Editores: Mario Díaz Cortés Philippe Chalem Choueka ISBN: Coordinación Editorial: Philippe Chalem Choueka

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2 2007 Asociación Colombiana de Reumatología Calle 94 No Of. 603 Teléfono , Fax Bogotá D.C., Colombia Reservados todos los derechos Editores: Mario Díaz Cortés Philippe Chalem Choueka ISBN: Coordinación Editorial: Philippe Chalem Choueka Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier medio, sin autorización escrita de la Asociación Colombiana de Reumatología y de los Editores. Producción Asociación Colombiana de Reumatología Diagramación: Janeth Albarracín García Impresión: Mavarac Impreso en Colombia Printed in Colombia 2

3 Junta Directiva de la Asociación Colombiana de Reumatología Javier Ramírez Figueroa Presidente, Asociación Colombiana de Reumatología Especialista en Medicina Interna, Hospital Militar Central Reumatólogo, Universidad Nacional de Colombia Gerente en Servicios de Salud, Universidad Libre de Cali Cúcuta Elías Forero Illera Secretario, Asociación Colombiana de Reumatología Especialista en Medicina Interna y Reumatología Profesor de Medicina Interna, Universidad del Norte Barranquilla Edgardo Tobías Arteaga Tesorero, Asociación Colombiana de Reumatología Especialista en Medicina Interna y Reumatología Director Médico, Centro Integral de Reumatología e Inmunología Bogotá Editores Mario Díaz Cortés Especialista en Medicina Interna y Reumatología Jefe del Servicio de Reumatología Hospital Universitario Fundación Santafé de Bogotá Bogotá Philippe Chalem Choueka Especialista en Medicina Interna y Reumatología Director Científico, Fundación Instituto de Reumatología Fernando Chalem Profesor Asistente, Universidad del Rosario Bogotá 3

4 Coordinador General del Consenso Mario Díaz Cortés Coordinador Editorial Philippe Chalem Choueka Coordinadores Regionales Carlo Vinicio Caballero-Uribe MD Especialista en Medicina Interna y Reumatología Especialista en Gerencia de Servicios de Salud Profesor de Medicina Interna y Reumatología, Universidades Norte y Libre Coordinador Unidad de Reumatología, Hospital Universidad del Norte Ex-Presidente, Asociación Colombiana de Reumatología Barranquilla Herman González Especialista en Medicina Interna y Reumatología Clínica de Artritis y Reumatología Centro Médico Imbanaco Profesor de Medicina, Universidad Libre Cali Edwin Antonio Jáuregui Especialista en Medicina Interna y Reumatología Riesgo de Fractura S.A. - Clínica de Artritis y Rehabilitación Centro Integral de Reumatología e Inmunología Bogotá Luis Fernando Pinto Especialista en Medicina Interna y Reumatología Hospital Pablo Tobón Uribe Profesor de Postgrado de Medicina Interna Universidad Pontificia Bolivariana Medellín 4

5 Adriana Rojas-Villarraga Especialista en Medicina Interna y Reumatología Corporación para Investigaciones Biológicas - CAPTE Bogotá Diego Luis Saaibi Especialista en Medicina Interna y Reumatología Profesor, Facultad de Medicina UNAB Bucaramanga Rafael Valle Especialista en Medicina Interna y Reumatología Jefe del Servicio de Inmuno-Reumatología Hospital Militar Central Bogotá Patricia Vélez Especialista en Medicina Interna y Reumatología Centro Integral de Reumatología e Inmunología Bogotá Participantes Jorge Alberto Arias Henao Médico Fisiatra, Universidad de Antioquia Unidad de Rehabilitación, Hospital Pablo Tobón Uribe Medellín Marlio Charry Especialista en Medicina Interna y Reumatología Hospital Universitario de Neiva Fundación Instituto de Reumatología Fernando Chalem Neiva Elías Forero Illera Secretario, Asociación Colombiana de Reumatología Especialista en Medicina Interna y Reumatología Profesor de Medicina Interna, Universidad del Norte Barranquilla 5

6 Renato Guzmán Especialista en Medicina Interna y Reumatología Jefe de Inmuno-Reumatología, Departamento de Medicina Interna Clínica Saludcoop Jorge Piñeros Corpas Bogotá Antonio Iglesias Especialista en Medicina Interna y Reumatología Profesor Titular de Medicina Interna y Reumatología Universidad Nacional de Colombia Bogotá María José Jannaut Especialista en Medicina Interna y Reumatología Clínica Reina Sofía Bogotá León Felipe Jaramillo Especialista en Medicina Interna y Reumatología Sección de Reumatología, Departamento de Medicina Interna Clínica Rafael Uribe Uribe Clínica Rey David Cali Maria Camila Martínez Fisioterapeuta Clínica de Artritis y Reumatología Centro Médico Imbanaco Cali Luis Fernando Medina Especialista en Medicina Interna y Reumatología Docente Asistente de Postgrado en Medicina Interna Universidad del Valle Cali Yimy Medina Especialista en Medicina Interna y Reumatología Fundación Instituto de Reumatología Fernando Chalem Hospital Simón Bolívar Bogotá 6

7 José Fernando Molina Especialista en Medicina Interna y Reumatología Profesor Asociado de Reumatología, Universidad CES Reumatólogo, Clínica Las Américas Medellín William Otero Especialista en Medicina Interna y Reumatología Profesor, Universidad Industrial de Santander Bucaramanga Ricardo Pineda-Tamayo Especialista en Medicina Interna y Reumatología Coordinador, Unidad de Reumatología Clínica Universitaria Bolivariana Profesor, Universidad Pontificia Bolivariana Investigador, Centro para Investigaciones Biológicas Medellín Javier Ramírez Figueroa Presidente, Asociación Colombiana de Reumatología Especialista en Medicina Interna, Hospital Militar Central Reumatólogo, Universidad Nacional de Colombia Gerente en Servicios de Salud, Universidad Libre de Cali Cúcuta Luis Alberto Ramírez Gómez Especialista en Medicina Interna y Reumatología Profesor Titular y Jefe de Sección de Reumatología Universidad de Antioquia Medellín José Félix Restrepo Especialista en Medicina Interna y Reumatología Profesor Titular de Medicina Interna y Reumatología Coordinador, Unidad Académica de Reumatología Universidad Nacional de Colombia Bogotá José Salas Especialista en Medicina Interna y Reumatología Profesor de Medicina Interna, Universidad del Norte Barranquilla 7

