SECCIÓN CLÍNICA. Arco recto de baja fricción: sistema Synergy (1.ª parte) Straight wire low friction: Synergy system

Transcripción

1 SECCIÓN CLÍNICA Arco recto de baja fricción: sistema Synergy (1.ª parte) Straight wire low friction: Synergy system D. Suárez-Quintanilla D. SUÁREZ-QUINTANILLA Santiago de Compostela RESUMEN: La straight wire low friction (SWLF), representa la última generación de las técnicas de arco recto y se basa en el concepto de control selectivo de la fricción (CSF), tratando de superar los problemas derivados de la fricción estática y dinámica que acontecen en las técnicas de SW con brackets tradicionales. La SWLF es una actualización diagnóstica y terapéutica acorde con los últimos avances tecnológicos en nuestra especialidad y combina el empleo de brackets de baja fricción Synergy (RMO), alambres superelásticos y termoelásticos de última generación, alambres de terminación de beta III-titanio, postes y módulos elásticos para el cierre de espacios y microimplantes como fuente de anclaje óseo. El diseño especial del Synergy, la nueva prescripción SWLF y los alambres de última generación facilitan el alineamiento, permiten la temprana inserción de alambres rectangulares y una mejor interacción alambre-ranura. Los nuevos alambres con su amplio rango de acción nos permiten espaciar las visitas y acordar la duración del tratamiento con aparatos fijos. El control selectivo de la fricción se establece en función de la selección del alambre, la ligadura (composición, tipo y diseño) y la colocación y manejo de los postes (crimpable-hooks) que se pueden chocar en cualquier arco mediante unos alicates especiales. La técnica tiene una serie de protocolos diagnósticos y terapéuticos e incluye una clara selección de arcos de alambre. La filosofía general de la técnica es estandarizar nuestros tratamientos, simplificando la biomecánica y optimizando la biología del movimiento dentario al aplicar fuerzas ligeras, constantes y de larga duración. La SWLF pretende hacer una ortodoncia acorde con las demandas de nuestros pacientes, haciendo tratamientos más cortos rápidos y ergonómicos. PALABRAS CLAVE: Baja fricción. Arco recto. Brackets. Arcos. ABSTRACT: Straight wire low friction (SWLF) represent the latest generation of straight wire technique and it is based on the concept of selective friction control (CSF) which tries to overcome the problems arising from the static and kinetic friction which occurs in the SW techniques using with traditional brackets. The SWLF is a diagnostic and therapeutic upgrade in accordance with the latest technological advances in our specialty (orthodontic practice), and combines the use of Synergy low friction brackets (RMO), superelastics and thermoelastics latest generation wires, beta IIItitanium finishing wires, hooks and elastic modules to close spaces and microscrews as a means ob bone anchorage. The special design of the Synergy bracket, the new prescription SWLF and the latest generation wires facilitate easier alignment, allows the rapid rectangular arch wire fit and better wire-slot interaction. The new arch wires with their wide range of action allow us to space out patient appointments and reduce the treatment time which uses fixed apparatus. Selective friction control (CSF) is established according to the following criteria: wire selection, ligature (composition, type and design) and the placement and control hooks (crimpable hook) which may be placement in any arch with special pliers. The technique has a series of diagnostic and therapeutic protocols and includes a clear archwires selection policy. The general philosophy of the technique is to standardize our treatments, simplifying biomechanical aspects and optimizing the biological tooth movement by appling continius and long lasting light forces. The SWLF is an attempt to bring orthodontic practice in line with the demands of patients, making shorter, faster and ergonomic treatment possible. KEY WORDS: Low friction. Stright wire. Brackets. Wires.

2 84 Sección Clínica Suárez-Quintanilla POR QUÉ UNA NUEVA TÉCNICA? Nuestro presente y futuro ejercicio profesional está determinado por 3 tipos de cambios: conceptuales, tecnológicos y socioeconómicos. Conceptualmente, la denominada ortodoncia basada en la evidencia (OBE) determina que nuestros diagnósticos, tratamientos y actuación clínica estén basados en estudios científicos contrastados y no en opiniones subjetivas, la experiencia individual o las apreciaciones personales sesgadas. La OBE nos marca el camino clínico a seguir y representa el futuro de la especialidad. Los avances, aunque limitados, en el conocimiento de la biología del movimiento dentario nos apuntan a que han de ser las fuerzas muy ligeras, constantes y prolongadas las que han de presidir nuestros tratamientos, y que la interrelación aparato-fuerza sobre la corona y su distribución periodontal así como su acción directa sobre el hueso alveolar determinan el tipo y cantidad del movimiento ortodóncico. La OBE también nos muestra aspectos desoladores de nuestros tratamientos, como su gran tendencia a la recidiva y su imposibilidad para prevenirla o mitigarla. Uno de los grandes estudiosos del problema de la recidiva, el Prof. Little, apunta el desesperanzador dato que sin retención se producen recidivas inaceptables, especialmente en el alineamiento incisivo, en casi dos tercios de todos los pacientes tratados de ortodoncia y que, hoy por hoy, la única manera de asegurar un resultado ortodóncico estable a largo plazo es mediante la retención fija de por vida. Nuestros esfuerzos por mantener la forma de arcada del paciente o de preservar la inviolable anchura intercanina inferior parecen tener hoy menos valor que nunca. Éste, sin duda, es un problema importante que nos debe hacer reflexionar 1-2. La idea de que todo tratamiento, en especial el que tiene fines ortopédicos, tiene más posibilidades de éxito si se inicia en la dentición mixta temprana y que nuestro tratamiento precoz puede evitar tratamientos futuros más largos y complejos e incluso evitar la cirugía ortognática, también parece derrumbarse, por lo menos en lo que respecta a la clase II. El reciente trabajo del equipo del Prof. Proffit es demoledor al mostrar la ausencia de ventajas del tratamiento precoz de la clase II. Es un magnífico estudio sobre el que debiéramos todos de reflexionar a la hora de establecer protocolos clínicos sobre el inicio del tratamiento 3. Sin duda, el reto de la futura ortodoncia ha de centrarse en conocer mejor las bases clínicas del movimiento dentario ortodóncico, y en objetivizar y Figura 1. Kit de introducción de la técnica straight wire low friction con el mueble dispensador de brackets, alambres, alicates, crimpable-hooks, ligaduras y elastómeros y demás aditamentos. La sección correspondiente a los arcos viene dividida según las fases del tratamiento. En la base del dispensador existe una ranura con diferentes paneles explicativos sobre la técnica (secuencia de arcos, método de ligar, etc.). cuantificar una serie de factores (la dinámica lingual, la presión del orbicular de los labios y los bucinadores, la dinámica postural, la musculatura, etc.) que todos sabemos que influyen en la génesis y tratamiento de la maloclusión. Los cambios tecnológicos que presiden la ortodoncia actual y son motivo del desarrollo de la técnica straight wire low friction (SWLF), son los alambres superelásticos y los alambres de titanio-molibdeno de última generación, los brackets de baja fricción y los microtornillos ortodóncicos 4 (fig. 1). Hoy estamos asistiendo al nacimiento de una nueva manera de enfocar los tratamientos que tiene sus bases en los nuevos alambres y el diseño de brackets diferentes a los clásicos, más acordes con los nuevos requerimientos metalúrgicos y biomecánicos. Cada 10 años el mundo de la ortodoncia necesita reflexionar sobre sus contenidos esenciales (el movimiento dentario y sus efectos deletéreos, la reabsorción radicular inflamatoria, la biomecánica, el crecimiento, etc.) y hacer una actualización tecnológica más acorde con los nuevos materiales. No se trata en ningún modo de descartar lo anterior por antiguo u obsoleto, sino en adecuar las nuevas tecnologías a nuestro ejercicio clínico 5-7 (figs. 2 y 3). Muchas de la técnicas más conocidas y difundidas de la ortodoncia fueron pensadas y desarrolladas cuando no existía ninguno de los avances de la ortodoncia actual y los alambres con memoria de forma, los primeros NiTi, tenían unas propiedades y un comportamiento que distan mucho de la alta efectividad y superelasticidad de las actuales aleaciones. Incluso aceptando un cambio en la mentalidad y una

