Timpanoplastia a la demanda: técnica y resultados

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1 REVISTA FASO AÑO 16 - Nº Timpanoplastia a la demanda: técnica y resultados On demand timpanoplasty: technique and results José Rosenzvit 1 ; Rafael Gómez Ullate 2 ; Marcelo Rosenzvit Abstract Goal: review of the on demand technique for the treatment of the chronic cholesteatomatous otitis. Caracteristics, advantages and disadvantages are described and a list of 77 patients is analized, making special point on recidivism, state of the cavity and hearing results. Results: 5,2% had revision surgery for a recidive. The rest have a viable cavity at the moment of the end of the study. Conclusions: the technique of operation on demand is advisable for the treatment of cholesteatoma patients. The hearing results should be further estimated. Key words: Cholesteatoma; on demand technique Resumen Objetivo: analizar la técnica quirúrgica a la demanda para el tratamiento de la otitis crónica colesteatomatosa. Se describen características, ventajas y desventajas, y se analiza una muestra retrospectiva de 77 pacientes, haciendo hincapié en el recidivismo, el estado de la cavidad y los resultados auditivos. Resultados: 5,20% de los pacientes tuvieron cirugía de revisión por recidiva; el resto presentan una cavidad manejable al momento de la finalización del estudio. Conclusiones: la técnica a la demanda es una opción ventajosa para tratar los colesteatomas. Profundización sobre los resultados auditivos es necesaria. Palabras claves: colesteatoma; técnica a la demanda. Palabras clave: colesteatoma; técnica a la demanda. 1 Rioja 2165, 2000 Rosario. info@doctoresrosenzvit. com.ar gladysjose@coopvgg.com.ar 2 Madrid. España Introducción El principal objetivo en la cirugía del colesteatoma es la erradicación de la enfermedad, y en segundo término la preservación o restauración de la audición. En la técnica a la demanda, al momento de la reconstrucción, se trata de asemejar al oído normal reconstruyendo en lo posible el marco atical y excluyendo al antro. Desde hace décadas se viene sosteniendo la discusión entre técnicas cerradas o abiertas para resolver esta enfermedad el manejo de la pared posterior del conducto auditivo externo y el marco óseo atical es aun controversial. En 1983 Olaizola (1) publicaba sus primeros resultados sobre la cirugía del colesteatoma a la demanda con reparación ósea. Se trataba de añadir a la mastoidectomía vía endoaural tipo demanda un tabicamiento del aditus con un fragmento de hueso. La técnica se extendió rápidamente, llamándose también timpanoplastia con antroexclusión y ático-eliminación o DDA (2). La operación aspiraba a tener las ventajas de la cirugía abierta, mejor control y menos recidivas del colesteatoma, al mismo tiempo que el elegante resultado anatómico y funcional de la mastoidectomía con conservación del conducto óseo (cerrada). Los resultados en cuanto a falta de recidivas son tan buenos como los de la cirugía abierta. En cambio el aspecto anatómico y funcional es, hay que reconocerlo, inferior al de la mastoidectomía cerrada y depende de la cantidad de hueso demolido de CAE, ático, aditus y antro. Si bien es difícil realizar comparaciones de los resultados auditivos funcionales porque la expresión de los mismos difiere grandemente en la bibliografía: se utilizan brecha ósteoaérea, distintos promedio de frecuencias aéreas, cierre del gap, etc., lo que constituye un universo de resultados difícil de comparar. Evaluación preoperatorio La historia clínica del colesteatoma es la de un oído crónico con episodios antiguos de otorrea fétida e hipoacusia de cualquier grado. La otoscopia muestra una perforación timpánica con preferencia marginal posterior y se puede ver pus cremoso y

