VIII Symposium Internacional sobre Regulación Natural de la Fertilidad 9, 10,11 Noviembre Leioa

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1 VIII Symposium Internacional sobre Regulación Natural de la Fertilidad 9, 10,11 Noviembre Leioa Aplicaciones Clínicas en Casos de Mª Isabel Valdés de la Colina R. Arriazu

2 Desde 1994 desde mi plaza de matrona en Primaría (Madrid). Conocimiento de la fertilidad por sus indicadores biológicos En su doble vertiente tanto para búsqueda como para aplazamiento de gestación

3 Comprobé la necesidad de ubicarme en un ámbito más especializado. La complejidad de algunos casos requieren un soporte de pruebas diagnosticas (Ecografía, analíticas, contraste con especialistas)

4 En coordinación con la gerencia (Dirección de Enfermería), planteamiento apertura línea de investigación en EDUCACIÓN PARA LA SALUD EN FERTILIDAD. Se veía necesaria, una coordinación entre Atención primaria- Atención Especializada Para llevarlo a cabo.

5 Conocimiento de la Fertilidad por sus indicadores biológicos

6 El H.U. La paz admitió un pilotaje de 6 meses. Se realizó a tiempo parcial, durante 11 meses (Mayo Marzo 2006) Se dio prioridad a los casos en los que había, búsqueda de gestación.

7 Pacientes derivadas desde el servicio de esterilidad, como paso previo al estudio en algunos casos En pacientes con una subfertilidad, derivadas desde Centros de Salud principalmente por Médico de Familia o Matronas. (I Jornada Fertilidad Gerencia A-5 Atención Primaria) Desde pacientes derivadas La consulta de asesoramiento preconcepcional. En otros.

8 Estudios completos 69 Embarazos conseguidos 21 Eficacia 30,43%

9 ANALISIS DE LOS COSTES POR PROCESO PROCESO FECUNDACION IN VITRO COSTE 6.444,90 FERT. MEDIOS NATURALES 23,49 INSEMINACION ARTIFICIAL 2.614,80 Fuente de datos: Para la FIV y la IA los datos se han obtenido del estudio: Aspectos económicos de la Técnicas de reproducción Asistida cuyos autores son Roberto Matorras y A. Valladolid, de la Unidad de Reproducción Humana del Hospital de Cruces. Para la Fertilidad por Medios Naturales los costes devienen del diagrama de actividades del proceso.

10 Las encuestas, mostraron un alto grado de satisfacción por parte de las personas que fueron estudiadas en la consulta y no solo las que consiguieron embarazo. (Requerirían solo una ponencia, documento extenso) Debería enseñarse más. Ha sido una experiencia maravillosa el conocimiento de nuestro cuerpo Me he sentido más unida a mi pareja

11 El estudio resultó: Bajo Costo Alta eficacia Alto índice de satisfacción

12 Casos de Interés Casos de subfertilidad por déficit de progesterona 4 Caso de subfertilidad por alteraciones de la prolactina 1 Caso de subfertilidad con factor cultural asociado 1 Caso de subfertilidad prolongada 1 Estudio con factor social asociado 1 Total 8 casos

13 Metodología: Aplicaciones Clínicas en Casos de -Patrón mucoso cervical -Temperatura basal corporal -Estudio de factor cervical, valorando mediante exploración ginecológica sus parámetros biofísicos La apertura cel OC, la cantidad-filancia-aspecto y los tipos de moco de la secreción cervical obtenida del canal intracervical, dejando la muestra desecada al aire sobre un porta objetos. Luego se hizo una determinación de porcentajes de los mismos según Odeblad en MO de 10x y 40x, determinando el día del ciclo con relación a la ovulación.

