Protocolo de la Amenaza de Parto Pretérmino PROTOCOLO DE LA AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

Transcripción

1 PROTOCOLO DE LA AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO HOSPITAL DE BASURTO Febrero

2 DEFINICIÓN La amenaza de parto pretérmino es un proceso clínico sintomático, cuyo diagnóstico se basa en la aparición de contracciones y en la presencia de modificaciones cervicales por debajo de las 37 semanas de gestación. LÍMITES DEL TRATAMIENTO Se tratará entre la semana y semanas de gestación. Por debajo de la semana 24 se tratará excepcionalmente tras valoración individual. EVALUACIÓN CLINICA INICIAL 1. Historia Clínica. 2. Exploración ginecológica: - Especuloscopia. Valoración del estado de las membranas amnióticas y la presencia de hemorragia genital. - Toma de muestras para cultivo vagino-rectal (estreptococo grupo B). - Test de fibronectina en exudado vaginal, siempre que sea posible. - Tacto vaginal (test de Bishop). 3. Ecografía transvaginal: valoración de la longitud cervical, siempre que sea posible. 4. Ecografía abdominal básica: valoración del peso fetal estimado y presentación así como valoración del líquido amniótico y la localización placentaria. 5. C.T.G. externo: valoración de la actividad uterina y del bienestar fetal. 6. Tensión arterial, temperatura y pulso. Si tras esta valoración inicial o tras un periodo de observación se decide el ingreso de la gestante se realizará 7. Analítica básica: bioquímica, hematimetría, pruebas de coagulación, sedimento de orina y urocultivo. 2

3 Si se utilizara un betamimético como tocolítico se realizará 8. Auscultación cardiaca y E.C.G. DIAGNÓSTICO Se basa en la aparición de contracciones uterinas y en la presencia de modificaciones cervicales. 1. Valoración de las contracciones uterinas: Mediante C.T.G. Generalmente se consideran necesarias: 4 contracciones en minutos o bien 8 contracciones en 60 minutos de 30 segundos. 2. Modificaciones cervicales: Se valorará por el tacto vaginal. Son modificaciones suficientes para el diagnóstico de A.P.P. la dilatación de 2cm con un borramiento de 80%. Modificaciones cervicales inferiores requerirán apoyo en técnicas complementarias como la valoración de la longitud cervical por ecografía transvaginal y/o la determinación de fibronectina fetal en el exudado vaginal, así como un periodo de observación de 1-2 horas para valoración de cambios cervicales. 3. Pruebas complementarias: - Test de fibronectina: su importancia radica en el alto valor predictivo negativo que posee, así un test negativo, en una gestante sintomática, orientará hacia el diagnóstico de falsa amenaza de parto pretérmino. La muestra se puede obtener indistintamente del exocervix (no endocervix) o fondo de saco vaginal, en el transcurso de una exploración vaginal con espéculo. La presencia de sangre, líquido amniótico, relaciones sexuales o tactos vaginales dentro de la horas previas a la obtención de la muestra, son factores que condicionan un incremento de falsos positivos, mientras que ciertos lubricantes o desinfectantes vaginales aumentan los falsos negativos. Por todo ello se debe obtener la muestra antes de cualquier exploración. 3

4 - Longitud cervical medida por ecografía transvaginal: su importancia radica en su alto valor predictivo negativo que permite descartar las falsas amenazas de parto prematuro. Se medirá con la vejiga vacia, magnificando la imagen del cervix al 75% de la pantalla, obteniendo una imagen en la que el canal endocervical esté equidistante del labio anterior y posterior. No se aplicará excesiva presión en el fondo de saco ni en el cervix y se medirá sólo la porción cerrada o residual del cervix, sin incluir el embudo. Se practicarán 3 mediciones y se tomará la menor de ellas. Además se valorará el funneling o embudo cervical. Consideraremos Acortamiento cervical cuando: La longitud cervical sea < 25 mm en gestaciones de < 30 semanas. La longitud cervical sea < 15 mm en gestaciones de 30 semanas. CRITERIOS PARA INICIAR EL TRATAMIENTO 1. Dinámica uterina (4 contracciones en minutos o bien 8 contracciones en 60 minutos de 30 segundos) más modificaciones cervicales suficientes (dilatación 2 cm con un borramiento 80%). 2. Progreso de la dilatación tras 1-2 horas de observación en pacientes que de entrada no cumplen criterios de tratamiento. 3. Modificaciones cervicales evidentes (Bishop 6) aunque la dinámica no cumpla los criterios mencionados previamente. 4. Acortamiento cervical en pacientes con dinámica uterina y modificaciones cervicales insuficientes (dilatación < 2 cm con un borramiento < 80%). 5. Dinámica uterina (4 contracciones en minutos o bien 8 contracciones en 60 minutos de 30 segundos) tras 1-2 horas de observación más modificaciones cervicales insuficientes con test de fibronectina positivo. 4

