GUÍA DE MANEJO ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA

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1 DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA PÀGINA 1 de 13 GUÍA DE MANEJO ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA No FUNDACIÓN HOSPITAL INFANTIL UNIVERSITARIO NOMBRE DR. ALEJANDRO ESCOBAR SERVICIO DE SERVICIO DE DRA. TATIANA CARDENAS SERVICIO DE FIRMA REVISÒ Y ADAPTÒ REVISÒ Y ADAPTÒ REVISÒ Y ADAPTÒ 4 DR. MAURICIO RAMIREZ SERVICIO DE REVISÒ Y ADAPTÒ

2 DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA PÀGINA 2 de 13 TABLA DE CONTENIDO 1. INTRODUCCION OBJETIVO DE LA GUIA: ALCANCE: CLASIFICACIÓN DE LA EVIDENCIA: DEFINICIÓN DE TERMINOS FORMULACION DE RECOMENDACIONES RECOMENDACIONES AL PACIENTE Y LA FAMILIA ANALISIS COSTO BENEFICIO PERIODICIDAD DE REVISIÓN DE LA GUÍA RECOMENDACIONES PARA LA EVALUACIÓN DE LA ADHERENCIA ALGORITMO BIBLIOGRAFIA... 13

3 DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA PÀGINA 3 de INTRODUCCION La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un problema importante en salud pública, siendo a nivel mundial la cuarta causa de mortalidad, con tendencia a aumentar su prevalencia. La exacerbación de la EPOC tiene importancia en el curso de la enfermedad, si se tiene en cuenta que: Afecta negativamente la calidad de vida del paciente Lleva a un deterioro de la función pulmonar y a un aumento de los síntomas necesitando semanas para volver a su estado basal. Acelera la rata de declinación de la función pulmonar. Está asociada con una mortalidad significativa, particularmente en aquellos en quienes se requiere hospitalización. Tiene altos costos socioeconómicos. La mortalidad intrahospitalaria de paciente con una exacerbación hipercápnica es de aproximadamente 10% y aumenta al 40% a un año en aquellos que necesitaron soporte mecánico y a 49% a 3 años. La exacerbación de la EPOC puede ser precipitada por varios factores. La causa más común parece ser la infección del tracto respiratorio, viral o bacteriana. La polución ambiental puede desencadenar también una exacerbación. Sin embargo la causa en una tercera parte de los casos no puede ser identificada. 2. OBJETIVO DE LA GUIA: Brindar al Hospital infantil de San José de unas guías de manejo sobre las principales patologías de urgencias del Servicio de Medina Interna. Unificar criterios de enfoque y manejo entre los Médicos del servicio de urgencias y los Médicos Internistas del Hospital Infantil De San José, en busca de una visión homogénea para el manejo de esta patología acorde con las características del hospital y de su población, facilitando un diagnostico y manejo adecuado que beneficie al paciente y al hospital. Contar con unas guías de manejo que faciliten una visión uniforme de la enfermedad permitiendo al servicio de Medicina Interna del Hospital Infantil De San José funcionar como una unidad. Producir unas guías de manejo sobre las principales patologías en urgencias interconsultadas al Servicio de Medicina Interna del Hospital Infantil De San José brinda un documento de respaldo frente a requerimientos de la Secretaria Distrital de Salud 3. ALCANCE: La información contenida en esta guía va dirigida al personal médico perteneciente a los servicios de Urgencias y de Medicina Interna del HOSPITAL INFANTIL UNIVERSITARIO DE SAN JOSE.