3 Arco recto de baja fricción: sistema Synergy (1. a parte) 85 Figura 2. El movimiento dentario ortodóncico es el resultado de complejos mecanismos biomecánicos, biofísicos y bioquímicos. El aparato de ortodoncia ha de trasmitir de manera efectiva al periodonto las fuerzas generadas por los alambres y materiales elásticos para favorecen la acción de los osteoclástos y fibroblastos, principales responsables del movimiento dentario ortodóncico. A pesar del avance experimentado en la investigación de la génesis y modulación del movimiento dentario ortodóncico aún hoy se nos escapan preguntas básicas sobre cómo hemos de aplicar las fuerzas para hacer tratamientos más rápidos y efectivos. Figura 4. Las fuerzas ligeras y constantes producidas por los alambres superelásticos estimulan la formación del hueso alveolar reduciendo la necesidad de extracciones incluso en casos de grave apiñamiento inicial. Figura 3. La inflamación periodontal está en la base del movimiento ortodóncico. Los alambres superelásticos y las fuerzas ligeras optimizan el movimiento dentario ortodóncico (MDO) y nos ayudan a acortar el número de visitas y su duración total. puesta al día en el conocimiento y manejo de los nuevos alambres por parte de algunos profesionales, si el «motor» que representan las actuales fuerzas superelásticas ha cambiado, por qué continuar con un diseño de brackets de hace más de 50 años que nos está limitando la efectividad de los nuevos materiales? Los nuevos superalambres han modificado los conceptos de la ortodoncia clásica simplificando su biomecánica, disminuyendo el número de arcos y visitas, y en definitiva haciendo los tratamientos más sencillos y rápidos. Los nuevos superalambres, a diferencia de los alambres de níquel-titanio convencionales, no siguen las leyes de la física clásica, y deformación y carga y/o fuerza generada por el alambre son independientes. Así, podemos utilizar alambres rectangulares, incluso de elevados calibres, como 0, o 0,019 25, capaces de generar fuerzas moderadas, del orden de 75 g y lo que es más sorprendente, constantes. Es decir, la fuerza que van a producir estos superalambres se va a caracterizar clínicamente por 8-11 : Venir predeterminada de fábrica y ser, sensu stricto, siempre la misma sea cual fuere la deformación aplicada al arco al introducirlo en los dientes con el objeto de alinearlos (fig. 4). La predeterminación y constancia de las fuerzas, en especial cuando éstas están incluidas en el margen de rango ligero-medio (entre 50 y 100 g), potencia el efecto del movimiento dentario en los niveles de fuerza fisiológicos e impide la génesis de fuerzas intensas en casos de arcadas con marcada irregularidad. Un efecto práctico es que podemos producir grandes deflexiones en el arco, por ejemplo para alinear caninos de situación alta vestibular, sin generar las fuerzas excesivas, amén de iatrogénicas, que antes producíamos con el NiTi clásico, que cumplía la ley de Hook y al ser deformado producía