5 CRITERIOS PARA INGRESO EN OBSERVACIÓN 1. Dinámica uterina tras 1-2 horas de observación más modificaciones cervicales insuficientes con test de fibronectina negativo. 2. Modificaciones cervicales insuficientes con cese de dinámica tras la 1-2 horas de observación con test de fibronectina positivo. 3. Dinámica uterina tras 1-2 horas de observación sin modificaciones cervicales con test de fibronectina positivo. Estas pacientes ingresarán con reposo durante 48 horas. Se les administrará corticoides durante el ingreso. Se valorará tratamiento con valium en las pacientes con criterios de ingreso en observación y dinámica uterina, a criterio del facultativo. TRATAMIENTO Una vez diagnosticada la A.P.P. los pilares del tratamiento son el reposo, los tocolíticos (para frenar la dinámica uterina) y los corticoides (para estimular la maduración pulmonar fetal). 1. TOCOLÍTICOS: El objetivo principal es retrasar el nacimiento al menos horas para permitir el tratamiento prenatal con corticoides. El objetivo secundario es prolongar la gestación para aumentar en lo posible la probabilidad de supervivencia sin secuelas. Los únicos tocolíticos que están autorizados en España para el tratamiento de la A.P.P. son el ritodrine y el atosiban. Ambos son igualmente eficaces en retrasar el parto 48 horas, sin embargo los efectos secundarios son mucho más frecuentes con el ritodrine. En base a esto el atosiban es el tocolítico de elección para la A.P.P. El nifedipino y la indometacina no tienen autorización para su uso en el tratamiento de la A.P.P. Se podrán administrar cuando no se logre la uteroinhibición con los anteriores y en 5

6 casos seleccionados, siempre con la autorización expresa de la paciente como medicación de uso compasivo. ATOSIBAN (TRACTOCILE ): Tocolítico de elección. - PREPARACIÓN: La infusión intravenosa se prepara diluyendo Tractocile 7,5 mg/ml, concentrado para solución para perfusión, en una solución salina al 0,9% o ringer lactato o solución de glucosa al 5%. Para ello se retira 10 ml de la bolsa de infusión de 100 ml y se reemplaza por 10 ml de Tractocile 7,5 mg/ml, utilizando 2 viales. No se debe mezclar con otros fármacos en la bolsa de infusión. - DOSIFICACIÓN: Inyección i.v. de 0,9 ml en bolo: solución inyectable (7,5 mg/ml) durante 1 minuto. Infusión i.v. de carga a dosis alta: concentrado para solución para perfusión 7,5 mg/ml durante 3 horas (velocidad de infusión 24 ml/hora=300 µg/minuto). Infusión i.v. de mantenimiento a dosis baja: concentrado para solución para perfusión 7,5 mg/ml hasta 45 horas (velocidad de infusión 8 ml/hora=100 µg/minuto). - DOSIS MÁXIMA: 330 mg/ciclo. Si se considera necesario un nuevo tratamiento con Tractocile se debe repetir el esquema de dosificación completo. Se pueden repetir tantos ciclos como se precise. - CICLO CORTO: 19 horas. Pauta igual a la estándar en la inyección del bolo de 0,9 ml y la infusión de carga a dosis alta, pero la infusión de mantenimiento a dosis baja se administrará durante 16 horas en vez de las 45 horas del la pauta estándar. - CONTRAINDICACIONES: no se han descrito. - EFECTOS SECUNDARIOS: muy escasos. Es el tocolítico con mejor perfil de seguridad. Los más 6

7 frecuentes son: nauseas (11,9%), vomitos (6,9%) y cefalea (9,7%). RITODRINE (PREPAR ): Beta-mimético. - PREPARACIÓN: 4 ampollas (200 mg) diluidas en 500 ml de suero glucosado al 5%. - DOSIFICACIÓN: comenzar con 12 ml/hora (= 4 gotas/minuto), aumentando 12 ml/hora cada minutos hasta conseguir la frenación uterina o alcanzar la dosis máxima. Utilizar siempre con bomba de infusión. - DOSIS MÁXIMA: 54 ml/hora (= 18 gotas/minuto). - CONTRAINDICACIONES: Cardiopatias. Diabetes pregestacionales o descompensadas. Hipertiroidismo. Pacientes digitalizadas. Antecedentes de edema agudo de pulmón u otra complicación importante asociada a su uso en una gestación previa. - EFECTOS SECUNDARIOS: Es el tocolítico con peor perfil de seguridad. Efectos generales: son muy frecuentes las nauseas, los vómitos y cefalea. Efectos cardiovasculares: muy frecuentes y relevantes. Hay taquicardia en el 75% de las pacientes e hipotensión en el 5%. Hasta un 21% pueden presentar arritmia, un 4,8% dolor torácico y un 0,3% isquemia miocárdica. Efectos renales y pulmonares: el edema agudo de pulmón aunque infrecuente, 0,5%, es muy grave y más frecuente en gestaciones múltiples. Efectos metabólicos: produce hiperglucemia en un 12% de los casos, pudiendo producir 7

