de los fármacos. Por último el adulto mayor presenta una disminución de defensas frente a la infección, lo que exige extremar las medidas de antisepsia en la administración. Vía rectal 3 : es poco utilizada debido a sus problemas de biodisponibilidad errática, a lo que se suma la alta prevalencia de la patología anal en estos pacientes lo que la convierten en incómoda, dolorosa y de difícil cumplimiento. Distribución 4 : El proceso de distribución de los fármacos depende básicamente de la composición corporal, la unión a proteínas plasmáticas y del flujo sanguíneo 4. La composición corporal también se modifica con el envejecimiento. Progresivamente el cuerpo se vuelve más graso, la masa magra disminuye, asi como la cantidad de agua total. Estas modificaciones se traducen en un cambio en el volumen de distribución de los fármacos. Los hidrosolubles se concentrarán más y su volumen de distribución disminuirá, por el contrario los fármacos liposolubles tenderán a acumularse en las grasas aumentando así su volumen de distribución 4. La mayoría de los fármacos se transporta en sangre unidos a proteínas plasmáticas, fundamentalmente albúmina, la que también disminuye con la edad. Este hecho puede repercutir cuando se administran fármacos de alta tasa de unión a proteínas y margen terapéutico estrecho (barbitúricos, warfarina, teofilina, amitriptilina, nortriptilina). En el adulto mayor también se evidencia aumento de la α1- glicoproteína lo que debe ser tenido en cuenta cuando se administran fármacos que se unen a esta proteína (propanolol, lidocaína), porque aumenta su fijación, disminuyendo la fracción libre. En algunos casos este hecho hace necesario utilizar dosis superiores a las empleadas continúa... Volumen VI Nº 1 Marzo

5 Reacciones adversas a los medicamentos en el adulto mayor en adultos jóvenes para obtener los mismos efectos 3. La hipoalbuminemia se presenta también en los ancianos desnutridos, lo que debe ser tenido en cuenta, a fin de ajustar la dosis de fármacos de alta tasa de unión a proteínas y margen terapéutico estrecho 3. Metabolismo: El hígado es el órgano central en la metabolización de fármacos y a medida que el cuerpo envejece, el tamaño de este órgano, el flujo sanguíneo a dicho nivel y la funcionalidad de los hepatocitos disminuyen fundamentalmente vinculada a CYP3A4 y CYP2C (hidroxilación, hidrólisis, nitroreducción, dealquilación, sulfoxidación), mientras que no parece disminuir de una forma tan marcada la capacidad hepática para llevar a cabo procesos de conjugación, acetilación y metilación 3. Lo antes mencionado contribuye a la disminución en forma progresiva de la capacidad para metabolizar fármacos, con el riesgo de toxicidad que esto implica 3. Excreción renal: Desde un punto de vista farmacocinético las alteraciones más importantes que se producen en el anciano se deben a las modificaciones de los procesos de eliminación. Estos son consecuencia de los cambios en la función renal de los cuales el más importante es la reducción del flujo sanguíneo renal 3. Se produce entonces, la disminución del filtrado glomerular (que se reduce 0,8 ml/ año a partir de la cuarta década), de la secreción tubular y de la reabsorción tubular. Por otra parte en el adulto mayor disminuye el número de nefronas funcionantes, vinculado a los procesos de esclerosamiento 3. Desde un punto de vista práctico debe considerarse al adulto mayor como portador de una insuficiencia renal funcional y por tanto con una disminución potencial del aclaramiento de los fármacos que son eliminados a través de estos procesos prolongándose la vida media de eliminación de los mismos 3. La creatinina plasmática puede ser normal en el anciano a pesar de la disminución del filtrado glomerular vinculado a la menor masa muscular que produce menos creatinina endógena. Por todo lo mencionado, los fármacos nefrotóxicos son particularmente riesgosos y deben utilizarse bajo estricto monitoreo por espacios cortos de tiempo. Aspectos farmacodinámicos 3,4 Independientemente de las variaciones en la farmacocinética, la respuesta farmacológica se ve modificada en el paciente mayor. Las evidencias