4 86 Sección Clínica Suárez-Quintanilla enormes fuerzas con el riesgo de anquilosis del canino y pérdida de anclaje y estabilidad de los dientes vecinos. Como su nombre indica, el arco de canto, del que deriva nuestra técnica, tiene en los alambres rectangulares de acero su principal arma terapéutica y, por tanto, nuestro objetivo es alinear y nivelar lo antes posible las arcadas para llegar cuanto antes a estos arcos, empleando para ello el número menor de alambres. Los nuevos superalambres rectangulares al tener «de fábrica» diferentes niveles de fuerza, nos permiten clínicamente disminuir el número de arcos redondos previos (nosotros no entendemos la necesidad de tener que usar arcos cuadrados), de forma que en la mayoría de nuestros tratamientos alcanzamos los arcos de 0, en ranura de 0,022, después de emplear 1 o 2 arcos redondos previos. Los nuevos alambres tienen una vida media de activación más larga que los resortes o los arcos de NiTi clásico. Además de funcionar mejor, funcionan durante más tiempo. Por tanto, hemos de modificar nuestra filosofía de citar mensualmente a los pacientes para cambiar arcos y ligaduras, dejando actuar y expresarse a los alambres de 8 a 10 semanas. Los alambres termoelásticos modifican sus propiedades en función de la temperatura de transformación de fase austenítica a martensítica y dado que la temperatura intraoral es constante, de unos 36,5 C, la industria metalúrgica investiga en nuevos alambres capaces de ajustar con precisión su cambio de fase a esta temperatura constante de trabajo. El tratamiento calórico diferencial también permite que un único alambre de calibre uniforme sea capaz de tener diferentes valores de elasticidad/rigidez en la zona anterior-incisiva, media-premolar y posteriormolar acercándonos cada vez más al sueño de E.H. Angle de un único alambre para todo el tratamiento. Es crucial que la ortodoncia continúe investigando para conocer más sobre el movimiento dentario ortodóncico y las fuerzas que lo determinan. Que podamos contestar con rigor científico a preguntas como: cuál es la fuerza ideal?, cómo se distribuye el estrés por el periodonto?, son tan efectivas las fuerzas intermitentes y de baja intensidad como las continuas?, cuánto tiempo han de actuar la fuerzas y a qué ritmo?, cómo evitar la recidiva? (figs. 5-8). Como clínicos que tratamos pacientes, hemos de ser conscientes de nuestras limitaciones y saber que la fuerza que producimos con nuestros aparatos no es Figura 5. El respeto de la anchura intercanina inferior siempre ha sido uno de los paradigmas cartesianos de la ortodoncia clásica. El problema es saber si respetando esa anchura se hace innecesaria la retención permanente. Quién no pone retención permanente?, cuándo retiramos la retención fija intercanina inferior?, quién le pone el cascabel al gato de la recidiva?

5 Arco recto de baja fricción: sistema Synergy (1. a parte) 87 Figura 6. La cara del caso anterior, antes y después del tratamiento, nos debe hacer reflexionar. No es fácil decidir entre una sonrisa armónica y «llena de dientes», con buen desarrollo del proceso alveolar, pero con retención permanente y las extracciones. Me garantiza la estabilidad y el respeto de la anchura intercanina inferior? Figura 7. La distracción osteogénica y los microimplantes y microtornillos representan un gran avance para el control de anclaje y el tratamiento en el adulto y abre un nuevo horizonte en nuestra especialidad. En nuestra técnica de straight wire low friction los utilizamos con excelentes resultados para la intrusión y extrusión de molares posteriores y la tracción de dientes incluidos. algo inocuo, sino que, muy al contrario, puede producir graves e irreversibles lesiones radiculares que comprometan la futura salud y estabilidad de los dientes, generando un conflicto importante con el paciente que puede acabar en los tribunales de justicia 6. A pesar del gran avance clínico que ha representado los nuevos alambres y polímeros (ligaduras, cadenetas, módulos, etc.), llama la atención que los brackets, el otro vértice del triángulo que conforma los elementos del aparato de arco recto, continúen utilizándose con un diseño clásico que no aporta ninguna ventaja, cuando no desventaja, al entrar en interacción con los otros 2 vértices del triángulo. Para los nuevos alambres y polímeros, para los nuevos biomateriales de ortodoncia y, en definitiva, para los nuevos tiempos de la ortodoncia se necesitan nuevos brackets que ejerzan un verdadero sinergismo con los nuevos alambres y elastómeros, y una biomecánica más simple y racional, capaz de sacar todo el partido a los nuevos materiales (figs. 9-11). Con este artículo pretendo exponer nociones básicas de cómo hoy se puede mejorar la efectividad terapéutica, simplificar la biomecánica, acortar la duración del tratamiento y así disponer de más tiempo para hablar con los pacientes y los padres o iniciar más tratamientos por año, sin renunciar a la calidad de resultados. Desde hace años, llevamos investigando en la técnica de baja fricción y en colaboración con los laboratorios de la Rocky Mountain Orthodontics Company de Denver, a la que queremos agradecer desde estas páginas su confianza y apoyo, hemos desarrollado para el mercado internacional la técnica que hemos denominado straight wire low friction: Sy- Figura 8. Microtornillos para intruir y mesializar primeros premolares. La colocación de microtornillos es una intervención sencilla y segura que debemos realizar nosotros, los ortodoncistas. Figura 9. A diferencia de los arcos de NiTinol clásicos, los nuevos alambres superelásticos ejercen la misma fuerza sea cual sea la deformación producida al introducirlos en los brackets. La superelasticidad nos permite seleccionar la fuerza ejercida en los dientes por los alambres con independencia de su sección y calibre. La transformación de fase, garantizada en el termal NiTi-SWLF por la temperatura intraoral, produce fuerzas óptimas para amplios movimientos dentarios.

6 88 Sección Clínica Suárez-Quintanilla nergy system/arco recto de baja fricción: sistema Synergy No es únicamente una técnica alrededor de un bracket, sino que he tratado de incorporar en ella todos los avances tecnológicos de la más reciente ortodoncia para después establecer una biomecánica y un protocolo terapéutico de gran simplicidad. Con el arco 75 grm Figura 10. La combinación de brackets de baja fricción y superalambres (verde) nos permite espaciar las visitas y acortar la duración del tratamiento al lograr un movimiento más efectivo que con brackets y alambres clásicos. Los nuevos superalambres ejercen una fuerza constante independiente de su deformación o flexión, produciendo espectaculares movimientos durante el alineamiento inicial. recto tradicional comparte la preinscripción y estandarización de los brackets y el deslizamiento, pero no comparte la fricción en las fases iniciales y de cierre de espacios ni la gran demanda de extracciones; con la técnica bioprogresiva de RM Ricketts comparte la filosofía funcionalista y de tratamiento en dentición mixta; con el arco de canto estándar, la necesidad de individualizar un 20% de casos y el detallado final de la oclusión y la estética dental, y por último, con la escuela funcionalista, su terapéutica biodinámica. Nuestra filosofía se centra en mínimo tiempo de tratamiento con máxima efectividad clínica, lo que incluye la mínima necesidad de cooperación de los pacientes. La SWLF presenta todas las ventajas del arco recto clásico eliminando uno de sus principales problemas: la fricción estática y dinámica 12,16. Si bien la fricción nos garantiza la estabilidad oclusal y el control tridimensional de la raíz en las últimas fases del tratamiento, no es menos cierto que es el principal freno para el alineamiento y la nivelación dentaria, reduciendo la efectividad de los alambres superelásticos, frenando el potencial movimiento dentario que se podría conseguir con éstos y, en definitiva, complicando y prolongando nuestros tratamientos (figs. 12 y 13). La SWLF: synergy system es una técnica tecnológicamente avanzada pero biomecánicamente senci- Figura 11. Efecto sinérgico entre los brackets de baja fricción y los nuevos supealambres de níquel-titanio austenítico.

