CONTROVERSIAS EN CIRUGÍA DEL OÍDO INFECTADO CRÓNICO por el Dr. Mario Sabas Hernández Palestina Ex Presidente de la SMORLCCC, Gestión

Transcripción

1 INTRODUCCIÓN.- Se acepta una serie de conceptos fundamentales aplicados a la patología del oído crónicamente infectado: 1.- Se propone a la cirugía como la mejor alternativa terapéutica para la enfermedad inflamatoria crónica otomastoidea activa y de sus secuelas. 2.- Establecer la prioridad a la erradicación de la enfermedad irreversible al tratamiento medico y asegurar la aeración de la caja timpánica y la mastoides y en forma secundaria el restablecimiento de los mecanismos que favorecen una audición socialmente útil. Con esto, se establecen los lineamientos medulares terapéuticos del oído crónicamente infectado, sin lugar a duda, sin embargo, es necesario mencionar algunos aspectos en el marco de este tema que seguramente pueden estar expuestos a la controversia y que además son de importancia en determinar la evolución favorable de los resultados quirúrgicos. Son de mencionar los siguientes puntos controversiales la cirugía en niños, la colocación del injerto por debajo o por encima del remanente timpánico, el uso de diferentes materiales en osiculoplastía, cuando indicar procedimientos otomastoideos conservadores y radicales en la enfermedad colesteatomatosa tan solo por mencionar algunos. OTOMASTOIDITIS CRÓNICA NO COLESTEATOMATOSA.- Se programan siempre técnicas cerradas, conservadoras, es decir, mantener integridad del conducto auditivo externo; procedimiento que realizo en un sólo tiempo quirúrgico tanto para la cirugía de limpieza como la reconstrucción de los mecanismos de transmisión. En la cirugía otomastoidea indicada para los casos sin colesteatoma, el propósito es determinar los cambios irreversibles de la mucosa de las celdillas y del antro, sospechados por los estudios de imagen; sin embargo, en algunos casos encontramos una mucosa antral con pobre afección y que al irrigar nuestra cavidad de fresado se visualiza una comunicación total con la caja timpánica; para estos casos, con la cirugía cortical mastoidea y colocación del injerto timpánico se concluye el procedimiento. Otros enfermos muestran infección e inflamación activa a pesar del tratamiento médico local preoperatorio; para éstos, realizamos una aticoantrostomía y de existir duda sobre el estado y la ruta de aeración de los compartimientos posteriores de la caja timpánica o bien que la permeabilidad caja-mastoides en la aticoanstrostomia resulta insuficiente, utilizamos el recurso de agregar la timpanotomía posterior. Otra manifestación es el paciente con otorrea intermitente e hipoacusia y que presenta una atelectasia timpánica importante, aconsejamos someterlo al mismo protocolo de estudio audiométrico y de imagen que descarte la posibilidad de colesteatoma y sobre la propuesta terapéutica, en general hemos obtenido malos resultados funcionales a los tratamientos quirúrgicos, y realmente nos sentimos imposibilitados ante la irremediable atelectasia que compromete seriamente al oído con la formación de colesteatoma. Seleccionamos algunos de estos enfermos para realizarles procedimientos quirúrgicos como mastoidectomías corticales y anticoantrostomías, tratando de aumentar el reservorio aéreo, retirando total o parcialmente el tímpano atrófico y sustituyéndolo por injertos de fascia colocando en el mismo 1

