La Radiocirugía consiste en aplicar una elevada dosis de irradiación en una única sesión sobre un pequeño volumen intracraneal preservando el

Transcripción

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2 La Radiocirugía consiste en aplicar una elevada dosis de irradiación en una única sesión sobre un pequeño volumen intracraneal preservando el parénquima cerebral normal gracias a la rápida caída de dosis periférica.

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6 T1 ± contraste T2 FIESTA T2 convencional

7 GAMMA KNIFE NEURALGIA TÍPICA DEL NERVIO TRIGÉMINO

8 Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino CLASIFICACIÓN CLÍNICA Neuralgia típica o esencial Dolor, repentino y de intensidad variable, episodios de distinta frecuencia con periodos sin dolor entre las crisis. Unilateral. Factores típicos que lo desencadenan y zonas gatillo. Tratamiento con fármacos: en la mayoría de los pacientes mejoría de distinta duración. Neuralgia atípica: Dolor con un componente de fondo continuo, siendo excepcional la existencia de periodos asintomáticos. No suele haber relación con factores o estímulos desencadenantes. No suele responder inicialmente al tratamiento farmacológico.

9 Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino Etiopatogenia no esclarecida Tratamiento Sintomático Prioridades: alivio del dolor y minimizar aparición de efectos secundarios

10 Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino FÁRMACOS 75 % CIRUGÍA RADIOCIRUGÍA

11 Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino FÁRMACOS 75 % CIRUGÍA RADIOCIRUGÍA

12 Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino FÁRMACOS CIRUGÍA / RADIOCIRUGÍA Determinar distintos grupos pronósticos en pacientes con NTT

13 Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino Dosis máxima: Gy < 70 Gy MENOR control del dolor > 90 Gy MAYOR hipoestesia

14 Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino Dosis máxima: Gy..

15 Gamma Knife en la Neuralgia del Glosofaríngeo Dosis máxima: Gy En el trayecto intracisternal del nervio

16 Gamma Knife en la Neuralgia del Glosofaríngeo Dosis máxima: Gy En el trayecto intracisternal del nervio Órgano crítico: tronco cerebral

17 Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino Unidad de Radiocirugía Gamma del Hospital Ruber Internacional de Madrid Desde 1993 Funcional 8% Metástasis 12% Otros maligno Glioma2% 4% Meningioma 23% Vascular 22% Otros benigno 4% Schwannoma 18% Adenoma hipófisis 7%

18 Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino Unidad de Radiocirugía Gamma del Hospital Ruber Internacional de Madrid Desde 1993 Metástasis 12% Otros maligno Glioma2% 4% Meningioma 23% NTT 7% Vascular 22% Otros benigno 4% Schwannoma 18% Adenoma hipófisis 7%

19 Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino Unidad de Radiocirugía Gamma del Hospital Ruber Internacional de Madrid Desde tratamientos por NTT 136 pacientes con un seguimiento mínimo 2 años 12 % re-irradiaciones

20 Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES CIRUGÍA PREVIA Media de cirugías por paciente (rango) TC / DMV / Otros procedimientos (nº) 32 % 2 (1 7) 26% (63) / 8 % / 10 %

21 Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino CIRUGÍA PREVIA Media de cirugías por paciente (rango) TC / DMV / Otros procedimientos (nº) CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES 32 % 2 (1 7) 26% (63) / 8 % / 10 % SENSIBILIDAD FACIAL PREVIA NORMAL / ALTERADA 68 % / 32 %

22 Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES CIRUGÍA PREVIA Media de cirugías por paciente (rango) TC / DMV / Otros procedimientos (nº) 32 % 2 (1 7) 26% (63) / 8 % / 10 % SENSIBILIDAD FACIAL PREVIA NORMAL / ALTERADA 68 % / 32 % Tiempo (años) de evolución de la NTT hasta la RCGK 10 a. (0 7 50) 1/3

23 Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES CIRUGÍA PREVIA Media de cirugías por paciente (rango) TC / DMV / Otros procedimientos (nº) 32 % 2 (1 7) 26% (63) / 8 % / 10 % SENSIBILIDAD FACIAL PREVIA NORMAL / ALTERADA 68 % / 32 % Tiempo (años) de evolución de la NTT hasta la RCGK 10 a. (0 7 50) Respuesta inicial al tratamiento farmacológico BUENA (MEJORÍA DEL DOLOR) / sin respuesta 72 / 28 %

24 Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino Años de seguimiento Seguimiento medio: 66 meses (5,5 años) Nº pacientes 50 % seguidos de 2-5 años 46 % seguidos de 5-10 años