7 Arco recto de baja fricción: sistema Synergy (1. a parte) 89 Figura 12. La fricción que se genera en los brackets clásicos depende en gran medida de la conformación, calibre y composición del alambre, siendo máxima en los rectangulares trenzados (TRZ) y de beta-titanio (TMA), las ligaduras (LG), como puede observarse en las 2 macrofotografías de microscopia electrónica de barrido; el diseño, las dimensiones y composición superficial de la ranura y el ángulo de fricción dinámica (AFD) formado por el eje mayor de alambre y ranura que tiene gran importancia en la fricción dinámica y el alineamiento inicial. Figura 13. La fricción estática es diferente a la dinámica. La primera se produce cuando el arco está recto (fase de cierre de espacios) y la segunda cuando existe una marcada angulación entre alambre y eje mayor de la ranura (ángulo de fricción dinámica). Cuando comparamos el Synergy con un bracket clásico (en este caso un bracket de un 13 de MBT 3M-) vemos que en el bracket clásico la ligadura toca el alambre y frena el movimiento dentario, mientras en el Synergy, al ligarlo en las aletas centrales, el deslizamiento es máximo ya que la ligadura no puede contactar con el alambre.

8 90 Sección Clínica Suárez-Quintanilla lla, que reduce drásticamente el tiempo de sillón, el número de visitas y la duración total del tratamiento, haciendo nuestra clínica más ergonómica y permitiendo al ortodoncista aumentar el número de pacientes o su tiempo de ocio (fig. 1). COMPONENTES BÁSICOS DE LA TÉCNICA Bracket Synergy El bracket Synergy (figs. 14 y 15) tiene las ventajas y la facilidad de manejo de un bracket de arco recto gemelo convencional (el profesional que ha estado usando otros brackets al cambiar a Synergy no necesita acostumbrarse a un bracket «diferente»), pero añade algunas ingeniosas novedades de diseño que mejoran 3 aspectos clínicos fundamentales al permitir 13,16 : 1. Máximo deslizamiento en las fases iniciales del tratamiento con alambres superelásticos. El Synergy presenta 3 pares de aletas en lugar de 2. Las aletas centrales tienen sus lados sobreelevados, de manera que cuando aplicamos la ligadura sólo en el centro, en las aletas centrales el contacto alambre-ligadura es mínimo o inexistente reduciendo casi a 0 la fricción y optimizando la acción de los alambres superelásticos. Numerosos trabajos demuestran que el alineamiento con arcos superelásticos de un caso con marcada irregularidad es mucho más rápido y efectivo con brackets de baja fricción, como el Synergy, que con brackets simples o gemelos convencionales. 2. Temprana inserción de arcos rectangulares. Uno de los problemas que plantea el uso de brackets tradicionales, cuyas ranuras finalizan en los extremos en ángulos de 90, es la dificultad biomecánica para insertar al inicio del tratamiento arcos rectangulares y la necesidad de emplear retroligaduras para el movimiento distal de caninos (el empleo de retroligaduras, por ejemplo en la técnica MBT, viene determinado por las limitaciones del diseño de los brackets, no por las limitaciones de la biología del movimiento dentario ortodóncico). El Synergy dispone de una respuesta ingeniosa a estos problemas al presentar el extremo de sus ranuras redondeadas, lo que favorece la rápida inserción de alambres rectangulares superelásticos y convierte en obsoleto el empleo de retroligaduras. Las ranuras redondeadas, tanto en su piso como en sus extremos, evitan los 2 efectos adversos de la temprana inserción de arcos rectangulares: los pares de fuerzas inadecuados y el movimiento inicial excesivo de las raíces, permitiendo alcanzar rápidamente los arcos gruesos de acero para el cierre de espacios y la torsión. Como vemos, el Synergy presenta sencillas, pero muy ingeniosas, novedades de diseño que mejoran la efectividad biomecánica de los alambres, acortan y simplifican el tratamiento al necesitar de menos arcos, menor tiempo de sillón y menos visitas (fig. 15). También existen otros brackets de baja fricción con autocierre con características similares al Sy- Figura 14. El Synergy es un bracket de diseño inteligente y manejo sencillo y cómodo, no produce más urgencias por despegado o rotura que un bracket convencional y tiene un precio similar a cualquier bracket metálico. Presenta 3 aletas con la central (flecha) sobreelevada para impedir el contacto alambre-ligadura y la ranura redondeada en sus extremos para facilitar la inserción de los arcos rectangulares.