8 Olga Luz Sampedro Médica Fisiatra, Universidad de Antioquia Unidad de Rehabilitación, Hospital Pablo Tobón Uribe Medellín Edgardo Tobías Arteaga Tesorero, Asociación Colombiana de Reumatología Especialista en Medicina Interna y Reumatología Director Médico, Centro Integral de Reumatología e Inmunología Bogotá Dilian Francisca Toro Especialista en Medicina Interna y Reumatología Presidenta del Congreso de la República de Colombia Cali Oscar Uribe Uribe Especialista en Medicina Interna y Reumatología Profesor de Reumatología, Sección de Reumatología Departamento de Medicina Interna Universidad de Antioquia Medellín Revisor Externo Bernardo A. Pons-Estel Coordinador, Grupo Latino-Americano de Estudio del Lupus (GLADEL) Coordinador, Grupo Latino-Americano de estudio de Artritis Reumatoide (GLADAR) Jefe del Servicio de Reumatología, Instituto Cardiovascular de Rosario Investigador Adjunto, Departamento de Inmunología Facultad de Ciencias Médicas Universidad Nacional de Rosario Docente Asociado de Reumatología, Hospital Provincial de Rosario Argentina 8

9 Contenido CAPITULO 1. Epidemiología y aspectos clínicos de la artritis reumatoide Epidemiología Factores de riesgo Diagnóstico y criterios de clasificación de la AR Costos sociales y económicos de la artritis... reumatoide Severidad y factores que afectan el desenlace de la AR Puntos para recordar CAPITULO 2. Estrategias actuales en el tratamiento de la artritis reumatoide Metas terapéuticas Artritis indiferenciada Tratamiento sintomático inicial Terapia individual con drogas modificadoras de la AR Terapia combinada Necesidad de una adecuada motorización Pacientes de alto riesgo Enfoques terapéuticos de importancia Criterios de referencia al especialista CAPITULO 3. Fármacos para el tratamiento de la artritis reumatoide Antiinflamatorios no esteroideos Glucocorticoides Medicamentos modificadores del curso de la artritis reumatoide CAPÍTULO 4. Terapia biológica Eventos adversos de los medicamentos bloqueadores del factor de necrosis tumoral alfa en artritis reumatoide Guías de utilización de la terapia biológica anti-tnf Estudios con agentes biológicos en artritis... reumatoide CAPÍTULO 5. Nuevos tratamientos Abatacept Rituximab

10 CAPÍTULO 6. Evaluación y seguimiento de los pacientes con artritis reumatoide Generalidades Evaluación de la actividad y respuesta al tratamiento Remisión Evaluación de la función física y el daño radiográfico Conclusiones CAPITULO 7. Aspectos nutricionales en el tratamiento de la artritis reumatoide CAPÍTULO 8. Aspectos psicológicos del paciente con artritis reumatoide CAPÍTULO 9. Educación del paciente con artritis reumatoide CAPITULO 10. Rehabilitación en artritis reumatoide Ejercicio terapéutico Medios físicos Terapia ocupacional Ortosis y aditamentos Rehabilitación profesional CAPÍTULO 11. Artritis reumatoide temprana Definición Factores predictores de la enfermedad Diagnóstico Factores predictores de desenlace Ventana de oportunidad. Hay evidencia de las ventajas del tratamiento temprano? Estrategia terapeutica. Con qué medicamentos podemos tratarla tempranamente y agresivamente? Conclusiones CAPÍTULO 12. Marco legal y artritis reumatoide en Colombia Definición de enfermedad de alto costo y relación con la artritis reumatoide Medicamentos y planes legales Planes de atención en salud en AR gubernamentales y legalmente constituidos Conclusión Propuesta CAPÍTULO 13. Conclusiones Indice alfabético

11 Prólogo de la Segunda Edición Como se enuncia en el Prólogo de la Primera Edición, las Guías de Práctica Clínica son un conjunto de recomendaciones que incluyen toda la información relevante para el diagnóstico y tratamiento de un problema clínico; están diseñadas para ayudar a los profesionales de la salud y a usuarios en general a seleccionar la mejor alternativa asistencial en el abordaje de situaciones clínicas concretas en contextos sanitarios específicos. La Asociación Colombiana de Reumatología presenta la actualización de las Guías para el Tratamiento de la Artritis Reumatoide (AR), motivada por el incremento del conocimiento y de la información en relación con los aspectos más importantes de esta enfermedad desde la publicación de la Primera Edición, en el año Estas Guías se centran especialmente en el diagnóstico, la evaluación y el tratamiento del paciente, sin desconocer la importancia que tiene una guía de estas características en el marco legal de nuestra práctica profesional. En efecto, pueden constituir un argumento válido ante las autoridades competentes en el momento de evaluar una conducta médica, o en el caso del paciente cuando necesita que se reconozca su derecho fundamental a la salud y la vida. Las Guías para el Tratamiento de la Artritis Reumatoide toman en consideración el marco legal vigente en Colombia, la disponibilidad de medicamentos determinada por los decretos reglamentarios actuales, los mecanismos de referencia y contrarreferencia, así como la competencia médica en la evaluación del paciente, con el objetivo de brindarle la mejor atención en salud mediante una evaluación completa, precisa y pormenorizada, un diagnóstico temprano y tratamiento oportuno. Debe seguirse la premisa de racionalidad en la utilización de los recursos, para que puedan ser aprovechados eficientemente. Con base en la más actualizada evidencia científica, las Guías están dirigidas a médicos reumatólogos, especialistas en áreas médicas afines, médicos de atención primaria, profesionales de la salud en general con 11