4 DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA PÀGINA 4 de CLASIFICACIÓN DE LA EVIDENCIA: Siguiendo las recomendaciones establecidas en la actualización 2011 de las guías de manejo de EPOC del grupo GOLD (GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE), en las cuales se utiliza la siguiente clasificación de niveles de evidencia A. Evidencia de estudios randomizados controlados. B. Evidencia estudios randomizados controlados con muestras no significativas, población heterogénea o resultados inconsistentes. Metaanalisis. C. Evidencia de estudios observacionales D. Evidencia de opiniones de expertos 5. DEFINICIÓN DE TERMINOS EPOC: ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA Se define como una patología de carácter prevenible y tratable que se caracteriza por limitación persistente al flujo aéreo no completamente reversible, usualmente progresiva, asociado a una respuesta inflamatoria de la vía aérea y el pulmón a partículas o gases nocivos. EXACERBACION AGUDA DE EPOC: Consiste en un incremento agudo de los síntomas basales del paciente, más allá de la variación normal del día a día llevando a un cambio en la medicación y que usualmente incluye un aumento en uno o más de los siguientes síntomas cardinales: Incremento en la frecuencia y severidad de la tos Incremento en la producción y volumen del esputo y /o cambios en las características del mismo Incremento de la disnea. 6. FORMULACION DE RECOMENDACIONES Los puntos que a continuación se exponen se orientan a la atención en el servicio de urgencias Objetivos de la atención 1. Identificación de la patología 2. Establecer severidad 3. Reanimación 4. Estabilización. 5. Manejo

5 DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA PÀGINA 5 de 13 Recomendaciones 1. Todo paciente con antecedente de EPOC que ingrese con un cambio agudo de sus síntomas basales de disnea, tos, volumen y/o purulencia del esputo que este más allá de la variación del día a día, debe ser diagnosticado como con una exacerbación aguda de su EPOC. 2. LA EXACERBACION AGUDA DE EPOC, frecuentemente se presentan con sintomatología inespecífica especialmente alteraciones en estado de conciencia especialmente en pacientes de edad avanzada. 3. Determine la severidad de la Exacerbación: La severidad de la exacerbación depende de la historia médica del paciente y de los signos clínicos de severidad y de algunos test de laboratorio. Historia médica: o Edad o Severidad EPOC basada en el grado de limitación del flujo aéreo VEF 1. o Duración del empeoramiento o de los nuevos síntomas. o Número de episodios previos. o Comorbilidades o Régimen de tratamiento presente o Uso previo de ventilación mecánica Signos de Severidad o Uso de músculos respiratorios accesorios o Movimiento paradójico de la pared torácica o Empeoramiento o inicio nuevo de cianosis central o Desarrollo de edema periférico o Inestabilidad hemodinámica o Deterioro del estado mental Estudios diagnósticos o Gasimetria arterial o Radiografía de tórax o Electrocardiograma o Hemograma, nitrógeno ureico, creatinina, glicemia, electrolitos. Los factores más determinantes que indican severidad son: Inestabilidad hemodinámica, alteración en el estado de conciencia, ya la dificultad respiratoria, si el paciente presenta algunas de estas condiciones la Exacerbación es una condición que amenaza la vida y se debe preparar para ventilación mecánica y traslado a Unidad De Cuidado Intensivo.