14

15 Casos de Interés Casos de subfertilidad por déficit de progesterona 4

16 Casos de subfertilidad por déficit de progesterona Caso 1 Aborto previo, déficit de progesterona (A) Paciente de 31 años buscando gestación desde hace 2 años, hace 5 meses aborto diferido Diagnosticada déficit progesterona. Administrada del 12º-25º Se le sugiere que aplace la toma de progesterona según la evolución del patrón mucoso y el inicio de la meseta térmica. 15º estudio factor cervical

17

18 El primer día de inicio de la meseta térmica (18º) inicia la toma de progesterona. R. Sexuales Coitales 15º-18º. Al 11 día de meseta test embarazo débil positivo el 17 claramente positivo. SE APLICÓ LA PROGESTERONA EN EL MOMENTO ADECUADO PARA EL FIN DESEADO: CONSEGUIR EMBARAZO

19 Casos de subfertilidad por déficit de progesterona Caso2 (A) Esterilidad secundaria por insuficiencia Luteal Paciente de 32 años que lleva 18 meses buscando gestación sin conseguirlo. 2 embarazos y 2 partos normales:

20 Casos de subfertilidad por déficit de progesterona Caso2 (B) Esterilidad secundaria por insuficiencia Luteal Primer Ciclo de 38 días Tª: Bifásica con meseta 15 días, inicia un 24º P. Mucoso evolutivo, con características de fertilidad algún día Progesterona basal 10,70 ng/ml

21 Casos de subfertilidad por déficit de progesterona Caso 2 (C) Esterilidad secundaria por insuficiencia Luteal 2º ciclo de seguimiento: de 26 días de duración, temperatura basal bifásica. CON MESETA DE 6 DÍAS

22 Casos de subfertilidad por déficit de progesterona Caso 2 (D) Esterilidad secundaria por insuficiencia Luteal 3º ciclo: se pauta en coordinación con el ginecólogo un gestágeno (vaginal) el 3º día de meseta térmica Resultando un test de embarazo positivo el 17º de meseta térmica Se deriva al ginecólogo para seguimiento de embarazo y pautas de progesterona

23 Casos de subfertilidad por déficit de progesterona Caso 3(A) Consejo preconcepcional + insuficiencia Luteal Paciente de 36 años derivada por el H.U. Carlos III, para búsqueda de gestación Marido HIV + con carga viral actualmente indetectable Se les ha aconsejado que si desean gestación este es el momento clínico+ adecuado, para hacerlo de modo natural. Llevan 8 años casados pero habían descartado la posibilidad de gestación por el problema de salud referido.

24 Casos de subfertilidad por déficit de progesterona Caso 3(B) Consejo preconcepcional + insuficiencia Luteal Primer Ciclo P. Mucoso evolutivo, con características de fertilidad algún día Tª: Bifásica con meseta menor de 10 días, (9) Se solicita una progesterona basal para un 23º del próximo ciclo

25 Casos de subfertilidad por déficit de progesterona Caso 3(C) Consejo preconcepcional + insuficiencia Luteal 2º ciclo: similar al anterior Progesterona basal 4,80 ng/ml Se pauta en coordinación con el ginecólogo un gestágeno (vaginal) el 3º día de meseta térmica del próximo ciclo

26 Casos de subfertilidad por déficit de progesterona Caso 3 (D) Consejo preconcepcional + insuficiencia Luteal Se realiza un estudio del factor cervical un 13º.

27

28 Corresponde -1,0 según Odeblad. Coito dirigido. Se administra progesterona 3º día de meseta térmica, y en el 2º ciclo de tratamiento consigue embarazo. Se deriva a los distintos especialistas para seguimiento de embarazo

29 Casos de subfertilidad por déficit de progesterona Caso 4.(A) Estudio de función ovárica Paciente de 26 años que acude con su futuro marido a consulta, meses antes de la boda. No han iniciado vida sexual activa. Motivación grande, desean aplicar este conocimiento para concebir o aplazar gestación.