25 Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino RESULTADOS: respuesta clínica Respuesta Clínica R1: Sin dolor-sin Tratamiento R2: Sin dolor-con Tratamiento R3: Menos dolor R4: Sin respuesta

27 Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino RESULTADOS: respuesta clínica Respuesta Clínica R1: Sin dolor-sin Tratamiento 81,2 % R2: Sin dolor-con Tratamiento Tiempomediode respuesta: 3 meses (27 % inmediata) R3: Menos dolor R4: Sin respuesta

28 Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino RESULTADOS: respuesta clínica Respuesta Clínica R1: Sin dolor-sin Tratamiento R2: Sin dolor-con Tratamiento R3: Menos dolor 81,2 % 94 % R4: Sin respuesta

30 Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino RESULTADOS: respuesta clínica Respuesta inicial a fármacos Tratamientos quirurgicos previos SÍ NO SÍ NO % pacientes sin dolor ,8 87,5 Respuesta negativa a fármacos y Cirugía previa : Peor control del dolor (estadísticamente significativo)

31 Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino RESULTADOS: respuesta clínica 70 SIN DOLOR r3-r Nervio - Ramas Estado de sensibilidad previo Tiempo de evolución de la NTT Significación estadística Desmielinización en la RM Dosis administrada normal vaso Tratamiento previo con RCGK

32 Alteraciones en la sensibilidad: 32 % Tiempo medio para su aparición: 14 meses Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino RESULTADOS: efectos secundarios -1 anestesia -4 disestesias Segundos tratamientos de RCGK Mayor toxicidad (estadísticamente significativo) (64 % versus 28%)

33 RESULTADOS: recidivas 32% de recidivas. Tiempo medio: 24 meses (1 81). factores asociados: edad < 65, CIR previa, no respuesta a fármacos 2/3 de las recidivas se recuperan exclusivamente con tratamiento farmacológico alos 9meses (0 5 42) RECIDIVAS MANTENIDAS: 13 % Tratamiento farmacológico fallido: CIRUGÍA vs RCGK

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38 Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino RESULTADOS A LARGO PLAZO AUTOR AÑO PAC DOSIS Seguimiento % MEJORA % SIN % TOXICIDAD % RECIDIVA Máx (meses) DOLOR DOLOR Young B ,5 71, Martinez N (2) 94 81, Lee JK ,1 92,2 (5) 68,3 27,3 4,5 Tuleasca C ,8 91,7 20,4 34,4 Park SH ,8 (3) 94,1 76,4 23,5 35,3 Rosenberg JC (2) ,8 Mark RJ (5) 76,7 53,9 10,3 Riesenburger R (3) 58,5 33,9 36 Little AS (4) Fountas K ,6 82, Martinez N ,6 84,2 76,2 20,3 10,8

39 Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino RESULTADOS A LARGO PLAZO AUTOR AÑO PAC DOSIS Seguimiento % MEJORA % SIN % TOXICIDAD % RECIDIVA Máx (meses) DOLOR DOLOR Young B ,5 71, Martinez N (2) 94 81, Lee JK ,1 92,2 (5) 68,3 27,3 4,5 Tuleasca C ,8 91,7 20,4 34,4 Park SH ,8 (3) 94,1 76,4 23,5 35,3 SEGUIMIENTO MÍNIMO 2 AÑOS Rosenberg JC (2) ,8 Mark RJ (5) 76,7 53,9 10,3 Riesenburger R (3) 58,5 33,9 36 Little AS (4) Fountas K ,6 82, Martinez N ,6 84,2 76,2 20,3 10,8

40 Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino RESULTADOS A LARGO PLAZO AUTOR AÑO PAC DOSIS Seguimiento % MEJORA % SIN % TOXICIDAD % RECIDIVA Máx (meses) DOLOR DOLOR Young B ,5 71, Martinez N (2) 94 81, Lee JK ,1 92,2 (5) 68,3 27,3 4,5 Tuleasca C ,8 91,7 20,4 34,4 Park SH ,8 (3) 94,1 76,4 23,5 35,3 Rosenberg JC (2) ,8 Mark RJ (5) 76,7 53,9 10,3 Riesenburger R (3) 58,5 33,9 36 Little AS (4) Fountas K ,6 82,5 16 -

41 Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino RESULTADOS A LARGO PLAZO AUTOR AÑO PAC DOSIS Seguimiento % MEJORA % SIN % TOXICIDAD % RECIDIVA Máx (meses) DOLOR DOLOR Little AS (4)

42 CONTROL MEDIANTE RM Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino Tratamiento Seguimiento TC > 10 Gy en 82 % pac. Volumen: 0 15 cc ( cc)

43 Gamma Knife en la Neuralgia Típica del Trigémino CONCLUSIONES RCGK: método poco cruento. Control TOTAL del dolor 81% pac. (similar o superior a otras técnicas). Mejores resultados en: Morbilidad 32%: tolerable e inferior a la mayoría de procedimientos quirúrgicos y limitada a deterioro de la sensibilidad años historia dentt<10años buena respuesta inicial a fármacos ausencia de manipulaciones previas imagen vascular en la RM Primera opción en grupos pronósticos favorables. Plantear en grupos pronósticos desfavorables, previamente a la cirugía por su menor toxicidad y la mejor respuesta de los pacientes no intervenidos.