6 DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA PÀGINA 6 de 13 EXACERBACION LEVE: La exacerbación leve puede tratarse de manera ambulatoria como primera opción. No hay signos de dificultad respiratoria, no hay alteración del estado de conciencia ni inestabilidad hemodinámica, no es un EPOC severo y hay un adecuado apoyo familiar se puede manejar el paciente ambulatoriamente optimizando inhaladores y usando ciclo corto de esteroides. Aumente la frecuencia de B2 inhalados y/o adicione anti colinérgicos inhalados; adicionar prednisona mg día por 7 a 10 días (EVIDENCIA A). Indicaciones potenciales para admisión y tratamiento intrahospitalario: Marcado incremento en la intensidad de los síntomas, tal como desarrollo de disnea de reposo. EPOC severo de base (VEF 1 menor de 50%) Inicio de nuevos signos al examen físico (ejm; cianosis, edema periférico) No respuesta al manejo médico inicial. Presencia de comorbilidades serias (ejm; falla cardiaca, arritmias nuevas). Exacerbaciones frecuentes. Edad mayor. Soporte insuficiente en casa EXACERBACION MODERADA Hay signos de dificultad respiratoria sin riesgo de insuficiencia respiratoria, EPOC severo, comorbilidades, edad avanzada, pobre apoyo social o pobre respuesta al manejo inicial en urgencias, en estos casos se debe iniciar manejo intrahospitalario, Se debe administrar oxigeno suplementario con meta de saturación de 88 a 92% (EVIDENCIA A). Los dispositivos de mascara de alto flujo (venturi) se prefieren por cuanto permiten una fracción inspirada de oxigeno más precisa (fio2) de 24, 28, 31, 35, 40, o 50%. Sin embargo la cánula nasal puede ser más confortable para el paciente, especialmente durante las comidas. Hidratación endovenosa Uso de esteroides Sistémicos orales o endovenosos (EVIDENCIA A) a dosis de 30 a 40 mg día de prednisona por 10 a 14 días ( EVIDENCIA D), Hidrocortisona 100 mg iv cada 8 horas, o 40 a 60 mg de metilprednisolona 2 a 4 veces al día. Los corticosteroides en la exacerbación del EPOC acortan el tiempo de recuperación, mejoran la función pulmonar (VEF 1) y la hipoxemia (PaO2) y reducen el riesgo de recaida temprana (EVIDENCIA A). la prednisona oral es preferible. Inicie Broncodilatadores:

7 DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA PÀGINA 7 de 13 B2 acción corta y anti colinérgicos de acción corta en inhalador de dosis medida con dispositivo espaciador o nebulizaciones (EVIDENCIA A). Inicie antibiótico si está indicado Solicite: hemograma, gases arteriales, función renal, estudio de esputo, electrolitos, radiografía de tórax, electrocardiograma, glicemia. SI EL PACIENTE PRESENTA UN DETERIORO SUBITO DE HORAS O MINUTOS EN SU CLASE FUNCIONAL TENER EN MENTE DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES COMO: - INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO - EMBOLISMO PULMONAR - RUPTURA DE BULA 4. Valore respuesta al manejo instaurado y paraclinicos solicitados. 5. Determine indicaciones de SOPORTE VENTILATORIO VENTILACION MECANICA NO INVASIVA( EVIDENCIA A) INDICACIONES: DISNEA DE MODERADA A SEVERA ACIDOSIS RESPIRATORIA PH MENOR DE 7.35, PCO2 MAYOR A 45 MMHG FRECUENCIA RESPIRATORIA MAYOR A 25 POR MINUTO CONTRAINDICACIONES : CIRUGIA FACIAL RECIENTE INESTABILIDAD HEMODINAMICA ALTERACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA TRAUMA CRANEOENCEFALICO ALTERACIONES ANATOMICAS FACIALES OBESIDAD MORBIDA

8 DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA PÀGINA 8 de 13 VENTILACION MECANICA INVASIVA NO TOLERANCIA A LA VENTILACION NO INVASIVA RESPUESTA INADECUADA A LA VENTILACION NO INVASIVA DISNEA SEVERA FRECUENCIA RESPIRATORIA MAYOR A 35 POR MINUTO ALTERACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA INESTABILIDA HEMODINAMICA ACIDOSIS RESPIRATORIA. PH MENOR A 7.25; PCO2 MAYOR A 60 MMHG En caso de enfermedad pulmonar terminal siempre valorar el uso de ventilacion mecanica invasiva si la causa de la descompensación es reversible, determinar la probabilidad de recuperacion, la expectativa de la terapia, y dejar siempre claro en estos casos el concepto de paciente y familiares o responsables sobre este procedimiento. INDICACIONES DE TRASLADO A UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Disnea severa que no responde adecuadamente a la terapia de emergencia inicial Cambios en el estado mental (confusión, letargia, coma) Hipoxemia persistente o que empeora (PaO2 menor de 40 mmhg) Acidosis respiratoria severa o que empeora (PH menor 7.25) Necesidad de ventilación mecánica no invasiva o invasiva Inestabilidad hemodinámica. Necesidad de vasopresores MANEJO DEL PACIENTE EN EL PISO DE HOSPITALIZACIÓN Objetivos Continuar manejo iniciado en el servicio de urgencias Vigilar respuesta clínica al manejo Finalizar la terapia en pacientes egresados de unidades especiales Manejo de complicaciones. Valorar indicaciones de soporte ventilatorio Determinar egreso. Recomendaciones Si el paciente ingresa trasladado directamente al piso de hospitalización desde urgencias continuar con las guías de manejo descritas en el servicio de urgencias.