2 tiempo un tubo ventilatorio transtimpánico que vigilamos en el tiempo hasta su extrusión. Otro intento ha sido colocar mallas de silástico fenestrado duro entre el injerto y el promontorio sin buenos resultados en nuestras manos. OTOMASTOIDITIS CRÓNICA COLESTEATOMATOSA: Esta entidad ofrece criterios controversiales ya que se han planteado varias técnicas quirúrgicas, realizadas, criticadas y favorecidas por diferentes grupos de otólogos. La diferencia de opinión entre los cirujanos radica en determinar cuál es el procedimiento quirúrgico ideal para el control de la enfermedad que adicionalmente ofrezca al paciente la conservación o restauración de la anatomía y de la audición. Resumiendo las propuestas, son de considerar el utilizar la técnica de muro alto (técnica cerrada o conservadora) en la que se respeta la integridad de la pared posterior del conducto auditivo externo, y la cirugía de muro bajo (técnica abierta radical clásica o modificada) en donde se crea una cavidad única entre la mastoides y el conducto auditivo externo, mediante la eliminación de la pared posterior de este último. Los defensores de la técnica abierta mencionan un menor índice de recidivas y mejor control de la enfermedad en un sólo tiempo quirúrgico; como desventajas se tendrá una cavidad exteriorizada, con anatomía modificada que requiere de limpieza periódica por un otólogo. Por otro lado tenemos a la cirugía cerrada, la cual ofrece el beneficio de conservar mayormente la anatomía, requiere de menores cuidados postoperatorios, pero siempre tener en mente la posibilidad de realizar una cirugía de revisión o funcional en un segundo o tercer tiempo quirúrgico. La mayoría de los autores reportan una recidiva mayor de la enfermedad en los pacientes en los que se utilizó la técnica cerrada, atribuyéndolo a la mala exposición transoperatoria y al inadecuado control visual en el postoperatorio. Respecto al procedimiento abierto, se han demostrado las causas más frecuentes de fracaso siendo en orden decreciente: un meato estrecho, muro del facial alto, celdillas residuales en la punta mastoidea, ángulo sinodural, tegmen antri o perifaciales. También es causa de recidiva el descuido del paciente en el oído operado en impedir la penetración de agua y por no acudir a la limpieza periódica de la cavidad. Revisamos a 80 oídos con otomastoiditis crónica colesteatomatosa y con un seguimiento posoperatorio mínimo de 2 años a los que les realizamos mastoidectomía radical en el 78% de los casos y en 22% se les practicó mastoidectomía conservadora; la recidiva de la enfermedad fue del 61% para el procedimiento cerrado y del 13% para el procedimiento abierto. Estas cifras son muy parecidas a los reportes de series internacionales en donde la recidiva para los procedimientos cerrados van del 26 al 70% y del 5 al 15% para los procedimientos abiertos. Otro aspecto fue determinar los resultados funcionales comparando las dos técnicas y promediando los umbrales pre y postoperatorios óseos y aéreos en las frecuencias de 0.5, 1 y 2 KHz, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas. Actualmente se individualiza cada caso ordenando de manera precisa los factores que pueden ser tomados en cuenta para seleccionar a los candidatos a una cirugía u otra, tomando en consideración no sólo la extensión de la enfermedad, sino también su cultura médica y la disponibilidad del enfermo para continuar un seguimiento y vigilancias postoperatorias. TIMPANOPLASTÍA EN NIÑOS: Los porcentajes de éxito de la timpanoplastía en los niños varía según el autor que se revise de un 35 a 2

3 un 94%; esta brecha tan amplia de los resultados se explica por lo heterogéneos que son los grupos de edad sujetos a estudio; sin embargo, a pesar de estas variantes en algún momento el otocirujano puede verse apremiado por restaurar o preservar la audición restableciendo los mecanismos de transmisión, prevenir o limitar el daño al neuroepitelio ya que de no ser así en muchos niños se presentan trastornos en la adquisición y desarrollo del lenguaje, además de brindarles un oído sin secreción que evite la consulta médica y cuidados constantes y desde luego permitirle participar en actividades acuáticas. El porcentaje bajo de éxito que algunos autores muestran, se ha justificado por algunas características que particularmente se presentan en el niño y que han influenciado estos resultados como son: la mayor incidencia de infecciones de la vía aérea superior, el crecimiento adenoideo, adenoamigdalino, problemas de atopia nasal y la inmadurez del sistema inmunológico, más otros factores locales como las dimensiones del conducto auditivo externo, la función inadecuada de la trompa de Eustaquio, el tamaño, localización, la etiología y tiempo de evolución de la perforación, y los antecedentes de la colocación de tubos ventilatorios transtimpánicos, timpanoplastías previas, la actividad infecciosa al momento de la cirugía, y desde luego, factores inherentes a la experiencia y a la técnica elegida por el cirujano. Ante este escenario un buen número de otocirujanos han decidido posponer la timpanoplastía hasta la adolescencia, alentados por la posibilidad de que se presente un cierre espontáneo de la perforación, apoyado este concepto por la madurez que progresivamente se presenta en la trompa de Eustaquio hasta después de los ocho años de edad y también se aduce que a menor edad, mayor dificultad de los cuidados perioperatorios que también se agregan en la posibilidad de fracaso. En contraste, también se encuentran trabajos con series de 50 a más de 100 niños sujetos a estudio que reportan un éxito superior al 90%. Con estas opiniones en controversia, me permito escribir que evito toda cirugía electiva tímpano plástica antes de los 8 años; esta decisión es valedera para los casos unilaterales y con oído contrario normal. Sin embargo, cuando el niño menor a esta edad se presenta con afección bilateral y con repercusión auditiva bilateral manifiesta en el audiograma y en el retraso en la adquisición y desarrollo del lenguaje, oriento a los padres sobre la utilidad de los auxiliares auditivos, y son finalmente ellos quienes toman la determinación definitiva. En contadas ocasiones me he expuesto a estos casos con cuadro de otorrea intermitente de difícil control con medios convencionales y una vez descartado el colesteatoma les informo a los padres de la posibilidad de colocar el injerto en estas condiciones y de las posibilidades de fracaso, comentarios que quedan plasmados de manera precisa en la hoja de consentimiento informado diseñada para este fin. Al igual que en paciente adulto, no realizo preoperatoriamente pruebas de función tubárica, la gran mayoría de los pacientes me muestran durante el transoperatorio una desembocadura timpánica de la trompa permeable y en algunos casos aislados en que hemos observado obstrucción por edema de la mucosa, no hemos fracasado en la timpanoplastía; con esto, es prudente considerar que al eliminar la infección, cerrar la caja timpánica de la ventana externa es suficiente para permeabilizar la trompa de Eustaquio. La mayoría de las experiencias aquí vertidas se obtuvieron de un estudio de 50 timpanoplastías de causa infecciosa realizadas en niños de 2 a 14 años en el Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Petróleos Mexicanos en el que se obtuvo un éxito anatómico del 80% y un éxito 3