30 Casos de subfertilidad por déficit de progesterona Caso 4.(B) Estudio de función ovárica Primer Ciclo: P. Mucoso evolutivo, con características de fertilidad algún día Tª: Bifásica con meseta menor de 10 días, (9)

31 Casos de subfertilidad por déficit de progesterona Caso 4.(C) Estudio de función ovárica 2º ciclo: similar al anterior, boda un 20º (inicio R.S). Desean embarazo

32 Casos de subfertilidad por déficit de progesterona Caso 4.(D) Estudio de función ovárica 3º ciclo: similar al anterior, no toma de temperatura

33 Casos de subfertilidad por déficit de progesterona Caso 4.(E) Estudio de función ovárica 4º ciclo: similar al anterior. Se realiza determinación de progesterona un 23º. 13,20 ng/ml. A los pocos días test de embarazo+ y sangrado vaginal.. Reposo y administración de gestágenos. En la semana 6 LC +. Sigue con gestágenos 1º trimestre embarazo

34 Casos de Interés Caso de subfertilidad por alteración de la prolactina 1

35 Caso de subfertilidad por alteracion de la prolactina Subfertilidad femenina por hiperprolactinemia (A) Paciente de 36 años derivada por su matrona de Centro de Salud. (I Jordana Fertilidad) 18 meses buscando embarazo sin conseguirlo Antecedentes personales: para aplazar gestación anticonceptivos orales 9 años. Los dos años posteriores preservativo Recuerda galactorrea, y prolactina elevada, los años de toma de anovulatorios El factor masculino es normal

36 Caso de subfertilidad por alteracion de la prolactina Subfertilidad femenina por hiperprolactinemia (B) Primer Ciclo P. Mucoso evolutivo, con características de fertilidad algún día Tª: Bifásica inicia la meseta térmica un 26º y es menor de 10 días, (8) Se remite al endocrino para estudio. Confirma diagnostico de Hiperprolactinemia

37 Caso de subfertilidad por alteración de la prolactina Subfertilidad femenina por hiperprolactinemia (C) 2º Ciclo Inicia la toma de inhibidores de la prolactina en un 19º P. Mucoso similar al del ciclo anterior Tª: Bifásica con meseta de 14 días Se recomienda la toma de ácido.fólico y 200mg de Vitamina E, diaria

38 Caso de subfertilidad por alteración de la prolactina Subfertilidad femenina por hiperprolactinemia (D) 3º Ciclo De 29º días de duración. Mejora del patrón mucoso cervical y meseta térmica que inicia un 17º y dura 13 días EN EL CUARTO CICLO DE ESTUDIO CONSIGUE EMBARAZO. Se remite a especialistas para seguimiento.

39 Casos de Interés Caso de subfertilidad con factor cultural asociado 1

40 Caso de subfertilidad con factor cultural asociado Esterilidad secundaria + mayor de 40 años (marroquí) (A) Paciente de 42 años derivada por la matrona de su centro de salud. Lleva buscando embarazo 18 meses. Ha tenido un embarazo y parto normal. Toma de Anticonceptivos orales el año posterior.

41 Caso de subfertilidad con factor cultural asociado Esterilidad secundaria + mayor de 40 años (marroquí) (B) En el estudio se observa: El estudio se inicia en el tiempo, que coincide con su observancia del Ramadán. Ciclos largos, Patrón mucoso escaso y en pocas ocasiones la secreción cervical es de tipo fértil. Temperatura basal de difícil interpretación, la comprensión del registro de los indicadores de fertilidad, inicialmente no es buena.

42 Caso de subfertilidad con factor cultural asociado Esterilidad secundaria + mayor de 40 años (marroquí) (C) Estudio de 4 ciclos completos. Después del Ramadán, mejora el patrón mucoso. La compresión es adecuada. Al siguiente ciclo consigue embarazo. EL CONOCIMIENTO DE LOS INDICADORES DE FERTILIDAD, SON UN MÉTODO ASEQUIBLE, Y DESCUBREN UNA AFECTACIÓN EN EL CICLO MENSTRUAL, CUYA CAUSA PUEDE VERSE RELACIONADA CON SU OBSERVANCIA CULTURAL/RELIGIOSA Este estudio para conseguir embarazo, es la única alternativa dentro de la sanidad pública, ya que EN LAS CONSULTAS DE ESTERILIDAD, se excluyen mujeres mayores de 40 años y con algún hijo anterior.