12 interés en el tema (independientemente de que se desempeñen en la práctica clínica o administrativa), estudiantes de las ciencias de la salud y pacientes. La metodología utilizada para el proceso de actualización fue la misma empleada en la Primera Edición. Se contó con la participación de los médicos reumatólogos miembros de la Asociación Colombiana Reumatología, especialistas en rehabilitación y demás profesiones afines, asesorados por la Junta Directiva de la Asociación. Un Coordinador General realizó una evaluación de las Guías anteriores en aspectos metodológicos y científicos, presentando su concepto a la Junta Directiva y a un Comité Científico escogido por ésta. Este Comité fue el responsable de liderar la elaboración de los capítulos. Dentro de sus funciones estaba la de conformar su equipo de trabajo y de realizar las actividades relacionadas con la elaboración de las Guías, cómo son la formulación de preguntas, la búsqueda de la evidencia en inglés y español para responder a las mismas, utilizando bases de datos electrónicas, realizando búsquedas manuales, consultando los textos más relevantes y los artículos publicados en el órgano de difusión escrito de la Asociación Colombiana Reumatología. La metodología empleada en lo referente a la selección y calificación de literatura está descrita en el Prólogo de la Primera Edición, cuya lectura me permito recomendar. El proceso de entrenamiento en la elaboración de guías de práctica clínica realizado en el marco de la Primera Edición fue capitalizado; por ello, de los 28 reumatólogos participantes en esta actualización, 16 habían intervenido en el proceso anterior como Editores, Coordinadores o Participantes. Se realizó una sesión plenaria con la participación de todos los involucrados en el proceso, durante la cual los Coordinadores o sus delegados hicieron la respectiva presentación de los capítulos asignados. Luego de una amplia discusión de cada uno y de sus principales tópicos se llevaron a cabo las modificaciones determinadas por los asistentes. En etapa inmediata de trabajo por grupos se plasmaron las correcciones en el texto y finalmente se envió el material corregido a la Asociación Colombiana Reumatología para una revisión preliminar de estilo, antes de remitir el material escrito al Revisor Externo. Una vez culminado el proceso de la revisión por pares, se procedió a realizar las correcciones pertinentes por parte de los Coordinadores de los capítulos, por el Coordinador General de la actualización de las Guías y el Coordinador Editorial, para entregar en forma definitiva a la Asociación Colombiana Reu- 12

13 matología y su Junta Directiva la presente actualización, que ponemos a disposición de la comunidad médica en general, de los pacientes y sus familias, las Empresas Promotoras de Salud (EPS) y los entes gubernamentales. Las modificaciones de esta Segunda Edición radican en la actualización de la evidencia científica, que ha crecido en cantidad y calidad a partir del año 2002, permitiéndonos responder una gran cantidad de preguntas a las cuales antes no hubiera sido posible contestar. Contiene capítulos nuevos como el de artritis reumatoide temprana, en el cual se tratan los aspectos básicos que llevaron a la estrategia terapéutica actual, promisoria en resultados y desenlaces, acercándonos cada vez con mayor frecuencia a la remisión de la enfermedad. El capítulo acerca del marco legal en Colombia contextualiza la AR en relación con la normatividad vigente concerniente a las enfermedades de alto costo, ruinosas o catastróficas y el rol de las guías de práctica clínica como documento de referencia y con una inmensa connotación como regulador de la práctica clínica. Se actualizó y modificó por completo el capítulo de rehabilitación por un grupo de colegas fisiatras con experiencia en el manejo del paciente reumático, con un contenido científico de gran calidad, sin perder la orientación práctica. Se fusionó el capítulo relacionado con el diagnóstico, los factores pronósticos y la evaluación inicial del paciente, con el que hace mención al seguimiento, haciendo más coherentes las Guías (de tal manera que el grupo que determine el enfoque diagnóstico y terapéutico inicial defina cómo debe evaluarse la respuesta terapéutica, con énfasis en el control clinimétrico). Se revisaron y actualizaron los capítulos que hacen referencia a los aspectos nutricionales, psicológicos y de educación del paciente, resaltando los más recientes conceptos de aplicación cotidiana y de gran interés para el enfermo. El capítulo de estrategias de tratamiento nos clarifica el papel de la monoterapia y la terapia combinada en sus diferentes modalidades, con o sin agentes bloqueadores del factor de necrosis tumoral, en relación con los desenlaces obtenidos y los factores que los modulan. El capítulo de tratamiento farmacológico define el papel actual de los inhibidores específicos COX-2 y de los glucocorticoides, al tiempo que actualiza 13

14 la información acerca de los agentes modificadores de la enfermedad. En relación con las terapias futuras, se incluyen nuevas alternativas de tratamiento que en el corto plazo estarán a disposición de todos los reumatólogos del país. Finalmente, por su impacto terapéutico, por el conocimiento que se requiere de la misma para determinar cuándo y a quién prescribirla y por los cuidados que se desprenden de su utilización, la terapia biológica está en capítulo aparte, con los nuevos estudios que orientarán en forma práctica su indicación, evaluación y seguimiento, además del manejo de situaciones específicas como el riesgo de infección por Mycobacterium tuberculosis. Para que el trabajo aquí presentado cumpliera con todas las normas científicas y los requisitos para una publicación de esta índole, la revisión del documento final estuvo a cargo de un par externo. La Asociación Colombiana Reumatología invitó para desempeñar dicha función al doctor Bernardo Pons Estel, médico reumatólogo argentino, Secretario Ejecutivo del Grupo Latinoamericano de Investigación en Artritis Reumatoide (GLADAR), con un amplio conocimiento en la materia, que se refleja en publicaciones sobre el tema en las más prestigiosas revistas de la especialidad. La Coordinación Editorial estuvo a cargo del doctor Phillipe Chalem, quien ya ha participado en dicha actividad en anteriores Guías publicadas por la Asociación Colombiana Reumatología; por lo tanto su amplio conocimiento y experiencia en el tema se constituyen en elemento fundamental que garantiza la claridad de los conceptos emitidos en este documento Un reto de esta magnitud hubiera sido imposible de enfrentar sin la responsable y comprometida colaboración de los Miembros de Número y Honorarios de la Asociación Colombiana Reumatología, y de colegas de especialidades y profesiones afines. No hubiéramos podido culminar este esfuerzo sin el aporte financiero mediante becas educativas no restringidas ni condicionadas que la Asociación Colombiana Reumatología recibió de la industria farmacéutica; para ella, nuestro sentimiento de respeto y gratitud. Es importante aclarar que la Asociación Colombiana Reumatología no promueve ni avala ninguno de los productos de la industria, ni tolera ningún tipo de injerencia en los conceptos emitidos, basados en la mejor evidencia que pueda conseguirse en el momento. Mario Díaz Cortés, Coordinador General 14