muestran una reducción del número de receptores, la alteración de las estructuras de reconocimiento receptor-ligando y también de la transmisión de señales a la interna celular 3. El incremento del tono α-adrenérgico en el paciente mayor es responsable de la respuesta aumentada de la prazosina, un antagonista post-sináptico α1-adrenérgico. También son las variaciones farmacodinámicas las que explican la mayor sensibilidad de los adultos mayores a las benzodiazepinas, anticoagulantes y opiáceos en relación a los pacientes jóvenes. La hipotensión ortostática es una RAMs frecuente en el paciente mayor, interviniendo en su patogenia fundamentalmente, la disminución de la respuesta de los barorrecetores, la alteración del tono simpático, el deterioro de la respuesta vasomotora en venas y arterias, el aumento de la capacidad venosa y la alteración en la regulación de la volemia. De esta forma fármacos que alteren alguno de estos sistemas pueden desencadenar un episodio de hipotensión, aumentando el riesgo ente otros de caídas y fracturas 3. El adulto mayor tiene alterada la capacidad de regular la temperatura corporal. De esta forma algunos fármacos pueden provocar hipotermia con mayor facilidad, como los sedantes centrales, los antidepresivos tricíclicos y los analgésicos narcóticos. La función cognitiva también se ve deteriorada y en su génesis se reconoce la disminución de la producción de acetilcolina 6. 10

6 QF. María Eugenia Lucas Huguet Los fármacos sedantes y estimulantes del SNC pueden más fácilmente provocar delirio y alteraciones cognitivas como confusión y pérdida de memoria 3. Reacciones adversas a los medicamentos en el paciente adulto mayor. De acuerdo a la definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS) las reacciones adversas a medicamentos (RAMs) son cualquier respuesta nociva e involuntaria a un medicamento, producida a dosis aplicadas normalmente en el hombre para la profilaxis, el diagnóstico o tratamiento de enfermedades o para el restablecimiento, la corrección o la modificación de las funciones fisiológicas 8. Estas reacciones pueden ser clasificadas de acuerdo a diversos criterios, uno de los más utilizados es el de Park & Coleman 3, que las clasifican en : Tipo A: augmented. Reacciones dosis dependiente, previsibles, alta frecuencia (75% del total del RAMs) y se manifiestan como un aumento del efecto farmacológico. Tipo B: bizarre. Son menos frecuentes, más graves. Sin relación con la dosis e imprevisibles. Ejemplos: idiosincrasia alergia Tipo C: Chronic. Relacionadas a tratamientos prolongados. Ejemplos: Disquinesia tardía, tolerancia. Tipo D: Delayed. Son demoradas en el tiempo. Ejemplos: teratogénesis, carcinogénesis. Las RAMs han sido reconocidas y estudiadas desde el inicio mismo de la medicina, pero en la actualidad adquieren especial relevancia por ser frecuente causa de abandono de la medicación, provocando un aumento de los costos sanitarios. Las mismas aumentan la duración y el costo de la internación, deterioran la calidad de vida, la relación médico paciente y disminuyen la adhesión al tratamiento 9,10,11. En el anciano se da la gran paradoja de la investigación clínica: por un lado el uso de los medicamentos requiere de evidencia clínica, la cual se aporta a través de los Estudios clínicos controlados aleatorizados (ECA) y los mayores consumidores de medicamentos que son los ancianos no son sujetos de investigación en la mayoría de ellos 3. Gurwitz y colaboradores (1992) 12 revisaron 214 estudios clínicos sobre tratamiento del Infarto Agudo de Miocardio (IAM). En el 60% de los ECA se excluyeron a los pacientes mayores de 65 años.rochon y colaboradores (1993) 13 demostraron que no hay suficiente evidencia en manejo de la artritis en geriatría y Aronow (2002) 14 destacó la necesidad de realizar ECA para trombolíticos en pacientes > de 75 años. Lo antes mencionado alerta sobre la importancia de la indicación farmacoterapéutica en el anciano, la que debe realizarse con suma precaución, buscando utilizar medicamentos conocidos en seguridad y eficacia y tratando en lo posible de minimizar el número total de medicamentos que se