MALARIA GRAVE. Dr.Jesús Coloma Servicio de Urgencias Generales Hospital Universitario Donostia

Transcripción

1 MALARIA GRAVE Dr.Jesús Coloma Servicio de Urgencias Generales Hospital Universitario Donostia

2 MALARIA GRAVE ô CASI TODOS LOS CASOS PLASMODIUM FALCIPARUM. ô PLASMODIUM VIVAX, OVALE Y KNOWLESI EN MUCHISÍMA MENOR CUANTÍA.

3 Datos epidemiológicos ô Alrededor de millones de personas (la mitad de la población mundial) están expuestas al paludismo. ô En 2010 hubo unos 216 millones de casos de la enfermedad (intervalo de incertidumbre: 149 a 274 millones). ô Murieron personas (intervalo de incertidumbre: a ). El 80% en el África subsahariana. ô Reducción en 10 aos de las tasas de mortalidad por paludismo en más del 25% en todo el mundo y del 33% en la Región de África.

4 Datos epidemiológicos de la malaria importada ô MALARIA IMPORTADA CASOS AL AÑO. ô DE ESTOS PRESENTAN MALARIA GRAVE 5% ô MORTALIDAD DE LA MALARIA IMPORTADA DEL 15 AL 20%.

5 Sospecha clínica de paludismo por P. falciparum ô PACIENTE CON FIEBRE CON INICIO 7 DÍAS DESPUES Y HASTA 3 MESES DE HABER VIAJADO (EN RARAS OCASIONES MÁS) A UNA ZONA CON RIESGO DE TRANSMISIÓN DE PALUDISMO AUNQUE HAYA TOMADO PROFILAXIS CORRECTAMENTE. ô REFUERZA LA SOSPECHA: TROMBOCITOPENIA MENOR DE MÁS BILIRRUBINEMIA MAYOR DE 1,4 mg/dl. (80% MALARIA) PLAQUETOPENIA MENOR MÁS BILIRRUBINA EN SANGRE MAYOR DE 1,8 mg/dl. VALOR PREDICTIVO POSITIVO PARA MALARIA SUPERIOR AL 95%.

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7 DIAGNÓSTICO ô El examen microscópico de muestras de sangre teida (gota gruesa y frotis). ô Determinación de antígenos de P. falciparum en sangre. ô La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es la técnica más sensible (más del 90%) y específica (en torno al 100%).

8 DATOS CLÍNICOS Y ANALÍTICOS DE MALARIA GRAVE (CRITERIOS DE LA OMS) ô Debilidad o postración que le impide mantenerse de pie o sentarse sólo. ô Incapacidad para comer. ô Delirio o disminución del nivel de conciencia. ô Más 2 convulsiones generalizadas en menos de 24 horas. ô Ictericia clínicamente significativa más disfunción de otro órgano vital. ô Shock (hipotensión/hipoperfusión). ô Hemorragia espontánea anormal. ô Hemoglobinuria macroscópica. ô Glucemia <40mg/dl. ô Parasitemia > 2% en zonas no endémicas y > del 5% de eritrocitos en zonas endémicas. ô Severa anemia normocítica. Hematocrito <15% ó hemoglobina <5 g /dl. ô Creatinina sérica > 3,0 mg /dl. ô Ácidosis con ph arterial <7,25 ó HCO3 plasmático <15mmol/l. ô Hiperlactacidemia (lactato> 5 mmol/l)

9 Tratamiento de la malaria grave DURANTE AL MENOS 24 HORAS; ARTESUNATO (DERIVADO DE LA ARTEMISININA) EV. O QUININA EV: QUININA. GLUCONATO DE QUINIDINA. CONTINUANDO CON UNA PAUTA ACT (TERAPIA COMBINADA CON DERIVADOS DE LA ARTEMISININA) VO DE 3 DIAS. O CONTINUANDO ARTESUNATO VO o QUININA VO HASTA COMPLETAR 7 DÍAS. MÁS DOXICLINA O CLINDAMICINA VO (7 DIAS)

10 ARTESUNATO VERSUS QUININA EN EL TRATAMIENTO MALARIA GRAVE Sinclair D, Donegan S, Lalloo D. Artesunato versus quinina para el tratamiento del paludismo grave. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 3. Art. No.: CD DOI: / CD ô Conclusiones de los autores; Implicaciones para la práctica El artesunato intravenoso debe ser el tratamiento de elección para los adultos y los nios que presentan paludismo grave en cualquier región geográfica. Implicaciones para la investigación No se necesitan estudios de investigación adicionales para examinar la eficacia del artesunato versus la quinina en nios y adultos. Todavía es necesario determinar la seguridad del artesunato en el embarazo y se realizan ensayos para examinar los efectos del artesunato cuando se administra de forma reiterada en episodios múltiples de paludismo. Según las pruebas incluidas en esta revisión no es posible descartar la toxicidad de las dosis repetidas. Se debe prestar especial atención a la incidencia de secuelas neurológicas.

11 TRATAMIENTO DE ELECCION DE LA MALARIA GRAVE (fase de administración intravenosa) Artesunato EV 2,4 mg/kg al inicio, a las 12 horas y a las 24 horas. Continuando con 2,4 mg/kg/día hasta tolerancia oral y clara mejoría clínica (continuando con tratamiento VO), durante al menos 24 horas o hasta un máximo 7 días.

