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2 ANEXO DE COBERTURAS ADESLAS DENTAL FAMILIA 2015 COBERTURAS FRANQUICIAS ÓPTIMA DENTAL A) ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Consulta...NADA... NADA Revisión...NADA... NADA Consulta urgente...nada... NADA Limpieza de boca Tartrectomía - (Ambas arcadas)...nada... NADA Educación bucodental...nada... NADA Fluorizaciones. Sesión...NADA... NADA Selladores oclusales (por pieza)...nada... NADA Tratamiento con Férula blanda...56, ,50 B) PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Ortopantomografía (Panorámica Dental)...NADA...11,00 Telerradiografía Lateral o frontal de Cráneo...NADA...11,50 Radiografías Odontológicas...NADA... NADA Estudio Radiológico 3D...80, ,00 Estudio Tomográfico (TAC) Una Arcada...80, ,00 Estudio Tomográfico (TAC) Dos Arcadas...105, ,50 Radiografía Transcraneal boca cerrada y abierta...56, ,50 C) OBTURACIONES Obturación...27, ,00 Restauración de Ángulos...27, ,00 Reconstrucción Coronaria...43, ,00 Reconstrucción Coronaria con Postes o Pernos...52, ,00 Protección Pulpar...NADA... NADA D) ENDODONCIAS Endodoncias Unirradiculares...63, ,50 Endodoncias Birradiculares...72, ,00 Endodoncias Multirradiculares...95, ,50 Reendodoncias...110, ,00 E) PERIODONCIA Limpieza de Boca Tartrectomía - (Ambas arcadas)...nada... NADA Periodontograma...NADA... NADA Injerto libre de encía...133, ,00 Curetaje por cuadrante (raspado y alisado radicular)...27, ,50 Alargamiento Coronario...133, ,00 Colgajo reposición apical (por cuadrante)...188, ,00 Ferulización de dientes (por sextante)...98, ,00 Ferulización de dientes (por diente)...21, ,00 Mantenimiento periodontal (por arcada)...30, ,00 Cirugía a colgajo (por diente)...30, ,00 Tratamiento de Periimplantitis (Levantar Prótesis, limpiar, desbridar)...53, ,50 Gingivectomía parcial (por cuadrante)...28, ,50 Colocación de materiales biológicos (Hueso liofilizado y otros Biomateriales)...205, ,00 Regeneración Tisular Guiada con Membrana Reabsorbible...217, ,00 F) ODONTOPEDIATRÍA (Tratamientos para menores de 15 años) Tratamiento con Mantenedor de espacio fijo...59, ,50 Tratamiento con Mantenedor de espacio móvil...45, ,00 Selladores oclusales (por pieza)...nada... NADA Obturación...27, ,00 Reconstrucción Coronaria...43, ,00 Apicoformación (por sesión)...16, ,50 Endodoncia en diente temporal (Pulpectomía)...54, ,00 Pulpotomía...45, ,50 Colocación Corona preformada de metal...49, ,00 Reimplantación de piezas (por pieza)...41, ,00 Ferulización de Dientes (por diente)...21, ,00

3 G) ORTODONCIA Ortopantomografía (Estudio Ortodoncia)...NADA... NADA Telerradiografía lateral o frontal de cráneo (Estudio Ortodoncia)...NADA... NADA Estudio Ortodoncia (Fotografías, Modelos, Estudio Cefalométrico, Ortopantomografía y Telerradiografía)...NADA...46,00 Visitas periódicas de revisión ortodoncia...27, ,00 Visitas de revisión post-tratamiento ortodoncia...nada... NADA Visita Urgente de Ortodoncia...NADA... NADA Tratamiento Ortodóncico fijo con Brackets metálicos (cada arcada)...264, ,00 Tratamiento Ortodóncico con aparatología móvil (cada aparato)...154, ,00 Tratamiento ortodóncico con brackets de zafiro (transparentes) (cada arcada)...528, ,00 Tratamiento ortodóncico con brackets estéticos cerámicos (cada arcada)...450, ,00 Tratamiento ortodóncico con brackets estéticos de resina o policarbonato (cada arcada)...396, ,00 Colocación de aparatos auxiliares (quadhelix, bihelix, botón de nance, barra palatina, mentoneras,anclajes extraorales, bumper, máscara facial) (cada aparato)...98, ,00 Tratamiento Ortodóncico con Brackets Autoligables (cada arcada)...499, ,50 Tratamiento Ortodóncico con Brackets Autoligables Estéticos (cada arcada)...649, ,00 Colocación de