15 Prólogo de la Primera Edición Las Guías de Práctica Clínica son un conjunto de recomendaciones que incluyen toda la información relevante para el diagnóstico y tratamiento de un problema clínico, están diseñadas para ayudar a los profesionales y a los usuarios a seleccionar la mejor alternativa asistencial en el abordaje de situaciones clínicas concretas en contextos sanitarios específicos. El principal objetivo de cualquier guía de atención es el de contribuir a mejorar la calidad de la atención médica, disminuyendo su variabilidad y ayudando a contener costos. Los consensos y las guías de atención se han vuelto populares alrededor del mundo debido a la creciente influencia del manejo gerenciado de la salud (managed care) a nivel global, ya que la contención de costos es una variable muy importante para los diferentes sistemas de salud. Las Guías de Práctica Clínica (GPC) tienen variados esquemas de elaboración, comenzando desde los consensos o reuniones informales de expertos en los que predomina el juicio global subjetivo sobre la enfermedad, pasando por consensos más formales con metodologías estructuradas, hasta las más recientes versiones donde se hace un análisis juicioso de la literatura existente para resolver los problemas clínicos relevantes mediante la metodología basada en la evidencia. La Asociación Colombiana de Reumatología presenta la Primera Edición de las Guías para el Tratamiento de la Artritis Reumatoide. La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad frecuente que afecta a todas las razas y se localiza en todas las áreas geográficas con una alta frecuencia de presentación, que varía entre 0.3 y 1% dentro de las poblaciones estudiadas. Adicionalmente, disminuye la actividad física, incrementa el estrés psicológico, deteriora la función social, aumenta la incapacidad laboral y genera una mayor utilización de los servicios de salud. Aunque en 15

16 Colombia disponemos de pocas estadísticas confiables al respecto, sabemos, con base en un estudio que analizó la década de 1985 a 1995, que la AR, en conjunto con otras alteraciones músculo esqueléticas, está dentro de las cinco primeras causas de discapacidad en mujeres entre 15 y 44 años. Es un mandato legal vigente en Colombia la realización de Guías de Atención para enfermedades frecuentes de acuerdo a la Ley 100 de 1993, que regula la atención médica en el país. Las guías intentan unificar criterios de prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación, evaluación y seguimiento para así disminuir la variabilidad clínica, facilitar los procesos de evaluación clínica, financiera y jurídica, y racionalizar costos. En los últimos cinco años se ha presentado un avance significativo en el tratamiento farmacológico de la AR. Muchos de los medicamentos se encuentran disponibles en el país para su utilización, pero no hacen parte de los que están incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS), por lo cual frecuentemente se presentan problemas jurídicos y legales por la presentación de demandas y acciones de tutela por parte de pacientes afectados que no pueden acceder a estos fármacos. Las Guías Colombianas para el Tratamiento de la Artritis Reumatoide toman en consideración el marco legal vigente, la disponibilidad de medicamentos en el medio, los patrones actuales de referencia y contrarreferencia, y la competencia médica en la evaluación de estos pacientes. Lo anterior tiene por objeto que se brinde el mejor tratamiento posible en nuestro medio, de acuerdo con la mejor evidencia disponible, buscando una buena relación costo/ beneficio y la más adecuada atención integral e interdisciplinaria por el médico o el equipo de profesionales capacitado en el momento oportuno, para una enfermedad que frecuentemente tiene un curso grave e incapacitante, pero en la cual cada día es mayor la evidencia de grandes beneficios con intervenciones apropiadas realizadas tempranamente en el curso de la misma. Metodología La realización final de las Guías de Práctica Clínica Basadas en la Evidencia para el Tratamiento de la Artritis Reumatoide, se llevó a cabo gracias a la participación amplia y activa de los miembros de la Asociación Colombiana de Reumatología, asesorados por el Coordinador General del Proyecto, los miembros de la Junta Directiva y el Comité Asesor Epidemiológico y Clínico que para tal fin fue conformado. Este Comité, compuesto por seis 16

17 coordinadores regionales, fue seleccionado entre los miembros de las diferentes regiones del país que participan en actividades académicas universitarias, poseen experiencia en el tratamiento de los pacientes con artritis reumatoide y son reconocidos como líderes y personas comprometidas con los procesos de Educación Médica Continuada que la Asociación ha realizado en los últimos años. Se trató de incluir a la mayoría de los reumatólogos que han publicado artículos de revisión o de investigación relacionados con el tema, tanto en la revista de la Asociación como en otros medios de información científica. Lo anterior no excluyó la participación de cualquier miembro de la Asociación que quisiera involucrarse en el proceso. Se incluyeron finalmente 32 reumatólogos que corresponden aproximadamente a 30% de los reumatólogos del país, la gran mayoría provenían de las seis principales ciudades, donde se concentra 85% de los reumatólogos. Los coordinadores regionales y posteriormente todos los reumatólogos seleccionados por ellos tuvieron que asistir a un Taller Teórico- Práctico sobre Medicina Basada en la Evidencia, dictado por el Coordinador Epidemiológico de las Guías. Proceso de elaboración de las Guías para el Tratamiento de la AR 1) Selección de los coordinadores regionales - Financiamiento 2) Reunión inicial con Curso - Taller sobre revisión crítica de la literatura (coordinadores) 3) Selección de participantes: Bogotá (9), Medellín (5), Cali (4), Barranquilla (4), Cartagena (3), Bucaramanga (3), Montería, Pereira, Manizales y Popayán (1 por ciudad). Total: 32 reumatólogos 4) Reuniones satélites: Bogotá y Barranquilla. Incluyen Curso - Taller (todos los participantes) 17