43 Casos de Interés Caso de subfertilidad prolongada 1

44 Caso de subfertilidad prolongada Esterilidad Primaria (A) Paciente de 34 años que lleva 3 años buscando gestación sin conseguirlo. Derivada por matrona de Atención Primaria. Antecedentes personales: -Métodos anticonceptivos anteriores, de barrera (preservativo masculino) -Diagnosticada de ovarios polimicroquísticos hace 3 años. - Ha tenido algún bache amenorreico. Ciclos irregulares

45 Caso de subfertilidad prolongada Esterilidad Primaria (B) Estudio Indicadores de fertilidad: -En un 26º se observa un patrón mucoso evolutivo con secreción cervical de tipo fértil (día pico). Se realiza en consulta un estudio del factor cervical:

46

47 Caso de subfertilidad prolongada Esterilidad Primaria (C) Relaciones sexuales coitales un 24º y 25º La meseta térmica se inicia un 24º y el 40º del ciclo resulta en consulta un test de embarazo positivo. EN CONOCIMIENTO DE LOS INDICADORES DE FERTILIDAD, ES UN MÉTODO ASEQUIBLE, PARA CONSEGUIR EMBARAZOS EN CICLOS IRREGULARES

48 Casos de Interés Caso con factor social asociado 1

49 Caso con factor social asociado Consejo preconcepcional (A) Paciente de 29 años, derivada por H.U. Carlos III, para búsqueda de gestación. Marido HIV + con carga viral actualmente indetectable Se les ha aconsejado que si desean gestación este es el momento clínico+ adecuado, para hacerlo de modo natural. Coito dirigido en días fértiles (Según protocolo H.U. Carlos III)

50 Caso con factor social asociado Consejo preconcepcional (B) Se realiza una enseñanza de los indicadores biológicos de fertilidad durante 5 ciclos -Ciclos largos de entre32-38 días -Patrón mucoso evolutivo, variable en sus características de fertilidad. -Se determina bien su día pico y la distancia entre este y la regla es de entre días (límite normal) -Temperatura bifásica de entre días de meseta (normal)

51 Caso con factor social asociado Consejo preconcepcional (C) Se realiza un estudio del factor cervical en el primer ciclo de seguimiento en un 17º:

52

53 Caso con factor social asociado Consejo preconcepcional (D) Al ciclo siguiente de finalizar el estudio, consigue embarazo de modo natural. (Coito dirigido) Se deriva a los distintos especialistas para seguimiento de embarazo. EN CONOCIMIENTO DE LOS INDICADORES DE FERTILIDAD, ES UN MÉTODO ADECUADO, PARA CONSEGUIR EMBARAZOS EN ALGUNOS CASOS ASOCIADOS CON HIV, QUE PUEDEN SER, CRITERIO DE EXCLUSIÓN EN ALGUNAS CONSULTAS DE ESTERILIDAD

54 CONCLUSIONES La consulta de Fertilidad ha estado en el H.U. Santa Cristina con el visto bueno del jefe de servicio de Ginecología y las distintas gerencias tanto de Atención Primaria como de Especializada desde el 3 mayo hasta el 1 de Noviembre del 2006.

55 Se ha trasladado desde esta fecha a Atención Primaria, considerándose como línea de investigación abierta. Se ha Visto necesario dotarnos de un MO y de la adaptación de la agenda diaria de mi plaza de matrona para esta consulta. Desde allí se pueden solicitar las pruebas que durante estos meses anteriores hemos visto necesarias. SEGUIMOS TRABAJANDO

56 Algunas imágenes de muestras de secreción cervical al microscopio óptico

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