12 Tratamiento de elección malaria Artesunato VO (2 mg/kg/día) (hasta completar 7 días). + Clindamicina 10 mg/kg/8 horas. Máximo 900 mg cada 8 horas, 7 días. (Embarazadas, madres lactantes o nios menores de 8 aos). O Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas, 7 días. O grave (fase de administración vía oral) Terapia ACT de 3 días. (Pauta válida para nios a dosis adaptada según peso y madres lactantes) Dihidroartemisinina + piperaquina (Eurartesin 40mg/320 mg) 3 comprimidos, durante 3 días. Peso superior a 75 Kg; 4 comprimidos 3 días. O Artemeter + lumefantrina (Coartem 80 mg /480 mg ) 2 comprimidos al día durante 3 días.

13 EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS DERIVADOS DE LA ARTESIMININA ô La artemisinina y sus derivados son seguros y muy bien tolerados. ô Leves trastornos gastrointestinales. ô Mareos y acufenos. ô Reticulocitopenia y neutropenia. ô Elevación de las enzimas hepáticas. ô Anomalías electrocardiográficas, incluyendo bradicardia y prolongación del intervalo QT, aunque la mayoría de los estudios no he encontrado ninguna anormalidad electrocardiográfica. ô Las únicas potencialmente graves son las reacciones de hipersensibilidad en aproximadamente 1 de cada 3000 pacientes. ô La artemisinina no se ha evaluado en el primer trimestre del embarazo. Debe evitarse en embarazadas durante el primer trimestre en malaria no complicada.

14 TRATAMIENTO CON QUININA ô Quinina; una primera dosis de 20 mg /kg (máximo 1200 mg) diluida en glucosado al 5% a pasar en 8 horas. Seguido de 10 mg de la sal/kg (máx. 600 mg) diluido en glucosado 5% cada 8 horas a pasar en 4 horas. Disminuir un 33% de la dosis si el tratamiento se prolonga más de 48 horas, presenta insuficiencia renal o insuficiencia hepática. ô Gluconato de Quinidina 10 mg/kg (máximo 600 mg) diluidos en fisiológico a pasar en 2 horas seguido de una perfusión 0,02 mg/kg/min. No se administra dosis de carga de quinina ni de quinidina EV si ha tomado quinina VO o mefloquina VO, en las últimas 12 horas. Se reduce la dosis en 1/3 tras 48 horas de tratamiento, en caso de insuficiencia renal o insuficiencia hepática severa. El tratamiento EV se suspende cuando es posible la VO o durante un máximo de 7 días. Duración mínima del tratamiento EV 24 horas. Tratamiento oral; sulfato de quinina 10mg de la sal/kg de peso (máximo 650 mg) cada 8 horas hasta completar 7 días. + Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas, 7 días. Clindamicina durante 7 días en embarazadas, madres lactantes y nios menores de 8 aos.

15 ô ô EFECTOS SECUNDARIOS DE LA QUININA Cinconismo: LEVE: tinnitus, deterioro del tono alto audición, dolor de cabeza, náuseas, mareos y disforia, y perturbaciones de la visión. GRAVES; vómitos, dolor abdominal, diarrea y vértigo grave. Reacciones de hipersensibilidad: Urticaria, broncoespasmo, enrojecimiento de la piel y fiebre. ô ô ô ô Trombocitopenia mediada por anticuerpos y anemia hemolítica, potencialmente mortal, síndrome hemolítico urémico. Hemólisis masiva con insuficiencia renal ("fiebre de aguas negras") se ha relacionado epidemiológicamente e históricamente a la quinina, pero su etiología sigue siendo incierta. El más importante efecto adverso en el tratamiento de la malaria grave es la hipoglucemia hiperinsulinémica. Esto es particularmente común en el embarazo (50% de las mujeres en el final del embarazo con malaria severa tratadas con quinina). Cardíacos: hipotensión y paro cardíaco con la infusión rápida. Alargamiento del QT en el 10% de los casos. Disminución del umbral para arritmias ventriculares, hipotensión, angina, shock y paro cardíaco (más quinidina). Oculares; ceguera por afectación retiniana por sobredosificación.

16 OTRAS CONSISERACIONES DEL TRAMIENTO DE LA MALARIA GRAVE ô Ingreso en UCI. ô Es recomendable la administración de antibióticos de amplio espectro. ô Paracetamol para control de la fiebre. ô Diazepam EV para control de las crisis epilépticas. ô Transfusión de concentrados de hematíes en no inmunes por debajo de 7g/dl de hemoglobina. ô No se recomienda los ACTs con mefloquina en la fase del tratamiento oral de la malaria grave por su efectos secundarios siquiátricos.

17 TRATAMIENTO DE LA MALARIA IMPORTADA NO GRAVE (Recomendaciones de la OMS 2010) ôartemeter lumefantrina ôdihidroartemisinina-piperaquina ôatovaquone proguanil 15/6 mg al día (Malarone) Adulto 4 comprimidos al día durante 3 días. ôquinina más doxiciclina o clindamicina

18 MALARIA IMPORTADA NO GRAVE EMBARAZO Primer trimestre: Quinina + clindamicina VO, 7 días.. Segundo y tercer trimestres: Artesunato o quinina + clindamicina VO, 7 días.

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