9 DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA PÀGINA 9 de 13 Cuando el paciente viene trasladado de Unidades Especiales continuar con las recomendaciones de estos servicios y aplicar las guías descritas en el manejo de urgencias. Evalué la respuesta clínica del paciente: En caso de respuesta favorable determine si el paciente tiene criterios de egreso, en caso de encontrase en manejo antibiótico evalué la posibilidad de continuar manejo ambulatorio por vía oral o de iniciar trámites de Plan de Manejo Domiciliario para su administración en casa. Si el paciente tiene criterios de oxigeno domiciliario para Bogotá inicie sus trámites. En caso de evolución tórpida con persistencia de broncoespasmo y/o de dificultad respiratoria: o Evalué si hay cambios en la expectoración que indiquen sobreinfección para iniciar manejo antibiótico o Revalore en su totalidad al paciente en busca de otras causas de descompensación que no se encuentren en manejo: o Embolismo Pulmonar, Falla Cardiaca descompensada, Evento Coronario Agudo, Neumonía, Derrame Pleural, Arritmia Cardiaca o En caso de sospechar alguna de estas comorbilidades solicite los para clínicos necesarios para su estudio e inicie manejo. o Establezca si el paciente tiene criterios de soporte ventilatorio, se recomienda valorar con Gases Arteriales de control en caso de deterioro. Vigile el estado de hidratación del paciente. Asegúrese de administrar un buen soporte nutricional. Profilaxis antitrombótica. Heparina de bajo peso molecular 40 mg sc al dia Heparina no fraccionada 5000 u sc cada 8 horas En caso de contraindicacion medidas elasticas Mantener la profilaxis hasta el egreso del paciente Cabecera 45 grados. Protección gástrica. Incentivo respiratorio. Se debe solicitar al servicio de Terapia Respiratoria además del manejo de nebulizaciones, la aplicación de drenaje postural e incentivo respiratorio con el fin de evitar atelectasias. ANTIBIOTICOTERAPIA La antibioticoterapia debe iniciarse en la exacerbación aguda del EPOC en los siguientes casos: Pacientes con los tres síntomas cardinales: incremento en la disnea, volumen del esputo y purulencia del mismo. (EVIDENCIA B) Pacientes con dos síntomas cardinales en los que la purulencia del esputo es uno de ellos

10 DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA PÀGINA 10 de 13 (EVIDENCIA C) La duración del manejo antibiótico debe ser de 5-10días (EVIDENCIA D) El esquema antibiótico depende del patrón de resistencia bacteriana local y del riesgo para Pseudomona, y de la severidad de la exacerbación. Amoxacilina Doxiciclina Claritromicina Ampicilina sulbactam Piperacilina tazobactam si existe riesgo para Pseudomona La ruta de administración del antibiótico (oral o intravenoso) depende de la habilidad del paciente para comer y de la farmacocinética del antibiótico, aunque generalmente se prefieren orales. INHALOTERAPIA Recomendar a familiares en caso de evidenciar signos clínicos que sugieran Exacerbación aguda de EPOC el uso de B2 de acción corta inhalados en lo posible con inhalocamara de la siguiente forma: 2-5 puff cada 20 minutos por 1 hora 2-5 puff cada hora por 3 horas 2-5 puff cada 4 horas Si no se evidencia mejoría asistir a urgencias En el servicio de urgencias o en la hospitalización en piso se puede utilizar el mismo esquema descrito arriba con B2 inhalados o con uso de nebulizados manejando una inhalación con las mismas frecuencias INDICACIONES DE OXIGENO DOMICILIARIO PARA BOGOTA PaO2 menor o igual a 45 mmhg Saturación O2 inferior a 83% PaO2 entre mmhg o saturación mayor o igual a 83% y signos de hipoxia tisular como cor pulmonale o eritrocitosis, o hipertensión pulmonar moderada o severa. PaO2 mayorr a 45 mmhg y saturación menor de 78% durante el sueño o el ejercicio.