2 2 REVISTA FASO AÑO 16 - Nº Fig 2. Fresado del CAE. Las figuras 2, 3 y 4 están inspiradas en grabados de Somerring Fig 3. Aticotomía y aditotomía. Fig 4. Tabicamiento del áditus con un fragmento de hueso. Corte de temporal a nivel oído medio. Nos planteamos realizar un solo tiempo quirúrgico, lo curativo y la reconstrucción; sólo pensaremos en un 2 tiempo cuando el procedimiento no fue satisfactorio. Naturalmente que se plantea una revisión si hay signos en el oído que sean sospechosos (retracción, supuración, deterioro auditivo, etc.). Lo que se realizó en el primer tiempo actúa como andamiaje ante una eventual revisión. Fig 5. Timpanoplastia a la demanda II (dibujo de Olaizola). Fig 6. Demanda II. De izquierda a derecha; Tabicamiento de aditus, Fallopio, estribo con columela de osículo, silastic en caja timpánica. queratina. Una TAC de oído es de ayuda aunque no la consideramos imprescindible ni la efectuamos de rutina. Clínica, otomicroscopía y estudios audiológicos nos proporcionan datos precisos para proyectar la técnica quirúrgica. La infección es tratada previamente aunque no siempre es posible que el oído esté seco a la hora de operar. Procedimiento quirúrgico La incisión la efectuamos de rutina endopreauricular. En la demanda I la patología termina en el ático; en la variante demanda ll : 1º Ampliación (fresado) del conducto auditivo externo óseo (fig. 2); 2º Aticotomía (fig. 3); 3º Exploración del oído medio y ático y eliminación de colesteatoma (fig. 4) Si el colesteatoma avanza hacia el aditus se sigue eliminando hueso en esa dirección hasta que se encuentra tejido sano; 5º Cuando se ha extirpado todo el colesteatoma, se tabica la comunicación ático-antral con un fragmento de hueso tallado del tamaño y forma de la misma (figs. 4, 5 y 6). Pueden también colocarse varios injertos hasta dejar una pared lo mas lisa posible. Demanda III. 6º Si el colesteatoma se extiende hacia la parte posterior del antro y la mastoides tenemos dos soluciones: a) En caso de una mastoides amplia se puede pasar a practicar una mastoidectomía dejando un tabique óseo entre CAE y ático y cavidad mastoidea similar al canal wall up. El tabicamiento se practica como en el caso anterior (fig. 7). O b) Cuando se debe bajar aproximadamente más de la mitad del cae, se radicaliza la cavidad (10,4). 7º El yunque y la cabeza del martillo son casi siempre eliminados tanto porque están invadidos por colesteatoma como para facilitar la extirpación del tumor. Para la reconstrucción funcional columelizamos desde el estribo o desde la platina con resto de osículos si los hay, o con cartílago tallado obtenidos en la meatoplastia. Como neotímpano utiliza-

3 REVISTA FASO AÑO 16 - Nº mos fascia del temporal y/o cartílago. 8 puede ser usada la obliteración de la cavidad con fragmentos óseos y músculo. Una vez expuesto el hueso mastoideo se extraen con gubia y martillo fragmentos óseos para el tabicamiento del ático u obliteraciones cuando son necesarias (fig. 1). 9 Realizamos meatoplastia casi de rutina, para mejor control postoperatorio y para utilizar el cartílago en la reconstrucción (3). La misma puede llevarse a cabo al principio o al final de la intervención. Fig 7. Demanda III (dibujo de Olaizola). Fig 1. Extracción de fragmentos de hueso de cortical mastoidea Las complicaciones intraoperatorias son las mismas que en cualquier mastoidectomía N. facial, vestíbulo, anomalías vasculares, etc. Postoperatorio En la timpanoplastia a la demanda se obtiene una superficie cruenta grande, no cubierta por epitelio, que tiene que cicatrizar por segunda intención debido a la cavidad de ático y aditus, y al injerto libre de hueso. Por eso va a necesitar los mismos cuidados postoperatorios que una mastoidectomía abierta con cavidad pequeña. Esto significa que hay que vigilar la amplitud del meato y la cicatrización de la cavidad a fin de prevenir o tratar estenosis, formación de falsas membranas, infección y granulaciones. La cicatrización con la meatoplastia es todavía más lenta; no se consigue un oído estable hasta pasadas ocho semanas. Si se observa mediante otoscopia un oído operado al cabo de un año, la impresión