9 Arco recto de baja fricción: sistema Synergy (1. a parte) 91 Figura 15. Con el peculiar diseño del Synergy podemos insertar de manera temprana arcos rectangulares superelásticos desde las primeras fases del tratamiento, sin miedo a producir nocivos pares de fuerzas gracias al diseño redondeado de los extremos de la ranura que suaviza el ángulo de la fricción dinámica (AFD). nergy, pero en mis manos resultan difíciles de pegar y manejar, son excesivamente voluminosos, necesitan de alicates y llaves especiales para su manejo, en ocasiones la tapa se puede romper, no es posible colocar las ligaduras «de colores» que tanto gustan a los más pequeños sin que pierdan parte de su efectividad biomecánica y lo que es muy importante para nuestra economía, cuesta 4 veces más y el paciente, a diferencia de lo que ocurre con los estéticos, no lo sabe apreciar. En cambio el Synergy, un bracket de coste similar a otros brackets estándares, es capaz de reducir nuestros gastos en material y hacer más rentable nuestra clínica. 3. Control individual «diente a diente» del movimiento dentario y el anclaje. El Synergy presenta la ventaja frente a otros brackets de baja fricción, estándares o de autoligado, de poder controlar el movimiento dentario y el anclaje «diente a diente». Básicamente podemos ligarlo de 3 maneras (figs ): En el centro «C». Para conseguir el máximo deslizamiento y el máximo movimiento dentario. Ligamos así cuando queremos máximo desplazamiento: en fases iniciales de alineamiento con alambres redondos o rectangulares superelásticos, distalando caninos o sectores laterales, etc. Estándar «O». Ligamos las aletas de los extremos como un bracket gemelo convencional y así tenemos un máximo control de rotaciones y un deslizamiento medio. El rozamiento originado por el contacto ligadura-alambre nos va a condicionar el grado de movimiento dentario. En «8». En este caso producimos un íntimo contacto alambre-ligadura-ranura y obtenemos así la total expresión del alambre sobre el bracket y el máximo control de la raíz. Ligamos así los dientes donde queremos tener un perfecto control en los 3 planos del espacio, donde necesitamos mantener o recuperar torsión y/o queremos obtener, gracias al rozamiento, anclaje dentario. Concepto de control selectivo de la fricción (CSF). Hoy se han puesto de moda los brackets de baja fricción y todas las compañías de ortodoncia se han lanzado a una carrera para mejorar el deslizamiento arco-bracket. Gran parte de la industria se ha decantado por brackets de baja fricción convencionales (como el Shoulder de GAC), de autocierre (Damon II y III de Ormco, In-Ovation de GAC, Speed, etc.) o mixtos (SmartClip de 3M). Desde hace años, RMO ha apostado por la línea de baja fricción con su bracket Synergy. Cuando hace más de 8 años comen-

10 92 Sección Clínica Suárez-Quintanilla Figura 16. El bracket Synergy presenta la gran novedad de que se puede controlar selectivamente el movimiento dentario y el anclaje «diente por diente» según la forma y composición de la ligadura. Centro «C»: la ligadura elástica no contacta, no «frena», el movimiento de los alambres superelásticos; máximo deslizamiento y movimiento dentario, mínimo control tridimensional y radicular. Tiende a producir movimiento de inclinación controlado e incontrolado. Para las primeras fases del tratamiento (alineamiento coronal), la retracción y el cierre de espacios por deslizamiento. Estándar «0»: control mesiodistal y de las rotaciones, deslizamiento limitado; podemos modificar la resistencia al deslizamiento utilizando ligaduras de baja fricción (RMO- SWLF). Torsión «8» con ligaduras elásticas o metálicas convencionales: máxima fricción y mínimo deslizamiento, control de la raíz, para movimientos «en masa» y de torsión, también se usa, con alambres de beta III-titanio (RMO) y elásticos cortos y fuertes para acabado. Figura 17. Según las necesidades biomecánicas de cada diente, procedemos a ligar el arco a cada bracket en forma de «C» para máximo deslizamiento distal de caninos y premolares superiores, en «8» para lograr la máxima «expresión» del arco sobre las raíces incisivas y mantener o recuperar torsión o de manera convencional en «0» para control mesiodistal de las rotaciones. Figura 18. Valor diferencial del anclaje con el empleo del Synergy: concepto de control selectivo de la fricción (CSF). Podemos aumentar o disminuir el valor del anclaje radicular únicamente cambiando la forma y composición de las ligaduras.

11 Arco recto de baja fricción: sistema Synergy (1. a parte) 93 cé a utilizar el Synergy, pronto me di cuenta que no era sólo un bracket de baja fricción, sino también era un bracket con las posibilidades de uno convencional y que únicamente modificando la ligadura (su composición y forma) podía controlar la fricción o su opuesto, el deslizamiento diente a diente. A diferencia de los brackets de autocierre de baja fricción, excelentes durante el alineamiento pero limitados en el control dentario en las fases de torsión y terminación, el Synergy nos permitía obtener fricción (ligando con elástica o metálica y en forma convencional o de figura en «8») cuando el tratamiento requería un excelente control radicular 16. Es evidente que el Synergy y su combinación con los nuevos superalambres no es aún la panacea ni una gran revolución en la ortodoncia, pero sí nos permite hacer tratamientos más efectivos y eficientes con unos costes similares a los brackets y alambres convencionales (figs ). PRESCRIPCIÓN Figura 19. Métodos de ligar el Synergy en la SWLF. Es evidente que la introducción de la información de las compensaciones de primer, segundo y tercer orden en los brackets y su individualización por parte del Dr. L. Andrews supuso un gran avance en el campo de la ortodoncia y marcó el inicio de las técnicas de straight wire o arco recto. Con la perspectiva his- Figura 20. Concepto de control selectivo de la fricción.

12 94 Sección Clínica Suárez-Quintanilla Figura 21. Estudios realizados en colaboración con el Departamento de Matemática Aplicada de la Universidad de Santiago y el Centro de Supercomputación de Galicia demuestran la mejor distribución de tensiones del Synergy frente a un bracket de arco recto convencional (tipo Roth/MBT) cuando insertamos un arco rectangular superelástico de 0, Las flechas indican las zonas de máxima fricción y tensión (en los extremos de la ranura en el bracket convencional y dentro de la ranura en el Synergy). Figura 22. La alta efectividad de la combinación de brackets de baja fricción y alambres superelásticos se ve reflejada en casos con gran discrepancia oseodentaria tratados sin extracciones gracias al estímulo de formación del hueso alveolar.

