CONTROL DEL ESTADO FETAL INTRAPARTO

Transcripción

1 CONTROL DEL ESTADO FETAL INTRAPARTO Autores: Dr. Bernardo Lowenstein, Dr. Leonardo Mezzabotta, Dr. Sebastián Alessandría. Avalado por el Comité de Docencia y Comité de Riesgo de Swiss Medical Group. Estas guías constituyen una serie de recomendaciones de tipo general que no reemplazan al buen juicio del médico en el tratamiento de cada caso en particular.

2 Introducción: La presente guía tiene por objetivo unificar criterios para la interpretación del monitoreo fetal intraparto que se practica en la Clínica y Maternidad Suizo Argentina y en el Sanatorio De Los Arcos, y disminuir la morbimortalidad perinatal asociada al sufrimiento fetal intraparto El contenido de la misma contempla tanto el aspecto técnico como los pasos para su instrumentación a nivel institucional. Es por eso que al análisis de los distintos patrones cardiotocográficos, su categorización y consecuente conducta, se le suma la información precisa que define el accionar del operador a cargo (monitorista o médico de Guardia) ya sea tanto para la elaboración del informe, la manera de trasmitir la información, y las eventuales vías de resolución ante situaciones conflictivas. Es nuestro interés que esta guía constituya un instrumento útil para la práctica diaria, donde el equipo interviniente cuente con una herramienta de asesoramiento y apoyo desde lo médico e institucional. Está dirigida a los profesionales propios de los distintos servicios (médico obstetra de Guardia, monitorista fetal) y a los equipos externos intervinientes (médico obstetra, obstétrica). Pacientes a quienes se debe realizar monitoreo fetal electrónico (MFE): A toda embarazada que ingrese al Centro Obstétrico en trabajo de parto cursando gestación de 26 semanas o más se le deberá colocar cardiotocógrafo a fin de efectuar monitoreo fetal electrónico (MFE) para control y registro continuos de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) y dinámica uterina (DU). En embarazos menores de 26 semanas el empleo del MEF quedará supeditado a la decisión del obstetra de cabecera. De no estar de acuerdo el médico de cabecera con esta práctica, a cualquier edad gestacional, la decisión de la no aceptación de la misma deberá quedar debidamente consignada en la historia clínica con la firma y aclaración del obstetra de cabecera. Si es la embarazada la que rechaza este tipo de control, deberá firmar sólo ella el Formulario para rechazo del monitoreo fetal intraparto en el que se explica el riesgo probable de no efectuar la práctica. En caso de tratarse de una menor de edad lo firmará ella y su representante legal (padre o madre en forma indistinta). Dicha planilla se adjunta a la historia clínica de la paciente.

3 Control y supervisión: El control y supervisión de esta práctica estará a cargo de los obstetras de Guardia (monitorista o médico interno) y se llevará a cabo de la siguiente forma: El médico obstetra de guardia (monitorista o médico interno) evaluará clínicamente a la embarazada que ingrese al centro obstétrico, y al iniciar el monitoreo rotulará el mismo al comienzo del papel del registro con el nombre y apellido de la embarazada, o colocando el sticker correspondiente, Nº de historia clínica (si no se dispone del sticker), el nombre y apellido del profesional que efectúa la práctica, la fecha y la hora del comienzo de su puño y letra, controlando que el reloj del monitor coincida con la hora real y firma. De no coincidir el reloj del monitor con la hora real lo consignará también al comienzo de la tira del monitoreo, anotando las dos horas (real y del aparato) con la debida aclaración. Firmará y consignará la hora en el papel del registro al finalizar el mismo. Al finalizar el registro confeccionará la planilla de informe que se archivará junto con el registro en el sobre correspondiente colocándose ambos en la historia clínica de la paciente. En el libro de registro de monitoreos que se encuentra en el Centro Obstétrico se consignarán fecha y datos de la paciente y del médico así como la numeración de comienzo y finalización de las hojas del papel de registro del monitoreo efectuado. En el período dilatante: el médico obstetra de Guardia (monitorista o médico interno) a cargo del control cardiotocográfico consignará, inicialando en el papel de registro, su control cada 30 (treinta minutos) en embarazos de bajo riesgo o patrones de FCF normales y con mayor frecuencia ante cualquier otra condición: patrones de FCF dudosos, hipercontractilidad, meconio, etc. En el período expulsivo lo hará a intervalos regulares de acuerdo al caso dejando constancia de su control al igual que en el punto anterior.