es la de una mastoides abierta al CAE de tamaño pequeño. Los bolsillos de retracción autolimpiables, otitis, epitelitis, perlas epidérmicas, etc., así como la limpieza de la cavidad, son manejadas sin mayores inconvenientes por consultorio externo. Resultados Se tomaron 77 pacientes operados por primera vez en nuestro servicio. Se excluyeron las otitis crónicas granulosas cuya biopsia no fue colesteatoma, y no se incluyeron los casos de revisión. A) Del total 39 fueron menores de 20 años (51,3%) y 38 mayores de 20 (48,7%). Del total de la muestra 10,5% fueron menores de 10 años y 40,7% tuvieron entre 10 y 20 años. El rango etario estuvo entre 6 y 75 años. La edad promedio de la muestra al momento de la cirugía fue de 25,8 años B) El promedio de la audiometría preoperatorio considerando la vía aérea en las frecuencias fue 47,5db. Del universo operado hubo 2 pacientes con cofosis preoperatorias. El seguimiento global de la audición fue de 42 meses. Considerando las mismas frecuencias hubo un promedio total postoperatorio de 46 db, sobre 63 pacientes con datos. Ganaron audición 22 pacientes (34,9%); perdieron audición 28 pacientes (44,4%) y mantuvieron el promedio preoperatorio 13 pacientes (20,6%). Respecto a la ausencia de estribo, dentro de los que mejoraron la audición el 30% no lo tenían; en los que mantuvieron audición el 30%; y de los que perdieron audición la ausencia de estribo fue del 48,3%. C) El seguimiento global promedio de la cavidad fue de 44 meses, con un rango entre 6 y 119 meses. El porcentaje total de recidivismo fue de 4 pacientes (5,20%), todos ellos del grupo de los menores de 20 años. Tres de las cuatro recidivas fueron en mastoides; y la cuarta fue en caja e hipotímpano. Hallazgos quirúrgicos D) respecto a la ubicación de la patología, el ático estuvo comprometido en 98,7% de los casos. El antro 87%. Y la mastoides estuvo afectada en 33,3% de los casos; parcialmente comprometida 30,8% y

4 4 REVISTA FASO AÑO 16 - Nº no hubo necesidad de exenteración en 35,9% de los enfermos. Respecto a los osículos el yunque se halló patológico en 93,5% (osteítis 59,7% o ausente 33,8%); el martillo 51,9% (osteitis 44,1% o ausente 7,8%); el estribo 82,9% (ausente en 32,9%, osteítico 7,9% y con patología periestribo 42,1%). Al nervio facial se lo encontró dehiscente en 22,1% (la mayoría fueron pequeñas). No hubo parálisis facial intraoperatorias. Hubo paresias en 4 pacientes (5,20%) en el postoperatorio que mejoraron con tratamiento médico. Discusión Olaizola aporta (5) una serie de oídos operados de colesteatoma con distintas técnicas entre 1974 y Con la mastoidectomía a la demanda (1) a medio plazo (dos a seis años) un 94% de oídos permanecían estables sin recidiva de colesteatoma ni supuración. Los resultados son buenos y han sido contrastados por estudios posteriores (6,7). La técnica a la demanda está especialmente aconsejada en lesiones limitadas a caja timpánica, ático, aditus y parte anterior de antro; así en estos casos esta técnica aparenta una aticotomía extendida. En general en nuestra casuística no encontramos colesteatomas con cápsulas fáciles de seguir, sino que se extienden y digitan (10). Confiamos entonces para la remoción completa en llegar a celdas libre de lesión epidérmica. Se considera colesteatoma residual al que queda del primer tiempo quirúrgico; y recurrente cuando aparece en otro lugar del oído primitivamente operado. Respecto a las tasas de recidiva globales fluctúan entre 3 y 57% (9). Dornhofer (10) en 15 años con mastoidectomía retrógrada encuentra tasas de recurrencia similares al canal wall down. Nuestra tasa de recidiva (5,20%) estuvo en valores aceptables. Las cuatro recidivas fueron en el grupo de los menores de 20 años: la prevalencia de otitis serosa, la disfunción tubárica y la velocidad de crecimiento de los tejidos configuran una patente más agresiva de la patología en los niños (8). Tres de las cuatro recidivas fueron en mastoides, por lo que