18 5) Revisión de la literatura: 876 artículos revisados de acuerdo a los criterios de Ascofame, el Instituto de Seguros Sociales (ISS) y basados en las GPC de Ontario. Ciento ochenta y dos cumplían con los criterios requeridos. Se revisaron por ciudades según temas. 6) Reunión final con todo el grupo, presentación en plenaria, discusión y ajustes 7) Revisión externa y publicación Recopilación de la información El Coordinador General del Proyecto y el Comité Asesor Epidemiológico realizaron una revisión extensa de la literatura que comprendió la búsqueda en las principales bases de datos disponibles en Internet, libros de texto clásicos sobre el tema y la principal información disponible en Colombia en lo relacionado con la AR. Se seleccionaron un total de 876 artículos, los cuales fueron calificados de acuerdo a las recomendaciones de la Asociación Colombiana de Facultades de Medicina y el Instituto Colombiano de Seguros Sociales (ISS), que a su vez son modificaciones de las utilizadas en Ontario (Canadá) para la generación de GPC en Oncología (Browman G, et al. The Practice Guidelines Development Cycle: A Conceptual Tool for Practice Guidelines Development and Implementation. J. Clin. Oncology 1995;13: ). Niveles de evidencia: I: Al menos un experimento aleatorizado o un meta-análisis de alta calidad. II: Al menos un experimento aleatorizado o un meta-análisis de alta calidad pero con gran probabilidad de resultados falsos o falsos negativos. III: a. Estudios experimentales no aleatorizados, pero adecuados en otros aspectos; b. Estudios observacionales preferiblemente de diferentes centros; c. Estudios con controles históricos. IV: Opinión de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clínica no cuantificada, en informes de grupos de expertos, o ambos. 18

19 Grados de recomendación: A. Hay buena evidencia (Nivel I) que apoya la inclusión de la intervención o la prueba en el cuidado de los pacientes. B. Hay evidencia regular (Niveles II y III.a, b) que apoya la inclusión de la intervención o la prueba en el cuidado de los pacientes. C. Hay evidencia pobre (Niveles III.c y IV) para emitir la recomendación. D. Hay evidencia regular (niveles II y III.b inclusive) que recomienda no incluir la intervención o la prueba en el cuidado de los pacientes. E. Hay evidencia buena (Nivel I) que recomienda no incluir la intervención o la prueba en el cuidado de los pacientes. Un total de 182 artículos seleccionados de acuerdo a los tópicos considerados para la inclusión final en las GPC, fueron remitidos a los diferentes coordinadores y grupos de reumatólogos comprometidos en el proceso de elaboración. Reuniones satélites La metodología para la elaboración de las Guías, en lo referente a la selección y calificación de la literatura, como el proceso mismo de elaboración del documento, fueron presentados a los participantes en las ciudades de Barranquilla y Bogotá, con iguales características al curso realizado inicialmente para el grupo de coordinadores. A estas reuniones satélites asistieron todos los profesionales invitados a participar en la elaboración de las Guías. Reunión de consenso Se realizó una reunión final con la asistencia de todos los participantes (32), durante la cual los coordinadores o sus 19

20 delegados presentaron en sesión plenaria y por escrito las conclusiones de su grupo. Se realizó una discusión después de cada ponencia con el fin de perfeccionar el documento final. De las presentaciones hechas por cada coordinador o su delegado se estableció un archivo que es el esqueleto primordial del material didáctico para la elaboración del documento escrito. Finalmente el Comité Asesor de Redacción elaboró el documento final que fue enviado para su revisión por parte de dos pares externos en México y los Estados Unidos. Se hicieron luego las correcciones finales. En aquellos casos relativamente infrecuentes donde no había suficiente evidencia o cuando ésta era de pobre calidad, se llegaba a un consenso por parte de los expertos. Financiamiento Un esfuerzo de estas características es costoso, lo que constituye un problema importante en países latinoame-ricanos con presupuestos limitados. La Asociación Colombiana de Reumatología recibió becas educativas no restringidas destinadas a actividades de educación médica continua por parte de los siguientes laboratorios: Aventis, Boehringer Ingelheim, Merck Sharp & Dohme, Pharmacia, Pfizer, Schering Plough y Wyeth, que participaron por partes iguales. Además se utilizaron recursos propios de la Asociación. Es importante anotar que la Asociación Colombiana de Reumatología no promueve ni avala ninguno de los productos de estas compañías, varios de los cuales son utilizados para el tratamiento de la AR. Las fuentes para la financiación de este proyecto se obtuvieron por parte de un Comité Asesor Financiero designado para tal fin, independiente del Comité Asesor Epidemiológico y del Comité Asesor de Redacción. Los participantes no tuvieron contacto alguno con la industria farmacéutica durante las diferentes reuniones. Finalmente, la inclusión de los documentos publicados con base en la evidencia científica disponible es otro elemento que contribuye a garantizar la imparcialidad de las Guías. 20

21 CAPITULO 1 Epidemiología y aspectos clínicos de la artritis reumatoide 1. Epidemiología La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad crónica inflamatoria autoinmune y multisistémica, cuyo principal órgano blanco es la membrana sinovial. Afecta a todas las razas y ha sido descrita en grupos de poblaciones de todo el mundo. Aunque su prevalencia varía de acuerdo con la población estudiada, se ha determinado que la misma oscila entre 0.5 y 1% de la población. En 1997 el grupo de trabajo National Data Workgroup publicó la prevalencia estimada de las enfermedades reumáticas en los Estados Unidos en 1990, encontrando que la de la AR era de 1%, siendo 2.5 veces más frecuente en las mujeres que en los hombres (1, 2). En Hispanoamérica recientemente se han realizado varios estudios que orientan sobre la prevalencia de la AR en la región. En España, la publicación reciente del estudio EPISER, cuyo objetivo fue determinar la prevalencia de las principales afecciones reumáticas en la población española, mostró para la AR una cifra de 0.5% para la población general, 0.8% para mujeres y 0.2% para hombres. En Latinoamérica, estudios realizados en Argentina, Brasil y México han mostrado prevalencias de 0.2%, 0.46% y 0.3% respectivamente, lo que parece sugerir que la prevalencia es menor en nuestros países que en los de población caucásica (Nivel de evidencia IIIc) (3). En Colombia no disponemos de información fidedigna acerca de la prevalencia y la incidencia de la AR, aunque se han hecho esfuerzos aislados para su estimación en población negra de Quibdó (departamento del Chocó) (4). Las mujeres se ven afectadas tres veces más frecuentemente que los hombres; esta diferencia disminuye a medida que la población envejece (1, 2). En Latinoamérica parece haber una mayor prevalencia en mujeres que en hombres, siendo éstas afectadas en promedio unas ocho veces más que los hombres. La preva- 21