4 Consignará por escrito y firmará en el papel de registro de monitoreo el motivo de la interrupción momentánea del procedimiento, ej.: administración de anestesia peridural, cambio de posición o traslado de la parturienta, cambio de transductores o monitor. No se consignarán diagnósticos o interpretaciones de patrones de los trazados en el papel del registro de monitoreo debiéndolo hacer en la planilla de informe de monitoreo. Si hay cambio de monitor y/o se inicia un nuevo papel de registro se deberá rotular el mismo al igual que se indica para el comienzo del monitoreo. Supervisará que mientras se esté efectuando MFEC no se retire ninguno de los dos transductores (especialmente el tocógrafo) hasta que se efectúe el parto o se interrumpa el procedimiento por cualquier otra razón. En caso que así lo disponga el equipo de cabecera de la parturienta, solicitará que lo justifiquen en la historia clínica. Interpretará el trazado basándose en sus conocimientos sobre el tema y en las definiciones de los patrones de trazado contenidas en la presente guía. Asistirá al equipo de cabecera actuante y sugerirá conductas, orientando estas recomendaciones de acuerdo a los cursos de acción que constan en esta guía. Recomendaciones y conducta: Las recomendaciones sobre conductas a adoptar que surjan de esta guía de acuerdo a los patrones de la FCF las efectuarán los obstetras de guardia (monitorista y/o médico interno) al obstetra de cabecera o a la obstétrica (de no encontrarse el obstetra presente). Si el obstetra y/o anestesiólogo no se encontraran presentes y la conducta recomendada en esta guía es que su presencia es necesaria, indicará a la obstétrica la necesidad de la presencia inmediata de el/los mismos en sala de partos y asumirá el control del caso secundado por la obstétrica de cabecera, hasta que el obstetra de cabecera se haga presente.

5 Si el médico u obstétrica de cabecera no estuviesen de acuerdo con cualquier conducta recomendada por los médicos obstetras de Guardia (monitorista y/o médico interno) surgida de esta guía, el médico de Guardia actuante lo consignará en la historia clínica con fecha, hora y firma aclarada. Si a juicio de los médicos obstetras de Guardia como consecuencia del desacuerdo en cuanto a las recomendaciones de esta guía y de sus conocimientos y experiencia la conducta a adoptarse pudiese desembocar en resultados adversos, deberán comunicarlo de inmediato a coordinación o jefatura del servicio. Si de las recomendaciones de esta guía surge la necesidad de conductas de aplicación urgente o inmediata no estando presente médico de cabecera de la paciente responsable del cumplimiento de las mismas, avisado, no hay confirmación de su presencia en un plazo razonablemente seguro, los obstetras de guardia avalados por la jefatura y/o coordinación del servicio actuarán según las mismas. Las recomendaciones de conductas a adoptar surgen del cuadro donde se clasifican casi todas las posibilidades de patrones de FCF basado en la frecuencia de la línea de base (normal, taquicardia y bradicardia) tipo de desaceleraciones (tempranas, tardías, variables y prolongadas) y la cuantificación de la variabilidad (disminuida, moderada y marcada). Toma de decisiones de acuerdo al cuadro de patrones de la FCF: Los patrones de monitoreo fetal están clasificados en tres categorías de acuerdo al riesgo de compromiso fetal que pueden implicar ciertos trazados y a alertar de la evolución de un determinado patrón de FCF a otro de mayor riesgo, para orientar decisiones lo más homogéneas posibles con el fin último de minimizar el riesgo de compromiso fetal sin aumentar excesivamente las intervenciones obstétricas. Las tres categorías de evolución de un trazado normal a otro patrón de mayor riesgo están objetivadas de menor a mayor en una escala de tres patrones de frecuencia cardiaca fetal: normal, intermedio y patológico.