microimplantes (por unidad)...108, ,00 Reposición de Brackets (unidad)...2,50...3,00 Reposición de Brackets estéticos (unidad)...6,50...8,00 Reposición de Brackets Autoligables (unidad)...8,00...9,50 Reposición de brackets de Zafiro (unidad)...14, ,50 Reposición de brackets estéticos cerámicos (unidad)...9, ,00 Reposición de brackets autoligables estéticos (unidad)...15, ,00 Colocación Placas de retención, férula o hawley (unidad)...68, ,50 Retención Fija. Ferulización de dientes (por sextante)...98, ,00 Renovación Aparatología móvil, cambio, pérdida o rotura...68, ,50 Compostura en aparatología móvil o fija...25, ,00 Cajitas de Ortodoncia...NADA... NADA H) PRÓTESIS FIJA (* Ver nota) Mantenedor de espacio fijo...59, ,50 Corona provisional acrílico...22, ,50 Casquillos de metal como provisional...8, ,00 Muñón colado (corona aparte)...55, ,00 Corona o Puente metal porcelana (por pieza)...131, ,00 Reparaciones o Composturas de porcelana (por pieza)...41, ,50 Pegar coronas o puentes...nada... NADA Retirar y Cortar Puentes...32, ,00 Puente Maryland (pieza y dos apoyos)...208, ,00 Corona o Puente cerámica sin metal tipo in ceram, procera, empress (por pieza)...245, ,50 Corona o Puente de Zirconio (por pieza)...269, ,00 I) PRÓTESIS REMOVIBLE ACRÍLICA (* Ver nota) Preparación, prescripción y colocación en su caso de: Mantenedor de espacio móvil...45, ,00 Prótesis removible completa (superior o inferior)...225, ,00 Prótesis parcial removible acrílico, hasta 6 piezas, total (incluidos los ganchos o retenedores)...160, ,00 Prótesis parcial removible acrílico, de 7 a 10 piezas, total (incluidos los ganchos o retenedores)...197, ,00 Prótesis parcial removible acrílico de 11 piezas en adelante, total (incluidos los ganchos o retenedores)...225, ,00 Composturas o reparación (ganchos, refuerzos, retenedores, agregar piezas, soldaduras...)...35, ,50 Refuerzos metálicos...34, ,00 Rebases (cada arcada)...40, ,50 Rebases blandos (por arcada)...51, ,50 Recargo resina hipoalérgica (cada arcada)...42, ,50

4 J) PRÓTESIS REMOVIBLE FLEXIBLE (* Ver nota) Prótesis Valplast o Flexite de 1 a 2 piezas...447, ,00 Prótesis Valplast o Flexite de 3 a 5 piezas...471, ,00 Prótesis Valplast o Flexite más de 6 piezas...513, ,00 Preparación y Colocación de Reparaciones o Composturas...69, ,00 Por Piezas Añadidas (cada una)...70, ,00 Neobase (hasta 5 piezas)...74, ,50 Neobase (más 5 piezas)...154, ,00 Valplast o Flexite incluyendo esquelético y piezas, de 1 a 5 piezas...525, ,00 Valplast o Flexite incluyendo esquelético y piezas de 6 o más...586, ,00 K) PRÓTESIS ESQUELÉTICOS (* Ver nota) Esquelético (Estructura base para una o varias piezas)...144, ,00 Terminación en acrílico por pieza en Esquelético...39, ,00 Piezas sochapadas, cara oclusal metálica (cada una)...26, ,00 Composturas o reparación (ganchos, refuerzos, retenedores, agragar piezas, soldaduras )...35, ,50 Sujetadores de precisión (attaches) (cada unidad)...88, ,50 Ganchos estéticos (resina acetálica) (cada uno)...61, ,50 Reposición de sistemas retención (caballitos o teflones)...47, ,00 L) CIRUGÍA ORAL Exodoncia Simple - Extracción pieza dentaria...nada...12,50 Cordal incluido Extracción una pieza con o sin quiste...41, ,00 Otras piezas dentarias incluidas. Extracción una pieza con o sin quiste...36, ,50 Restos radiculares con cirugía...36, ,50 Quiste Odontogénico...NADA...58,50 Cordal no incluido. Extracción una pieza con o sin quiste...27, ,50 Apicectomía...49, ,00 Fenestración...26, ,50 Frenillo lingual o labial. Frenectomía...23, ,00 Amputación radicular terapéutica (hemisección)...33, ,00 Regularización de bordes alveolares...24, ,50 Toma de biopsia...nada... NADA Torus maxilares...34, ,00 Gingivectomía parcial (por cuadrante)...28, ,50 