22 lencia de la AR aumenta con la edad y se desarrolla con mayor frecuencia hacia la cuarta y quinta décadas de la vida (3). El pico de incidencia se presenta entre los 35 y los 50 años (80% de los casos). Las tasas de incidencia informadas varían entre y 0.045% en Europa; en Norteamérica la incidencia varía de a 0.075% en caucásicos y de 0.09 a 0.89% en indios americanos. Se han propuesto factores genéticos, ambientales y culturales para explicar las diferencias, aunque no hay nada claro al respecto. El hecho de que los familiares en primer grado de consanguinidad de pacientes con AR desarrollen la enfermedad cuatro veces más frecuentemente que la población general, ha insinuado la existencia de una predisposición genética importante en el desarrollo de la enfermedad, sin que esto se constituya en toda la explicación de la etiología de la enfermedad, en la cual están implicados factores del huésped y del medio en el cual se desenvuelve. La asociación genética más definida ha sido informada con los alelos HLA-DR4 *0401 y *0404. En un reciente metaanálisis se revisaron 29 estudios en 3240 pacientes y se encontró que el HLA DRB1 *0401 es un alelo de alto riesgo, particularmente en poblaciones caucásicas del Norte de Europa. Los caucásicos del sur de Europa y los asiáticos tienen una asociación con la presencia de erosiones, que es dependiente de la frecuencia en relación con el número de alelos asociados. La población mediterránea del Este no tiene asociaciones de importancia. El metaanálisis incluyó un estudio en población latinoamericana y otro en española, que en general parecen comportarse como las mediterráneas (Nivel de evidencia I) (5). 2. Factores de riesgo No se conoce la causa de la AR y hasta el momento no se ha considerado que se pueda hacer prevención primaria. Sin embargo, el sexo femenino, una historia familiar positiva, la mayor edad, la exposición al sílice y el tabaquismo, se han asociado con un incremento en el riesgo de desarrollar AR. Los estudios epidemiológicos han sugerido que fumar es un factor de riesgo independiente para presentar AR, especialmente seropositiva; en aquellos pacientes que además presentan el epítope compartido en el HLA-DRB1, podría tener influencia en un mal desenlace (Nivel de evidencia IIIc) (6). Algunos estudios han sugerido que el consumo de más de tres tazas de café al día, particularmente descafeinado, y la ingestión 22

23 de carnes rojas, podrían contribuir a la aparición y la severidad de la enfermedad (7, 8). Por otra parte se ha informado que el consumo importante de vitamina D, el consumo de té y el uso de contraceptivos orales pueden disminuir el riesgo de presentar AR. Es llamativo que tres de cada cuatro mujeres experimenten una significativa mejoría de los síntomas durante el embarazo o que amamantar se pueda asociar con menor riesgo de desarrollar artritis, lo que sugiere una participación importante de los factores hormonales (Nivel de evidencia IIIc) (9, 10). 3. Diagnóstico y criterios de clasificación de la AR El diagnóstico en la AR es en esencia clínico. Los pacientes consultan por dolor e inflamación, usualmente simétrica de grandes y pequeñas articulaciones, que producen impotencia funcional. Se suelen acompañar de síntomas sistémicos como fiebre, anorexia y debilidad. La presentación es insidiosa, pero en aproximadamente 15% de los casos el inicio es agudo. Para la clasificación de la enfermedad, el Colegio Americano de Reumatología (American College of Rheumatology) propuso cinco criterios clínicos y dos paraclínicos, que tienen la mayor sensibilidad y especificidad diagnósticas (11). Para propósitos de clasificación, un paciente tendrá AR si presenta cuatro de los siete criterios. Los criterios 1 a 4 deben estar presentes por lo menos durante seis semanas. Con esta clasificación la sensibilidad obtenida es de 93.5% y la especificidad de 89.3%. Estos criterios son útiles para clasificar pacientes con AR establecida (11, 12); sin embargo, es posible que en los casos de AR temprana no se cumplan (Tabla 1). Durante la evaluación inicial de todo paciente con AR se deben incluir estudios que permitan demostrar el estado general del paciente y evaluar daños en órganos que se afectarían con el tratamiento o la evolución de la enfermedad. Los estudios iniciales incluyen: hemograma con velocidad de sedimentación globular (VSG), proteína C reactiva (PCR), transaminasas, albúmina, creatinina, glicemia, parcial de orina y radiografía de tórax. Otros estudios serán necesarios a juicio del médico tratante luego de la evaluación inicial (Tabla 2) (12). Algunas de las enfermedades con las cuales se debe establecer el diagnóstico diferencial de la AR se mencionan en la Tabla 3. 23