13 Arco recto de baja fricción: sistema Synergy (1. a parte) 95 Figura 23. Caso clínico tratado sin extracciones con alambres superelásticos y brackets de baja frición (Synergy-SWLF). Figura 24. La SWLF permite reducir drásticamente el tiempo del tratamiento. tórica que da el tiempo transcurrido desde la prescripción inicial de Andrews, hoy somos conscientes de que muchas de las nuevas técnicas posteriores sólo tenían de novedad pequeñas variaciones en las cifras de angulación y/o torsión de trascendencia clínica insignificante. La técnica SWLF no merecería ser tenida en cuenta si sólo aportara como novedad una más de las tantas prescripciones existentes. Si bien creemos que los brackets preajustados ayudan a simplificar el tratamiento, no nos parece que pequeñas variaciones en las cifras medias de inout, inclinación y torsión sean determinantes para escoger una u otra técnica. La literatura científica consultada sobre la diferencia entre prescripciones confirma nuestras ideas y pone en evidencia el marketing que acompaña a muchas de ellas. Pequeñas modificaciones en unos grados, máxime cuando la mayoría de clínicos utilizamos como alambres de mayor calibre aquellos que aún permiten una marcada holgura en el interior del slot (0, en ranura de 0,018, y 0, en ranura de 0,022 ), no tienen ninguna repercusión clínica evidente al final del tratamiento. El marcado componente comercial de las prescripciones (su uso para diferenciar unos brackets de un autor de otros) la puede poner el clínico en evidencia analizando el «juego del torque» o «torquinplay» entre un alambre «grueso» un 0, en un slot de 0,022. El grado de libertad de movimiento (lo que es capaz de girar el alambre sobre sí mismo dentro del bracket) supera los 15. Es tan importante una variación de unos pocos grados en un incisivo?, no es gran parte de la «guerra de las prescripciones» una cuestión de marketing y no científica?, existe tanta variación en el acabado de los casos con una u otra prescripción?, qué influye más en el resultado, unos grados de torsión o la anatomía dentaria y la individualidad de cada paciente y cada maloclusión? Con estas ideas sencillas pero claras hemos desarrollado una prescripción buscando los valores medios de las prescripciones más populares (Bench Tri-

14 96 Sección Clínica Suárez-Quintanilla morphic, Roth, MBT, etc.) y dejando con valores estándar los caninos e incisivos inferiores. Consideramos importante sobrecorregir la torsión de incisivos centrales superiores (17 ) por la tendencia que presentan a perderla durante su retracción con arcos rectangulares gruesos (figs. 25 y 26). Damos 9 a la inclinación del lateral superior, al objeto de mejorar su estética y crear unos puntos de contacto adecuados que garanticen un normal desarrollo de la papila gingival en aquellos laterales pequeños y muy triangulares. Disminuimos la inclinación del canino superior hasta 8 en relación con otras prescripciones de arco recto, donde al utilizar brackets de tipo convencional es más difícil que con la SWLF el movimiento distal en masa del canino. Creemos que la torsión estándar de 0 en caninos superiores e inferiores simplifica la elección de brackets y la biomecánica de deslizamiento y no creemos que pequeñas variaciones de unos pocos grados en la torsión de estos dientes tengan repercusión clínica significativa, máxime cuando nuestro arco principal de trabajo, como en la mayoría de las técnicas, no rellena por completo la ranura. La misma filosofía nos ha llevado a decidirnos por la prescripción estándar en los incisivos inferiores, donde una torsión radicular negativa de unos pocos grados puede producir un indeseable contacto de las finas raíces de los incisivos con la gruesa cortical vestibular, pudiendo generar en pacientes susceptibles, con escasa encía insertada o con biotipo periodontal desfavorable, reabsorción radicular y/o recesión gingival. La modificación de la torsión incisiva inferior es muchas veces más un deseo del ortodoncista que una realidad clínica que a menudo se encuentra con las limitaciones impuestas por la encía y/o las corticales. Uno de los aspectos más apasionantes de la ortodoncia es que no hay 2 pacientes ni 2 bocas iguales. La maloclusión es producto de múltiples variables y por ello es muy difícil la estandarización de las prescripciones sin tener en cuenta la maloclusión, el biotipo facial, la posición dentaria previa, la biomecánica a utilizar, la necesidad individual de sobrecorrección, etc. Los clínicos somos conscientes de que los valores de las diferentes prescripciones no son más que aproximaciones medias a la prescripción ideal e individual de cada uno de nuestros pacientes, lo que implica que en las fases de terminación y detallado final de la oclusión tenemos que «individualizar» nuestra prescripción con algunas dobleces de primer, segundo y tercer orden en el arco. Para ello recomendaos el empleo de arcos finales de beta III-titanio, desarrollados especialmente para la técnica SWLF, de alta cali- Figura 25. Prescripción SWLF-Dr. Suárez. Figura 26. En nuestra prescripción hemos combinado elementos de otras prescripciones, mejorando algunos aspectos (como la excesiva inclinación del canino superior del Dr. Roth o la excesiva sobrecorrección molar-premolar).