indica. Una buena estrategia es utilizar medicamentos con más de una indicación que sean aplicables a un paciente determinado lo que mejora la adherencia y el logro de las metas propuestas al indicarlos. Existen factores vinculados al paciente, al fármaco y al ambiente que predisponen a estos a sufrir con mayor probabilidad RAMs: Factores vinculados al paciente: Edad Sexo Morbilidad Factores vinculados al Fármaco: Fisicoquímicos Farmacotécnicos Farmacocinéticos Factores vinculados al ambiente: Hábitos de vida Alimentación Tabaco Cronofarmacobiología De toda la evidencia relacionada con factores predisponentes la de mayor contundencia indica que el riesgo de sufrir una RAMs es función del número de medicamentos a los que se expone el paciente. El estudio de Carbonin del año muestra que la prevalencia de las mismas, esta di- continúa... Volumen VI Nº 1 Marzo

7 Reacciones adversas a los medicamentos en el adulto mayor rectamente relacionada con el aumento de la edad, siendo el doble entre los 50 y 70 años en relación a los más jóvenes. En forma similar Grymonpre en 1988 demostró que las RAMs aumentan de 5% a 20% cuando el número de medicamentos pasa de 1-2 a En Uruguay un trabajo publicado por Giachetto y colaboradores en el 2008 refiere una frecuencia de hospitalizaciones por RAM y abandono de tratamiento farmacológico del 4,3% (IC 95%, 2,8-5,3) 17. Según la OMS 18, el uso irracional de los medicamentos se eleva al 50% de las prescripciones, dispensaciones o venta de los mismos. A esto se suma la no adhesión correcta al tratamiento por parte de los pacientes. Esto genera aumento de los costos y desperdicio de recursos. La mitad de los países no tiene políticas de uso racional para sus medicamentos. Las RAMs en geriatría adquieren una peculiar singularidad ya que de acuerdo a la OMS entre el 65 a 94% de los ancianos consume por lo menos algún tipo de fármacos y las reacciones secundarias a los mismos ocurren en el 25% de este grupo etario. De los ingresos a un hospital el 3 al 10% se deben a reacciones secundarias a fármacos, un tercio de los cuales son adultos mayores 19. Las reacciones adversas a fármacos son la forma más frecuente de iatrogenia y estos productos son responsables del 50% de las complicaciones de la hospitalización y el 50% de la mortalidad por RAMS en pacientes mayores de 65 años. El diagnóstico de la RAMs en el grupo al que nos referimos en este trabajo, puede ser dificultoso, al confundir ésta con otra patología, condicionándose una nueva terapia, generándose así una cascada de prescripciones 19. Por otra parte las variaciones genéticas y el envejecimiento desigual de los sistemas, determinan que cada paciente sea único en su circunstancia, lo que hace imperioso la individualización posológica y el seguimiento farmacoterapéutico 19. RAMs en pacientes adultos mayores institucionalizados Los datos en relación a la prevalencia de RAMs son diversos y varían en un amplio rango de valores, debido básicamente a las características de los estudios. En forma de resumen tenemos los siguientes trabajos: Cooper (1996): el 67,4% de los ancianos residentes sufrieron alguna RAMs en el transcurso de 4 años de seguimiento. 19 Gurwitz (2000) calculó una incidencia de 1,89% ancianos/mes, tras un seguimiento de un año. 20 Vila (2003)detecta que el 5% de los residentes de unidades de convalecencia y el 10% de los ingresados a unidades de larga estancia sufrieron alguna RAMs 21. RAMs en pacientes adultos mayores internados en hospitales Desde hace casi 40 años se estudia la aparición de RAMs en pacientes internados. De dichos estudios se destaca: 1. a mayor numero de fármacos mayor incidencia de 22,23,24 RAMs 2. la existencia de RAMs puede aumentar en más de 3 días la estadía hospitalaria la edad mayor de 80 años muestra una asociación es estadísticamente significativa con la aparición de RAMs Bero (1991) 26 verificó que el 7% de los ancianos reingresaban en un período de 6 meses debido a RAMs 5. El ingreso hospitalario por iatrogenia farmacológica puede ser de hasta 29% 27. RAMs en pacientes adultos mayores ambulatorios El estudio de la prevalencia en los pacientes ambulatorios trae una mayor complejidad ya que la medida y la cantidad de trabajos encontrados son menores. De todas formas en una revisión sistemática 28 donde se evalúa la iincidencia de RAMs en atención ambulatoria ( ) se encontraron los siguientes datos: Resultados de incidencia: RAMs 14,9 x /mes RAMs 5,6 x /mes RAMs c/hospitalización 0, /mes Los medicamentos involucrados en el 86,5% de las RAMs fueron 12