24 Tabla 1.Criterios revisados del Colegio Americano de Reumatología de 1987 para la clasificación de la artritis reumatoide. Criterio 1) Rigidez matinal: rigidez de las articulaciones y alrededor de las mismas durante por lo menos una hora, antes de la mejoría máxima. 2) Artritis de tres o más articulaciones: datos clínicos de inflamación observada por un médico. Las articulares deben estar inflamadas durante por lo menos 6 semanas. Propuestas: IFP, MCF, muñecas, codos, rodillas, tobillos y MTF derechas e izquierdas. 3) Artritis de las manos: al menos un área inflamada en muñecas, MCF o IFP. 4) Artritis simétrica: afección simultánea de las mismas áreas articulares de ambos lados del cuerpo (se acepta la afección bilateral de IFP, MCF o MTF sin simetría absoluta). 5) Nódulos reumatoideos: nódulos subcutáneos sobre las prominencias óseas, superficies extensoras o regiones yuxtaarticulares, observados por un médico. 6) Factor reumatoideo: Detectado por un método en el que se encuentra positividad en menos de 5% de los controles normales. 7) Cambios radiológicos típicos de AR: en las radiografías de manos y muñecas en proyección posteroanterior (erosiones, osteopenia yuxtaar-ticular). 1. Los cuatro criterios iniciales deben tener una duración mínima de 6 semanas 2. Se deben reunir al menos cuatro criterios para clasificar la enfermedad 3. No se excluyen aquellos pacientes que reúnen dos criterios clínicos IFP=interfalángicas proximales MCF=metacarpofalángicas MTF=metatarsofalángicas Tomado de: Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al. The American Rheumatism Association 1987 Revised Criteria for the Classification of Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheum 1998;31: Otras pruebas diagnósticas En los últimos veinte años se han desarrollado pruebas paraclínicas y métodos imaginológicos para la detección de la AR, que no han sido incluidos dentro de los criterios clasificatorios, pero que son de utilidad para el diagnóstico temprano de la enfermedad. 3.2 Autoanticuerpos Muchos autoanticuerpos han sido descritos en AR en los últimos 20 años; anti RA-33, anti-capalstatina, proteína Sa, anti- 24

25 Tabla 2. Utilidad de las principales pruebas de laboratorio o imágenes para el diagnóstico, pronóstico o seguimiento de los pacientes con AR. Prueba Diagnóstico Pronóstico Seguimiento Radiografía de Positivo Positivo Positivo manos y pies Factor reumatoideo Positivo Positivo Negativo Anti-CCP Positivo Positivo Negativo Proteína C reactiva Negativo Positivo Positivo Velocidad de Negativo Positivo Positivo sedimentación globular Anti-CCP: anticuerpos anti-citrulina cuerpos antifilagrina y anticuerpos contra el péptido citrulinado cíclico (anti-ccp), entre otros. La mayoría no han trascendido a la práctica clínica diaria, por la dificultad que implica su realización y estandarización. El desarrollo de una técnica de ELISA para la detección de los anti-ccp ha podido demostrar que son muy específicos (~98%) y tienen una razonable sensibilidad (68-75%). Los anti-ccp pueden ser detectados tempranamente en la AR, aunque con una menor sensibilidad (40-60%). Así mismo parecen ser un buen marcador pronóstico y tienen un alto poder discriminatorio entre AR erosiva y no erosiva. Los pacientes con AR con anti- CCP positivo desarrollan significativamente más daño radiológico que aquellos con anti-ccp negativo. Se deben solicitar en los pacientes con sospecha de AR y factor reumatoideo (FR) negativo (Nivel de evidencia III) (13, 14). 3.3 Imaginología La radiología convencional sigue siendo el estándar de oro dentro de las técnicas de imagen para evaluar a los pacientes con AR. Su utilidad ha sido demostrada para establecer el diagnóstico, la evaluación del curso y el pronóstico de la enfermedad. Las principales ventajas de la radiología convencional radican en que es un método estandarizado, disponible en cualquier lugar y de bajo costo. Además, las imágenes pueden ser almacenadas y revaloradas en el tiempo. En los últimos años se han definido varios métodos de evaluación del daño radiológico producido por la AR que son reproducibles y que permitieron 25

26 Tabla 3. Diagnóstico diferencial de la artritis reumatoide. Diagnóstico Enfermedades del tejido conectivo Fibromialgia Hemocromatosis Endocarditis infecciosa Gota poliarticular Polimialgia reumática Sarcoidosis Comentarios Lupus eritematoso sistémico, enfermedad mixta, syndrome de Sjögren, esclerodermia, etc. No sinovitis definida. Evaluar los puntos gatillo. Los cambios en la coloración de la piel con depósitos de hierro aumentado pueden orientar al diagnóstico. Fiebre alta con presencia de soplos, historia de fiebre reumática o consumo de drogas intravenosas. Articulaciones usualmente eritematosas; podagra es un hallazgo común; la gota y la AR raramente coexisten. La AR, a diferencia de la polimialgia reumática, raramente se presenta con dolor en las articulaciones proximales solamente. La hipercalcemia y los hallazgos radiográficos pueden orientar en el diagnóstico. Espondiloartropatías El compromiso tiende a ser más asimétrico que seronegativas, artritis en la AR. Compromete la columna lumbar y cerreactiva vical. Usualmente se encuentra historia de psoriasis, uveítis, disuria, diarrea, enfermedad inflamatoria intestinal. La artritis reactiva puede ser pos infecciosa, adquirida sexualmente, o relacionada a enfermedades gastrointestinales. Enfermedad de Still Se presenta con fiebre, leucocitosis con desviación a la izquierda, odinofagia, esplenomegalia, disfunción hepática y brote difuso. Enfermedad tiroidea Debe descartarse enfermedad tiroidea en todo paciente con poliartralgias no clasificables. Artritis viral Considerar parvovirus, hepatitis B. demostrar, en estudios clínicos aleatorizados, cómo algunos de los llamados medicamentos modificadores de la enfermedad y la nueva terapia biológica modulan y detienen el daño articular (15). Sin embargo, la radiología convencional presenta varios inconvenientes que hacen necesaria la utilización de otros instrumentos de evaluación imaginológica. Los problemas asociados con la interpretación de las radiografías en AR implican variables 26