11 DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA PÀGINA 11 de RECOMENDACIONES AL PACIENTE Y LA FAMILIA Las recomendaciones que se den a familiares deben buscar prevenir el riesgo de nuevas exacerbaciones Expresar a la familia las características de la patología, su manejo y la necesidad de un adecuado apoyo familiar. Explicar adecuada administración de medicaciones en lo que corresponde a horarios y a adecuado uso de inhaladores; valorar la técnica de uso de inhaladores en caso de no ser la adecuada recomendar el uso de Inhalocamaras. Implementar un plan para suspender el uso de cigarrillo, contaminación ambiental y laboral. Recomendar el uso de vacunación contra gérmenes asociados a descompensaciones (Influenza, Neumococo). Instruir sobre los síntomas cardinales que indican exacerbación y como realizar un esquema de crisis con inhaladores. Manifestar la necesidad de controles periódicos por la Consulta Externa. 8. ANALISIS COSTO BENEFICIO Estas guías se realizaron usando la mejor y más actual evidencia internacional sobre el tema adaptadas a las condiciones y a los recursos técnicos, humanos y científicos del HOSPITAL INFANTIL DE SAN JOSE garantizando un homogéneo y adecuado esquema diagnostico y terapéutico de esta patología acorde a las características de la Institución. 9. PERIODICIDAD DE REVISIÓN DE LA GUÍA Se recomienda realizar una revisión de la guía cada dos años, usando una periodicidad similar que la guía de base. 10. RECOMENDACIONES PARA LA EVALUACIÓN DE LA ADHERENCIA La socialización de estas guías entre el personal médico de los diferentes servicios involucrados en el manejo de la patología facilitara la adherencia a esta y su uso.

12 DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA PÀGINA 12 de ALGORITMO EXACERBACION DE EPOC LEVE MODERADA SEVERA MANEJO AMBULATORIO MANEJO INTRAHOSPITALARIO MANEJO EN UCI B2 INHALADOS ANTICOLINERGICOS INHALADOS CICLO CORTO ESTEROIDES RECOMENDACIONES A FAMILIARES ANTIBIOTICO? NO MEJORIA OXIGENO SUPLEMENTARIO SAT 90% HIDRATACION IV B2 INHALADOS ESQUEMA CRISIS ANTICOLINERGICOS INHALADOS ESTEROIDES SISTEMICOS ANTIBIOTICO? SS/ CH, GA, RADIOGRAFIA DE TORAX, FUNCION RENAL, ELECTROLITOS,GLICEMIA SOPORTE VENTILATORIO NO INVASIVO INVASIVO CRITERIOS DE COMPLICACION O NO RESPUESTA RESPUESTA PARCIAL NUTRICION LEV TERAPIA RESPIRATORIA PROFILAXIS ANTITROMBOTICA PROTECCION GASTRICA ANTIBIOTICO? HOSPITALIZACION EN PISO

13 DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA PÀGINA 13 de BIBLIOGRAFIA Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of COPD: Revised Global initiative for chronic obstructive lung disease (GOLD). American Thoracic Society / European Respiratory Society Task Force. Standards for the diagnosis and management of patient with COPD (internet). Version 1.2

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