8 QF. María Eugenia Lucas Huguet cardiovasculares, analgésicos e hipoglucemiantes en ese orden de importancia y los síntomas involucrados en el 77% fueron relacionados al sistema nervioso central, alteraciones hidroelectrolíticas y al sector gastrointestinal 28. En otro estudio observacional 29 sobre una cohorte de ancianos con una edad promedio 74,7 años, un porcentaje de mujeres de 58,7% y una frecuencia de medicamentos de más de 4 medicamentos en el 35,9%, se analizó la prevalencia de RAMs en pacientes ambulatorios, encontrándose una incidencia de 50,1 RAMs x 1000/ pacientes/ año de las cuales 13,8 eran prevenibles. Del total de RAMs, 38% fueron catalogadas como graves y de ellas 42,2% fueron fatales. Los medicamentos involucrados fueron: cardiovasculares 24,5%, diuréticos 22,1%, analgésicos no opioides 15,4%, hipoglucemiantes 10,9%, y anticoagulantes 10,2%. Los síntomas principales estaban relacionados a las alteraciones hidroelectrolíticas e insuficiencia renal (26,6%), gastrointestinales (21,1%), hemorragias (15,9), esfera metabólica (13,8%) y manifestaciones neuropsiquiátricas (8,6%) En forma de resumen podemos plantear que el anciano es en si mismo un paciente con mayor riesgo de sufrir RAMs debido a factores predisponentes que confluyen simultáneamente. 4. Prevención de RAMs Existe un número importante de RAMs que son prevenibles y para lograr esto es necesario gestionar el riesgo, identificando factores predisponentes y establecer criterios de vulnerabilidad. En ese sentido el Fleetwood Model llevado a cabo por Harms y Garrad (1998) 30 plantea una herramienta que valora la presencia de algunos medicamentos (Digoxina, anticoagulantes orales, litio), grupos terapéuticos específicos (Anticonvulsivantes, antipsicóticos, sedantes hipnóticos, benzodiacepinas de larga y media duración, opioides, anti colinérgicos) y factores vinculados al paciente (más de 6 diagnósticos, más de 12 tomas diarias, más de 9 medicamentos, mas corporal disminuida, edad mayor a 85 años, disminución de la función renal). La presencia de estos factores condiciona la probabilidad de riesgo de RAMs y permite establecer estrategias clínicas para monitorear especialmente alguna de las situaciones descritas anteriormente. Por su lado Fuerst 31 en el 2000 revisó condiciones de riesgo para RAMs en ancianos, especialmente durante las internaciones hospitalarias. En ese estudio se incluyeron variables como duración de estancia hospitalaria, consumo de alcohol, alteraciones de prueba mini-mental y nuevos tratamientos instaurados. Es controvertido el valor de estos criterios sobre todo lo referido a las pruebas mini-mental ya que tienen baja especificidad, fundamentalmente al momento del ingreso de los pacientes. En resumen el modelo de Fuerst considera como factores de riesgo de RAMs en ancianos: más de 4 medicamentos prescritos, 2-4 medicamentos nuevos, más de 4 diagnósticos activos, una estancia hospitalaria mayor a 14 días; ingreso en un servicio médico no especializado y prueba minimental de resultado bajo. 5. Propuesta de acciones para un uso racional de medicamentos en geriatría Uruguay enfrenta una realidad demográfica y epidemiológica que le demanda nuevas estrategias sanitarias vinculadas a la geriatría. Los medicamentos son inevitablemente un punto de especial atención en cualquier escenario de desarrollo de políticas sanitarias para la tercera edad. En tal sentido y como aporte creemos debería considerarse la posibilidad de discutir sobre las siguientes medidas: Restricción de vademécum institucional adoptando criterios de calidad de prescripción adaptados al medio. Impulsar programas de monitorización de pacientes con más de 9 medicamentos o más de 6 diagnósticos activos (primera etapa) para ir bajando a menor número Farmacovigilancia de benzodiazepinas y anticolinérgicos Impulsar programas de monitorización de ancianos con insuficiencia renal y más de 4 medicamentos Alinear mejora en el acceso a través del menor valor del ticket con: continúa... Volumen VI Nº 1 Marzo