27 clínicas y patológicas; por ejemplo, no existe una correlación entre el daño radiográfico de las pequeñas y grandes articulaciones, no hay buena correlación entre los signos clínicos y el progreso radiológico, tampoco hay buena relación entre la PCR y la VSG con las tasas de progresión radiográfica. Además, el estrechamiento del espacio articular y la enfermedad erosiva ocurren de manera independiente. Finalmente, los cambios radiológicos son posteriores a los cambios patológicos (15). Las imágenes obtenidas usando nuevas técnicas de resonancia nuclear magnética y ultrasonografía demuestran lo inadecuado de la radiología convencional en la valoración de los tejidos blandos, blanco inicial de la AR Ultrasonografía El cambio en el paradigma del tratamiento de la AR ha hecho que la detección temprana del daño articular sea necesaria para modificar la progresión del daño articular. Como ya se ha mencionado, la radiología convencional es incapaz de detectar lesiones tempranas; en estos casos el ultrasonido (US) de alta frecuencia, particularmente en la segunda y tercera metacarpofalángicas, detecta la enfermedad erosiva temprana, que permite confirmar el diagnostico e iniciar una terapéutica intensa que frene el deterioro óseo (16). La principal ventaja del US comparado con otras técnicas de imagen incluye la ausencia de radiación, permite una buena visualización de los tendones y del espacio articular, permite visualizar varios planos y compara con la articulación contralateral. Se ha demostrado que el US es más sensible que el examen clínico para la detección de sinovitis y más que la radiología convencional para la detección de erosiones en AR temprana. El US puede ser realizado al lado de la cama del paciente y es fácilmente aceptado. Sin embargo, la adquisición de imágenes con US de alta frecuencia aún no tiene una buena estandarización y la calidad del examen es altamente dependiente del operador y del óptimo uso del equipo. Por lo tanto hay potenciales problemas de reproducibilidad de datos basados en la variabilidad intra e inter observador y en el uso de diferentes equipos Resonancia magnética La resonancia magnética (RM) tiene la capacidad de mostrar todos los componentes de la articulación simultáneamente y es 27

28 más sensible que la valoración clínica y la radiología convencional para la detección de inflamación y destrucción articular. Sin embargo, todavía no hay una buena correlación entre imágenes patológicas y cambios fisiopatológicos que puedan ocurrir durante la evolución de la enfermedad y que no necesariamente terminen en destrucción articular. Para el medio latinoamericano además, debe tenerse en cuenta el aspecto económico tanto del equipo como del procedimiento, lo que hace difícil el acceso a este método diagnóstico (3, 17) Otras técnicas Otras técnicas de imagen utilizadas son la tomografía axial computarizada, que supera en resolución a la radiología convencional pero genera mayor radiación ionizante y no tiene mejor resolución en los tejidos blandos que el US y la RM. La gammagrafía ósea de tres fases es una alternativa que tiene gran sensibilidad y pudiera tener alguna utilidad como prueba de tamizaje; sin embargo, su alto costo y la baja especificidad para la detección de erosiones obliga a reservar su uso para estudios específicos en donde se desea conocer una evaluación corporal total y que cuenten con un laboratorio de medicina nuclear idóneo así como con personal calificado (médico nuclear y reumatólogo), para interpretar la lectura obtenida (18). En el momento actual se considera que el US y la RM brindan una mejor información y de mayor utilidad que la gammagrafía ósea. 4. Costos sociales y económicos de la artritis reumatoide La AR ha sido considerada como una enfermedad benigna; sin embargo en los últimos años se ha determinado su verdadero impacto por medio de diferentes estudios en poblaciones, con seguimiento a largo plazo (hasta 20 a 25 años) en los Estados Unidos, Canadá y diferentes países Europeos (19). El tratamiento tradicional ha demostrado no ser efectivo para prevenir el deterioro funcional. El uso de instrumentos multidimensionales como el HAQ (Health Assessment Questionnaire), ha confirmado que la mayoría de los pacientes presenta, después de 15 a 20 años de enfermedad, severas limitaciones para desarrollar actividades de la vida diaria. Aunque es difícil de cuantificar, el impacto psicológico y social de la AR no se puede desestimar (20). 28

29 El tratamiento clásico de la AR no detiene la destrucción, la deformación, ni la pérdida de la función articular. Un estudio publicado en 1998 indica que 25% de los pacientes con AR requieren algún tipo de cirugía de reemplazo articular después de 20 años de enfermedad, entendiendo el reemplazo articular como el fracaso de los tratamientos instaurados (21). Se han revisado los factores que influyen en la pérdida de productividad y la discapacidad laboral a cinco años en pacientes con AR de reciente inicio. En el estudio FIN-RACo (Nivel de evidencia I) (22), se evaluó la capacidad laboral e improductividad de 195 pacientes después de dos años de tratamiento con terapia combinada y prednisolona, contra monoterapia durante un periodo similar. Se siguió a los pacientes durante cinco años y se encontró que los factores evaluados al inicio de la enfermedad y que se asociaron con pérdida de productividad, fueron una evaluación global del médico y del paciente superior a 50 mm en una escala de 1 a 100 mm y un puntaje del HAQ superior a 1.0 [OR (IC 95%) 1.77 (1.00 a 3.16), 1.85 (1.03 a 3.32) y 1.78 (1.01 a 3.14), respectivamente]. Factores de riesgo adicionales fueron un bajo nivel educativo [OR 2.40 (1.18 a 4.88)] y una mayor edad [OR 1.03 (1.00 a 1.06)]. El tratamiento combinado tenía un factor protector [OR 0.59 (0.35 a 0.99)]. Un estudio reciente estima que los costos de la AR pueden oscilar entre y dólares americanos (US$) por paciente y por año. Sin embargo otros estudios han considerado los costos hasta en US$ al año (23, 24). En 1992 se estableció el costo anual de la AR en los Estados Unidos en millones de dólares, lo que incluyó costos directos, indirectos e intangibles, equiparando los costos de la AR a los de las enfermedades cardiovasculares. En Suecia el costo directo en salud de un paciente con AR es 2.5 veces superior al de un sujeto sin esta enfermedad y en los Estados Unidos este costo es 3 veces mayor (24). En Colombia la AR es la segunda causa de pérdida de años de vida saludable por discapacidad en mujeres entre los 15 y los 44 años (25). Se ha determinado que la incapacidad para laborar 5 a 10 años después del inicio de la enfermedad oscila entre 43 y 50% en diferentes países (19, 20). Los costos de la AR pueden ser directos, indirectos e intangibles. Dentro de los costos directos se incluyen la atención médica y paramédica, los tratamientos y los procedimientos diagnósticos, las hospitalizaciones, la pensión temprana, etc. Dentro de los costos indirectos se incluyen la pérdida de la productividad y la 29