44 GAMMA KNIFE NEURALGIA TÍPICA DEL NERVIO TRIGÉMINO NEURALGIA DEL NERVIO GLOSOFARÍNGEO

45 Gamma Knife en la Neuralgia del Glosofaríngeo CIRUGÍA: CONTROL DOLOR % DAÑO PPBB 8-19 % AXIAL SAGITAL CORONAL

46 Gamma Knife en la Neuralgia del Glosofaríngeo

49 GAMMA KNIFE NEURALGIA TÍPICA DEL NERVIO TRIGÉMINO NEURALGIA DEL NERVIO GLOSOFARÍNGEO DOLOR NEUROPÁTICO

50 Gamma Knife en Dolor Neuropático CINGULOTOMÍA DOSIS ABLATIVAS: Dosis máxima: 120 Gy 3 casos - CIR tumor orbitario- Traumatismo facial - Múltiples CIR NTT Seguimiento respectivo: 32 y 24 meses Mejoría del dolor y mejor calidad de vida Número limitado de casos: NO permite conclusiones definitivas

51 Gamma Knife en Dolor Neuropático Cingulotomía estereotáxica bilateral: Planificación

52 Gamma Knife en Dolor Neuropático Cingulotomía estereotáxica bilateral: Control

53 Gamma Knife en Dolor Neuropático Cingulotomía estereotáxica derecha: Control RM FUNCIONAL

54 Gamma Knife en Dolor Neuropático Cingulotomía estereotáxica derecha: Control TRACTOGRAFÍA

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56 GAMMA KNIFE NEURALGIA TÍPICA DEL NERVIO TRIGÉMINO NEURALGIA DEL NERVIO GLOSOFARÍNGEO DOLOR NEUROPÁTICO DOLOR FACIAL ATIPICO?

57 Gamma Knife en Dolor Facial Atípico CLASIFICACIÓN CLÍNICA Neuralgia típica o esencial Dolor, repentino y de intensidad variable, episodios de distinta frecuencia con periodos sin dolor entre las crisis. Unilateral. Factores típicos que lo desencadenan y zonas gatillo. Tratamiento con fármacos: en la mayoría de los pacientes mejoría de distinta duración. Neuralgia atípica: Dolor con un componente de fondo continuo, siendo excepcional la existencia de periodos asintomáticos. No suele haber relación con factores o estímulos desencadenantes. No suele responder inicialmente al tratamiento farmacológico.

58 Gamma Knife en Dolor Facial Atípico 103 tratamientos 58% intervenidos previamente (5 cir/pac) - Termocoagulación G. Gasser - Descompresión microvascular - RIZOTOMIA (4 pac) Seguimiento medio: 35 meses (rango )

59 Gamma Knife en Dolor Facial Atípico RESULTADOS: respuesta clínica Respuesta Clínica R1: Sin dolor-sin Tratamiento R2: Sin dolor-con Tratamiento R3: Menos dolor R4: Sin respuesta

60 GAMMA KNIFE NEURALGIA TÍPICA DEL NERVIO TRIGÉMINO NEURALGIA DEL NERVIO GLOSOFARÍNGEO DOLOR NEUROPÁTICO DOLOR FACIAL ATIPICO? CEFALEA EN RACIMOS

61 Gamma Knife en la Cefalea en Racimos AUTOR AÑO PAC SEGUIMIENTO DOSIS SIN DOLOR MEJOR TOXICIDAD Ford leve 1 Donnet transitoria 5 (d.d) McClelland leve 5 Kano TN/SPG HRI leve 4

62 Neurorradiólogos J. Escribano Vera J. Álvarez Linera Neurocirujanos R. Martínez Álvarez E. Kusak Lambea Oncológo Radioterápico -N. E. Martínez Moreno Físicos - G. Rey Portolés - J. Gutiérrez Sárraga Técnicos de RT A. González Arce A.I. Sánchez Fantova Técnicos de RX R. Herdia Padilla ORL, NRL, PSIQUIATRÍA, ESPECIALISTAS EN DOLOR, ONCO. MEDICA, PEDIATRIA, ENDOCRINO

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