9 Reacciones adversas a los medicamentos en el adulto mayor Prescripción de tratamientos crónicos autorizados y monitorizados por geriatra, internista, médico de familia, que con una visión holística contemple la terapia en su conjunto. Único dispensador, incorporarando alianzas para medicamentos de venta libre (OTC) entre farmacias de 1ª y 2º categoría: Sistema de dispensación por tarjeta, unificando la información de consumo de medicamentos. El objetivo sería construir una historia farmacoterapéutica única. Bibliografía 1. PAREDES M. Demografía y seguridad social en el Uruguay. Diálogo Nacional sobre seguridad social MOORE N, LECOINTRE D, NOBLET C, MABILLE M. Frequency and cost of serious adverse drug reactions in a department of general medicine. Br J Clin Pharmacol Mar; 45(3): HERRERA CARRANZA J. Atención Farmacéutica en Geriatría. Elsevier, Buenos Aires, LAREDO LM, VARGAS E, MORENO A. Utilizacion de Farmacos en Geriatria. EN: Lorenzo P. MORENO A,LEZA JC, LIZASOAIN I, MORO MA. VELAZQUEZ. (Eds) Farmacologia Basica y Clinica. 17ª Edicion. Editorial Medica Panamericana. Bs As 2004; (68): UNION EUROPEA. Increasin the participationof the elderly in Clinical Trials. PREDICT. Disponible en URL: (Enero 2011). 6. LEAPE LL, BATES DW, CULLEN DJ, COOPER J, DEMONACO HJ, GALLIVAN T, et al.: Systems analysis of adverse drug events. JAMA 1995; 274: LEAPE LL, BATES DW, CULLEN DJ, COOPER J, DEMONACO HJ, GALLIVAN T, et al.: Systems analysis of adverse drug events. JAMA 1995; 274: ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. OMS. Safety of Medicines - A Guide to Detecting and Reporting Adverse Drug Reactions - Why Health Professionals Need to Take Action Disponible en URL: (Enero 2011). 9. LEAPE LL, BATES DW, CULLEN DJ, COOPER J, DEMONACO HJ, GALLIVAN T. Systems analysis of adverse drug events. JAMA 1995; 274:

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11 Reacciones adversas a los medicamentos en el adulto mayor 22. ZOPF Y, RABE C, NEUBERT A, HAHN EG, DORMANN H. Risk factors associated with adverse drug reactions following hospital admission: a prospective analysis of 907 patients in two German university hospitals. Drug Saf. 2008; 31(9): GONZÁLEZ-MARTÍN G, YÁÑEZ L, VALENZUELA E. Adverse drug reactions among hospitalized elderly patients. Prospective study. Rev Med Chil Oct; 125(10): VAN DEN BEMT PM, EGBERTS AC, LENDERINK AW, VERZIJL JM, SIMONS KA, VAN DER POL WS, LEUFKENS HG. Risk factors for the development of adverse drug events in hospitalized patients. Pharm World Sci Apr; 22(2): VARGAS E, TERLEIRA A, HERNANDO F, PEREZ E, CORDÓN C, MORENO A, PORTOLÉS A. Effect of adverse drug reactions on length of stay in surgical intensive care units. Crit Care Med Mar; 31(3): BERO LA, LIPTON HL, BIRD JA. Characterization of geriatric drug-related hospital readmissions Med Care Oct; 29(10): ATIQI R, VAN BOMMEL E, CLEOPHAS TJ, ZWINDERMAN AH. Prevalence of iatrogenic admissions to the Departments of Medicine/Cardiology/ Pulmonology in a 1,250 bed general hospital. Int J Clin Pharmacol Ther Aug; 48(8): THOMSEN LA, WINTERSTEIN AG, SONDERGAARD B, HAUGBOLLE LS, MELANDER A. Systematic Review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care. Ann Pharmacother. 2007; 41: JERRY H. GURWITZ, MD;TERRY S. FIELD, DSC; LESLIE R. HARROLD, MD, MPH; JEFFREY OTHSCHILD, D, MPH; KRISTIN DEBELLIS, PHARMD; ANDREW C. SEGER, RPH; CYNTHIA CADORET; LESLIE S. FISH, HARMD; LAWRENCE GARBER, MD;MICHAEL KELLEHER, MD; DAVID W. BATES, MD, MSC: Incidence and Preventability of Adverse Drug Events Among Older Persons in the Ambulatory Setting. JAMA 2003; 289: HARMS SL, GARRAD J. The Fleetwood model: An enhanced method of pharmacist consultation. Consult Pharm 1998; 13: FUERST RH. Geriatric drug use. Geriatric therapy. The clinical use of drugs. 7a.ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2000: 97(1)-97(20). 16