8 cetoacidosis en las gestantes diabéticas. Produce hipopotasemia en el 6,5%. Efectos fetales: el más importante es la hipoglucemia neonatal. - Se SUSPENDERÁ el tratamiento con ritodrine siempre que se presente: Síntomas o signos de edema agudo de pulmón. Dolor u opresión precordial. Taquicardia mantenida (>120 l.p.m.). Intolerancia severa al tratamiento (nauseas, vómitos, cefalea, malestar general..). - Sólo existe evidencia de la utilidad clínica del ritodrine en la vía intravenosa y durante 48 horas. Por ello se desaconseja su uso en el tratamiento oral de mantenimiento y la vía intravenosa durante > 48 horas. NIFEDIPINO (ADALAT ): - DOSIS INICIAL: se administrará una dosis inicial de 20 mg administrados vía oral. Si la dosis de carga inicial no es efectiva se pueden administrar dosis orales de 10 mg cada 20 minutos hasta un máximo de 40 mg durante la primera hora. - DOSIS DE MANTENIMIENTO: durante las primeras 24 horas es de 20 mg cada 4 horas y las horas posteriores de 10 mg cada 8 horas. - DOSIS MÁXIMA: 120 mg en 24 horas. - CONTRAINDICACIONES: no se debe usar en pacientes con insuficiencia cardiaca, bloqueo cardiaco o alteraciones importantes de la función renal o hepática. - EFECTOS SECUNDARIOS: son poco importantes e incluyen: mareos, cefalea, hipotensión, rubor facial 8

9 INDOMETACINA: - DOSIS INICIAL: 100 mg vía rectal. - DOSIS DE MANTENIMIENTO: 25 mg cada 6 horas vía oral o rectal. No se administrará durante más de 3 días. - DOSIS MÁXIMA: 200 mg en 24 horas. - CONTRAINDICACIONES: Gestación de >32 semanas. Antecedentes de úlcera, hepatopatías crónicas o tendencia hemorrágica. HTA y/o enfermedades renales. - EFECTOS SECUNDARIOS: los maternos suelen ser poco importantes, básicamente problemas gastrointestinales. Los efectos fetales son los de mayor relevancia e incluyen: + Cierre precoz del ductus arterioso. + Oligoamnios. + Hipertensión pulmonar. + Insuficiencia renal En el neonato aumenta el riesgo de: + Hemorragia intraventricular. + Enterocolitis necrotizante. + Persistencia de la circulación fetal. - No se administrará durante más de 3 días. Si a pesar de lo anteriormente expuesto se realizan tratamientos de más de 3 días (como puede ser el tratamiento de algunos polihidramnios) se ha de valorar cada 2-3 días el volumen de líquido amniótico, suspendiendo el tratamiento si el ILA es<5, y se practicará una ecocardiografía fetal de forma periódica para valorar la permeabilidad del ductus arterioso. 9

10 TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO: En la actualidad parece que la progesterona es capaz de disminuir de manera significativa la incidencia de parto pretérmino en pacientes de alto riesgo (pacientes con cervix cortos y aquellas con antecedentes de partos pretérminos previos). No obstante todavía no hay suficiente evidencia para incluirla en la terapia de mantenimiento. Se reservará su uso para ensayos clínicos. 2. CORTICOIDES: Todas las gestantes entre y semanas de embarazo con una A.P.P. son candidatas al tratamiento prenatal con corticoides para acelerar la madurez pulmonar fetal y reducir la incidencia y gravedad del síndrome de distrés respiratorio fetal. El corticoide de elección es la BETAMETASONA (CELESTONE CRONODOSE ). Pauta: - DOSIS INICIAL: 12 mg vía intramuscular (dosis única). - SEGUNDA DOSIS: 12 mg vía intramuscular a las 24 horas de la anterior. - DOSIS TOTAL: 24 mg de betametasona. Si no se dispone de Betametasona se podrá utilizar de segunda elección Dexametasona, administrándose 6 mg por vía intramuscular cada 12 horas, cuatro dosis. La pauta de corticoides en las A.P.P. que se acompañan de rotura prematura de membranas debe ser similar al de las gestantes con bolsa íntegra. En las gestaciones múltiples se seguirá la misma pauta que en los embarazos con un solo feto. En estas gestaciones la asociación de betamiméticos y corticoides aumenta notablemente el riesgo de edema agudo de pulmón. Por ello, en el tratamiento de la A.P.P en gestaciones múltiples están contraindicados los betamiméticos. La administración de la pauta de corticoides en la A.P.P. es UNICA. No se administrarán dosis repetidas de corticoides antenatales. 10