15 Arco recto de baja fricción: sistema Synergy (1. a parte) 97 dad y efectividad y manejo muy sencillo. El beta IIItitanio nos permite realizar dobleces en boca sin retirar el arco, para hacer más precisa y personal nuestra prescripción. ALAMBRES Y SU SELECCIÓN Entendemos que nuestro objetivo general se centra en la corrección de los problemas esqueléticos con aparatos de reducida cooperación (biela tipo Herbst, péndulo, Wilson, etc.), alinear y nivelar lo antes posible, que el límite nos lo imponga la biología del movimiento dentario y el crecimiento craneofacial y no nuestros alambres y brackets, llegar lo antes posible a arcos rectangulares gruesos de acero (éste es uno de los motivos por los que preferimos ranura de 0,022 ), estabilizar los resultados obtenidos y acabar cuanto antes con los aparatos fijos. Dice un proverbio chino que si quieres que tu hijo no pase hambre no le regales un pez sino enséñale a pescar. Cuando los profesionales de los cursos enseñan una determinada técnica a los asistentes, muchas veces regalan peces y pocas enseñan a pescar. Esto lleva al cursillista a seleccionar los alambres como un remedo de receta de cocina lo que le produce una gran desazón al no tener criterios para cambiar a nuevos alambres y no poder evolucionar clínicamente. Nuestro criterio de selección de alambres es sencillo y abierto a las próximas novedades que sin duda nos va a ofrecer la industria ortodóncica. El equipo de ingenieros de RMO-Denver ha desarrollado para la técnica SWLF nuevos arcos de alambre de alta tecnología, especialmente para las fases de alineamiento (alambres termosuperelásticos) y la fase de cierre de espacios (alambres de beta-iii titanio). Para la fase de cierre de espacios recurrimos al clásico acero inoxidable RMO y para la nivelación a los arcos de NiTi con curva de Spee. También hemos introducido nuevos calibres de 0,013, 0,015 y 0,017, más acordes con los requerimientos de alineamiento, tanto para ranura de 0,018 como de 0,022. El nuevo Thermal NITI SWLF se caracteriza por su alta elasticidad y por generar fuerzas muy ligeras independientemente del grado de deformación del arco. La temperatura intraoral del paciente favorece el cambio de fase (de martensítica a austenítica y viceversa). Este nuevo Thermal NITI SWLF produce fuerzas ligeras, constantes y prolongadas, optimiza el movimiento dentario durante el alineamiento inicial y deja «expresarse» la mejor forma de arcada del paciente gracias al estímulo para la formación de hueso alveolar. El beta-iii titanio SWLF es un alambre de titanio-molibdeno, con las mejores propiedades elásticas de los alambres de níquel-titanio y la capacidad de conformación del acero. Es el alambre ideal para el detallado final de la oclusión y es de alta efectividad, combinado con el empleo de elásticos cortos y fuertes y del alicate de steps-swlf (para 0,5 y 1,0 mm), para la corrección intraoral de pequeños defectos en las compensaciones de primer, segundo y tercer orden cuando estamos acabando el tratamiento. Una de las claves para lograr una alta efectividad clínica en ortodoncia, esto es, tratamientos rápidos, con pocas visitas y de corta duración, es la correcta selección y manejo de los alambres. Hemos de utilizar pocos alambres pero de alta calidad, capaces de generar fuerzas ligeras y constantes durante largos períodos. Las nuevas aleaciones nos permiten reducir el número de alambres a emplear en las diferentes fases del tratamiento. Nosotros adaptamos los nuevos alambres SWLF a los requerimientos biomecánicos de cada fase : Fase de alineamiento. Queremos alambres superelásticos con excelente memoria de forma y gran elasticidad capaces de generar, incluso en arcos rectangulares, fuerzas ligeras, constantes y prolongadas. Estos alambres han de ser los óptimos para producir, en palabras del Prof. José A. Canut, «el despertar periodontal» que ponga en marcha las reacciones celulares y los mecanismos histoquímicos que van a conducir al movimiento dentario ortodóncico y a la formación del hueso alveolar. Hemos de dejar que los nuevos alambres se deslicen suave y libremente por los brackets dejando expresar la mejor forma de arcada de cada paciente. Durante años esta fase inicial del tratamiento fue infravalorada, pero hoy la consideramos determinante del resto del tratamiento. En los casos donde dudamos entre expansión o extracciones esperamos al final de esta fase para tomar nuestra determinación final. Fase de nivelación. Utilizamos la filosofía de los arcos utilitarios de RMO Ricketts en dentición mixta o como auxiliar a la intrusión en dentición permanente y empleamos arcos de níquel-titanio preformados con curva de Spee en el resto de los pacientes en los que necesitamos nivelar por un exceso o efecto de sobremordida. Controlamos la biomecánica de estos alambres con la disposición simple de los elásticos intermaxilares: posteriores, cuando queremos una mayor intrusión anterior, caso de sobremordidas por extrusión o exceso de crecimiento dentoalveolar anterior, y anteriores, cuando queremos una intrusión posterior, caso de mordidas abiertas.

16 98 Sección Clínica Suárez-Quintanilla Fase de cierre de espacios. Hemos de combinar el deslizamiento y el movimiento en masa de los caninos y premolares con la fricción y el mantenimiento de la torsión en los incisivos. Como alambres de elección utilizamos el yellow elgiloy o el acero inoxidable rectangular por combinar rigidez para conseguir y mantener la torsión radicular, con una excelente superficie para el deslizamiento. La fase de cierre de espacios ha sido uno de los problemas no resueltos satisfactoriamente por las técnicas de arco recto clásicas. La fricción generada por los brackets gemelos convencionales durante el deslizamiento, con su consiguiente bloqueo del movimiento y pérdida de anclaje, hicieron que las diferentes variantes de la técnica original de Andrews optaran por los arcos preformados y el desplazamiento alambre-bracket, reduciendo la efectividad biomecánica de los alambres y demás elementos elásticos. Los problemas biomecánicos quedan patentes por el alto índice de extracciones a los que se ven abocados los ortodoncistas que emplean el arco recto (SW) con brackets clásicos. El cierre de espacio en nuestra técnica se ve muy favorecido con el empleo del Synergy, prescripción SWLF, por su carácter polivalente a la hora de seleccionar selectivamente, diente por diente, la cantidad de deslizamiento deseada. Como uno de nuestros objetivos al desarrollar la técnica SWLF fue la máxima versatilidad y sencillez, optamos por la colocación en boca de hooks para el cierre de espacios. La RMO ha desarrollado para esta técnica nuevos hooks de tamaño adecuado y superficie redondeada y un nuevo alicate para su sencilla y rápida colocación en el arco. El hecho de optar por esta solución presenta innumerables ventajas: permite convertir un arco rectangular convencional en un arco de cierre selectivo; podemos escoger el lugar donde vamos a producir el cierre y si éste es uni o bilateral, simétrico o asimétrico; se puede combinar con otros aditamentos, como elásticos intermaxilares o muelles, para distalar y evita el tener un amplio stock de arcos preformados con ganchos (crimpable-hooks) (figs ). La sencillez y simplicidad del cierre de espacios en la técnica SWLF permite espaciar las visitas de control y activación y reducir el tiempo de sillón. El bracket Synergy nos garantiza un excelente deslizamiento del arco en los sectores laterales y un mantenimiento del torque durante la retracción incisiva. Figura 27. Cierre de espacios. Resulta extremadamente sencillo, práctico y económico el convertir un arco estándar de acero de en un excelente arco de cierre gracias a la colocación intraoral de postes para tracción elástica intra o intermaxilar. Durante años hemos estado utilizando arcos de cierre hechos a mano y/o preformados pero nos hemos dado cuenta de las grandes ventajas de los postes para la efectividad y economía clínicas (ni es necesario doblar alambres ni comprar un amplio surtido de arcos preformados). La maniobra de colocar los postes en los arcos de 0, es tan sencilla que la realizamos en boca con un alicate especial.