6 Además se consideran ciertas situaciones especiales que pueden tener repercusión en los patrones de FCF por lo que merecen atención especial sin ser necesariamente patológicos. Esta graduación del riesgo fetal de acuerdo a distintos patrones de FCF que se pueden presentar está relacionada con la variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal, la línea de base, y la presencia de desaceleraciones recurrentes. La adjudicación del riesgo que le corresponde a cada patrón de FCF, es decir de la categoría del riesgo fetal, está dada en una tabla que se expone más abajo junto con las definiciones adoptadas de los patrones de frecuencia cardiaca fetal y de las situaciones especiales. Los cursos de acción para cada categoría van de la simple observación y control en la categoría de menor riesgo (patrón I) al parto operatorio de emergencia vaginal o abdominal en la de mayor riesgo (patrón III). En la categoría intermedia (patrón II) y en alguna de las situaciones especiales se recomienda mejorar los patrones de FCF mediante procedimientos clínicos conservadores. Definiciones: Procederemos en esta sección a definir y categorizar las distintas variables que se objetivan en un trazado cardiotocográfico. Frecuencia cardiaca basal: Es la frecuencia cardiaca fetal media por minuto durante un período de 10 (diez minutos) excluyendo: Cambios periódicos o episódicos de la frecuencia cardiaca fetal. Períodos de marcada variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal. Segmentos de la frecuencia cardiaca fetal que difieran en más de 25 (veinticinco) latidos por minuto. Debe ser medida por un mínimo de 2 (dos minutos) en algún segmento de 10 (diez minutos). Se considera cambio de la FCF cuando la variación en la misma se mantiene por más de 10.

7 Variabilidad de la línea de base: Fluctuaciones en la frecuencia cardiaca fetal de dos ciclos por minuto o mayores (la variabilidad es cuantificada visualmente como la amplitud entre el pico máximo y mínimo de la variación en latidos por minuto). Ausente: rango de amplitud indetectable Mínima: rango de 5 (cinco) latidos por minuto o menor Moderada (normal): amplitud entre 6 (seis) y 25 (veinticinco) latidos por minuto Marcada: amplitud mayor de 25 (veinticinco) latidos por minuto Bradicardia: Línea de base con una frecuencia cardiaca fetal menor de 110 (ciento diez latidos por minuto). Leve: 109 a 100 (ciento nueve a cien latidos fetales por minuto) Moderada: 99 a 80 (noventa y nueve a ochenta latidos fetales por minuto) Grave: < 80 (ochenta latidos por minuto) de tres minutos de duración Taquicardia: Línea de base con una frecuencia cardiaca fetal mayor a 160 (ciento sesenta latidos por minuto). Aceleraciones: Aumento de la frecuencia cardiaca fetal sobre la frecuencia de la línea de base (aparición de la aceleración hasta su pico en menos de 30 (treinta segundos). La duración de una aceleración es definida como el tiempo entre el cambio inicial en la frecuencia cardiaca fetal desde la línea de base hasta el retorno de la frecuencia cardiaca fetal a la línea de base A partir de las 32 (treinta y dos) semanas de gestación, una aceleración tiene un acmé de 15 (quince) latidos por minuto o más sobre la línea de base con una duración entre 15 (quince segundos) y 2 (dos minutos) Antes de las 32 (treinta y dos) semanas de gestación, una aceleración tiene un acmé de 10 (diez) latidos por minuto o más sobre la línea de base con una duración entre 10 (diez segundos) y 2 (dos minutos) Prolongadas: aceleración que dura 2 (dos minutos) o más pero menos de 10 (diez minutos) Si una aceleración dura 10 (diez minutos) o más, es un cambio de la frecuencia de la línea de base