11 3. ANTIBIÓTICOS: La eficacia del tratamiento antibiótico en las pacientes con A.P.P y bolsa íntegra no ha sido demostrada, por lo que no deben emplearse de forma rutinaria. Por el contrario, cuando la A.P.P. se asocia con otras situaciones clínicas como rotura prematura de membranas, corioamnionitis, infección del tracto urinario, colonización por estreptococo grupo B sí está justificado el uso del tratamiento antibiótico adecuado. CONTROLES DURANTE EL TRATAMIENTO 1. Tensión arterial, temperatura y pulso de forma periódica. 2. C.T.G. para valorar la dinámica uterina, inicialmente contínuo hasta conseguir la frenación. Posteriormente de forma periódica. 3. Analítica posterior según evolución clínica. 4. Balance hídrico y auscultación cardio-pulmonar diaria si se utiliza un betamimético. CONDUCTA OBSTÉTRICA EN EL PARTO PRETÉRMINO Informar clara y objetivamente del pronóstico materno-fetal. 1. ATENCIÓN INTRAPARTO: - Evitar maniobras traumáticas durante el parto. - Si es posible se procurará un parto con membranas íntegras. - Profilaxis de la infección por estreptococo del grupo B en pacientes con cultivo vagino-rectal o urocultivo positivo o cuando se desconoce su estado de portador. 2. VÍA DE PARTO: - < 23 semanas: + Cuidados compasivos. + No tratamiento activo. 11

12 + No practicar cesárea a semanas: decisión compartida con los padres tras información. + Aprecio fetal: Parto vaginal. Monitorización fetal (no necesariamente contínua). En casos excepcionales cesárea por indicación fetal, siempre por encima de las 24 semanas. + No aprecio fetal: - 25 semanas: Parto vaginal siempre. No es necesaria la monitorización fetal. + Cefálica Parto vaginal. Cesárea por indicación. + No cefálica 1500 g. Parto vaginal.. Cesárea por indicación. <1500 g. Cesárea electiva. Bilbao, 15 de febrero de Firmado: Dr. López Valverde Jefe de Servicio de Ginecología Dra. Fraca Jefa de sección de Obstetricia 12

13 BIBLIOGRAFÍA 1. Papatsonis D, Flenady V, Cole S, Liley H. Oxytocin receptor antagonists for inhibiting preterm labour. Cochrane Datebase of Systematic Reviews. (3): CD004452, King J, Flenady V. Antibiotics for preterm labour with intact membranes. Cochrane Datebase of Systematic Reviews. (2): CD000246, King J, Flenady V. Prophylactic antibiotics for inhibiting preterm labour with intact membranas. Cochrane Datebase of Systematic Reviews.(4): CD000246, SEGO. Protocolo Asistencial en Obstetricia nº 10. Amenaza de Parto Pretérmino, SEGO. Protocolo de Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos en Obstetricia nº14. Fármacos Uteroinhibidores (Tocolíticos), SEGO. Protocolo de Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos en Obstetricia nº12. Aceleración Farmacológica de la Madurez Pulmonar Fetal, Di Renzo GC, Cabero L, and the European Association of Perinatal Medicine- Study Group on Preterm Birth. Guidelines for the management of spontaneous preterm labour. J Perinat Med, 2006; 34: Husslein P, Cabero L, Dudenhausen JW, Helmer H, Frydman R, Rizzo N, Schneider D. Atosiban versus usual care for the management of preterm labor. J Perinat Med, 2007; 35: Meirowitz NB, Ananth CV, Smulian JC, Vintzileos AM. Value of maintenance therapy with oral tocolytics: a systematic review. Journal of Maternal Fetal Medicine, 1999; 8 (4): Sánchez- Ramos L, Kaunitz AM, Gaudier FL, Delke I. Efficacy of maintenance therapy after acute tocolysis: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1999; 181:

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