17 Arco recto de baja fricción: sistema Synergy (1. a parte) 99 Figura 28. Los crimpable-hooks se aplican con gran sencillez, son prácticos, funcionales y económicos y sirven para realizar mecanismos de control y distalamiento molar. Fase de terminación. Nuestro objetivo es asentar la oclusión, mantener la torsión y corregir las pequeñas irregularidades finales. Es una fase muy importante en la que nosotros optamos como alambre de primera elección por el beta III-titanio, un nuevo alambre de titanio-molibdeno desarrollado específicamente para la técnica SWLF, cuya principal ventaja es un perfecto equilibrio entre elasticidad, resiliencia y capacidad de conformación. El nuevo beta III-titanio nos permite hacer dobleces intraorales con un alicate estándar sin necesidad de retirar el arco de los brackets, lo que ahorra tiempo de sillón y número de visitas en una fase donde el paciente está ya impaciente por finalizar el tratamiento. Cuando no necesitamos gran detallado oclusal, por los resultados ya conseguidos o las características biológicas del paciente y/o su maloclusión y no tenemos problema con el mantenimiento de la torsión, utilizamos el acero trenzado, arcos rectangulares del braided SS. Criterios de selección de los arcos La selección de arcos ha de ser práctica y versátil y no puede limitarse a ser una receta de cocina que pase a ser obsoleta con la aparición de nuevas y mejores aleaciones. Por otro lado, no resulta fácil ni realista Figura 29. Los crimpable-hooks SWLF también se pueden aplicar con microimplantes en los arcos de cierre.

18 100 Sección Clínica Suárez-Quintanilla Figura 30. Otra de las funciones de los crimpable-hooks es colocarlos en los arcos de curva de Spee para aplicar elásticos y cerrar mordidas abiertas. programar desde el inicio todos y cada uno de los arcos de un determinado tratamiento. Nosotros hemos optado en la SWLF por seleccionar los arcos de alambre preformados de cada fase del tratamiento de manera independiente, atendiendo a criterios claros pero abiertos a la pericia diagnóstica de cada profesional. Después de elaborar nuestro plan de tratamiento y antes de cada fase de éste (alineamiento, nivelación, cierre de espacios y terminación), hemos de preguntarnos qué objetivos queremos lograr y qué biomecánica es la más adecuada. Al finalizar cada fase, y antes de iniciar la siguiente, evaluaremos los resultados obtenidos y, muy importante, nos preguntaremos si no podemos lograr más y mejores resultados con los arcos que el paciente tiene en ese momento en boca. No tengamos prisa en cambiar arcos, hemos de ser capaces de sacar todo el «jugo» a los nuevos superalambres de la técnica. Recordar que en la SWLF la disposición de las ligaduras (en el centro, convencional, en forma de «8», etc.) ofrece nuevas posibilidades en comparación con otras técnicas. No siempre es necesario cumplimentar todas las fases y en ocasiones la maloclusión puede no requerir nivelar (cuando la sobremordida y la curva de Spee de las arcadas son normales) o cerrar espacios. Con la técnica SWLF no es infrecuente realizar muchos tratamientos con un par de arcos por arcada (figs ). ALINEAMIENTO Objetivos Despertar periodontal inicial con fuerzas ligeras. Alineamiento y enderezamiento coronales. Control de rotaciones. Expansión y desarrollo dentoalveolar. Expresión de la mejor forma de arcada para ese paciente. Criterios de selección Índice de irregularidad. Suma de las distancias entre puntos de contacto anatómicos adyacentes. Cuanto mayor es este índice (irregularidad alta), más elástico y de menor calibre ha de ser el arco de alineamiento inicial. Cuando la irregularidad es baja y gracias al especial diseño del slot del Synergy con

19 Arco recto de baja fricción: sistema Synergy (1. a parte) 101 Figura 31. Cierre de una grave mordida abierta esquelética con el uso de los crimpable-hooks y los arcos de la imagen anterior. sus extremos redondeados, podemos iniciar el tratamiento, con la ligadura en el centro y con alambres rectangulares. Valorar si la irregularidad es localizada o generalizada. Discrepancia oseodentaria (DOD) o apiñamiento. Alambres Necesitamos alambres superelásticos que generen fuerzas ligeras, constantes y de larga duración. Para esta fase la RMO ha desarrollado el THERMAL NITI, un níquel-titanio termoelástico con memoria de forma y que sufre un proceso reversible de cambio de fase (f. austenítica) (f. martensítica) por la temperatura intraoral del paciente. El THERMAL NITI presenta novedosos calibres (0,013, 0,015 y 0,017 ). Seleccionaremos su calibre en función de nuestro slot (0,018 o 0,022 ), el índice de irregularidad y la DOD (ver tablas). Detalles clínicos Cómo ligar. En general ligaremos al principio todos los dientes en el centro para evitar la fricción y garantizar el mejor deslizamiento. En los dientes más alejados de la arcada se recomienda emplear ligaduras metálicas. Al ser un alambre termoelástico podemos aplicar frío local, con un bastoncillo de algodón mojado en agua fría o hielo, para facilitar su inserción. Asegurarse que el alambre quede «libre», que se puede deslizar suavemente cuando tiramos de él por detrás del tubo de terminación. Si fuera necesario y en una segunda visita recomendamos, con el mis-

20 102 Sección Clínica Suárez-Quintanilla Figura 32. Secuencia de arcos estándar SWLF para ranura de 0,018. En los nuevos alambres termal NiTi-SWLF se han introducido nuevos calibres de 0,013, 0,015 y 0,017. Figura 33. Secuencia de arcos estándar SWLF para ranura de 0,022. Figura 34. Forma recomendable de ligar cada bracket en cada fase de tratamiento. mo arco reactivado, ligar en forma convencional para controlar las rotaciones. Cuándo ligar en distal. En general, cuando no queremos un marcado incremento de la longitud de arcada recomendamos ligar el alambre en distal (bien quemándolo en sus extremos o doblándolo con un alicate especial). Generalmente, ligamos en distal superior e inferior en las clases I con biprotrusión, sólo en distal superior en las clases II-1.ª y sólo en distal inferior en las clases III.