8 Desaceleraciones: Temprana: Desaceleración gradual de la frecuencia cardiaca fetal asociada a una contracción uterina con retorno a la línea de base, con duración desde el comienzo hasta el nadir de 30 (treinta segundos) o más. El nadir de la desaceleración coincide con el pico de la contracción. Tardía: Desaceleración de la frecuencia cardiaca fetal asociada a una contracción uterina, de comienzo gradual, con duración desde el comienzo hasta el nadir de 30 (treinta segundos) o más, con retorno a la línea de base. El comienzo, el nadir así como la recuperación a la línea de base de la frecuencia cardiaca fetal ocurren después del comienzo, pico y finalización de la contracción uterina. Variable: Descenso brusco de la frecuencia cardiaca fetal por debajo de la línea de base, con duración desde el comienzo hasta el nadir de 30 (treinta segundos) o más. (Cambian de forma, tamaño, medida e intervalos entre ellas). Variable moderada: duración de 30 a 60 y frecuencia < 70 latidos/minuto o duración de 60 con una frecuencia < 80 latidos/minuto. Cualquier otra desaceleración variable se considera leve. Variable severa: duración 60 con una frecuencia < 70 latidos/minuto o duración 2 con una frecuencia < 80 latidos/minuto. Variable compleja: presenta alguna de las siguientes características: Falta de variabilidad durante la desaceleración o al recuperar la línea de base. Desaceleraciones bifásicas. A la recuperación de la desaceleración, aceleración por encima de la línea de base (hombro posterior u overshoot). Lento retorno a la línea de base post desaceleración. Línea de base más baja post desaceleración que antes de la misma. Prolongada: Descenso de la FCF de la línea de base cuya duración es entre 2 (dos minutos) a menos de 10 (diez minutos) entre el comienzo del descenso de la frecuencia cardiaca fetal y el retorno a la línea de base. Prolongada leve: < de 80 latidos/minuto Prolongada Moderada: entre 70 y 80 latidos/minuto Prolongada Severa: < 70 latidos/minuto

9 Patrones de frecuencia cardíaca fetal y conductas recomendadas: Patrón I Línea de base: LF x estable Variabilidad: 5 25 LF x Desaceleraciones: Ninguna Ocasionalmente variables no complejas o tempranas. Aceleraciones: Presentes espontáneas (considerar edad gestacional) o con estimulación de la presentación fetal ACCIÓN: Dejar evolucionar trabajo de parto Control habitual Línea de base: Bradicardia: LF x (con presencia de aceleraciones, variabilidad normal y sin desaceleraciones: no reviste gravedad) Taquicardia fija: (con presencia de aceleraciones, variabilidad normal y sin desaceleraciones: no reviste gravedad) Patrón II Variabilidad: Cualquier cambio en la variabilidad no comprendidos en patrones I y III Desaceleraciones: Variables NO complejas: moderadas o graves repetidas no sucesivas Desaceleraciones tardías o variables complejas ocasionales ACCIÓN: Procedimientos clínicos para mejorar patrones de FCF (ver abajo) Evaluar contexto clínico y obstétrico Evaluar necesidad de la presencia de médico de cabecera en sala de partos Continuar Trabajo de Parto con control estricto: observación y seguimiento minucioso Estar alerta ante evolución del patrón de FCF a otro de mayor riesgo Línea de base: Bradicardia: < 100 LF x Taquicardia fija: >170 LF x > 20 FCF basal errática Patrón III Variabilidad AUSENTE 40 : Sinusoidal Desaceleraciones: Variables No Complejas o Severas RECURRENTES Tardías RECURRENTES Tardías con muy baja caída de la FCF post c/contracción + línea de base sin variabilidad ACCIÓN: Terminación del embarazo según condición obstétrica