4 funcional parcial de la siguiente manera 38% cierre de la brecha aéreo-ósea 37%, cierre parcial con brecha residual menor a 10 decibeles y 25% sin cambios. En relación a los grupos de edad tratamos un caso de 2 años, 12 pacientes entre 3 y 8 años, 21 enfermos de 9 a 11 años y 16 oídos de niños de 12 a 14 años. El 85% de nuestras cirugías fueron primarias y 15% secundarias. En 84% de los casos abordamos la caja timpánica por la vía retroauricular y utilizamos injerto tomado de la fascia del músculo temporal y el 16% por la vía transcanal y con el injerto tomado del pericondrio del trago. Identificamos que las causas de fracaso con mayor influencia fueron la rinopatía alérgica sin control, las perforaciones timpánicas mayores al 75% y que al momento de la cirugía identificamos a la mucosa muy inflamada. TIMPANOPLASTÍA CON INJERTO AUTOLOGO COLOCADO POR ENCIMA O POR DEBAJO DEL REMANENTE TIMPÁNICO. La miringoplastia y la timpanoplastía son los procedimientos quirúrgicos realizados para cerrar una perforación timpánica y/o acompañarlos de otros procedimientos reconstructivos de la cadena osicular para mejorar el mecanismo de transmisión sonora, siempre en la búsqueda de tener el control de la infección, de crear un espacio de aire en la caja timpánica y rehabilitar la audición. Para dar solución a los tímpanos perforados el cirujano nóbel tiene que elegir una de las diferentes técnicas que existen y a las que diversos grupos de cirujanos defienden incluyendo a su tutor en cirugía la mencionan como la mejor. Todos los profesores aconsejamos a nuestros alumnos que al concluir su entrenamiento utilicen la técnica en la que muestren mayor habilidad y destreza y desde luego que haya obtenido los mejores resultados. Debo destacar que un grupo de cirujanos utiliza la técnica de colocar el injerto sobre el remanente timpánico obteniendo con esto, a juicio de quienes la practican, una exposición excelente sin mayor movilización del cabezal del microscopio para visualizar las estructuras en cuestión, facilita el remover la enfermedad y es recomendada para todos los casos; sin embargo, otros otocirujanos en los que me incluyo, hemos aprendido que estas bondades son sobrepasadas por las desventajas ya que consume más tiempo quirúrgico, mayor es la extensión del tejido manipulado por lo tanto el tiempo de cicatrización es superior que cuando se coloca el injerto por debajo del remanente; el riesgo de que el injerto se lateralice se incrementa y no es raro encontrar en la otoscopia entre los 6 y 12 meses del postoperatorio que el injerto está integro pero sin contactar con el martillo, por lo tanto los trastornos auditivos no se corrigieron a más de que se requiere de un cirujano experimentado con una técnica muy depurada y precisa que pueda evitar los diferentes problemas mencionados. Otro problema observado con esta técnica es el desplazamiento lateral en los cuadrantes anteriores, debido a que el injerto no descansa o se apoya sobre el anulus, mostrando falta del ángulo anterior normalmente observado; algunos consideran esta alteración como una reacción cicatricial exagerada, sin embargo, la mayor parte de los autores lo atribuyen a un defecto de la técnica por la falta de exposición adecuada de este cuadrante. Dependiendo de la severidad del desplazamiento, son las repercusiones auditivas. Los primeros meses de postoperatorio puede observarse la irregularidad mencionada. Existe la posibilidad que al paso del tiempo, la retracción se posicione en un marco normal; de no ocurrir los cambios después de 6 meses, además de que los umbrales auditivas no sufren cambio, debemos considerar la 4