inferimos que no se siguió bien el colesteatoma en la primera cirugía; y la cuarta fue en caja e hipotímpano que había impresionado libre en el primer tiempo. La elevada tasa de osteólisis osicular es similar a la hallada en la bibliografía. Se citan hasta 70% de daño osicular en niños (9) No tuvimos daño facial intraquirúrgico, creemos que es una ventaja de la técnica, ya que Fisch plantea como inevitable un daño facial de entre 1 y 3% (12). Conclusión Ventajas y desventajas de la técnica a la demanda. Seguridad: a poco de empezar la cirugía se identifica la 2ª porción del facial, lo cual constituye un importante reparo para el fresado: al extraer el yunque -o sus restos- de rutina, se aprecia de inmediato el semicircular externo y se insinúa la altura de la 3ª porción del facial. Accesibilidad: el ático estuvo comprometido en 90,7% y el martillo en el 51,9% de los casos de nuestra casuística. Si bien el marco óseo es útil para la reconstrucción funcional, tenemos claro que dejar el scutum entraña un riesgo de dejar epidermis. Exposición del campo: por ser una técnica semiabierta, el acceso a puntos críticos con altos índices de recidiva como epitímpano y el receso supratubario es amplio y seguro. Lo mismo sucede cuando las raíces zigomáticas son poco desarrolladas o los tegmen timpánicos son bajos: la exposición es muy limitada en las técnicas cerradas. Curación del colesteatoma: las técnicas cerradas tienen en cuanto a recidivismo tasas humillantes (dornohofer). Como nuestro principal objetivo es curar, la técnica a la demanda tiene ventajas. El oído medio: como vimos en los resultados, la caja resultó comprometida en un elevado porcentaje de casos, por lo que el acceso cómodo a la misma es de utilidad. Ahorro de extirpación de hueso normal: como se aprecia en la muestra, esta técnica evitó sacrificar tejido celular mastoideo sano en 66,7% de casos, con su consiguiente efecto favorable en la oxigenación ótica (5). En la bibliografía se encuentran también porcentajes bajos de afectación mastoidea (8). Prótesis auditivas: la preservación de la pared posterior del conducto auditivo externo facilita el ajuste de una audioprótesis (como en las cirugías canal wall up). Audición: en general por tratarse de una técnica semiabierta los resultados funcionales tienden a ser menos satisfactorios que con técnicas cerradas. Aunque hay que insistir en que es muy difícil comparar resultados funcionales, porque la forma de evaluar audición pre y postoperatoria es muy variable en la literatura internacional. Buenos resultados curativos anatómicos y funcionales.

5 REVISTA FASO AÑO 16 - Nº Bibliografía 1-Olaizola F. et al. Resultados de la cirugía otorreica a la demanda con reparación ósea. Acta ORL Española 1983; Tos Mirko. The antrum exclusion and attic elimination; ondemand technique (Olaizola). Manual of Middle Ear Surgery 1995; 2: Gómez-Ullate Alvear R. Meatoplastia. En Timpanoplastia. Ponencia oficial del LII. Congreso Nacional de la SEORL. Madrid 2001: Gómez-Ullate R et al. Transcanal mastoidectomy. Estratto da cholesteatoma and mastoid surgery. Alghero-Sardinia 1996;1(6) Olaizola F. El colesteatoma. Acta ORL Española. Ponencia oficial; 1985: P.Vaamonde, C. Frade. C.Castro, R.Lechuga, T. Labella. Resultados de la timpanoplastia con antroexclusión en el tratamiento del colesteatoma del oído medio. Acta ORL Esp. 2001; 52: Olaizola F. Tympanoplasty: 5-year review of results using using the on demand AAD technique. Am J Otol.1988:9: Shirazi M, Muzzaffar K, Leonetti J, et al. Surgical treatment of pediatric cholesteatomas. Laryngoscope 2006; 116: Dodson E, Hashisaki G, Hobgood T, et al. Intact canal wall mastoidectomy with tympanoplasty for cholesteatoma in children. Laryngoscope : Dornhoffer J. Retrograde mastoidectomy. Otolaryngol Clin N Am : Smyth GD. Cholesteatoma surgery: the influence of the canal wall. Laryngoscope 1985; 95: Fisch U. Timpanoplastia, mastoidectomía y cirugía del estribo. Ed. Thieme 1994.