10 Situaciones especiales: Meconio Taquisistolia Medicaciones Anestesia peridural Continuar el trabajo de parto con patrón normal. Seguimiento minucioso y finalización en tiempo prudencial. Espontánea: Útero inhibición Inducida: Suspender estimulación ocitócica e indicar útero inhibición según respuesta. Considerar si la embarazada recibió medicación previamente o durante el trabajo de parto. Las medicaciones pueden alterar los patrones de FCF sin existir compromiso fetal o bien enmascarar afectaciones del mismo. Bradicardias prolongadas post administración de anestesia peridural son frecuentes. Aplicar medidas clínicas de recuperación patrón normal de FCF. Si la FCF no muestra signos de recuperación a los 9 de iniciada la bradicardia considerar la toma de medidas para la extracción fetal. Si el trazado previo a la anestesia es patrón II aplicar medidas clínicas para la recuperación al patrón normal de FCF antes de la administración de anestesia peridural. Si el trazado previo a la anestesia se encuadra en el patrón III reconsiderar conducta obstétrica e indicación del tipo de anestesia a aplicar Procedimientos clínicos para modificar y mejorar los patrones de FCF: Corregir hipercontractilidad uterina: (ej.: disminuir infusión de ocitocina) Cambio de decúbito materno Hiperoxigenación materna intermitente Corregir hipotensión materna Adecuado volumen intravascular: (correcta hidratación parenteral) Evitar pujo materno continuo ante patrones sospechosos Tocolisis NO administrar solución glucosada hipertónica EV a la madre: agrava la acidosis fetal

11 Recomendaciones médico-legales: 1. Los trazados de monitoreo fetal intraparto deben tener anotado: Nombre y apellido de la paciente, Hora de inicio y de finalización, Registro de la contracciones uterinas, Nombre y apellido del médico que realiza el monitoreo fetal. En el caso que el monitor fetal imprima una hora que no es la real, se aconseja que se consigne en forma manuscrita la hora real de inicio y de finalización, firmando también al finalizar el trazado. Hora de inicio de la anestesia peridural de conducción. Hora de inicio y de finalización de la administración de ocitocina. De aplicarse la reanimación fetal intraútero debe consignarse la hora de inicio y finalización de la misma. 2. Ante la negativa por parte del médico obstetra de cabecera a efectuar el monitoreo fetal intraparto, debe constar la negativa del mismo en la historia clínica con su firma y aclaración (o sello). En caso de negarse a hacerlo, el médico monitorista registrará tal negativa en la historia clínica. 3. Ante la negativa por parte de la embarazada a efectuar el monitoreo fetal intraparto, debe firmar solo la paciente el FORMULARIO PARA RECHAZO DEL MONITOREO FETAL INTRAPARTO. 4. La planilla del informe del monitoreo fetal debe ser confeccionada en todos los casos, cualquiera sea la duración del monitoreo fetal, y debe tener la firma y aclaración del responsable. 5. En los casos en que se interrumpe el monitoreo fetal por cualquier motivo, debe quedar registrada la hora de interrupción, así como la hora de reinicio en el caso que correspondiere.

12 6. Si se cambia el monitor fetal o se comienza con un nuevo papel de registro se deberá rotular el mismo como se indicó para el comienzo del monitoreo. 7. El medico monitorista fetal debe dejar constancia en la historia clínica, del aviso al médico de cabecera de cualquier situación anormal que ponga en riesgo la salud fetal, anotando la hora de este aviso, con firma y aclaración. 8. El trazado del monitoreo fetal y su correspondiente informe son elementos de gran relevancia médico-legal, y deben ser incorporados a la historia clínica materna.

13 Lecturas sugeridas: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The use of electronic fetal monitoring. The use and interpretation of cardiotocography in intrapartum fetal surveillance. London: RCOG Pres; p.136 (Evidence-based clinical guidelines; no. 8). Sociedad Canadiense de Obstetricia y Ginecología: Fetal Health Surveillance: Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline, SOGC Clinical Practice Guideline. 197 (Replaces No. 90 and No. 112), September 2007 National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Intrapartum Care: management and delivery of care to women in labour. London. Clinical Gudeline n 55, september Analysis of 127 peripartum hypoxic brain injuries from closed claims registered by the Danish Patient Insurance Association. Acta Obstetricia et Gynecologica 2008; 87: 72 5 ACOG: Practice Bulletin No 116, November Management of intrapartum fetal Heart rate tracings.