M) IMPLANTOLOGÍA FASE QUIRÚRGICA Colocación de un Implante...495, ,00 Revisiones Implantología...20, ,00 Elevación de Seno...304, ,00 Colocación de materiales Biológicos (Hueso liofilizado y otros Biomateriales)...205, ,00 Regeneración Tisular Guiada con Membrana Reabsorbible...217, ,00 N) IMPLANTOLOGÍA FASE PROTÉSICA (* Ver nota) Estudio implantológico...nada... NADA Corona o Puente Metal Porcelana sobre implantes (por pieza)...238, ,00 Corona o Puente de Zirconio sobre implantes (por pieza)...348, ,50 Prótesis mesosoportada, híbrida (por arcada) , ,00 Prótesis mucosoportada sistema barra (incluye barras y caballitos) (por arcada)...798, ,00 Prótesis mucosoportada (por arcada)...798, ,00 Refuerzo colado prótesis mucosoportada...133, ,00 Sistema de anclaje de Sobredentaduras (por bolas, locators...) (por unidad)...167, ,50 Reposición de sistemas retención (caballitos o teflones o Hembras de Sobredentadura)...47, ,00 Reposiciones de completas con caballitos sobre barra (caballitos o teflones)...379, ,00 Aditamentos protésicos (por pilar)...105, ,00 Aditamentos protésicos Zirconio (por pilar)...165, ,00 Mantenimiento anual Implantológico. Limpieza, Prótesis y colocación de Tapones...NADA... NADA Mantenimiento Anual Prótesis mesosoportada, híbrida (por arcada)...64, ,00

5 Ñ) ESTÉTICA DENTAL (* Ver nota) Incrustación porcelana...113, ,00 Carillas de porcelana (por pieza)...180, ,00 Corona o Puente cerámica sin metal tipo in ceram, procera, empress (por pieza)...245, ,50 Corona o Puente de Zirconio (por pieza)...269, ,00 Blanqueamiento dental en consulta (lámpara plasma, láser) total...224, ,00 Blanqueamiento interno dental por pieza cada sesión...32, ,00 Blanqueamiento dental en domicilio (férulas, kit y visitas incluidas)...132, ,00 Blanqueamiento dental combinado consulta más domicilio...317, ,00 Carillas de composite (por pieza)...74, ,00 O) PATOLOGÍA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR-ATM Estudio Articulación, Anamnesis, Exploración, Toma de registros, Montaje y Análisis Articulador...63, ,00 Revisión periódica...20, ,00 Tallado selectivo Ajuste oclusal (incluye montaje de modelos en articulador semiajustable) (Tratamiento completo)...87, ,00 Tratamiento con férula de descarga neuromiorrelajante Tipo Michigan...190, ,00 Tratamiento con Férula de adelantamiento mandibular...255, ,00 Reparaciones, rebases y reajustes de Férula...38, ,00 Colocación de Botones y elásticos clase III (unidad)...150, ,00 P) VARIOS Recargos metal precioso o semiprecioso... Seg cot... Seg cot Q) ORTODONCIA INVISIBLE (Sólo en clínicas autorizadas consultar disponibilidad) Tratamiento Ortodóncico con Ortodoncia Invisible (Entrada) , ,00 Visitas Periódicas de Revisión Ortodoncia Invisible (por mes)...120, ,00 Estudio Ortodoncia Invisible...NADA...200,00 Renovación por pérdida de Alineador (unidad)...167, ,00 Reinicio de Tratamiento por Interrupción (nuevo estudio)...380, ,00 Corrección durante el Tratamiento (Estudio y Alineadores)...220, ,00 Fase de Retención con Retenedores Invisibles...160, ,00 Las franquicias aplicables en cada centro aparecerán reflejadas en el Cuadro Dental de Adeslas Dental Familia. * NOTA: Todos los Productos sanitarios, incluidas las prótesis, reparaciones, añadidos de piezas o componentes de las mismas, son fabricados, realizados y comercializados por laboratorios debidamente autorizados para ello. Franquicias válidas salvo error tipográfico. Nº PÓLIZA El Tomador El Asegurador S.RE.539/03 SegurCaixa Adeslas, S.A.de Seguros y Reaseguros, con NIF A y con domicilio social en calle de Juan Gris, 20-26, Barcelona (España), inscrita en el R.M. de Barcelona, tomo 20481, folio 130, hoja B atención 24 h

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