5 reintervención. Además presenta otros problemas menores como es la formación de quistes epiteliales identificados como pequeñas perlas de queratina sobre la membrana timpánica, esto por la insuficiente resección del epitelio de la capa externa o bien la presencia de estos quistes en alguna parte del conducto auditivo externo originados por el atrapamiento del epitelio queratinizado durante la reposición del colgajo de piel en el conducto. El deslizar el injerto por debajo del remanente timpánico y del mango del martillo es un procedimiento que realizamos desde hace más de dos décadas, con buenos resultados. A continuación describiré algunas situaciones en las que tenemos que decidir la colocación de un injerto timpánico. Proponemos miringoplastía al paciente que presenta una perforación timpánica pequeña, con oído seco durante los últimos tres meses sin tratamiento, su hipoacusia es de 5 a 25 db y habiendo descartado colesteatoma. Utilizamos el abordaje endomeático con avivamiento de los bordes de la perforación, llenado de la caja con gelfoam hidratado en solución fisiológica colocado a través de la misma y utilizando esta misma vía, deslizamos por debajo del tímpano y por encima de la cama de gelfoam el injerto de fascia homóloga o el pericondrio autólogo tomado del cartílago del trago. A seguir llenamos el conducto con gelfoam embebido con gotas de antimicrobiano. Indicamos timpanoplastía cuando la pérdida del tímpano es mayor y la hipoacusia va más allá de 30 db y el procedimiento pudiera requerir de una osiculoplastia; en estos casos utilizamos mayormente la combinación de la vía retroauricular con la endomeática, tomando el injerto de fascia superficial de músculo temporal el cual siempre deslizamos por debajo de la perforación timpánica y del mango del martillo y en los casos de requerir osiculoplastía utilizamos siempre material autólogo (interposición de yunque, cartílago de trago o hueso cortical de mastoides modelados) con resultados similares a los referidos cuando se utiliza material aloplástico. En este entorno debemos señalar que existen infinidad de técnicas quirúrgicas para reconstruir la cadena osicular y su mecanismo de transmisión de sonido. De la misma manera se han desarrollado diversos tipos de prótesis como substitutos parciales y totales de los huesecillos, sin aún obtenerse resultados que los dictaminen como ideales en trasmitir el sonido, facilidad de colocación, evitar la extrusión, disponibilidad y costo. Con relación a los fracasos en timpanoplastía, hemos observado que con frecuencia se asocian a una mala exposición del remanente timpánico anterior, situación que se mejora con el fresado de esta pared hasta obtener una visión adecuada; teniendo en mente que el fresado excesivo puede vulnerar la pared ósea anterior del conducto y comunicarnos con la cavidad glenoidea, situación que puede provocar en el enfermo la percepción de un chasquido incómodo durante la masticación. También encontramos injertos timpánicos íntegros pero lateralizados, mal enmarcados y que no guardan contacto con la cadena osicular; esto se puede evitar deslizando el injerto por debajo del mango del martillo. Me permito recomendar para el cirujano otólogo promedio y para los centros de enseñanza otoquirúrgica que utilicen la vía retroauricular y colocar el injerto de fascia del músculo temporal por debajo del remanente timpánico ya que lo considero superior en sus resultados anatómicos y funcionales y con menos complicaciones que si se 5

6 compara con el abordaje transcanal y colocando el injerto por encima del remanente timpánico. CONCLUSIÓN Cada enfermo requiere de un tratamiento especial e individualizado que atienda a resolver los mecanismos que condujeron a esta enfermedad a su evolución crónica y que además considere las necesidades del enfermo y el orden en el que se deben programar uno ó más procedimientos quirúrgicos. Dr. Mario Sabas Hernández Palestina Subdirector de Otorrinolaringología Instituto Nacional de Rehabilitación. 6